Генерализирано тревожно разстройство

Генерализираното тревожно разстройство се характеризира с прекомерна, почти ежедневна тревога и безпокойство относно множество събития или дейности в продължение на 6 месеца или повече. Причината е неизвестна, въпреки че генерализираното тревожно разстройство често се среща при пациенти с алкохолна зависимост, тежка депресия или паническо разстройство. Диагнозата се основава на анамнеза и физикален преглед. Лечението е психотерапия, медикаменти или комбинация от двете.

Епидемиология

Генерализираното тревожно разстройство (ГТР) е доста често срещано, засягайки приблизително 3% от населението всяка година. Жените са засегнати два пъти по-често от мъжете. ГТР често започва в детството или юношеството, но може да започне и в други възрасти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на генерализирано тревожно разстройство

Непосредственият спусък за тревожност не е толкова ясно дефиниран, както при други психични разстройства (напр. очакване на паническа атака, обществена тревожност или страх от заразяване); пациентът се тревожи за много неща и тревожността варира с течение на времето. Често срещани проблеми включват служебни ангажименти, пари, здраве, безопасност, ремонт на автомобили и ежедневни отговорности. За да отговаря на критериите на Диагностичното и статистическо ръководство за психични разстройства, 4-то издание (DSM-IV), пациентът трябва да има 3 или повече от следните симптоми: безпокойство, умора, затруднена концентрация, раздразнителност, мускулно напрежение и нарушения на съня. Протичането обикновено е флуктуиращо или хронично, с влошаване по време на периоди на стрес. Повечето пациенти с ГТР също имат едно или повече съпътстващи психични разстройства, включително голям депресивен епизод, специфична фобия, социална фобия и паническо разстройство.

Клинични прояви и диагноза на генерализирано тревожно разстройство

А. Прекомерно безпокойство или тревожност (тревожно очакване) относно редица събития или дейности (като работа или училище), случващо се през повечето време в продължение на поне шест месеца.

Б. Тревожността е трудна за контролиране доброволно.

Б. Тревожността и безпокойството са съпроводени от поне три от следните шест симптома (като поне някои от симптомите са налице през по-голямата част от времето през последните шест месеца).

1. Тревожност, чувство на напрегнатост, на ръба на срив.
2. Бърза умора.
3. Нарушена концентрация.
4. Раздразнителност.
5. Мускулно напрежение.
6. Нарушения на съня (затруднено заспиване и поддържане на съня, неспокоен сън, недоволство от качеството на съня).

Забележка: Децата може да имат само един от симптомите.

Г. Фокусът на тревожността или безпокойството не се ограничава до мотивите, характерни за други разстройства. Например, тревожността или безпокойството не се свързват само с наличието на панически атаки (както при паническо разстройство), възможността за попадане в неудобна ситуация на публично място (както при социална фобия), възможността за инфекция (както при обсесивно-компулсивно разстройство), отсъствието от дома (както при разстройство от тревожност при раздяла), наддаването на тегло (както при анорексия нервоза), наличието на множество соматични оплаквания (както при соматизационно разстройство), възможността за развитие на опасно заболяване (както при хипохондрия), обстоятелствата на психотравматично събитие (както при посттравматично стресово разстройство).

Г. Тревожността, безпокойството, соматичните симптоми причиняват клинично значим дискомфорт или нарушават живота на пациента в социални, професионални или други важни области.

Д. Нарушенията не са причинени от прякото физиологично действие на екзогенни вещества (включително пристрастяващи вещества или лекарства) или общо заболяване (например хипотиреоидизъм) и не се наблюдават само при поява на афективни разстройства, психотично разстройство и не са свързани с общо разстройство в развитието.

Протичане на генерализирано тревожно разстройство

Симптомите на генерализирано тревожно разстройство често се наблюдават при пациенти, които търсят медицинска помощ от общопрактикуващи лекари. Обикновено такива пациенти се представят с неясни соматични оплаквания: умора, мускулни болки или напрежение, леки нарушения на съня. Липсата на данни от проспективни епидемиологични проучвания не ни позволява да говорим със сигурност за протичането на това състояние. Ретроспективните епидемиологични проучвания обаче показват, че генерализираното тревожно разстройство е хронично състояние, тъй като повечето пациенти са имали симптоми в продължение на много години преди поставянето на диагнозата.

Диференциална диагноза на генерализирано тревожно разстройство

Подобно на други тревожни разстройства, генерализираното тревожно разстройство трябва да се диференцира от други психични, соматични, ендокринологични, метаболитни, неврологични заболявания. Освен това, при поставяне на диагноза, трябва да се има предвид възможността за комбинация с други тревожни разстройства: паническо разстройство, фобии, обсесивно-компулсивни и посттравматични стресови разстройства. Диагнозата генерализирано тревожно разстройство се поставя, когато се открие пълен набор от симптоми при липса на съпътстващи тревожни разстройства. Въпреки това, за да се диагностицира генерализирано тревожно разстройство при наличие на други тревожни състояния, е необходимо да се установи, че тревожността и безпокойството не се ограничават до обхвата на обстоятелствата и темите, характерни за други разстройства. По този начин, правилната диагноза включва идентифициране на симптомите на генерализирано тревожно разстройство с изключване или при наличие на други тревожни състояния. Тъй като пациентите с генерализирано тревожно разстройство често развиват тежка депресия, това състояние също трябва да бъде изключено и правилно диференцирано от генерализирано тревожно разстройство. За разлика от депресията, при генерализирано тревожно разстройство тревожността и безпокойството не са свързани с афективни разстройства.

