Общи принципи на клинично изследване на пациент с болка

Ключът към истинската диагноза е пълна история и подробен преглед. Данните от изследването, заедно с преглед на предишни досиета на пациентите и диагностични изследвания, осигуряват ключ към диференциалната диагноза и лечение. В медицината на болката болшинството от пациентите видяха различни специалисти, претърпяха различни диагностични прегледи и накрая призоваха болничната клиника като последно средство за спасение. С напредването на научните изследвания и подобряването на обучението на първа помощ тази тенденция започва да се променя и повече пациенти се насочват към специалисти в отделенията за болки в по-ранните стадии на заболяването с по-благоприятен резултат

• Проучване на пациентите

Анамнеза за болка: локализиране на болката, време на появата на атака, интензивност, природа, съпътстващи симптоми, фактори, които влошават и намаляват болката.

Важно е да знаете кога и как се е случило болка. Атаката от болка трябва да бъде точно описана (например, внезапна, постепенна или буйна). Ако провокиращият фактор е известен, времето и обстоятелствата на началото на атаката на болка, тогава причината е по-лесно да се установи. В случаи на нараняване при работа и при пътнотранспортни произшествия, състоянието на пациентите преди и след травмата трябва да се тълкува правилно и документирано.

Продължителността на болката е много важна. Ако епизодът на болката не трае дълго, като остра болка, лечението трябва да бъде насочено към елиминиране на причината. При хронична болка основната причина обикновено е елиминирана и лечението трябва да се фокусира върху оптималната терапия.

За определяне на интензивността на болката се използват различни методи. Тъй като оплакванията от болка са напълно субективни, те могат да бъдат сравнени само с болката на лицето, което някога е преживял; това не може да бъде сравнено с описанието на болката на друго лице. Няколко скали се използват, за да се опише нивото на болка, което е необходимо. Най-често използваната скала е визуално-аналоговата скала (VAS) на интензивността на болката. Използвайки тази скала, пациентите трябва да поставят маркер на непрекъсната линия от 100 мм между значението "без болка" и "максимална възможна болка". Знакът се оценява, като се използва стандартен владетел и се записва като цифрова стойност между 0 и 100. Алтернативен "метод за оценка на болката" е използването на вербална цифрова скала за оценка. Пациентът незабавно определя броя от 0 (без роля) до 100 (най-голямата болка). Скала за вербална цифрова оценка често се използва в клиничната практика. Друг често използван метод е вербалната скала, където интензивността е от липсата на болка до лека, умерена и силна до максимална поносима.

Описанието на пациента за естеството на болката е много полезно, когато се обмислят различни видове болка. Например, изгарянето или стрелбата често описват невропатична болка, докато спазмите обикновено се наричат болка на нокът (напр. Спазъм, стеноза или блокиране). Болката, описана като пулсираща или чукаща, предполага наличието на васкуларен компонент.

Трябва също да се отбележи еволюцията на болката от началото на атаката. Някои видове болка променят локализирането или се разпространяват извън основния фокус на нараняване или травма. Посоката на разпространението на болката дава важни улики за етиологията и, в крайна сметка, за [диагностициране и лечение на това състояние. Като скрепер можете да цитирате комплексен синдром на регионалната болка (CRPS), който може да започне в ограничен район. Като дистални крайни крайници и след това се разпространяват проксимално и в някои случаи дори до контралатералната страна.

Необходимо е да се поиска от пациента за присъствие на съпътстващи симптоми, включително изтръпване, слабост, стомашно-чревни и / или пикочо-полови разстройства, подуване, чувствителност към студено и / или намаляване на двигателя способността на крайна поради болката.

Необходимо е да се идентифицират фактори, които увеличават болката, тъй като понякога те разкриват патофизиологичния механизъм на болката. Досадни механични фактори, като различни пози или дейности като седене, стоене, ходене, огъване, повдигане могат да помогнат да се разграничи една причина за болка от друга. Биохимични промени (например, глюкоза и електролити или хормонален дисбаланс), психологически фактори (например, депресия, стрес и други емоционални проблеми) и факторите на околната среда (влияние на хранене и време за промени, включително атмосферни промени налягане) могат да бъдат важни диагностични ключове. Също така е необходимо да се установят фактори, които облекчават болката. Някои поза може да облекчи болката повече от други (например, в повечето случаи, неврогенен накуцване, седнало положение - фактор, улесняващ, докато изправено положение или ходене увеличи болката) фармакологичните ефекти и "нервен блок", за да помогне на лекаря да установи диагноза и да изберете подходящо лечение

Пациентът трябва да бъде запитан за предишното лечение. Информацията за ефективността на аналгетиците, продължителността на лечението, дозите и нежеланите лекарствени реакции спомага за избягване на повтарянето на методи или употребата на лекарства, които са се оказали неефективни за последен път. Списъкът трябва да включва всички терапии, включително физиотерапия, професионална терапия, мануална терапия, акупунктура, психологическо лечение и посещение на други клиники за болка.

