Normotymyky

Вторичният превантивен ефект на психофармакотерапията предполага способността на редица лекарства за дългосрочна употреба да предотвратят появата или значително да смекчат тежестта на друга емоционална фаза или шизоафективно разстройство. Концепцията за вторична превенция на наркотиците започна да се прилага от 60-те години. XX век. За да се обозначи такъв превантивен ефект на лекарствата М. Sshоu предложи термина "нормотим", т.е. Нивелиращо настроение. Този термин предполага бимодално действие на лекарството под формата на способността да потиска развитието на симптомите на двата полюса, без да причинява инверсия на афекта и да фиксира състоянието на пациента върху стабилна

[1], [2], [3]

Показания за назначаването на нормотипи

Превантивна терапия лекарство трябва да започне по време на или веднага след края на шизоафективно или афективни фаза атака на фона на поддържащо лечение с невролептици, антидепресанти или транквиланти, която постепенно се премахне като образуване на ремисия. Показания за настроението на стабилизатора лекарства - присъствието в последните две години, най-малко два изостряне афективно или афективно-налудно структура в следните диагностични категории МКБ-10:

• шизоафективно разстройство (F25);
• биполярно афективно разстройство (FZO);
• повтарящо се депресивно разстройство (FZZ);
• o Хронични нарушения на настроението;
• циклотимия (F4.0);
• дистимия (F34.1).

Алгоритмите за избор на нормамотична терапия, като се вземат предвид клиничните и анамнестичните фактори на прогнозата за ефикасност, са както следва.

Карбамазепин е показан:

• ранно начало на заболяването;
• чести екзацербации (повече от 4 пъти годишно);
• о-наличие на "органично нисша почва": дистимия, дисфория;
• инвертиран циркадиан ритъм;
• устойчивост на литиеви соли;
• шизоафективно разстройство;
• разпространението на депресията под всякаква форма;
• еднополюсна депресия;
• ядосана мания;
• липса на жизненоважен опит.

Целта на литиевите соли е показана:

• наследствено влошаване на афективни спектрални нарушения;
• ниска тежест на негативните симптоми;
• синтонична личност в преморбид;
• отсъствие на "органично нисша почва";
• класическо биполярно разстройство;
• хармонична картина на атаката;
• разпространението на манийни епизоди;
• липса на фазови инверсии;
• ежедневен ритъм;
• наличие на добри ремисии.

Назначаването на валпроат:

• биполярно разстройство;
• разпространението на манийни епизоди;
• хронични афективни разстройства на настроението;
• наличие на "органично нисша почва";
• дисфорични прояви в епизодите;
• инвертиран циркадиан ритъм;
• устойчивост на литиеви соли;
• устойчивост на карбамазепини.

Съгласно стандартите, разработени от консенсуса на експерти (Експертната консенсусна насока серия: Медикаментозно лечение на биполярно разстройство, 2000), лечението на биполярно разстройство включва:

• необходимостта от използване на нормотипи на всички етапи от лечението;
• като лекарства от първа линия, употребата на монотерапия с литий или валпроат, като монотерапията е неефективна - използването на комбинации от тези лекарства;
• като препарат от втората линия, карбамазепин;
• ако нормотипията на 1-ва и 2-ра линии е неефективна - употребата на други антиконвулсанти;
• ако има слабо депресирани състояния в клиничната картина като лекарства от първа линия - назначаване на монотерапия с ламотрижин или валпроат;
• с по-изразени депресивни състояния - използването на комбинация от "стандартни" антидепресанти с литий или валпроат.

Антидепресантите се използват в продължение на 2-6 месеца след началото на ремисия.

Класификация на нормотипи

В момента нормомиметичните лекарства включват:

• литиеви соли (литиев карбонат, удължени литиеви препарати);
• антиепилептични лекарства;
• карбамазепинови производни;
• производни на валпроева киселина;
• антиепилептични лекарства от трето поколение (ламотрижин);
• блокери на калциевите канали (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

[4], [5]

Литиеви соли

Като средство за превантивна терапия литиевите соли се използват от 1963 г. Насам и до края на 60-те години, беше установено, че тяхната дългосрочна употреба има ясен превантивен ефект при пациенти с повтарящи се афективни разстройства. Оказа се, че литият предотвратява патологичните фазови нарушения на настроението и умствената активност, т.е. Стабилизира фона на емоционалните състояния на човек. Ето защо литиева сол повишен разпределение независим клас на психотропни лекарства, наречени стабилизатори на настроението и стабилизатори на настроението (timoizoleptiki - в съответствие с номенклатурата Забавяне J., Deniker П., 1961).

