Възли на гласните гънки

Професионалните заболявания на гласния апарат (хроничен ларингит; възли на гласните гънки) са заболявания на ларинкса, които се развиват при хора с гласово-речеви професии при изпълнение на професионални гласови функции или по време на продължителна (без почивка) гласова дейност, в резултат на неумело използване на фонационно дишане, модулация на височината и силата на звука, неправилна артикулация и др.

Нодулите на гласните гънки, наричани още „певчески нодули“ или хиперпластични нодули, представляват малки сдвоени нодули, симетрично разположени по краищата на гласните гънки на границата между страничната и средната им третина, с много малък размер (главичка на карфица), състоящи се от фиброзна тъкан. Понякога те приемат дифузна форма и се разпространяват върху голяма повърхност на гънките, причинявайки значителни нарушения в тембъра на гласа.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Разпространението на професионалните заболявания на фаринкса и ларинкса сред хората, занимаващи се с гласови и говорни професии, е високо и достига 34% в някои професионални групи (учители, възпитатели). Освен това се наблюдава ясна зависимост от трудовия стаж, като честотата е по-висока в изследваните групи с повече от 10 години опит.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини възли на гласните гънки

Професионалните заболявания на гласовия апарат се развиват при учители, учители в детски градини, вокалисти, драматични актьори, диктори, екскурзоводи и др. От особено значение в този случай е работата на чужд език, когато грешките в речевата техника причиняват рязко напрежение на мускулите на врата, а недостатъчно добрата дихателна опора води до значително изместване на ларинкса напред, което намалява тонуса на гласните гънки.

В допълнение към основния етиологичен фактор (пренапрежение на гласовия апарат), спецификата на условията на труд (невро-емоционален стрес, повишена интензивност на околния фонов шум, лоша акустика на помещението, промени в околната температура, повишена сухота и запрашеност на въздуха, неудобна работна стойка и др.) са от значение за развитието на професионални заболявания на гласовия апарат. Лошата гласова хигиена (тютюнопушене, алкохол) и възпалителните заболявания на носната кухина и фаринкса допринасят за развитието на професионални заболявания на ларинкса. Значителна роля играят алергизацията на организма с развитие на повишена чувствителност към дразнители като прах, разливи на боя от декори, грим, както и умората и психогенната травма.

Предполага се също, че етиологичният фактор за възлите на гласните гънки може да са субмукозните микрохематоми, които се образуват при изключително силно гласово натоварване, след чиято резорбция настъпва фиброзна пролиферация на съединителната тъкан с образуване на възли. Това предположение обаче се отхвърля от Ч. Джаксън (1958), който смята, че хематомите на гласните гънки са в основата на образуването на полипи.

[ 6 ]

Патогенеза

Тези възли не са тумори в морфологичния смисъл на термина, а изглеждат като израстъци от собствената съединителна тъкан на гласните гънки. Тези образувания обикновено се появяват при пренапрежение по време на викане, пеене, рецитиране на висок глас, особено, според редица чуждестранни фониатрични изследвания, в случаите, когато при гласопроизводството се използват звуци с висок регистър, поради което гласни възли се срещат при сопрани, колоратурни сопрани, тенори и контратенори, и много рядко при контраалтоси, баритони и баси.

Стробоскопските изследвания показват, че на нивото, където възникват гласните нодули, по време на високочестотна фонация, гласните гънки придобиват по-изпъкнала форма и по този начин се прилепват по-плътно една към друга за по-дълъг период от време. В резултат на това на посоченото място първо възниква двустранен ограничен възпалителен фокус, последван от хиперплазия на съединителнотъканните влакна, които са най-чувствителни към механични и възпалителни стимули, при продължителни гласови натоварвания.

Нодулите на гласните гънки понякога могат да се развият в „полипи“, които имат същата хистологична структура като предшестващите ги нодули и следователно същата патоморфогенеза.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми възли на гласните гънки

Основните оплаквания на хората, използващи гласовия апарат в професионалните си дейности, са бърза гласова умора, звукът на гласа в непълен диапазон (гласът „седи“), чувство на дискомфорт в гърлото, сухота и раздразнение. Сред работниците с опит в професията от 3 до 10 години се наблюдават гласови нарушения (дисфония) до пълна дрезгавост (афония), болка в гърлото и в областта на врата при изпълнение на гласово-речеви функции.