Анамнеза за живота

• Оценка на системите.

Оценката на системите е неразделна част от пълната оценка на пациентите с хронична и остра болка. Някои системи, пряко или непряко, могат да бъдат от значение за симптомите на пациента, други могат да бъдат важни за тактиката за управление или лечение на болестно състояние. Пример за това е пациент с намалена коагулация на кръвта, който не може да бъде инжектиран; или някой с бъбречна или чернодробна недостатъчност, който трябва да коригира дозировката на лекарствата.

• Предишни предавани болести.

Трябва да бъдат описани предишни здравни проблеми, включително вече разрешени условия. Необходимо е да се регистрират предишни наранявания и минали или настоящи психологични или поведенчески нарушения.

• Анамнеза за хирургични интервенции.

Необходимо е да се направи списък на операциите и усложненията, за предпочитане в хронологичен ред, тъй като някои случаи на хронична болка са резултат от хирургични процедури. Тази информация е необходима за диагностициране и определяне на тактиката на лечението.

Медицинска история

Bpac трябва да ограничи и коригира приема на пациентите за лекарства, тъй като е необходимо да се вземат предвид усложненията, взаимодействията и страничните ефекти на тези лекарства. Проучването трябва да включва както болкоуспокояващи, така и извънредно лекарства (например, ацетаминофен, аспирин, ибупрофен и витамини). Трябва да се отбележи алергията и към лекарствата и всякакви други (например върху латекс, храна, фактори на околната среда). Необходимо е да се опише подробно характера на специфична алергична реакция към всяко лекарство или агент.

Социална анамнеза

• Обща социална анамнеза.

При анализа на психологическите фактори е необходимо да се разбере социалният статус на пациента, материалната подкрепа и мотивацията на поведението. Важно е дали пациентът е женен, независимо дали има деца и работа. Нивото на образование, удовлетворението от работата и отношението към живота като цяло са важни. Пушенето и историята на зависимост от алкохол или наркотици са важни при оценяването и разработването на стратегия за лечение. Въпросите за начина на живот, колко време е необходимо да отидете на работа или колко време прекарвате пред телевизора, любими видове отдих и хоби, спорт и сън дават на практикуващия по-пълна представа за пациента.

• Семейна история

Подробната фамилна история, включително здравето на родителите, братята и сестрите на пациентите, предоставя важни улики за разбирането на биологичния и генетичния профил на пациента. Трябва да се отбележи наличието на редки заболявания. История на хронична болка, злоупотребата с наркотични вещества, както и увреждания на членове на семейството (включително съпруг) ключове, които нямат пряка генетична или биологична основа да се инсталира може да Ви помогне да откриете наследствени механизми и codependent поведение.

• Професионална анамнеза

Необходимо е да се установи дали пациентът е завършил висше образование и е получил научни степени. Обърнете внимание на спецификата на тази работа и предишната професия. Размерът на времето, прекарано на всяко работно място, причините за уволнението, всяка история за процеса, удовлетворението от работата, но информацията за това дали пациентът работи на пълен или непълен работен ден е важен за професионалната оценка. Важно е да се установи дали пациентът има група увреждания, инвалидност, независимо дали е професионално обучение за хора с увреждания

Изпит за пациента

Клиничният преглед е основният и ценен диагностичен инструмент. През последните няколко десетилетия, отбелязва напредък в областта на медицината и технологиите, както и по-добро разбиране на патофизиологията на болка е значително подобрено методи за оценка на състоянието на различните системи, но пропуските в вярната диагноза при повечето пациенти, посочени клиника болка, подчертават необходимостта от проучвания, фокусирани върху изучаването на подробностите и детайлите.

Видове изследвания включват както общите научни изследвания, мулти-система (десет на органи системи: опорно-двигателния, нервната, сърдечно-съдовата, дихателната, ухо / гърло / нос, визуална, пикочо-половата, кръвоносната / лимфен / имунната, психични и кожни) и разследването на система. Системите за болка медицина анкетираните са най-често двигателния апарат и нервната

Ако част от диагностичните или терапевтичните процедури са инвазивни, проучването трябва да покаже дали пациентът няма рискови фактори за тези манипулации, които трябва да бъдат взети под внимание. Коагулопатия, нелекувана инфекция, и конституционна неврологична дисфункция трябва да се маркира преди вкарване на игла или катетър, или преди имплантиране на устройство. Трябва да се обърне специално внимание в случай на дестинация локалния анестетик при пациенти с пароксизмална неуточнена етиология проводимост анестезия при пациенти с ниска толерантност към вазодилатация или глюкокортикоиди, при пациенти с диабет.

