Общи принципи на клиничния преглед на пациент с болка

Ключът към правилната диагноза е пълната анамнеза и физикалният преглед. Резултатите от прегледа, заедно с преглед на предишното изписване на пациента и диагностичните изследвания, предоставят ключа към диференциалната диагноза и лечението. В медицината на болката повечето пациенти са посещавали различни специалисти, са се подлагали на различни диагностични тестове и в крайна сметка се обръщат към клиника за болка като последна инстанция. С напредъка в изследванията и по-доброто обучение на екипите за първа помощ, тази тенденция започва да се променя, като все повече пациенти биват насочвани към специалисти по болката по-рано в хода на заболяването си, с по-благоприятен резултат в резултат на това.

• Анкета за пациенти

Анамнеза на болката: локализация на болката, време на начало на пристъпа, интензивност, характер, съпътстващи симптоми, фактори, които влошават и намаляват болката.

Важно е да се знае кога и как е започнала болката. Началото на болката трябва да бъде точно описано (напр. внезапна, постепенна или бърза). Ако са известни причинителят, времето и обстоятелствата за появата на болката, тогава причината е по-лесна за определяне. В случаи на производствени травми и автомобилни произшествия, състоянието на пациентите преди и след нараняването трябва да бъде правилно интерпретирано и документирано.

Продължителността на болката е много важна. Ако болковият епизод е краткотраен, както при остра болка, лечението трябва да е насочено към елиминиране на причината. В случай на хронична болка, основната причина обикновено вече е елиминирана и лечението трябва да се фокусира върху оптимална дългосрочна терапия.

Използват се различни методи за определяне на интензивността на болката. Тъй като оплакванията от болка са изцяло субективни, те могат да се сравняват само със собствената болка, която човек някога е изпитвал; не могат да се сравняват с описанието на болката на друг човек. Използват се няколко скали за описание на така нареченото ниво на болка. Най-често използваната скала е визуалната аналогова скала (ВАС) за интензивност на болката. С помощта на тази скала пациентите се молят да поставят маркер върху непрекъсната линия от 100 мм между стойността „без болка“ и „максимално възможна болка“. Оценката се оценява с помощта на стандартна линийка и се записва като числова стойност между 0 и 100. Алтернативен „метод за оценка на интензивността на болката“ е използването на вербална числова скала за оценка. Пациентът веднага определя число от 0 (без болка) до 100 (максимално възможна болка). Вербалната числова скала за оценка често се използва в клиничната практика. Друг често използван метод е вербалната скала за оценка, където интензивността се класира от липса на болка до лека, умерена, силна до максимално поносима.

Описанието на модела на болката от пациента е доста полезно, когато се разглеждат различни видове болка. Например, парещата или пронизваща болка често описва невропатична болка, докато крампата обикновено описва ноцицептивна висцерална болка (напр. спазъм, стеноза или запушване). Болката, описана като пулсираща или пулсираща, предполага съдов компонент.

Също така е важно да се отбележи еволюцията на болката от началото на атаката. Някои видове болка променят местоположението си или се простират отвъд първичното място на нараняване или травма. Посоката на разпространение на болката предоставя важни улики за етиологията и в крайна сметка за диагнозата и лечението на състоянието. Пример за това е комплексен регионален болков синдром (CRPS), който може да започне в локализирана област, като дисталните крайници, и след това да се разпространи проксимално, а в някои случаи дори и до контралатералната страна.

Пациентът трябва да бъде попитан за наличието на съпътстващи симптоми, включително изтръпване, слабост, стомашно-чревни и/или пикочно-полови нарушения, подуване, чувствителност към студ и/или намалена подвижност на крайника поради болка.

Важно е да се идентифицират факторите, които влошават болката, тъй като те понякога разкриват патофизиологичния механизъм на болката. Дразнещи механични фактори, като различни пози или дейности (напр. седене, стоене, ходене, навеждане, повдигане), могат да помогнат за разграничаване на една причина за болка от друга. Биохимични промени (напр. нива на глюкоза и електролити или хормонален дисбаланс), психологически фактори (напр. депресия, стрес и други емоционални проблеми) и фактори на околната среда (ефекти от диетата и промените във времето, включително промени в барометричното налягане) могат да бъдат важни диагностични улики. Важно е също да се идентифицират фактори, които облекчават болката. Някои пози на тялото могат да облекчат болката повече от други (напр. в повечето случаи на неврогенна клаудикация седенето е облекчаващ фактор, докато стоенето или ходенето влошават болката). Фармакологичните интервенции и „нервните блокади“ помагат на клинициста да постави диагнозата и да избере подходящо лечение.

