Операция за присаждане на кожа след изгаряния

Почти всеки от нас е бил изгорен поне веднъж в живота си от вряща вода, ютия, горещи кухненски прибори или открит огън. Някои са имали „късмет“ в ежедневието, докато други са получили своята доза адреналин на работното място. Ужасно болезнено ли е? Разбира се! Има ли белег? В повечето случаи да. Но това е при малки размери на раната. Но какво се случва, ако повърхността на изгарянето е значителна и присаждането на кожа след изгаряне е най-ефективният или дори единственият начин за решаване на труден физически, козметичен и психологически проблем?

Предимства и недостатъци на присаждането на кожа при изгаряния

Операцията по присаждане на кожа след изгаряне или друго нараняване, довело до голяма отворена рана, се нарича присаждане на кожа. И както всяка пластична хирургия, тя може да има своите предимства и недостатъци.

Основното предимство на подобно лечение на големи изгаряния е защитата на повърхността на раната от увреждане и инфекция. Дори гранулационната тъкан да служи за защита на повърхността на раната, тя не е пълен заместител на зрялата кожа и всяко намаляване на имунитета по време на процеса на заздравяване на раната може да причини сериозни усложнения.

Важен аспект е, че това предотвратява загубата на вода и ценни хранителни вещества през откритата повърхност на раната. Това е жизненоважно, когато става въпрос за големи рани.

Що се отнася до естетичния вид на увредената кожа, раната след присаждане на кожа изглежда много по-привлекателна от огромен, плашещ белег.

Недостатък на присаждането на кожа е възможността за отхвърляне на трансплантата, което често се случва при използване на алографт кожа и други материали. Ако се присади естествена кожа, рискът тя да не се приживее е значително намален.

Много често след операция за присаждане на кожа, по време на лечебния процес се появява сърбеж по кожата, който притеснява пациента. Но това е временно явление, което може да се предотврати с помощта на специални кремове.

Относителен недостатък на присаждането на кожа може да се счита за психологически дискомфорт от мисълта за трансплантация на чужда кожа при използване на алографт, ксенокожа или синтетични материали.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Материали, използвани при присаждане на кожа

Когато става въпрос за присаждане на кожа, възниква съвсем разумен въпрос относно донорския материал. Материалът за присаждане може да бъде:

• Автокожата е вашата собствена кожа от неизгорена част от тялото, която може да бъде скрита под дрехите (най-често това е кожата на вътрешната страна на бедрото),
• Алокутанната кожа е донорска кожа, взета от мъртъв човек (труп) и запазена за по-нататъшна употреба.
• Ксенокожата е кожата на животни, обикновено на свине.
• Амнионът е защитна мембрана на ембриона на хора и животни, които принадлежат към висшите гръбначни.

В момента има много други синтетични и естествени покрития за рани от изгаряния, но в по-голямата част от случаите горните материали са за предпочитане.

При трансплантация на кожа след изгаряне се използват предимно биологични трансплантации: автокожа и алокожа. Ксеноскин, амнион, изкуствено отгледан колаген и трансплантации на епидермални клетки, както и различни синтетични материали (експланти) се използват главно, ако е необходимо временно покриване на раната, за да се предотврати нейната инфекция.

Изборът на материал често зависи от степента на изгаряне. По този начин, при изгаряния от IIIB и IV степен се препоръчва използването на автотрансплантат, а при изгаряния от IIIA степен е за предпочитане алографтната кожа.

За присаждане на кожа могат да се използват 3 вида автоложна кожа:

• парчета донорска кожа, които са напълно отделени от тялото и не комуникират с други тъкани на тялото (безплатна пластична хирургия),
• области от естествената кожа, които се преместват и разтягат по цялата повърхност на раната с помощта на микроразрези,
• парче кожа с подкожна мазнина, свързано с други тъкани на тялото само на едно място, което се нарича дръжка.

Използването на последните два вида се нарича несвободна пластична хирургия.

Присадките могат също да варират по дебелина и качество:

• Тънък клап (20-30 микрона) обхваща епидермалния и базалния слой на кожата. Такава трансплантация няма добра еластичност, може да се набръчка и е склонна към увреждане, така че рядко се използва при изгаряния, освен като временна защита.
• ламби със средна или междинна дебелина (30-75 микрона). Те съдържат епидермални и дермални слоеве (изцяло или частично). Този материал има достатъчна еластичност и здравина, почти неразличим от истинската кожа. Може да се използва върху подвижни зони, като например стави, тъй като не ограничава движението. Идеален за изгаряния.
• Дебел клап или клап, покриващ цялата дебелина на кожата (50-120 микрона), се използва по-рядко, при много дълбоки рани или рани, разположени във видимата зона, особено по лицето, шията и деколтето. За трансплантацията му е необходимо засегнатата област да има достатъчен брой кръвоносни съдове, които се свързват с капилярите на донорския клап.
• Композитна трансплантация. Клап, който включва, освен кожа, подкожен мастен слой и хрущялна тъкан. Използва се в пластичната хирургия за лицева пластична хирургия.

