Опиоиди: зависимост, симптоми и лечение

Използването на опиоиди за медицински цели, но без надзор от здравни специалисти и използване на немедицински показания, може да доведе до тежки последствия от развитието на зависимост. Той се характеризира с изключително силен стимул да продължи да приема опиоиди, развива толерантност, когато е необходимо да се увеличи дозата, за да се постигне начален ефект, и физическа зависимост, чиято тежест се увеличава с увеличаване на дозировката и продължителността на употреба.

Зависимостта от опиоидите бързо се увеличава. Хероинът е най-често използваното вещество, употребата на опиум е рядка. Честотата на зависимост от опиоидни аналгетици като морфин и оксикодон се увеличава с известно увеличение на дела на хората, които ги използват за правни медицински цели. В допълнение, много хора смятат, че използването на опиоиди им позволява да понасят това, което считат за нетърпим стрес на живота.

Физическата зависимост неизбежно води до продължаване на употребата на същия опиоид или свързаните с него за предотвратяване на отмяната. Отмяната на лекарството или назначаването на антагонист предизвиква развитието на характерен синдром на отнемане.

Терапевтичната доза, която се приема редовно в продължение на 2-3 дни, може да доведе до известна толерантност и зависимост, а когато приемате лекарството спира, човек може да има леки симптоми на отнемане, които трудно се забелязват или приличат на грипа.

Пациентите с хронична болка, които се нуждаят от продължителна употреба, не трябва да се считат за зависими, въпреки че могат да имат някои проблеми с толерантността и физическата зависимост. Опиоидите причиняват кръстосана толерантност, така че пациентите могат да заместят едно лекарство с друго. При хора с развита толерантност симптомите на употреба на наркотици могат да бъдат изразени леко, те могат да функционират нормално в ежедневието, но получаването на лекарство е постоянен проблем за тях. Толерантността към различните ефекти на тези лекарства често се развива неравномерно. Например, потребителите на хероин може да са силно толерантни към еуфоричните и летални ефекти на хероина, но те са стеснили учениците и запек.

[1], [2], [3], [4], [5],

Симптоми на зависимост от опиоиди

Остра интоксикация (предозиране), характеризиращ еуфория, прилив, сърбеж (особено за морфин), миоза, сънливост, намаляване на честотата и дълбочината на дишането, хипотензия, брадикардия, намаляване на телесната температура.

Предлага наличието на физическа зависимост, колкото е възможно, ако пациентът произвежда три или повече инжекции на ден от опиоиди, HAV д пресни игла марка присъстват на симптомите и признаците в урината или анулират решена Gluck морфин-ronid (хероин биотрансформира до морфин конюгиран с глюкуронид и изход). Тъй като често хероин вдишване, може да бъде перфорирана преграда.

Синдромът на отнемане обикновено включва симптоми и признаци на хиперактивност на централната нервна система. Тежестта на синдрома се увеличава с увеличаването на дозата на опиоидите и продължителността на зависимостта. Симптомите на отнемане започват да се появяват след 4 часа след прилагане на лекарството, и хероин достига пик в рамките на 72 часа. За фон тревожност, свързани с желанието на лекарството, трябва да бъде учестено дишане в покой (> 16 вдишвания в минута), обикновено с прозяване, изпотяване, сълзене и ринорея. Други симптоми включват мидриаза, пилоерекция (настръхва), тремор, мускулни спазми, горещи вълни и втрисане, мускулна болка, анорексия. Симптоми на абстиненция при пациенти, лекувани с метадон (има по-дълъг период на полуразпад), разработва по-бавно и очевидно по-леко, отколкото за оттегляне хероин, въпреки че пациентите могат да го описват като по-тежко.

Усложнения при пристрастяването към хероин

Усложненията на пристрастяването към хероин са свързани с въвеждането на нехигиенични лекарства, характерните особености на лекарството, предозирането или поведението в състоянието на интоксикация с наркотици. Основните усложнения се отнасят до белодробната, костната и нервната система; възможно развитие на хепатит, имунологични промени.

