Движения на очите

Нормалното положение на очните ябълки е паралелизъм на зрителните оси при фиксиране на отдалечен обект или тяхното пресичане при фиксиране на близък обект.

1. Страбизмът е ненормално положение на очните ябълки.
2. Ортофорията - идеалното положение на очните ябълки (без усилие), включително при липса на стимул за фузионния рефлекс, е рядко срещана (повечето хора имат лека хетерофория).
3. Хетерофорията (фория) е склонност на очните ябълки да се отклоняват (латентен страбизъм). Необходими са допълнителни усилия за поддържане на правилната позиция.
4. Хетеротропия (тропия) - ненормално положение на очните ябълки (манифестна форма); форията може да стане тропия, ако:
   • Недостатъчна мускулна сила за поддържане на правилната позиция на очите.
   • Стимулът към фузионния рефлекс е отслабен (монокулярно замъгляване на зрителния образ).
   • Неврогенните механизми, които координират бинокулярността, са нарушени.
5. Префиксите "есо" и "екзо" означават отклонение на очната ябълка съответно навътре и навън. Екзофорията е склонността на очните ябълки да се отклоняват навън, езотропията се проявява като конвергентен страбизъм. Отклонението може да бъде вертикално (тогава представките "гитю" - надолу и "хипер" - нагоре) или торзионно.
6. Зрителната ос (линията на зрение) свързва фовеята с точката на фиксиране, преминавайки през центъра на очната ябълка. Обикновено зрителните оси на двете очи се пресичат в точката на фиксиране. Фовеята е разположена донякъде темпорално спрямо задния полюс (геометричния център); зрителната ос преминава донякъде назално спрямо центъра на роговицата.
7. Анатомичната ос е линия, преминаваща през задния полюс и центъра на роговицата.
8. Ъгълът капа е ъгълът между зрителната и анатомичната ос, обикновено около 5. Положителен ъгъл капа се получава, когато фовеята е разположена темпорално спрямо задния полюс, а отрицателен ъгъл капа се получава, когато е разположена по-назално. Анормален ъгъл капа може да причини фалшив страбизъм (вижте по-долу).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Движения

Монокулярните движения на очите около осите на Фик включват аддукция, абдукция, елевация, депресия, инторзия и ексторзия. Те се оценяват при монокуларна оклузия, като пациентът следи обект във всяка позиция на поглед.

[ 4 ]

Версии

Версиите са бинокулярни, едновременни, конюгирани (еднопосочни) движения на очите.

• Декстроверсия и леваторверсия (поглед надясно, поглед наляво), елевация (поглед нагоре) и депресия (поглед надолу). Тези четири действия довеждат очната ябълка до вторична позиция на поглед чрез завъртане около хоризонталната (X) или вертикалната (Z) ос на Фик.
• Декстроелевация и декстродепресия (поглед нагоре надясно; поглед надолу надясно), лява елевация и лява депресия (поглед нагоре наляво и надолу наляво). Тези четири наклонени позиции са третични позиции на поглед, в които очната ябълка се премества чрез въртене около хоризонталната и вертикалната ос.
• Декстроцикловерсия и лява цикловерсия (торзионни движения на горния лимбус на двете очи надясно, торзия наляво).

Вергенция

Това са бинокулярни, едновременни, разделящи движения на очите (противоположно насочени). Конвергенцията е едновременна аддукция (въртене навътре). Дивергенцията е въртене навън от позицията на конвергенция. Конвергенцията може да бъде волеви рефлекс, състоящ се от 4 компонента.

1. Тонична конвергенция със задължителен инервационен тонус на вътрешния прав мускул, когато пациентът е буден.
2. Проксималната конвергенция се причинява от осъзнаването на близостта на обект.
3. Фузионната конвергенция е оптомоторен рефлекс, който поддържа бинокулярното единично зрение и осигурява проекция на идентични изображения върху съответните области на ретината на всяко око. Рефлексът се инициира от битемпорално несъответствие на изображението и не настъпват промени в пречупването.
4. Акомодативната конвергенция се индуцира от акомодацията и е част от синкинетичния рефлекс. Всеки диоптър на акомодация е съпроводен с увеличаване на акомодативната конвергенция с определено съотношение на акомодативна конвергенция към акомодация (LC/L). Индексът е съотношението на броя на призмените диоптри (D) към диоптрите на акомодация (литър). Обикновено той е 3-5 D (за 1 D акомодация се падат 3-5 D акомодативна конвергенция). Патологичният индекс AC/L е важен за развитието на страбизъм.

