Нервно повръщане и гадене.

Повръщането е изхвърляне на стомашно и езофагеално съдържимо през устата (а понякога и през носните проходи) навън.

„Нервното повръщане“ е описано за първи път от В. Стилър през 1884 г. Трябва да се подчертае, че до днес няма достатъчно ясно и недвусмислено описание на клиничната картина на това явление в рамките на психогенните разстройства. Повръщането с психогенен характер може да има необичайно широк спектър от проявления - от епизоди на повръщане, които не засягат общото състояние на пациента, апетита и телесното тегло, до упорито повръщане в продължение на много години, водещо до големи загуби на тегло и груби нарушения в електролитния баланс на организма. Повръщането при нервна анорексия и булимия не се разглежда от нас, тъй като това са достатъчно очертани форми на заболяването, изискващи като правило компетентността на психиатър.

Психогенното повръщане е по-често срещано при пациенти в юношеска, млада зряла и средна възраст; преобладават жените (5:1). Като правило, повръщането е доста упорито, упорито и притеснява пациентите в продължение на много месеци и години. Подробен анализ ни позволява да установим наличието на периоди на повръщане в детска възраст. Обикновено апетитът и телесното тегло не се променят, повръщането се появява най-често след хранене или поради емоционални фактори. Гаденето може да отсъства. Важна характеристика на психогенното повръщане е способността за контролирането и забавянето му: пациентите имат време да стигнат до тоалетната.

Пациентите често проявяват различни видове емоционални разстройства и вегетативна дисфункция. Феноменът повръщане обикновено е съпроводен от множество вегетативни нарушения: изпотяване, бледа кожа, изразена обща слабост, тахикардия или брадикардия и понижено кръвно налягане. Горните вегетативни нарушения се включват в клиничната картина на повръщането по различен начин и могат да бъдат минимални, когато повръщането е истерично явление и служи като начин пациентът да изрази емоциите си. Пациентите с психогенно повръщане, като правило, го понасят лесно и страхът от сериозно органично заболяване често възниква у близките, а не у самите пациенти.

Състоянието на вестибуларния апарат е от голямо значение за клиничните прояви и патогенезата на повръщането. Неговата първоначална, конституционална свръхчувствителност (пациентите не са понасяли добре вестибуларните натоварвания - люлки, въртележки, транспорт) в ситуация на психогенно заболяване може рязко да се засили, като се включи значително в механизма на формиране на симптомите.

Диагнозата психогенно повръщане е много отговорна, следователно е необходим подробен анализ на феномена. Винаги е необходимо да се изясни връзката между повръщането и болката, с приема на храна, да се вземат предвид честотата и периодичността на повръщането, провокиращите фактори. Неврологът трябва да знае, че при органични заболявания на нервната система феноменът на повръщане има свои собствени, доста характерни черти. Например, фонтановото повръщане най-често се свързва с повишено вътречерепно налягане (мозъчно повръщане) или с наличието на стеноза на пилора на хранопровода. Сутрешното повръщане е характерно главно за метаболитни нарушения (бременност, алкохолизъм, уремия и др.). Появата на повръщане час след хранене може да показва възможност за пептична язва, стомашен карцином, заболяване на жлъчния мехур и чревна непроходимост.

Анализът на повърнатото може също да предостави важна информация: несмилаемите хранителни остатъци могат да показват езофагеална обструкция, миризмата на изпражнения - чревен генезис на заболяването. Повръщането, съчетано с големи количества слюнка и течност, отразява нарушение на преглъщането, което може да възникне при увреждане на булбарната част на мозъчния ствол. Засиленото повръщане при движение на главата, при преминаване от хоризонтално във вертикално положение или обратно, би трябвало да породи идеята за вестибуларно засягане (болест на Мениер, органично мозъчно заболяване). В допълнение към горните свойства на повръщането, което обикновено се комбинира с гадене, пациентът има и други признаци на съответното заболяване: системно замаяност и загуба на слуха при болестта на Мениер; наличие на общи мозъчни и локални признаци на мозъчно увреждане при неврологично заболяване.

Гаденето и повръщането, заедно със световъртеж, са чести спътници на мигренозните пристъпи.

Важно за диагностицирането на психогенно повръщане е използването на критерии, които биха доказали висока вероятност за психогенния характер на разстройството. За практически цели изглежда подходящо да се използват същите критерии, които се използват при диагностицирането на психогенна коремна болка.

Патогенезата на психогенното повръщане е многоизмерна. Неврофизиологичните механизми, лежащи в основата на повръщащия рефлекс, са свързани с функцията на повръщащите центрове, които се намират в ретикуларната формационна система. В долната част на четвъртата камера се намира и хеморецепторна тригерна зона, която може да активира функцията на повръщащия център в отговор на различни стимули. Физиологичният акт на повръщане се състои в последователно активиране на редица мускули по определен алгоритъм и постигане на стомашен рефлукс - изхвърляне на съдържанието на стомаха в долната част на хранопровода. Предложени са няколко концепции за обяснение на психогенното повръщане. И. П. Павлов предлага разбирането на психогенното повръщане като условен рефлекс. Клиничните наблюдения от последните години потвърждават тази гледна точка. Психогенното повръщане се счита за резултат от емоционални разстройства в системата на междуличностните разстройства. Интензивните емоции като негодувание, гняв, според механизмите на несъзнателната символика, могат да се изразят в появата на повръщане. В същото време се подчертава наличието на определени модели (най-често в семейството) на реагиране на стрес; по този начин повръщането се среща и като заучена форма на реакция.

Подчертават се и такива важни аспекти на патогенезата като наличието на емоционални разстройства, по-специално депресия и тревожност от стресиращ характер.

Пациентите с психогенно повръщане са пасивни в своите личностни черти, не са склонни към конфронтация, липсва им упоритост и имат известни трудности при контролиране на гнева. Появата на повръщане винаги е била подчертавана като сигурен индикатор за психологическа безизходица. Призоваването на истерични механизми за обяснение на патогенезата на психогенното повръщане изисква фин анализ, за да се разбере феноменът на повръщане в контекста на поведенческите механизми на пациента; такъв анализ и доказателства са доста трудни.

Гаденето е неприятно усещане в епигастралната област (понякога усещане, че стомахът не може да понесе съдържанието си и има склонност да го изхвърли), което понякога е съпроводено със слюноотделяне, гадене, бледа кожа, а в някои случаи и поява на предприпадъчни състояния.

Гаденето е тясно свързано с повръщането и често го предшества. Въпреки това, в рамките на психогенните вегетативни разстройства, гаденето може да бъде самостоятелно, по-скоро упорито и персистиращо проявление.

Подробната анамнеза, като правило, ни позволява да идентифицираме различни психогенни ситуации при тези пациенти, връзката на гаденето с преживявания в условия на различни стресове, трудности на живота. Често чувството на гадене е привично и стереотипно чувство за конкретен пациент, появяващо се, като правило, в ситуация на емоционален стрес.

Повишената чувствителност на вестибуларния апарат (вродена или придобита) понякога играе основна роля във формирането и последващото психологическо фиксиране на усещането за гадене. Механизмите на патогенезата са до голяма степен идентични с патогенезата на психогенното повръщане; принципите на лечение също са до голяма степен сходни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]