Може да има аспирационен пневмонит, пневмония, белодробен абсцес, септична белодробна емболия, ателектаза. Тя може да развие белодробна фиброза, дължаща се на талк грануломатоза, ако се инжектират таблетни опиоидни аналгетици. Хроничната зависимост от хероин води до намаляване на жизнеспособността на белите дробове и до леко или умерено намаляване на дифузионния капацитет. Тези ефекти са различни от белодробния оток, който може да се развие с инжектиране на хероин. Много потребители на хероин пушат един пакет цигари на ден или повече, което ги прави особено чувствителни към различни белодробни инфекции.

Възможно е да има вирусен хепатит А, В, С. Комбинацията от вирусен хепатит и често значителна консумация на алкохол може да е важна при по-голямата поява на чернодробна дисфункция.

Най-често опорно-двигателния усложнение е остеомиелит (особено на гръбначния стълб), вероятно в резултат на хематогенен разпространение на микроорганизми в резултат на нестерилни инжектиране. Може да възникне инфекциозен спондилит и сакролит. Когато миозит осификанс (въвеждане на лекарството в лакътния вена) брахиалната мускул повредени от неправилно манипулиране на иглата, последвано от замяна на мускулна връзка калцификация маса (vnekostnaya метаплазия).

Хипергамаглобулинемията, както IgG, така и IgM, се наблюдава в приблизително 90% от адредемите. Причините за това не са ясни, но вероятно отразяват повтаряща се антигенна стимулация, дължаща се на инфекции и дневни парентерални инжекции на чужди вещества. Хипергамаглобулинемията намалява при поддържаща терапия с метадон. Пациентите, които употребяват хероин и други интравенозни лекарства, имат изключително висок риск от заразяване с ХИВ и СПИН. В общности, в които се използват общи игли и спринцовки, разпространението на СПИН е разпространено.

Неврологичните нарушения при пациенти, които използват хероин, обикновено са неинфекциозни усложнения на кома и церебрална аноксия. Може да се наблюдава токсичен амблиопия (вероятно поради фалшифицира заместване хероин хинин), трансверзален миелит, множествена мононевропатия и полиневропатия, синдром Джулиана-Barre. Церебрална също включват вторични усложнения, дължащи се на бактериален ендокардит (бактериален менингит, микотичен аневризма, мозъчен абсцес, субдурален и епидурален абсцес), дължащи се на вирусен хепатит или тетанус и остра церебрална малария, фалципарум. Някои неврологични усложнения могат да бъдат свързани с алергични реакции към смес от хероин и примеси.

Може да има повърхностен кожен абсцес, целулит, лимфангит, лимфаденит и флебит поради заразени игли. Много от употребяващите хероин започват с подкожни инжекции и могат да се върнат към този начин на приложение, когато изразени промени на зъбите правят вените непристъпни. Когато наркоманите достигнат състояние на отчаяние, кожни улцерации могат да бъдат открити в атипични места. Замърсените игли и лекарства могат да причинят бактериален ендокардит, хепатит и HIV инфекция. Тези усложнения са придружени от чести инжекции. Тъй като напоследък се увеличава силата на хероина, повече хора започват да вдишват и пушат хероин, което може да намали проблемите, свързани с микробното замърсяване.

Усложненията, свързани с употребата на хероин, често се предават на плода от майките, които употребяват хероин. Тъй като хероинът и метадонът лесно преминават през плацентарната бариера, детето бързо става физически зависимо. Майки, заразени с ХИВ или хепатит В, могат да предадат инфекцията на детето. Ранното откриване на бременни жени предполага преминаване към поддържаща терапия с метадон. Въздържането от наркотици определено е по-добре за детето, но такива майки обикновено се връщат към употребата на хероин и отказват пренатална грижа. Късно анулации хероин или метадон при бременни жени може да доведе до спонтанен аборт, така че бременни жени на голямата сцена на бременност е по-добре стабилизирана метадон, отколкото на риск, когато се опитват да абстинентни симптоми. Майки на поддържаща терапия с метадон могат да кърмят детето си без значителни клинични проблеми при кърмачето, тъй като концентрацията на лекарството в млякото е минимална.