Съгласно съвременните данни основната индикация за терапевтичното използване на литиеви соли е хипоманична и манийни състояния с умерена тежест и ефективността на терапията е по-голяма, толкова по-лесно е синдромът, т.е. Толкова повече негови психопатологични характеристики приближават типична (класическа) мания. Достъпността на употребата на литий в лечението на депресията остава противоречива. Литиевите соли не могат да се считат за ефективен антидепресант. Литият има положителен терапевтичен ефект само при плитки депресивни условия, смесени с въздействие, т.е. Запазвайки импрегнациите на предишните манийни фази. Литий не е показан за лечение на тежка ендогенна депресия, нито е подходящ за употреба при реактивни и невротични депресии. Същевременно има препоръки за включването на литий в лечебната схема при лечението на резистентни депресивни състояния. Профилактичната терапия се провежда дълго време (понякога в продължение на години). Преустановяването на приема на нормотипи може да доведе до бързо възникване на афективни разстройства. Премахването на превантивната терапия трябва да бъде постепенно, в рамките на няколко седмици. Пациентът трябва да бъде предупреден за вероятното влошаване на състоянието.

Въпреки факта, че доказаният превантивен ефект на литиевите соли и въвеждането на тези лекарства в клиничната практика е едно от най-значимите постижения на клиничната психофармакология, употребата на литий в момента е ограничена от следните фактори.

Висока честота на нежеланите реакции:

• лимонов тремор;
• диспептични разстройства (гадене, повръщане, диария);
• увеличаване на телесното тегло (главно поради силното пиене);
• увредена бъбречна функция (полиурия с вторична полидипсия, гломерулопатия, интерстициален нефрит, бъбречна недостатъчност);
• кардиотоксичен ефект (хипокалиемия);
• нарушаване на метаболизма на водата и солта;
• конвулсивни припадъци (което прави невъзможно приложението му при пациенти с епилепсия);
• по-рядко - влиянието върху функцията на щитовидната жлеза (екстерфтолмос на гърлото, хипертиреоидизъм).

Сложността на контрола: съдържанието на литий в кръвта на пациента трябва да се определя ежеседмично за 1 месец, след това 1 път на 2 седмици в продължение на 2 месеца. След 6 месеца - на всеки 2 месеца и само ако състоянието на пациента на литий е стабилно за една година, можете да контролирате нивото му 3-4 пъти годишно.

Необходимостта да се съобразява с водата сол на пациентите. Промяната в количеството вода в тялото и съдържанието на различни соли засяга количеството литий, отстранено от тялото, в резултат на което концентрацията му в кръвта или намалява, или се повишава. Прекалената консумация на натриеви соли води до намаляване на нивото на литий, и обратно, тяхната липса може да доведе до токсично ниво на литий. Намаляването на количеството течност в тялото (например с прекомерно изпотяване) води до дехидратация и интоксикация с литий. Литий трябва да се използва с повишено внимание при нарушения във водно-електролитния метаболизъм (дехидратация, комбинирана употреба с диуретици, диета без храна, повръщане, диария).

Трудно е литият да използва своя малък терапевтичен интервал. Често клиничният ефект се наблюдава при тези дози литий, които предизвикват значителни странични ефекти, което води до интоксикация с литий. В литиевите соли интервалът между терапевтичните и токсичните концентрации е най-малкият от всички лекарства, използвани в психиатрията. Терапевтичният ефект на литиевите соли се дължи на постоянното присъствие на определено количество литий в организма. При твърде ниски концентрации ефектът на лекарствата не се появява, при прекомерно високи концентрации - е възможно развитие на литиева интоксикация. Оптималният интервал за проявяване на превантивно действие на литиеви соли е концентрацията на литий в кръвната плазма от 0.6-1 mmol / l.

Превантивната терапия с литиев карбонат започва с минимални дневни дози. Седмица по-късно се определя концентрацията на литий в кръвта и ако не достигне 0,6 mmol / l, дневната доза литий се увеличава и след седмица концентрацията отново се проверява. Обикновено, когато се използват средни дози литиев карбонат, неговата концентрация в кръвта се поддържа в границите от 0.4-0.6 mmol / l. Той спечели определена връзка между резултатите от лечението и литиев доза, необходима за постигане на постоянни терапевтични концентрации: прогноза е по-добре в случаите, когато за да се постигне желаната концентрация достатъчно малки дози (1000 мг) и обратно, когато се достигне терапевтична концентрация в доза по-горе 1500 mg - прогнозата е по-лоша.