Междинните кожни клапи, наричани още клапи с разделена дебелина, най-често се използват за присаждане на кожа след изгаряния.

Показания за процедурата

За да разберете добре този въпрос, трябва да запомните класификацията на изгарянията по степен на увреждане на кожата. Има 4 степени на тежест на изгарянията:

Изгарянията от първа степен са малки рани от изгаряне, при които е увреден само горният слой на кожата (епидермис). Такова изгаряне се счита за леко (повърхностно, плитко) и се проявява с болка, леко подуване и зачервяване на кожата. Обикновено не изисква специално лечение, освен ако, разбира се, площта му не е твърде голяма.

Изгарянията от втора степен са по-дълбоки. Уврежда се не само епидермисът, но и следващият слой на кожата - дермата. Изгарянето се проявява не само с интензивно зачервяване на засегнатата област на кожата, силно подуване и силна болка, но и с появата на мехури, пълни с течност, върху изгорялата кожа. Ако повърхността на изгарянето е с диаметър по-малък от 7,5 сантиметра, изгарянето се счита за леко и често не изисква медицинска помощ, в противен случай е по-добре да се потърси медицинска помощ.

По-голямата част от битовите изгаряния са ограничени до I или II степен на тежест, въпреки че случаите на по-тежки наранявания не са рядкост.

Изгарянията от трета степен вече се считат за дълбоки и тежки, тъй като тежкото увреждане на двата слоя на кожата (епидермис и дерма) води до появата на необратими последици под формата на тъканна смърт. В този случай страда не само кожата, но и тъканите под нея (сухожилия, мускулна тъкан, кости). Те се характеризират със значителна, понякога непоносима болка в засегнатата област.

Изгарянията от трета степен се разделят на 2 вида според дълбочината на проникване и тежестта:

• Степен IIIA. Когато кожата е увредена до зародишния слой, което външно се проявява под формата на големи еластични мехури с жълтеникава течност и същото дъно. Съществува възможност за образуване на струпеи (жълт или бял цвят). Чувствителността е намалена или липсва.
• Стадий IIIB. Пълно увреждане на кожата на всичките ѝ слоеве, като подкожният мастен слой също е ангажиран в процеса. Същите големи мехури, но с червеникава (кървава) течност и същото или белезникаво, чувствително на допир дъно. Кафяви или сиви струпеи са разположени точно под повърхността на здравата кожа.

Изгарянето от четвърта степен се характеризира с некроза (овъгляване) на тъканите на засегнатата област чак до самите кости с пълна загуба на чувствителност.

Изгарянията от III и IV степен се считат за дълбоки и тежки, независимо от размера на раната от изгаряне. Показанията за кожна присадка след изгаряне обаче най-често включват само IV степен и IIIB, особено ако диаметърът им надвишава 2,5 сантиметра. Това се дължи на факта, че липсата на покритие на голяма и дълбока рана, която не може да заздравее самостоятелно, е източник на загуба на хранителни вещества и дори може да застраши смъртта на пациента.

Изгарянията от степен IIIA, както и от степен II, се считат за гранични. В някои случаи, за да се ускори заздравяването на такива рани от изгаряния и да се предотврати грубото им образуване на белези, лекарите могат да предложат присаждане на кожа след изгарянето и в тези области, въпреки че няма особена нужда от това.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Подготовка

Кожната присадка след изгаряне е хирургична операция и както всяка хирургическа интервенция изисква определена подготовка на пациента и самата рана за кожна присадка. В зависимост от стадия на изгарянето и състоянието на раната се провежда определено лечение (механично почистване плюс медикаментозно лечение), насочено към почистване на раната от гной, отстраняване на некротични участъци (мъртви клетки), предотвратяване на инфекция и развитие на възпалителен процес и, ако е необходимо, използване на антибиотична терапия за тяхното лечение.

Успоредно с това се предприемат мерки за повишаване на защитните сили на организма (витаминозни препарати плюс витаминни мехлеми, общоукрепващи средства).