Позиции на погледите

1. Шестте основни положения на погледа са позициите на очната ябълка в зависимост от действието на един от мускулите.
   • Декстроверсия (десен външен и ляв вътрешен мускул).
   • Лявостранност (ляв външен и десен вътрешен мускул).
   • Декстроелевация (десен горен прав мускул и ляв долен коси мускул).
   • Лява елевация (ляв горен прав мускул и десен долен коси мускул).
   • Декстродепресия (десен долен прав мускул и ляв горен коси мускул).
   • Леводепресия (ляв долен прав мускул и десен горен кос мускул).
2. Девет диагностични положения на погледа, при които се оценява отклонението на очната ябълка: шест кардинални положения, първично положение, елевация и депресия (фиг.).

Закони на движението на очите

1. Агонист и антагонист - чифт мускули на едното око, които го карат да се движи в противоположни посоки. Агонист - основният мускул, каращ окото да се движи в определена посока, антагонист - действа в обратна посока. Например, десният външен прав мускул е антагонист на десния вътрешен прав мускул.
2. Синергистите са мускули на едно и също око, които действат в една и съща посока. Например, горният прав мускул и долният кос мускул на едното око са синергистични повдигачи.
3. Сдвоените мускули са чифт мускули на различни очи, които произвеждат конюгирани движения. Например, сдвоеният мускул на левия горен кос - долен прав мускул на дясното око.
4. Законът на Шерингтън за реципрочна инервация (инхибиране) гласи, че увеличаването на инервацията на екстраокуларен мускул (напр. вътрешния прав мускул на дясното око) е съпроводено с реципрочно намаляване на инервацията на антагониста (външния прав мускул на лявото око). Това означава, че свиването на вътрешния прав мускул е съпроводено с отпускане на външния прав мускул и обратно. Законът на Шерингтън се прилага за версии и вергенции.
5. Законът на Херинг за еднаква инервация гласи, че по време на конюгирани движения на очите, сдвоените мускули получават едновременно еднакъв импулс. В случай на паралитичен страбизъм, симетричната инервация и на двата мускула се определя от фиксиращото око, така че ъгълът на страбизъм ще варира в зависимост от фиксиращото око. Например, при пареза на външния мускул на лявото око, фиксиращото око е дясното око; отклонението на лявото око навътре се получава поради тонуса на вътрешния прав мускул при липса на функция на антагониста - паретичния външен прав мускул на лявото око. Този ъгъл на отклонение на очната ябълка се нарича първичен ъгъл. Необходима е допълнителна инервация, за да се поддържа фиксацията от паретичното око. Според закона на Херинг обаче, импулс със същата сила се насочва към вътрешния прав мускул на дясното око (сдвоен мускул), което води до неговата хиперфункция и прекомерна аддукция на дясното око. Ъгълът на отклонение между двете очи се нарича вторичен ъгъл. При паралитичен страбизъм вторичният ъгъл е по-голям от първичния.

Анатомия на очните мускули

Външната и вътрешната стена на орбитата са разположени под ъгъл от 45 една спрямо друга. По този начин ъгълът между орбиталната ос и страничната и медиалната стена на орбитата е 11,4, но за опростяване е равен на 23. Когато гледаме директно към точка на фиксиране на хоризонта и главата е повдигната (основното положение на погледа), зрителната ос образува ъгъл от 23 с орбиталната ос. Действието на екстраокуларните мускули зависи от положението на очната ябълка в момента на мускулното свиване.

1. Основното действие на мускула е основното му действие в първичната позиция на очите.
2. Вторичният ефект е допълнителен ефект върху позицията на очната ябълка.
3. Равнината на Листинг е въображаема коронална равнина, преминаваща през центъра на въртене на очната ябълка, която се върти около оста на Фик, пресичаща равнината на Листинг.
   • Завъртете наляво и надясно около вертикалната ос Z.
   • Движение нагоре и надолу спрямо хоризонталната ос X.
   • Торсионни движения спрямо оста Y, която се простира от предния към задния полюс като зрителна ос.