При редица психопатологични нарушения е доказана ниската ефективност на терапията с литиева сол. Сред тях са:

• бърза промяна в циклите на манийни и депресивни епизоди (повече от 3-4 на година); като правило, не могат да бъдат лекувани с литий, тъй като превантивният ефект на лекарството обикновено се проявява 5-6 месеца след началото на лечението;
• смесени афективни състояния (ядосана, тревожна мания, възбудена депресия);
• органични мозъчни лезии (паркинсонизъм, церебрална атеросклероза, последици от ККТ);
• епилепсия;
• дебютът под формата на депресивна фаза на заболявания, в чиято клинична картина има изразени биполярни афективни флуктуации.

Други лекарства, използвани за лечение на афективни разстройства

Карбамазепин се използва за лечение на разстройства на настроението с 80-те години. XX век. Поради това и timostabiliziruyuschego антиманиакални свойства засича. Теоретичната обосновка за действието на карбамазепин normotimicheskoe стават напреднали от R. Post и J. Ballenger (1982) хипотеза е амигдалоиден "запалване", съгласно който наличието на афективни разстройства, удължено, периодична подпрагова стимулиране води до изчерпване потенциал система ОАВАергични. Normotimicheskoe механизъм на действие на карбамазепин обяснява как блокада неспецифично стимулиране на мозъчни структури, и блокиране на инхибиторни функции извършва ОАВАергични система (инхибиране на трансаминаза в хипокампа, базалните ганглии и мозъчната кора). В съответствие с тази теория, способността да потискат карбамазепин "киндлинг процеси", особено изразена в лимбичната система, обясни неговата ефективност при лечението на афективни разстройства.

Първите изследвания на терапевтичния ефект на карбамазепин в афективно разстройство и шизоафективно показаха висока ефикасност при облекчаване маниакални състояния, сравними и дори превъзхождат конвенционалните антиманиакални лекарства.

Проявата на профилактични свойства на карбамазепин се развива доста бързо. Стабилен ефект с последващото формиране на ремисия при карбамазепин се наблюдава вече през първите 2-3 месеца от лечението. В същото време скоростта на развитие на клиничния ефект на карбамазепин е много по-висока от тази на литий, е възможно да се прецени превантивния ефект, който не е по-рано от 6 месеца лечение. Маниачното състояние по време на терапията с карбамазепин се понижава, главно поради емоционалните и идейномоторни компоненти. Продължаващите манийни състояния обикновено губят тежестта на симптомите. На първо място, тежестта на психопатичните прояви, особено на конфликт и гняв, пада. Резултатите от лечението на депресивни разстройства показват, че най-вероятно е да се намали тревожността, както и "класическата" депресия, в структурата на която са представени всички компоненти на депресивната триада. Животични преживявания на страдание, безпокойство губят господстващото си положение в оплакванията на пациентите и не носят същите мъчителни качества. Суб-депресанти в процеса на лечение с това лекарство са модифицирани и поемат характера на астенични състояния, в които астеноипохондриалните заболявания са на преден план.

Сравнително изследване на клиничните ефекти на лекарства от групата на стабилизатори на настроението са показали, че тежестта на предпочтително действие срещу депресивни фази карбамазепин превъзхожда литиеви соли, обаче, е малко по-малък от тях на ефектите върху манийни епизоди. Особено внимание трябва да се обърне на установената ефикасност на карбамазепин при пациенти с непрекъснат ход на психоза с бърза фаза на промяна. Високата ефикасност на карбамазепин срещу литий при атипични и шизоафективни психози също е установена. По този начин, карбамазепин - лекарство избор за лечение на афективно стабилизатор на настроението и шизоафективни психози, с разпространението на депресия в хода на заболяването, както и непрекъснат поток с бърз цикъл на.

В продължителен естеството на превантивно лечение на афективни и шизоафективни епизоди определя значението на взаимодействието на карбамазепин с други психотропни лекарства (невролептици, антидепресанти, успокоителни). Имайте предвид, че карбамазепин, предоставяща мощен индуциращ ефект върху цитохром Р450 изоензими система (ZA4, ZA5, ZA7), повишава метаболизма на тях взети заедно с лекарства, които се метаболизират от тези ензими, в резултат на по-ниски концентрации на тези лекарства в кръвния серум. В допълнение, карбамазепинът намалява ефективността на пероралните контрацептиви.