Няколко дни преди операцията се предписват локални антибиотици и антисептици: антисептични вани с калиев перманганат или други антисептични разтвори, превръзки с пеницилинов или фурацилинов мехлем, както и UV облъчване на раната. Употребата на мехлеми се спира 3-4 дни преди очакваната дата на операцията, тъй като частиците от мехлема, останали в раната, ще попречат на присаждането на трансплантата.

На пациентите се предписва пълноценна протеинова диета. Понякога се извършват кръвопреливания или плазмени трансфузии. Следи се теглото на пациента, изучават се резултатите от лабораторните изследвания и се избират лекарства за анестезия.

Непосредствено преди операцията, особено ако се извършва под обща анестезия, е необходимо да се вземат мерки за прочистване на червата. В същото време ще трябва да се въздържате от пиене и хранене.

Ако трансплантацията се извършва в първите дни след нараняването върху чиста рана от изгаряне, тя се нарича първична и не изисква внимателни мерки за подготовка за операцията. Вторичната трансплантация, която следва 3-4 месечен курс на терапия, изисква задължителна подготовка за операцията, използвайки горепосочените методи и средства.

Въпросът с анестезията също се решава на подготвителния етап. Ако се трансплантира сравнително малка област от кожата или се изрязва рана, локалната анестезия е достатъчна. При обширни и дълбоки рани лекарите са склонни да използват обща анестезия. Освен това лекарите трябва да са подготвени за кръвопреливане, ако е необходимо.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Техника кожни присадки след изгаряне

Етапите на операцията по трансплантация на кожа след изгаряне зависят от материала, използван от пластичния хирург. Ако се използва автокожа, първата стъпка е събирането на донорски материал. А в случаите, когато се използват други видове трансплантации, включително консервирани биологични, тази точка се пропуска.

Вземането на автотрансплантати (изрязване на кожни ламба с необходимата дебелина и размер) преди се е извършвало главно със скалпел или специален нож за кожа, но в момента хирурзите предпочитат дерматомите като удобен и лесен за използване инструмент, който значително улеснява работата на лекарите. Той е особено полезен при трансплантация на големи кожни ламба.

Преди да започнете да изрязвате донорската кожа, трябва да определите размера на клапата, която трябва точно да съвпада с контурите на раната от изгаряне, където ще бъде трансплантирана кожата. За да се осигури пълно съвпадение, върху раната се поставя рентгеново или обикновено целофаново фолио и раната се очертава, след което готовият „шаблон“ се прехвърля върху зоната, откъдето се планира да се вземе донорската кожа.

Кожа за трансплантация може да се вземе от всяка област на тялото с подходящ размер, като се избягват онези области, които не могат да бъдат покрити с дрехи. Най-често изборът пада върху външните или задните повърхности на бедрата, гърба и седалището. Дебелината на кожата също се взема предвид.

След като лекарят е определил донорската зона, кожата се подготвя за ексцизия. Кожата в тази област се измива с 5% сапунен разтвор (може да се използва и бензин), след което се третира внимателно с медицински спирт няколко пъти. С помощта на скалпел/нож (за малки участъци) или дерматом (за големи ламба) се изрязва подходящ ламбо с необходимата дебелина, равномерна по цялата повърхност, с помощта на „шаблон“.

На мястото на порязването се образува рана с леко кървене, която се третира с хемостатични и антисептични средства, след което се поставя асептична превръзка. Раните на донорското място са плитки, така че процесът на заздравяване обикновено протича бързо и без усложнения.

Присаждането на кожа след изгаряне включва и подготовка на раната от изгаряне. Може да се наложи почистване на раната, отстраняване на некротична тъкан, извършване на хемостаза, изравняване на раневото легло и изрязване на втвърдени белези по краищата на раната.

Изрязаният автотрансплантат се поставя незабавно върху подготвената повърхност на раната, като внимателно се подравняват краищата и се притиска равномерно с марля за няколко минути, като се предотвратява движението на клапата. Клапите със средна дебелина могат да се закрепят с кетгут. Отгоре се поставя компресивна превръзка.

За добро фиксиране на кожния клап може да се използва смес от фибринов (или плазмен) разтвор с пеницилин.

Ако кожата се трансплантира на малка площ, кожните ламба се вземат цели, но ако раневата повърхност е със значителен размер, се поставят няколко ламба или се използва специален трансплантат с микроразрези, който може да се разтегне значително и да се подравни с размера на раната (перфориран трансплантат).