Децата, родени от майки, които са пристрастени към опиоиди, могат да получат треперене, силен плач, треперене, гърчове (рядко), тахипнея.

[6], [7],

Лечение на зависимостта от опиоидите

Остра употреба. Предозирането обикновено се лекува с опиоиден антагонист на налоксон (от 0,4 до 2 mg интравенозно), тъй като няма свойство да потиска дишането. Той бързо се отстранява от състояние на безсъзнание, причинено от опиоиди. Тъй като някои пациенти стават агитирани, агресивни, след като напуснат състояние на коматоза, може да се наложи физическо ограничение, което трябва да се приложи преди употребата на антагонисти. Всички пациенти с предозиране трябва да бъдат хоспитализирани и наблюдавани в продължение на поне 24 часа, тъй като действието на налоксон е сравнително кратко. Също така, за няколко часа може да се повтори потискането на дишането, особено когато се използва метадон, което може да наложи повторно назначаване на метадон за този период при подходяща доза. Изразът белодробен оток, който може да доведе до смърт поради хипоксия, обикновено не се спира от налоксон и връзката му с предозиране не е ясна.

Хронично използване. Клиничното лечение на зависимите от хероин е изключително трудно. Епидемията от СПИН провокира движение за намаляване на вредите, намиране на подходящи начини за намаляване на вредите, подадена от лекарството, без прекъсване. Например, осигуряването на чисти игли и спринцовки за инжектиране може да намали разпространението на HIV инфекцията. Въпреки доказателствата за намаляване на вредите, федералното финансиране на САЩ не включва предоставяне на игли и спринцовки на наркомани, които използват интравенозни наркотици. Други стратегии за намаляване на вредите, като например лесен достъп до програми за метадонова субституираща или бупренорфин, алтернативни стратегии за подкрепа, намаляване на ограниченията за изявлението на психоактивни вещества са по-чести в някои европейски страни, отколкото в САЩ, където тези програми се считат за подбуждане към употребата на наркотици.

Лекарят трябва да е напълно запознат с федералното, регионалното и местното законодателство. Лечението се усложнява от необходимостта от справяне с отношението на обществото към лечението на зависими пациенти (включително отношението на служителите на реда, другите лекари, здравните работници). В повечето случаи лекарят трябва да изпрати такъв пациент в специализиран център за лечение, вместо да се опитва да го лекува сам.

За легалната употреба на опиоидни лекарства при лечението на пристрастяване, лекарят трябва да установи наличието на физическа зависимост от опиоидите. Много пациенти, които търсят помощ обаче, използват нискокачествен хероин, който може да не причинява физическа зависимост. Зависимостта от нискокачествени хероин (може да се получи при хора, приемащи опиоидни аналгетици дълго време) може да се третира с бавно намаляване на дозата чрез заместване на слаби опиоиди (например, пропоксифенил) или използването на бензодиазепини (които нямат напречно отклонение с опиати) в намаляващи дози.

Синдромът на отнемане спира сам, и въпреки че е изключително неприятен, не представлява заплаха за живота. Незначителните метаболитни и физически ефекти на анулиране могат да продължат до 6 месеца. Дали такъв удължен синдром на отнемане се влошава, не е ясно. Поведението на пациент, търсещ лекарство, обикновено започва с първите симптоми на отнемане и болничният персонал трябва да бъде нащрек, защото пациентът ще се опита да получи наркотици. Посещенията на посетителите трябва да бъдат ограничени. Много пациенти с симптоми на отнемане имат съпътстващи медицински проблеми, които трябва да бъдат диагностицирани и лекувани.