Прави очни мускули с хоризонтално действие

В първичното положение на очите, хоризонталните прави мускули извършват движение само в хоризонталната равнина спрямо вертикалната ос Z, т.е. те са ограничени от първичното си действие.

1. Вътрешният прав мускул произхожда от пръстена на Цин на върха на орбитата и се прикрепя към склерата назално 5,5 мм зад лимба. Единствената му функция е аддукция.
2. Латералният прав мускул произхожда от пръстена на Цин и се прикрепя към склерата темпорално на 6,9 мм от лимба. Единствената му функция е абдукция.

Прави очни мускули с вертикално действие

Вертикалните прави мускули се простират по оста на орбитата и са прикрепени към очната ябълка пред екватора, образувайки ъгъл от 23° със зрителната ос.

Горният прав мускул произхожда от горната част на пръстена на Цин и се прикрепя 7,7 мм зад горния лимб.

• Основната функция е повдигането на очната ябълка. Вторичните действия са аддукция и инторзия.
• Когато очната ябълка е отвлечена от 23, зрителната ос и орбиталната ос съвпадат. В тази позиция мускулът няма вторично действие и функционира като повдигач, което прави позицията на отвеждане оптимална за изследване на функцията на горния прав мускул.
• Ако очната ябълка можеше да бъде аддуцирана до 67°, ъгълът между зрителната ос и орбиталната ос щеше да бъде 90°, а горният прав мускул щеше да действа само като интортор.

Долният прав мускул произхожда от долната част на пръстена на Цин и се прикрепя 6,5 мм зад долния лимб.

• Първична функция - депресия на очната ябълка. Вторична - аддукция и ексторзия.
• Когато очната ябълка е отведена до 23°, долният прав мускул действа само като депресор. Както и при горния прав мускул, това е най-добрата позиция за изследване на функцията на долния прав мускул.
• Ако очната ябълка можеше да бъде аддуцирана до 67, долният прав мускул щеше да действа само като изнудвач.

Спирала Тило

Въображаема линия, минаваща по протежение на местата на захващане на правия мускул (rectus musculus), е важен анатомичен ориентир в хирургията на страбизъм. Местата на захващане се отдалечават от лимбуса, линията образува спирала. Захващането на вътрешния прав мускул е най-близо до лимбуса (5,5 мм), следвано от долния прав мускул (rectus inferior) (6,5 мм), външния прав мускул (rectus inferior) (rectus inferior) (rectus inferior) (rectus inferior) (rectus inferior) (rectus inferior) (rectus inferior).

Коси мускули на окото

Косите мускули са прикрепени зад екватора; ъгълът между мускулите и зрителната ос е 51.

Горният кос мускул произхожда от суперовътрешния ръб на зрителния отвор. Той пресича трохлеята под ъгъла между горната и медиалната стени на орбитата, след което преминава отзад и латерално, прикрепяйки се към задния горен темпорален квадрант на очната ябълка.

• Основната функция е инторзия. Вторичната функция е спускане и абдукция.
• Когато очната ябълка е в състояние на аддукция 51, зрителната ос съвпада с линията на действие на мускулите; мускулът действа само като депресор, което прави тази позиция оптимална за изучаване на функцията на горния кос мускул.
• Когато очната ябълка е отведена до 39°, зрителната ос и горният кос мускул образуват ъгъл от 90°. В това положение горният кос мускул има само инторторна функция.

Долният кос мускул произхожда от малка ямка зад орбиталната фисура, странично от слъзния сак, преминава отзад и странично и се прикрепя в задния долутемпорален квадрант на очната ябълка, близо до макулата.

• Основната функция е изтласкване, вторичната функция е повдигане и абдукция.
• Когато очната ябълка е в състояние на аддукция 51, долният кос мускул действа само като повдигач.
• Когато окото е аддуцирано до 39', основното действие е ексторзия.

Инервация на очните мускули

1. Външните прави мускули се инервират от шестата двойка черепномозъчни нерви (абдуцентски нерв - абдуцентски мускул).
2. Горните коси мускули се инервират от IV двойка черепномозъчни нерви (трохлеарен нерв - мускулът преминава над трохлеята).
3. Други мускули и мускулът, повдигащ окото (levator oculi superioris), се инервират от третата двойка черепномозъчни нерви (окуломоторни).

[ 5 ], [ 6 ]