Присаждане на кожа с помощта на дерматом

Операцията по трансплантация на кожа след изгаряне започва с подготовката на дерматома. Страничната повърхност на цилиндъра се покрива със специално лепило, след като изсъхне леко след няколко минути, намазаната повърхност се покрива с марлена салфетка. Когато марлята залепне, излишните ръбове се отрязват, след което дерматомът се стерилизира.

Приблизително половин час преди операцията, дерматомните ножове се третират със спирт и се подсушават. Участъкът от кожата, от който ще се вземе донорският ламбо, също се избърсва със спирт и се оставя да изсъхне. Повърхността на дерматомните ножове (с марля) и желаният участък от кожата се покриват с дерматомно лепило.

След 3-5 минути лепилото ще изсъхне достатъчно и можете да започнете изрязването на донорския кожен клап. За целта цилиндърът на дерматома се притиска плътно към кожата и когато залепне, дерматомът се повдига леко, започвайки да се реже кожният клап. Ножовете, с ритмично движение, отрязват клапата, който внимателно се поставя върху въртящия се цилиндър. След като се достигне желаният размер на кожния клап, той се изрязва със скалпел. Автотрансплантата се изважда внимателно от цилиндъра на дерматома и се прехвърля върху повърхността на раната.

Трансплантация на алографт

Ако присаждането на кожа след изгаряне има за цел да затвори раната за дълъг период, препоръчително е да се използват автотрансплантати. Ако е необходимо временно покриване на раната, най-добрият вариант за това е присаждането на консервирана кожа от труп.

Разбира се, възможно е да се използва донорска кожа, например, клапи от ампутирани крайници. Но такова покритие бързо се отхвърля, не осигурявайки на раната пълна защита от увреждане и инфекция.

Правилно консервираната ало-кожа се отхвърля много по-късно. Тя е отлична алтернатива на автотрансплантациите, ако не е възможно да се използват поради недостиг на донорска кожа. А ало-кожната трансплантация често прави възможно спасяването на живота на пациента.

Операцията по трансплантация на ало-кожа не предизвиква особени трудности. Изгорената повърхност се почиства от гной и некротична тъкан, измива се с антисептичен разтвор и се напоява с антибиотичен разтвор. Ало-кожата се прилага върху подготвената рана, след като е предварително напоена с физиологичен разтвор с добавка на пеницилин, и се закрепва с редки шевове.

Противопоказания за процедурата

Въпреки че присаждането на кожа след изгаряне може да изглежда безобидно и сравнително лесно в сравнение с други хирургични интервенции, има ситуации, в които подобни манипулации са неприемливи. Някои от тях са свързани с недостатъчна готовност на раната за присаждане на кожа, а други - с патологии на здравето на пациента.

Кожната присадка след изгаряне се извършва около 3-4 седмици след нараняването. Това е така, защото след 20-25 дни раната обикновено е покрита с гранулационна тъкан, която отвън изглежда като гранулирана повърхност с голям брой кръвоносни съдове с наситен розов цвят. Това е млада съединителна тъкан, която се образува във втория етап на заздравяване на всяка рана.

Кожна присадка върху големи площи и в случай на дълбоки изгаряния не може да се извърши, докато кожата не е напълно почистена от „мъртви“ клетки и не се е образувала гранулационна тъкан. Ако младата тъкан е бледа, а участъците са некротични, кожната присадка ще трябва да се отложи, докато след изрязването на слабата тъкан на нейно място се образува нова здрава тъкан.

Ако раната е с доста малък размер и ясни, равномерни очертания, почистването на раната и операцията за присаждане на кожа не са забранени дори в първите дни след нараняването, без да се чака развитието на симптоми на вторично възпаление.

Присаждането на кожа е забранено, ако има признаци на възпаление, ранев ексудат или гнойно отделяне в и около раната, което най-вероятно показва наличието на инфекция в раната.

Относителните противопоказания за кожна присадка включват лошо състояние на пациента по време на подготовка за операцията, като шок, голяма кръвозагуба, изтощение, анемия и незадоволителни кръвни изследвания.

Въпреки че присаждането на кожа не е много сложна операция и отнема само около 15-60 минути, е необходимо да се вземе предвид значителната болезненост от подобна манипулация, в резултат на което тя се извършва под местна или обща анестезия. Непоносимостта към лекарства, използвани при анестезия, също е относително противопоказание за операция за присаждане на кожа след изгаряне.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Усложнения след процедурата

Правилното време за операцията, внимателната и ефективна подготовка за присаждане на кожа след изгаряне и правилната грижа за трансплантираната кожа са основните условия за успешна операция и помагат за предотвратяване на неприятни последици. И все пак, понякога тялото на пациента, по някакви причини, разбираеми само за него, не иска да приеме дори родната кожа, считайки я за чуждо вещество, и просто я разтопява.