Метадоновият заместител е предпочитаният метод за премахване на опиоидите при тежко зависими пациенти поради дългия полуживот на метадон и по-слабо изразена седация и еуфория. Медадон се прилага вътрешно в минимални количества (обикновено 15-40 mg 1 път на ден), което предотвратява тежките симптоми на абстиненция, но не непременно всички. По-високи дози се дават, ако се установят доказателства за оттегляне. Дози от 25 mg или по-високи могат да доведат до загуба на съзнание, ако пациентът не развие толерантност. След като определи подходяща доза, тя трябва да намалява постепенно, но не повече от 20% на ден. Пациентите обикновено се раздразняват и искат допълнителни срещи. Синдромът на отнемане, причинен от метадон, е подобен на този при хероина, но началото му е постепенно, а по-късно - 36-72 часа след спиране на употребата на лекарството. Острите симптоми на отнемане обикновено намаляват след 10 дни, но пациентите често говорят за дълбока мускулна болка. Слабост, безсъние, често безпокойство често се случват в продължение на няколко месеца. Премахването на метадон при зависими, които са част от програмата за заместване на метадон, може да бъде особено трудно, тъй като дозата на метадон може да достигне 100 mg / ден. Като цяло детоксификацията трябва да започне с намаляване на дозата до 60 mg 1 път на ден в продължение на няколко седмици, преди да се опитате да детоксикирате напълно.

Централният адренергичен лекарствен клонидин може да спре почти всички признаци на отказване от опиоиди. Вероятно тя отново намалява централната адренергична обмяна чрез стимулиране на централните рецептори (по подобен механизъм, клонидинът намалява кръвното налягане). Въпреки това клонидинът може да предизвика хипотония и сънливост и анулиране може да предизвика тревожност, безсъние, раздразнителност, тахикардия и главоболие. Клонидинът може да помогне на пациентите с спиране на хероина или метадон преди да започнат лечението с налтрексон в устата. Смесеният опиоиден агонист-антагонист бупренорфин може също успешно да бъде използван за анулиране.

Подкрепящо лечение за зависимост от опиоиди

Няма консенсус относно дългосрочната терапия на опиоид-зависимите пациенти. В Съединените щати хиляди пациенти, зависими от опиоид, са на програма за заместване на метадон, която е предназначена да следи проблемите на пациентите, като им предостави големи дози пердатинов метадон, което им позволява да бъдат социално продуктивни. Метадонът блокира ефектите от инжектируем хероин и улеснява страстното желание за лекарство. При много пациенти тази програма работи. Широко разпространената употреба на метадон обаче предизвиква социално и политическо недоволство и много хора оспорват ползата от такова лечение.

Бупренорфин, антагонистичен агонист, е на разположение за поддържащо лечение на пациенти, зависими от опиоид и става по-предпочитан от метадон. Той блокира рецепторите, поради което предотвратява незаконното използване на хероин или други опиоидни аналгетици. Бупренорфинът може да се предписва от специално обучени лекари, сертифицирани от федералното правителство. Обичайната доза е 8 или 16 mg на таблетка 1 път на ден. За много употребяващи опиоиди тази опция е за предпочитане пред програмата с метадон, тъй като премахва необходимостта от посещение на клиника, занимаваща се с метадонова заместителна терапия.

Левометадил ацетат (LAAM) е дългодействащ опиоид, близък до метадон. При някои пациенти, получаващи LAAM, се откриват нарушения на QT интервала . Следователно, употребата му не е одобрена, а пациентите, които го получават, е по-добре да се преведе в метадонова терапия. LAAM се прилага 3 пъти седмично, което намалява разходите и проблемите с ежедневните посещения на клиента или приемането на лекарства у дома. Дозата от 100 mg 3 пъти седмично е сравнима с метадон в доза от 80 mg веднъж дневно.

Налтрексон, орално бионаличен опиоиден антагонист, блокира ефекта на хероина. Има слаби агонистични свойства и повечето пациенти, които са доброволно зависими от опиоидите, не го приемат. Обичайната доза е 50 mg веднъж дневно или 350 mg / седмично, разделена на 2 или 3 дози.

Концепцията на терапевтична общност, където пионери бяха Daytop Село и Phoenix House, включва не-фармакологично лечение при отсядане в читалища, където употребяващите наркотици са обучени и са пренасочвали хора, като им позволява да се изгради нов живот. Настаняването в центъра обикновено трае 15 месеца. Тези общности помагат, дори да преобразуват някои пациенти. Нивото на първоначално пенсиониране обаче е много високо. Колко добре работят тези общности, колко от тях трябва да бъдат отворени, колко трябва да бъдат субсидирани от обществото, остава неясно.