Патогенеза. От всички тревожни разстройства, генерализираното тревожно разстройство е най-слабо проученото. Липсата на информация се дължи отчасти на доста драматичните промени във възгледите за това състояние през последните 15 години. През това време границите на генерализираното тревожно разстройство постепенно се стесняват, докато границите на паническото разстройство се разширяват. Липсата на патофизиологични данни се обяснява и с факта, че пациентите рядко се насочват към психиатри за лечение на изолирана генерализирана тревожност. Пациентите с генерализирано тревожно разстройство обикновено имат коморбидни афективни и тревожни разстройства, а пациенти с изолирано генерализирано тревожно разстройство рядко се идентифицират в епидемиологични проучвания. Следователно, много патофизиологични проучвания са по-скоро насочени към получаване на данни, които позволяват диференцирането на генерализираното тревожно разстройство от коморбидни афективни и тревожни разстройства, предимно паническо разстройство и голяма депресия, които се характеризират с особено висока коморбидност с генерализирано тревожно разстройство.

Генеалогични изследвания. Серия от изследвания на близнаци и генеалогични изследвания разкриват разлики между генерализирано тревожно разстройство, паническо разстройство и голяма депресия. Резултатите показват, че паническото разстройство се предава в семействата по различен начин от генерализираното тревожно разстройство или депресията, докато разликите между последните две състояния са по-малко ясни. Въз основа на данни от проучване на възрастни близначки от женски пол, изследователите предполагат, че генерализираното тревожно разстройство и голямата депресия имат обща генетична основа, която се изразява като едното или другото разстройство под влияние на фактори на околната среда. Изследователите също така откриха връзка между полиморфизмите в транспортера на обратното захващане на серотонина и нивото на невротизъм, което от своя страна е тясно свързано със симптомите на голяма депресия и генерализирано тревожно разстройство. Резултатите от дългосрочно проспективно проучване при деца потвърждават тази гледна точка. Оказва се, че връзките между генерализираното тревожно разстройство при децата и голямата депресия при възрастните са не по-малко близки, отколкото между депресията при децата и генерализираното тревожно разстройство при възрастните, както и между генерализираното тревожно разстройство при децата и възрастните, и между голямата депресия при децата и възрастните.

Разлики от паническото разстройство. Редица проучвания сравняват невробиологичните промени при паническо и генерализирано тревожно разстройство. Въпреки че са установени редица разлики между тези две състояния, и двете се различават от състоянието на психично здрави индивиди по едни и същи параметри. Например, сравнително проучване на анксиогенния отговор към въвеждането на лактат или вдишването на въглероден диоксид показа, че при генерализирано тревожно разстройство тази реакция е засилена в сравнение със здрави индивиди, а паническото разстройство се различава от генерализирано тревожно разстройство само по по-изразена диспнея. Така, при пациенти с генерализирано тревожно разстройство реакцията се характеризира с високо ниво на тревожност, придружено от соматични оплаквания, но не е свързано с дихателна дисфункция. Освен това, при пациенти с генерализирано тревожно разстройство е установено изглаждане на кривата на секреция на растежен хормон в отговор на клонидин - както при паническо разстройство или голяма депресия, както и промяна в вариабилността на сърдечните интервали и показателите за активност на серотонинергичната система.

Диагностика

Генерализираното тревожно разстройство се характеризира с чести или постоянни страхове и тревоги, които възникват относно реални събития или обстоятелства, които предизвикват безпокойство у човека, но са очевидно прекомерни спрямо тях. Например, студентите често се страхуват от изпити, но студент, който постоянно се тревожи за възможността за провал, въпреки добрите знания и постоянно високите оценки, може да има генерализирано тревожно разстройство. Пациентите с генерализирано тревожно разстройство може да не осъзнават, че страховете им са прекомерни, но силната тревожност им причинява дискомфорт. За да се диагностицира генерализирано тревожно разстройство, горепосочените симптоми трябва да се наблюдават достатъчно често в продължение на поне шест месеца, тревожността трябва да е неконтролируема и трябва да се открият поне три от шестте соматични или когнитивни симптома. Тези симптоми включват: чувство на безпокойство, бърза умора, мускулно напрежение, безсъние. Трябва да се отбележи, че тревожните страхове са често срещана проява на много тревожни разстройства. По този начин, пациентите с паническо разстройство изпитват притеснения относно панически атаки, пациентите със социална фобия - относно възможни социални контакти, пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство - относно обсесивни идеи или усещания. Тревожността при генерализирано тревожно разстройство е по-глобална по природа, отколкото при други тревожни разстройства. Генерализирано тревожно разстройство се наблюдава и при деца. Диагнозата на това състояние при деца изисква наличието само на един от шестте соматични или когнитивни симптома, посочени в диагностичните критерии.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на генерализирано тревожно разстройство

Антидепресантите, включително селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) (напр. пароксетин, начална доза 20 mg веднъж дневно), инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (напр. венлафаксин с удължено освобождаване, начална доза 37,5 mg веднъж дневно) и трициклични антидепресанти (напр. имипрамин, начална доза 10 mg веднъж дневно) са ефективни, но само след употреба в продължение на поне няколко седмици. Бензодиазепините в ниски до умерени дози също често са ефективни, въпреки че дългосрочната употреба обикновено води до физическа зависимост. Една от стратегиите за лечение е първоначално да се прилага бензодиазепин и антидепресант едновременно. Когато се прояви ефектът на антидепресанта, бензодиазепинът се спира постепенно.

Буспиронът е ефективен и при начална доза от 5 mg 2 или 3 пъти дневно. Буспиронът обаче трябва да се приема поне 2 седмици, преди да започне да действа.

Психотерапията, често когнитивно-поведенческа, може да бъде или поддържаща, или проблемно-фокусирана. Релаксацията и биофийдбекът могат да бъдат полезни до известна степен, въпреки че изследванията, подкрепящи тяхната ефективност, са ограничени.