Същите усложнения могат да бъдат причинени от неправилна подготовка на раната за операция, ако в нея останат гной и мъртви кожни клетки.

Понякога се наблюдава отхвърляне на трансплантирана кожа, което се проявява като нейната пълна или частична некроза. В последния случай е показана втора операция след отстраняване на трансплантирания и неприсаден кожен ламбо. Ако некрозата е частична, трябва да се отстранят само мъртвите клетки, като се оставят тези, които са се вкоренили.

Кожата не винаги се вкоренява бързо, понякога този процес отнема няколко месеца, въпреки че обикновено отнема 7-10 дни. В някои случаи следоперативните конци започват да кървят. Ако по време на операцията няма достатъчно стерилност или лоша предоперативна подготовка, може да възникне допълнителна инфекция на раната.

В някои случаи, след успешна операция и заздравяване на трансплантираната кожа, върху нея могат да се появят необясними язви или да се наблюдава удебеляване на хирургическия белег (мястото на свързване на здрава и донорска кожа), както и липса на нормален растеж на окосмяването и намалена чувствителност в присадената област на кожата.

Неблагоприятните последици от грешния избор на материал за трансплантация и преждевременната операция могат да бъдат увреждане (напукване) на трансплантираната кожа, както и ограничено движение (свиване) в ставата, където е извършена кожната присадка след изгаряне.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Грижете след процедурата

Възстановяването на кожата след присаждане на кожа след изгаряне протича на 3 етапа. От момента на завършване на операцията по присаждане на кожа, комбинираната кожа се адаптира в рамките на 2 дни, след което започва процесът на регенерация на кожата, който продължава около 3 месеца.

През това време е необходимо зоната с трансплантираната кожа да се предпази от механични и термични повреди. Превръзката може да се отстрани не по-рано от лекарското разрешение.

В първия период след премахване на превръзката се препоръчва прием на лекарства, които намаляват болката, ако е необходимо, както и смазване на младата кожа на трансплантацията със специални мехлеми, които предотвратяват изсъхването и лющенето ѝ, а също така облекчават сърбежа на кожата (студена паста, ланолинов мехлем и други лекарства, които осигуряват поддържането на достатъчна влажност на тъканите).

След като регенеративните промени завършат, започва процесът на стабилизация, когато не се изискват специални мерки за грижа за трансплантираната кожа. Началото на процеса на стабилизация показва с голяма увереност, че трансплантацията на кожа след изгаряне е била успешна.

Рехабилитационен период

В края на операцията по присаждане на кожа след изгаряне е необходимо да се осигури добро прилепване на гръдния трансплантат към рановото легло. За целта внимателно изстискайте останалата кръв, така че да не пречи на прилепването на тъканите.

Понякога присадката се закрепва с разтегливи конци (например в случай на перфориран клап). Ако присадката се закрепва с конци, краищата им се оставят неотрязани. Върху трансплантирания кожен клап се поставят мокри памучни тампони, след това памучни тампони и се издърпват плътно със свободните краища на конеца.

За да се предотврати отхвърлянето на трансплантираните клапи, превръзките се напояват с глюкокортикостероидни разтвори.

Обикновено трансплантацията се вкоренява след 5-7 дни. През това време превръзката не се сваля. След седмица лекарят преглежда раната, като премахва само горните слоеве на превръзката. Въпросът за първата превръзка се решава индивидуално. Всичко зависи от състоянието на пациента след операцията. Ако превръзката е суха, пациентът няма температура или подуване, превързва се само раната.

Ако превръзката е мокра, няма нужда да се притеснявате преждевременно. Това се случва поради натрупването на ранев ексудат под присадката. Понякога е достатъчно просто да я освободите и да фиксирате отново присадката с превръзка. Ако изпод присадката излезе кръв или гной, има голяма вероятност тя да не се вкорени.

При необходимост се предписва първата превръзка, по време на която се отстраняват тъканите, които не са се закрепили. След което се извършва нова операция за присаждане на кожа.

Ако всичко върви добре, присадката ще се слее с кожата в рамките на 12-14 дни. След като превръзката бъде премахната, тя ще изглежда бледа и неравномерно оцветена, но след известно време ще придобие нормален розов оттенък.

Ако по някаква причина след операцията не се постави превръзка, е необходимо да се защити трансплантираната област от повреди (например, с помощта на телена рамка).

[ 21 ]