Пациентът трябва да бъде попитан за предишни лечения. Информацията за аналгетичната ефикасност, продължителността на лечението, дозите и страничните ефекти на лекарствата помага да се избегне повтаряне на методи или употреба на лекарства, които са били неефективни последния път. Списъкът трябва да включва всички лечения, включително физиотерапия, трудова терапия, мануална терапия, акупунктура, психологически интервенции и посещения в други клиники за лечение на болка.

Анамнеза на живота

• Оценка на системите.

Оценката на системите е неразделна част от цялостната оценка на пациенти с хронична и остра болка. Някои системи могат да бъдат пряко или косвено свързани със симптомите на пациента, докато други може да са важни за управлението или лечението на болестното състояние. Пример за това е пациент с лошо кръвосъсирване, който не може да получава инжекционна терапия; или някой с бъбречно или чернодробно увреждане, който се нуждае от корекция на дозите на лекарствата.

• Прекарани преди това заболявания.

Трябва да се опишат предишни здравословни проблеми, включително тези, които са отшумели. Трябва да се документират предишни наранявания и минали или настоящи психологически или поведенчески разстройства.

• История на хирургичните интервенции.

Трябва да се състави списък на операциите и усложненията, за предпочитане в хронологичен ред, тъй като някои случаи на хронична болка са следствие от хирургични процедури. Тази информация е важна за диагнозата и решенията за лечение.

История на употребата на наркотици

Лекарят трябва да ограничи и коригира приема на лекарства от пациента, тъй като трябва да се вземат предвид усложненията, взаимодействията и страничните ефекти на тези лекарства. Проучването трябва да включва обезболяващи, лекарства без рецепта и взаимно изключващи се лекарства (напр. ацетаминофен, аспирин, ибупрофен и витамини). Трябва да се отбележат алергиите към лекарства и всякакви други алергии (напр. латекс, храна, фактори на околната среда). Характерът на специфичната алергична реакция към всяко лекарство или агент трябва да бъде описан подробно.

Социална история

• Обща социална история.

При анализа на психологическите фактори е необходимо да се разбере социалният статус на пациента, финансовата му сигурност и поведенческите му мотиви. Важно е дали пациентът е женен, има деца и работи. Нивото на образование, удовлетвореността от работата и отношението към живота като цяло са важни. Тютюнопушенето и анамнезата за алкохолна или наркотична зависимост са важни при оценката и разработването на стратегия за лечение. Въпросите за начина на живот, като например колко време отнема да се стигне до работа или колко време се прекарва пред телевизора, любимите видове отдих и хобита, спорт и сън, дават на практикуващия по-пълна картина за пациента.

• Семейна история

Подробна фамилна анамнеза, включително здравословното състояние на родителите, братята и сестрите и потомците на пациента, предоставя важни насоки за биологичния и генетичния профил на пациента. Трябва да се отбележи наличието на редки заболявания. Трябва да се установи анамнеза за хронична болка, злоупотреба с алкохол или наркотици и увреждания при членове на семейството (включително съпруга/съпругата). Улики, които нямат пряка генетична или биологична основа, могат да помогнат за разкриване на наследствени механизми и съзависимо поведение.

• Професионална история

Важно е да се установи дали пациентът е завършил висше образование и има ли академични степени. Обърнете внимание на спецификата на настоящата работа и предишната професия. За професионалната оценка са важни времето, прекарано на всяка работа, причините за напускане, евентуална история на съдебни спорове, удовлетвореността от работата и дали пациентът работи на пълен или непълен работен ден. Важно е да се установи дали пациентът е имал група инвалидност, намалена работоспособност или дали е преминал професионално обучение за хора с увреждания.

Преглед на пациента

Клиничният преглед е фундаментален и ценен диагностичен инструмент. През последните няколко десетилетия напредъкът в медицината и технологиите и по-доброто разбиране на патофизиологията на болката значително подобриха начина, по който оценяваме състоянието на различните системи, но недостатъците в точната диагноза при по-голямата част от пациентите, насочени към клиника за болка, подчертават необходимостта от прегледи, фокусирани върху детайлите и детайлите.

Видовете прегледи включват както общи мултисистемни прегледи (десет органни системи: опорно-двигателен апарат, нервна, сърдечно-съдова, дихателна, ушна/носна/гърлена, зрителна, пикочно-полова, кръвоносна/лимфна/имунна, психична и кожна), така и преглед на една единствена система. В медицината на болката най-често изследваните системи са опорно-двигателният апарат и нервната.

Ако част от диагностичната или терапевтичната процедура е инвазивна, прегледът трябва да покаже дали пациентът има рискови фактори за тези процедури, които трябва да бъдат взети предвид. Коагулопатия, нелекувана инфекция и конституционална неврологична дисфункция трябва да бъдат отбелязани преди поставяне на игла или катетър или имплантиране на каквото и да е устройство. Особено внимание трябва да се обърне на прилагането на локални анестетици на пациенти с неопределени пароксизми, проводна анестезия на пациенти с лоша поносимост към вазодилатация или глюкокортикоиди на пациенти с диабет.