Началният период на заболяването се характеризира с развитие на функционални нарушения в гласовия апарат, най-често проявяващи се под формата на фонастения. Фонастенията (от гръцки phone - звук и asteneia - слабост) е най-типичното функционално разстройство, което се среща главно при хора с гласови и речеви професии с нестабилна нервна система. Основната причина за възникването ѝ е повишеното гласово натоварване в комбинация с различни неблагоприятни ситуации, които причиняват нарушения на нервната система. Пациентите с фонастения се характеризират с оплаквания от бърза умора на гласа; парестезия във врата и гърлото; болка, дразнене, гъделичкане, парене; чувство на тежест, напрежение, болка, спазъм в гърлото, сухота или, обратно, повишено отделяне на слуз. Доста типични за тази патология са изобилието от оплаквания и внимателното им детайлизиране от пациента. В началния стадий на заболяването гласът обикновено звучи нормално, а ендоскопското изследване на ларинкса не разкрива никакви отклонения от нормата.

Често развитието на нодули на гласните гънки се предшества от катарален ларингит и дългосрочна фонастения. Последната принуждава пациента да напряга гласния апарат, а първата насърчава пролиферативните процеси, които могат да доведат не само до образуване на нодули, но и до други доброкачествени тумори на ларинкса. В началния период на образуване на нодули пациентите усещат лека умора на гласния апарат и недостатъчно формиране на певчески звуци при свирене на пиано (тихи звуци), особено при високи тонове. След това гласът се деформира при всякакви звуци: създава се усещане за „раздвоен“ глас, примес на вибрационни звуци, докато силната реч изисква значително напрежение на гласния апарат. Това се дължи на факта, че по време на фонация нодулите пречат на гласните гънки да се затворят напълно, поради което получената празнина причинява повишена консумация на въздух, субглотичната въздушна опора намалява и силата на гласа не може да достигне желаното ниво. Промените се откриват по време на ларингоскопия.

При децата, нодулите на гласните гънки се наблюдават най-често на възраст 6-12 години, по-често при момчета, чийто гласов апарат в етапа на хормонално развитие е по-податлив на промени по време на гласови натоварвания. Трябва да се има предвид, че детските игри в тази възраст неизменно са съпроводени със съответни викове. Забелязано е, че образуването на нодули на гласните гънки при деца често е съпроводено с вторичен катарален ларингит, причинен от наличието на аденоиди и нарушено носно дишане. Премахването на аденоидите при такива деца, като правило, води до спонтанно изчезване на нодулите на гласните гънки.

Форми

Хроничен ларингит, певчески лимфни възли, контактни язви на гласните гънки.

[ 11 ]

Диагностика възли на гласните гънки

Диагнозата на нодулите на гласните гънки обикновено е лесна. Основният отличителен белег е симетрията на нодулите, липсата на други патологични ендоларингеални признаци и данни от анамнезата. Понякога млад ларинголог, неопитен в патологията на ларинкса, може да обърка гласните израстъци на аритеноидните хрущяли с гласни нодули, които поради индивидуална особеност стърчат в глотиса, но по време на фонация функционалното им предназначение и отсъствието им между гласните гънки, които се затварят напълно, стават очевидни. За да се потвърди това, е достатъчно да се проведе стробоскопско изследване на ларинкса.

Диагнозата фонастения изисква задължителното използване на съвременни методи за изследване на функционалното състояние на ларинкса - ларингостробоскопия и микроларингостробоскопия. Характерни находки при ларингостробоскопията при тези пациенти са нестабилна и "пъстра" стробоскопска картина, асинхронизъм на вибрациите на гласните гънки, малката им амплитуда, често или умерено темпо. Типична е липсата на "стробоскопски комфорт", т.е. при създаване на условия за абсолютна синхронизация на честотата на импулсната светлина и вибрациите на гласните гънки, вместо неподвижни гласни гънки (както е нормално), се виждат контракции или потрепвания в определени области, наподобяващи трептене или трептене. При продължителни тежки форми на фонастезия, водещи до органични промени в гласните гънки, е типично отсъствието на феномена на изместване на лигавицата в областта на предния им ръб.

Сред органичните дисфонии най-често срещаните професионални заболявания са хроничният ларингит и „певческите възли“. Контактните язви на гласните гънки са доста редки сред „гласовите професионалисти“. Ендоскопската картина на изброените заболявания е типична. Трябва да се отбележи, че не само гореспоменатите заболявания на гласния апарат са професионални, но и техните усложнения и преки последици.

По този начин, общата отоларингологична концепция за хроничния ларингит като предраков процес дава основание в редица случаи да се счита неоплазмата на ларинкса (при липса на други етиологични фактори) за професионална, ако се е развила при пациент - „гласов професионалист“, който е имал анамнеза за хронично възпаление на гласните гънки.