Страничните ефекти на карбамазепин - имат максимална тежест, обикновено в ранните стадии на терапията. Обликът им служи като ръководство за избора на подходяща доза за по-нататъшно превантивно лечение. Най-често има сънливост, замъглено реч, световъртеж, атаксия, диплопия, левкопения, диспепсия, рядко - тромбоцитопения, eozino- Фидий, отоци, наддаване на тегло и т.н. Тези нежелани реакции бързо изчезват и скоростта на увеличаване на дозата е индивидуална за всеки пациент и не изисква изтегляне на лекарството. В повечето случаи те преминават спонтанно, дори без намаляване на дозата. При лечението на карбамазепин понякога се наблюдават алергични кожни реакции, по-често под формата на уртикария или еритема. Смята се, че честотата на кожни алергични реакции, за лечението на психиатрични карбамазепин висока при пациенти в сравнение с пациенти с епилепсия, което е свързано със съществуващите явления сенсибилизация при тези пациенти преди приема на други психотропни лекарства. В повечето случаи те белите дробове (в еритематозен обрив на формуляра makulopapillyarnoy) осъществява главно в началото на лечението и изчезват след спиране на карбамазепин или приложения антихистамини. При някои пациенти, приемащи карбамазепин, в първата фаза на терапията се развива краткотрайна левкопения. Тя не е свързана с концентрацията на лекарството в кръвния серум. Промените обикновено възникват в клинично приемливи граници, са обратими и не изискват отнемане на лекарството. В редки случаи се развива агранулоцитоза, апластична анемия, тромбоцитопения. Предвид риска от развитие на хематологични усложнения, се препоръчва да се препоръчват редовни кръвни изследвания (1 път на всеки 3 месеца) по време на лечението с карбамазепин.

Лечението с карбамазепин започва с малки дози, които се предписват във вечерните часове, като постепенно се увеличава дозата - с 100 mg на всеки 2-3 дни до максимално допустимото. Дневната доза се разпределя равномерно за трикратно приемане, продължени форми на карбамазепин се предписват два пъти дневно: сутрин и вечер. При появата на нежелани реакции дозата се намалява, като се връща към предишната, която се счита за най-поносима за пациента. Тази доза се оставя за целия период на по-нататъшно лечение. Ако няма ясен превантивен ефект, тогава в процеса на лечение, дозите на карбамазепин се коригират. В този случай, липсата на критерии за ефективност са функции, като например липсата на пълно редуциране на припадъци или положителна динамика по отношение на прогресия на заболяването (т.е., ако пациентът промени от атака на атака не се наблюдава тяхната продължителност, няма намаляване на тежестта на психопатологията, няма увеличение на продължителността на ремисия ). Периодът от време, през който се оцени ефективността на превантивна терапия първоначално избраната доза на карбамазепин се определя индивидуално за всеки пациент и се определя въз основа на характеристики на заболяването, честотата на пристъпите. Показанията за корекцията е появата на дози за пациенти в ремисия афективни вибрации Субклинично ниво като subdepression или хипомания. Дозирането се извършва със същата бавна скорост, както в началото на лечението.

В случай на неефективност на монотерапията с литий и карбамазепин, понякога се извършва комбинирано лечение с тези лекарства. Неговата употреба изисква предпазливост във връзка с повишен риск от странични ефекти и токсични реакции, свързани с лекарствени взаимодействия на тези лекарства. Рисковите фактори са признаци на остатъчна органична недостатъчност на централната нервна система или съпътстващо метаболитно заболяване. В рамките на тази лекарствена комбинация е необходимо да се използват по-ниски дози от лекарства, по-бавна скорост на увеличаване на дозата на карбамазепин при придържане към литийната терапия и поддържане на по-ниско ниво на литий в кръвта.

Окскарбазепин сравнително наскоро се появи в клиничната практика и е сходен по химична структура с карбамазепин. Оксикарбазепин се препоръчва да се използва като лекарство по избор както под формата на монотерапия, така и като част от комбинираните лечебни схеми. Възможно е също така да преминат към лечение с окскарбазепин от други лекарства, ако те са слабо толерирани. Изключително привлекателното свойство на окскарбазепин е способността му да замести карбамазепин в един ден в случай на неефективност или непоносими странични ефекти.