Прегледът започва с оценка на отделните системи и обикновено се движи от главата към краката.

Обща проверка

• Конституционни фактори.

Трябва да се измерят и запишат телесното тегло, жизнените показатели (кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, телесна температура и интензивност на болката). Обърнете внимание на външния вид, развитието, деформациите, храненето и грижите за тялото. Всяко оборудване, донесено от пациента, трябва да бъде внимателно прегледано. Пациентите, които злоупотребяват с алкохол или тютюнопушене, могат да излъчват специфична миризма. Наблюдението на пациент, който не знае, че е наблюдаван, може да разкрие несъответствия, които не са били забелязани по време на прегледа.

• Поведение, свързано с болка.

Обърнете внимание на изражението на лицето, цвета на кожата и гримасите. Речевите модели показват наличието на емоционални фактори, както и алкохолна или наркотична интоксикация. Някои пациенти се опитват да убедят лекаря, че страдат от силна болка, като потвърждават вербалните си оплаквания със стонове, плач, конвулсивни движения, хващане на болезнената област, пренаблягане на анталгичната походка или стойка или напрягане на мускулни групи. Това, за съжаление, затруднява обективния преглед.

• Кожа.

Оценете цвета, температурата, обрива и отока на меките тъкани. Промени в трофиката на кожата, ноктите и косата често се наблюдават при синдром на сложна регионална болка. При пациенти с диабет, съдова патология и периферна невропатия е необходимо да се търсят лезии, които могат да бъдат причина за хронична бактериемия, което изисква лечение преди имплантиране на метални конструкции (напр. стимулатор на гръбначния мозък или инфузионна помпа).

Системно изследване

• Сърдечно-съдова система.

Систоличен шум с разпределение предполага аортна стеноза, а пациентът може да има намалена толерантност към хиповолемия и тахикардия, които съпътстват бързата вазодилатация (напр. след локални спинални анестетици и симпатиков или слънчев плексусен блок). Пациентът с аритмия може да има предсърдно мъждене и може да приема антикоагуланти. Трябва да се проверят артериалната пулсация (диабет, синдром на комплексна регионална болка и синдром на гръдния изход), венозното пълнене, разширените вени и паяжинните вени. Съдовата клаудикация трябва да се диференцира от неврогенната клаудикация при пациенти с диагноза лумбална спинална стеноза. Нарастването на инвазивните сърдечни процедури, като например коронарен байпас, е увеличило броя на младите пациенти, получаващи антитромбоцитни средства.

• Белодробна система.

При белодробен преглед може да се открият дихателни звуци, като например пукане, което може да показва застойна сърдечна недостатъчност и намален сърдечен резерв. Високочестотните хрипове могат да показват хронична обструктивна белодробна болест. При блокади на гръдния кош е необходимо повишено внимание поради риска от пневмоторакс.

• Мускулно-скелетна система.

Прегледът на опорно-двигателния апарат включва оценка на походката и стойката. Оценяват се деформации и асиметрии. След събиране на анамнеза, лекарят обикновено вече има представа за частта от тялото, където са се развили симптомите на лезията. В противен случай е необходим кратък преглед на клинично значимата област. Положителните тестове служат като основа за по-нататъшно и по-задълбочено изследване на засегнатия сегмент. Палпацията на меките тъкани, костните структури, леко подвижните и подвижните стави може да разкрие температурни разлики, наличие на оток, натрупване на течности, пукнатини, напуквания, щракания и болка. Функционалното сравнение на дясната и лявата страна, измерването на нормалните гръбначни извивки и провокирането на типични симптоми чрез манипулация могат да помогнат за определяне на механизма и локализацията на патологичния процес. Измерването на амплитудата на движенията помага за идентифициране на хипер- и хипомобилност на ставите. Проверката на активните движения определя гъвкавостта, мускулната сила и готовността на пациента за сътрудничество. Пасивните движения, от друга страна, ако се изпълняват правилно, ни позволяват да идентифицираме наличието на болка, да определим амплитудата и обема. Повечето трудности възникват при изследване на пациенти с персистираща болка, тъй като те са склонни да реагират положително на повечето манипулации, което прави специфичността на тестовете ниска.

• Специални тестове.

Повдигане на изправен долен крайник (симптом на Ласег): определя подвижността на твърдата мозъчна обвивка и дуралната торбичка на ниво L4-S2. Чувствителността на този тест при диагностициране на дискови хернии в лумбалната област е 0,6-0,97, специфичност 0,1-0,6.