Трябва да се отбележи, че към днешна дата няма специфични обективни критерии за професионалната принадлежност на заболяванията на гласния апарат, което понякога води до диагностични грешки и неправилни решения на експертни въпроси. В тази връзка, за да се определи професионалният характер на заболяване на ларинкса, е необходимо задълбочено проучване на анамнезата (изключвайки влиянието на други етиологични фактори, предимно тютюнопушене, консумация на алкохол, травми и др.; чести посещения в здравни заведения за остри възпалителни заболявания на ларинкса или фаринкса). От решаващо значение е изучаването на санитарно-хигиенните характеристики на условията на труд, за да се определи степента на гласово натоварване. Допустимата норма на гласово натоварване за лица с гласово-речеви професии е 20 часа седмично. Освен това е необходимо да се вземе предвид потенциращото влияние на съпътстващи фактори на околната производствена среда и работния процес. Обективни критерии са данни от динамично наблюдение на състоянието на горните дихателни пътища и предимно на ларинкса, като се използват методи за определяне на функционалното състояние на ларинкса.

[ 12 ], [ 13 ]

Лечение възли на гласните гънки

Лечението на пациенти с професионални заболявания на гласния апарат се основава на принципите на лечение на непрофесионални възпалителни заболявания на ларинкса. Във всички случаи на дисфония е необходимо спазване на гласовия режим и личната хигиена на гласа (с изключение на тютюнопушене, пиене на алкохол), избягване на хипотермия. Необходима е санация на огнищата на хронична инфекция.

Лечение с наркотици

При органични заболявания на ларинкса са показани противовъзпалителна терапия, прием на антихистамини и вливане на масла в ларинкса. При вазомоторни промени добър терапевтичен ефект се осигурява чрез вливане на масла в ларинкса в комбинация със суспензия от хидрокортизон и аскорбинова киселина. При субатрофични процеси са полезни алкални инхалации с витамини и различни биостимуланти; при хипертрофични форми - с цинк и танин; при вазомоторни заболявания - със суспензия от хидрокортизон и прокаин. Широко се използват физиотерапевтични процедури: електрофореза на ларинкса с калиев йодид, калиев хлорид и витамин Е. При фонастения е показана допълнителна седативна терапия (транквиланти: диазепам, хлордиазепоксид, оксазепам и др.). За повишаване на жизнения тонус на тези лица се препоръчва използването на екстракт от рога на благороден елен, екстракт от женшен и елеутерокок. От физиотерапевтичните процедури при фонастения добър ефект имат хидротерапията (разтриване с вода, борови вани), гаргарата с настойки от градински чай и лайка. За да се предотвратят рецидиви на фонастения, човек трябва да избягва пренапрежение на гласа и различни ситуации, които влияят негативно на нервната система.

Експертиза на работоспособността

Изследването както на временната, така и на трайната загуба на работоспособност при професионални заболявания на гласовия апарат изисква специален подход. Временно увреждане на работоспособността при лица от гласови и говорни професии се обсъжда в случаите, когато патологичният процес, възникнал в ларинкса, не е дългосрочен, обратим и след кратък период от време работоспособността се възстановява напълно. Това може да се случи при фонастения, травми и кръвоизливи в гласните гънки, т.е. при началните форми на професионално заболяване.

Временното увреждане на работоспособността при лица с гласово-речеви професии е пълно. Това означава, че работникът е негоден за професионална работа за кратък период, тъй като всяко нарушение на гласовия режим (режим на мълчание) може да влоши протичането на заболяването, което той има.

Устойчиво нарушаване на работоспособността при хора с гласово-речеви професии често се наблюдава по време на обостряния на хроничен ларингит, рецидивираща фонастения, монохордит и други ларингеални заболявания. В тези случаи пациентът се нуждае от продължително стационарно лечение. При липса на положителен клиничен ефект от лечението, в зависимост от тежестта на процеса и функционалното състояние на ларинкса, пациентът се насочва към Медико-социалната експертна комисия за определяне на степента на загуба на работоспособност. Такива пациенти е необходимо да бъдат наблюдавани от фониатър и отоларинголог и да се подложат на активно лечение.

[ 14 ]

Предотвратяване

Превенцията на професионалните заболявания на ларинкса трябва да се основава, преди всичко, на правилния професионален подбор, обучение на млади специалисти и студенти на речева техника, прививане на умения за гласова хигиена. По време на професионалния подбор е препоръчително да се проведе предварителен разговор с психоневролог. Кандидатите трябва да бъдат достатъчно емоционални, способни бързо да реагират на ситуацията. Наличието на огнища на хронична инфекция в горните дихателни пътища е нежелателно, след санирането на които е необходимо да се решат отново въпросите за професионалната пригодност.

Абсолютни противопоказания за работа в гласово-речеви професии са остри и хронични заболявания на ларинкса: хронични заболявания на фаринкса с дистрофичен (особено субатрофичен) характер, вазомоторни и алергични реакции на лигавицата на горните дихателни пътища. Необходимо условие за профилактика са предварителните и периодични медицински прегледи.

Препоръчително е да се провежда адаптирана здравно-образователна работа с отчитане на въпроси, свързани с необходимите познания за речевата техника, методите за използване на гласовия апарат и методите на автогенната тренировка.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]