Производни на валпроева киселина

В историята на медицината, има много примери, при които стойността на оценка на нови и утвърдени терапии предварително разработени лекарства, които могат да доведат до разширяване на индикациите за тяхното използване. Производните на валпроева киселина са илюстрация на този модел. Въпреки факта, че още през 1963 е била открита антиепилептичен ефект на валпроевата киселина и валпроат към днешна дата - най-често срещаните антиепилептични лекарства, които помагат с всички видове припадъци през последните години, те се използват като стабилизатори на настроението. Фармакокинетика валпроат се състои във факта, че за разлика от карбамазепин те индуцират и инхибира цитохроми черния дроб, което води до повишена концентрация в кръвта на друг заедно с него получи средства (невролептици, антидепресанти, бензодиазепини), което позволява широко използване на валпроат в комбинирана терапия с горните средства.

Предимствата на използването на валпроат в профилактиката и лечението на биполярни афективни разстройства - тяхната значително по-висока ефективност в сравнение с литиеви соли при лечението на смесени емоционални състояния (предимно гняв мания), за предотвратяване униполярни депресивни разстройства, при лечението на биполярни афективни разстройства с бързо колоездене (по- 3-4 на година), които не подлежат на лечение с литий. Тези средства са предназначени за предотвратяване на афективни разстройства при пациенти с епилепсия, органични мозъчни лезии (възпалително, травматично, съдов произход), алкохолизъм.

Нежеланите реакции могат да бъдат при дългосрочно приложение на валпроати под формата на тремор, нарушение на функциите на храносмилателния тракт, повишаване на теглото, алопеция. Хематологичните странични ефекти на практика не възникват. Тези лекарства нямат седативен ефект, не водят до намаляване на когнитивните функции и повишаване на толерантността към терапията.

Валпроатите се прилагат 3 пъти дневно (забавени форми 1-2 пъти дневно). Натрупването на дозата е постепенно, като появата на странични ефекти (диспепсия) се връща към предишната доза, която остава непроменена по време на по-нататъшното лечение.

По този начин, валпроат може да се използва като ефективно средство за предотвратяване на повторна поява на емоционални разстройства, и тяхното използване при лечението на епилепсия пациенти - означава превантивно лечение на широк спектър от афективни разстройства.

През последните години се появи работа по използването на нови противовъзпалителни лекарства като нормотипи: топамакс, ламотрижин.

В редица съвременни изследвания показват ефективността на използването на комбинация от стабилизатори на настроението с нетипичен antipsihotpkami като допълнително лечебно средство в случаи на резистентност към профилактични стабилизатори монотерапия настроението.

Блокери на калциевите канали

Блокери на калциевите канали (nifedipip, верапамил) се отнася до nepsihotichekskim лекарство с действието на стабилизатор на настроението. Тези лекарства се използват предимно като антиангинални лекарства при пациенти с исхемична болест на сърцето с ангина, за намаляване на кръвното налягане при различни видове хипертония. Според съвременните концепции в патогенезата на афективни разстройства играят важна роля в разграждането на процесите на клетъчните мембрани, които са свързани с калций, обаче, ефективността на традиционните стабилизатори на настроението също е свързано с въздействието им върху калциеви зависими процеси. В това отношение, е предположено, че лекарствата, които директно действат върху метаболизма на калций, могат да имат действие настроение стабилизатор. Клиничните изпитвания са показали, че употребата на блокери на калциевите канали няма превантивен ефект при биполярни разстройства, включително остра мания Блокери на калциевите канали се препоръчва да се използва при пациенти, при които е невъзможно да се извърши третиране с литий, валпроат или карбамазепин, включително по време на бременност. Има препоръки за използването на тези лекарства в комбинация с традиционната терапия за стабилизатори на настроението bystrotsiklichnyh варианти на биполярни разстройства. Нифедипин, верапамил разлика, не инхибиторен ефект върху сърдечната система проводимост и има слаб антиаритмична активност и предпочитано използване на препарати от групите и инхибитори на обратното захващане на серотонин и SSRIs селективен норадреналин. Когато bystrotsiklichnom изпълнение като един ред поток - монотерапия валпроат. Антипсихотичните средства препоръчват за лечение на психотична депресия и мания, както и в комбинация с стабилизатори на настроението като допълнително средство за превенция. Предпочитание трябва да се дава на атипични антипсихотици.

[6], [7], [8], [9]