Напрежението на седалищния нерв, започващо от 15 до 30 градуса, се оценява в легнало положение. Това оказва напрежение върху нервните коренчета от L4 до S2 и твърдата мозъчна обвивка. Обикновено амплитудата е ограничена от напрежението на задните бедрени мускули на ниво от 60 до 120 градуса. Повдигането на напрежението над 60 градуса причинява движение в сакроилиачната става и следователно може да бъде болезнено, ако има дисфункция на тази става.

Основни тестове на сакроилиачните стави, които причиняват болка в седалището: (Тези тестове се правят, за да се установи кога се появява болката в седалището):

• Докато пациентът лежи по гръб, натиснете илиачните кости навън и надолу със скръстени ръце. Ако се появи болка в седалището, повторете теста, като поставите предмишницата на пациента под лумбалната част на гръбначния стълб, за да стабилизирате лумбалните прешлени.
• Пациентът лежи на болната страна, изследващият натиска силно илиума по посока на средната линия, разтягайки сакралните връзки.
• Пациентът лежи по корем, натиска центъра на сакрума в централна посока.
• Тест на Патрик (болка, дължаща се на опъване на връзките) - флексия, абдукция и ротация навън на бедрената кост в тазобедрената става с едновременно притискане на предния горен илиачен гръбнак от контралатералната страна, което води до опъване на предния сакроилиачен лигамент.
• принудително странично завъртане на бедрото със сгънат в колянната става подбедрица на 90°, докато пациентът лежи по гръб.

Оценка на гъвкавостта на гръбначния стълб: флексията, екстензията, страничното навеждане и ротацията могат да бъдат ограничени и/или болезнени поради патология на фасетните стави, дисковете, мускулите и връзките.

Маневра на Адсон: Маневрата на Адсон се използва за потвърждаване на синдрома на гръдния изход. Изследващият открива промяна в радиалното пулсово запълване, когато пациентът стои с протегнати ръце. Завъртането на главата ипсилатерално по време на вдишване може да причини компресия на съдовете от предния скален мускул. При модифицирана маневра на Адсон главата на пациента се завърта на контралатералната страна. Промяната в пулсовото запълване предполага компресия от средния скален мускул. Някои експерти считат и двете маневри за ненадеждни, тъй като могат да бъдат положителни при 50% от здравите индивиди.

Тестът на Тинел включва перкусия на карпалния тунел. Ако е положителен, парестезии се появяват дистално от мястото на перкусия. Може да се извърши във всяка друга област (напр. улнарния или тарзалния нервен канал), където се подозира заклещване на нерва. Тестът на Фален е положителен за синдром на карпалния тунел, ако изтръпване се появи по-малко от 1 минута след пасивно сгъване на китката.

Неврологичен преглед

• Оценката на двигателната система започва с оценка на мускулната маса, мускулния тонус и наличието на спазъм.

Мускулната сила се измерва в горните и долните крайници. Слабостта може да се дължи на нежелание на пациента да сътрудничи, страх от болка, недостатъчно усилие, рефлекторно потискане на двигателните импулси в засегнатия крайник поради болка или органично увреждане. Допълнителна информация може да се получи чрез тестване на дълбоки сухожилни рефлекси, клонус и анормални рефлекси, като например рефлекса на Бабински. Оценката на координацията и висшите двигателни умения може да помогне за идентифициране на свързани дисфункции.

Целостта на функциите на черепномозъчните нерви се проверява чрез изследване на зрителните полета, движенията на очите, зениците, чувствителността на окото, симетрията и силата на лицевите мускули, слуха (например с помощта на камертон, прошепната реч или триене на пръстите), спонтанните и рефлекторните (движения на мекото небце и изпъкване на езика).

Чувствителността се определя чрез леко докосване (Ab влакна), убождане с игла (A8 влакна) и топли и студени стимули (A8 и C влакна). Тактилната чувствителност може да се измери количествено с помощта на власинките на Фрей. Следните симптоми често се наблюдават при невропатична болка: хиперестезия, дизестезия, алодиния, хиперпатия, временно сумиране (постепенно увеличаване на усещането за болка при многократно въздействие с острия край на B игла на интервали, по-дълги от 3 секунди).

Оценката на състоянието на интелигентността е част от невропсихологичното изследване. Необходимо е да се оцени нивото на умствените способности, ориентацията в пространството и времето, речта, настроението, афекта, вниманието, мисленето. Полезен метод за оценка е Мини-тестът за психично състояние. Тестват се ориентация в пространството и времето, праксис, внимание, броене, памет и реч. За всеки верен отговор се дава 1 точка. Максималният брой точки е 30. Когнитивни нарушения могат да се предполагат, ако броят на получените точки е по-малък от 24.

Анамнезата и физикалният преглед са основа за оценка и лечение на болката и са съществени предпоставки за ефективна терапия на болката. Те са индивидуални за всеки пациент, поради сложността на проблема с болката и състоянието на пациента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]