Инспекцията започва с оценката на отделните системи и обикновено се движи от главата до петите.

Обща инспекция

• Конституционни фактори.

Трябва да се измерват и записват теглото, теглото и основните показатели за състоянието на тялото (кръвно налягане, сърдечен ритъм, дихателна честота, телесна температура и интензивност на болката). Обърнете внимание на външния вид, развитието, деформацията, храненето и грижата за повърхността на тялото. Необходимо е внимателно да се проучат устройствата, донесени от пациента. От пациенти, които злоупотребяват с алкохол или пушачи, може да се появи специфична миризма. Гледайки пациент, който не знае, че го гледат, можете да откриете несъответствия, незабелязани по време на проучването.

• Болезнено поведение.

Обърнете внимание на изражението на лицето, цвета и гримасите. Характеристиките на речта показват наличието на емоционални фактори, както и алкохолна или наркотична интоксикация. Някои пациенти се опитват да убедят лекаря, че страдат от много силна болка, потвърждавайки своето устно оплакване стене, плаче, конвулсивни движения, стискайки болезнените места, прекалено подчерта, обезболяващо походка или поза, или да натоварва мускулните групи. За съжаление това усложнява обективния преглед.

• Покрития за кожа.

Оценявайте цвета, температурата, обривата и отока на меките тъкани. Промените в трофичната кожа, ноктите и косата често се наблюдават при синдром на сложна регионална болка. При пациенти с диабет, периферно съдово заболяване и невропатия, увреждане да се търси, което може да доведе до хронична бактеремия, изискващо лечение преди имплантирането на метални конструкции (например, гръбначния мозък или стимулатор единица инфузионна помпа).

Системна инспекция

• Сърдечно-съдова система.

Систолично пролиферация шум показва аортна стеноза и пациентът може да има намалена толерантност към хиповолемия и тахикардия които придружават бързо вазодилатация (например, след прилагане на локални анестетици и гръбначния симпатична блокада или слънчевия сплит). При пациент с аритмия може да бъде предсърдно мъждене, а това може да отнеме антикоагуланти. Трябва да се провери пулсациите на артериите (диабет, синдром на комплексна регионална болка и гръдни синдром), венозна пълнене, присъствието на разширени и капилярната мрежа. Съдовата болезненост трябва да се различава от неврогенното куцане при пациентите. Приложен към диагнозата спинална стеноза на гръбначния стълб. Ръстът в броя на инвазивни кардиологични процедури, като байпас на коронарната артерия, увеличаване на броя на младите пациенти, приемащи антиагреганти.

• Белодробна система.

Изследването на белите дробове може да открие дихателни шумове, като мокри хрипове, които могат да служат като признак на застойна сърдечна недостатъчност и намаляване на сърдечния резерв. Високото хриптене на сухо хриптене може да показва хронично обструктивно белодробно заболяване. Трябва да се внимава с блокиране в областта на гърдите поради риск от пневмоторакс.

• Мускулно-скелетна система.

Инспектирането на мускулно-скелетната система включва оценка на ходенето и позата. Определят се деформации и асиметрии. След като се събере анамнеза, лекарят обикновено вече има представа за частта от тялото, в която са възникнали симптомите на лезията. В противен случай се изисква кратък преглед на клинично значимата област. Положителните тестове са основа за по-нататъшно и задълбочено изследване на засегнатия сегмент. Палпарането на меките тъкани, костните структури, неактивните и подвижните стави може да разкрие температурната разлика, наличието на подпухналост, натрупване на течности, пукнатини, пукане, щракване и болезненост. Функционалното сравнение на дясната и лявата страна, измерването на нормалните гръбначни извивки и провокацията на типичните симптоми чрез манипулация могат да помогнат при определянето на механизма и локализацията на патологичния процес. Измерването на амплитудата на движенията спомага за идентифицирането на хипер- и хипо-мобилността на ставите. Проверката на активните движения определя гъвкавостта, силата на мускулите и желанието на пациента да сътрудничи. Пасивните движения, от друга страна, при правилно изпълнение позволяват да се разкрие наличието на болка, да се определи амплитудата и обема. Повечето трудности възникват при изследване на пациенти с постоянна болка, тъй като те са склонни да реагират положително на повечето манипулации, което прави тестовата специфичност ниска.

• Специални тестове.

Възходът на изправения долен крайник (Laceg симптом): определя мобилността на dura и обвивката в степени на L4-S2. Чувствителност на този тест при диагностицирането на херния дискове 0.6-0.97, специфичност 0.1-0.6.

Напрежението на стягащия нерв, започвайки от 15 до 30 градуса, се оценява в легнало положение. Това води до напрежението на корените на нервите от L4 до S2 и на dura mater. Обикновено амплитудата е ограничена от напрежението на hamters на ниво от 60 до 120 градуса. Повишаване с повече от 60 градуса причинява движение в сакроилиачната връзка и следователно може да бъде болезнено в присъствието на дисфункция на тази артикулация.

Основните тестове на сакролиалната става, причиняващи болка в глутеалния регион: (тези тестове се провеждат, за да се установи кога се появи болката в задника):

• в положение на пациента, маншета на гърба му с кръстосаните си ръце, за да натисне илюзорните кости навън и надолу. Ако има болка и хълбок, повторете теста с предмишницата на пациента под лумбалния гръбнак, за да стабилизирате лумбалните прешлени.
• пациентът лежи от болната страна, изследователят натиска насилствено костта в посока на средната линия, като разтяга сакралните връзки.
• пациентът лежи на стомаха си, натиска центъра на кръста в централната посока.
• тест Patrick (болка, причинена от напрежение кабели) - флексия, абдукция и завъртане навън на бедрената кост на тазобедрената става с едновременно натискане на предната горна илиачна гръбнака на контралатерални страни, което води до напрежение предната сакроилеит лигамент.
• принудително странично въртене на тазобедрената става за огъване на колянната става с 90 ° в положение на пациента, лежащо на гърба.

Оценка на гъвкавост на гръбначния стълб: флексия, сцепление баня, странични завои и въртене може да бъде ограничено и / или болезнена поради патология dugootroschatyh стави, дискове, мускули и сухожилия.

Приемане на Adson: Приемането на Adson се използва за потвърждаване на синдрома на горната апертура на гръдния кош. Лекарят определя изменението на импулсния пълнеж върху радиалната артерия в пациент, който стои с отделни ръце. Обръщането на главата ipsilateral по време на вдъхновение може да предизвика компресия на съдовете с предно стълбище. Когато се извърши модифицираното приемане на Adson, главата на пациента се завърта на контралатералната страна. Промяната на импулса включва компресиране от средния стълбищен мускул. Някои експерти считат двата метода за ненадеждни, тъй като те могат да бъдат положителни за 50% от здравите хора.

Тестът на Tynel се състои в перкусия на карпалния тунел. В случай на положителен резултат, парестезиите изглеждат отдалечени от мястото на удара. Тя може да бъде извършена на всяко друго място (например канала на улнарните или тарзалните нерви), където се приема, че нервите са свити. Изпитването на Fahlen е положително в случай на синдром на карпалния тунел в случай на усещане за скованост за по-малко от 1 минута след пасивна флексия на китката

Неврологично изследване

• Оценката на двигателната система започва с оценка на мускулната маса, мускулния тонус, наличието на спазъм.

Мускулната сила се измерва в горната и долната част на крайниците. Слабостта може да се дължи на нежеланието на пациента да съдейства, страх от болка, недостатъчно усилие, рефлексно потискане на моторните импулси в засегнатия крайник поради болка или органични увреждания. Допълнителна информация може да се получи чрез изследване на рефлексите на дълбоките сухожилия, клона и патологичните рефлекси, като рефлекса Babinski. Оценката на координацията и по-високите двигателни умения могат да помогнат при идентифицирането на свързаните с тях дисфункции.

Функциите за безопасност на черепните нерви се тестват проучване на визуални полета, движенията на очите, ученици, shtsa чувствителност, симетрия и силата на мускулите на лицето, ушите (например, с помощта на камертон, а прошепна глас, или триене на пръстите на ръцете), спонтанна и рефлекс (Vision мекото небце и изпъкнали език.

Чувствителността се определя от леко докосване (аб-влакна), игловиден бод (влакно A8) и топло и студено стимулиране (A8 и С-влакна). Докосната чувствителност може да бъде измерена количествено с косата на Frey. Невропатичната болка е често наблюдавани следните симптоми: хиперестезия, дизестезия, алодиния, хиперпатия, временната сумиране (постепенно увеличаване на усещането за болка от повтаряща се експозиция на остър край на иглата в обхвата на повече от 3 секунди).

Оценката на състоянието на разузнаването е част от невропсихологичния преглед. Трябва да прецените нивото на умствените способности, ориентацията в пространството и времето, речта, настроението, влиянието, вниманието, мисленето. Полезен метод за оценка е кратка скала за оценка на психическото състояние (Mini-Mental Status Exam). Ориентират се място и време, праг, внимание, сметка, памет и реч. Всеки правилен отговор получава 1 точка. Максималният брой точки е 30. Когнитивните разстройства могат да се приемат като броят на точките е по-малък от 24.

Анамнезата и обективното изследване са основата за оценка на болката и лечението, са предпоставки за ефективна терапия на болката. Те са индивидуални за всеки пациент, което се дължи на сложността на проблема с болката и състоянието на пациента.

[1], [2], [3]