Нефробластома

Нефропластомата е вроден белодробен злокачествен тумор на бъбреците.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епидемиология

Честота на нефробластома. В сравнение с други злокачествени солидни тумори в детска възраст, сравнително високи - 7-8 случая на 1 милион деца на възраст под 14 години годишно. Рискът от договаряне на нефробластом е 1 от 8000-10 000 деца. Туморът се открива предимно на възраст от 1 до 6 години. Пациентите на възраст над 6 години съставляват около 15%.

В 5-10% от случаите се диагностицира двустранен нефроластом. Поражението на втория бъбрек не е резултат от метастази, а проява на първичен множествен тумор. Двустранните нефропластоми се проявяват по-рано от едностранното: средната възраст на диагнозата е съответно 15 месеца и 3 години.

[9], [10], [11], [12], [13]

Причини нефробластом

Нефробластомът възниква по време на ембриогенеза в резултат на нарушения на отметката и диференциация на бъбречната тъкан. До една трета от пациентите с нефробластом също имат дефекти в развитието, свързани с други нарушения на ембриогенезата, докато нефробластомът може да действа като неразделна част от някои наследствени синдроми. Появата на нефропластома и дефекти в развитието се свързва с ефекта по време на ембриогенезата на един фактор, върху който тъканите на плода реагират с различни заболявания.

Нефробластом и наследствени синдроми

Вродени малформации са били регистрирани в 12-15% от случаите на нефробластом. Най-често разкриват нарушения като aniridia, hemihypertrophy, синдром Бекуит-Wiedemann, малформации на урогениталната система (WAGR-синдром, синдром Denys-Drash), аномалии на опорно-двигателния апарат, хамартоми (хемангиоми, множествена невуси, "кафе петно" в кожата), и т.н.

Вродена анитриа се регистрира при 1 от 70 пациенти с нефробастом. В този случай една трета от децата със спонтанна анитрия впоследствие развиват нефробластом. При нефробластома могат да бъдат открити катаракта, вродена глаукома, микроцефалия, забавено психомоторно развитие, краниофациален дисморфизъм. Аномалии на ушната мида, забавяне на растежа, крипторхид, хипоспадия, подкожен бъбрек. Хромозомните аномалии в такива случаи се проявяват чрез делеция в късата рамо на хромозома 11 (Pr13) - WT-1 ген.

Вродена hemihypertrophy най-често се комбинира с нефробластом, но могат да бъдат комбинирани с тумори на надбъбречната кора, чернодробни тумори хамартоми, неврофиброматоза, Ръсел Silver синдром (нанизъм).

Синдром Бекуит-Wiedemann проявява фетален хиперпластични vistseromegaliey бъбрек, надбъбречна кора, панкреаса, половите жлези и черния дроб, макроглосия, малформации на предната коремна стена (омфалоцеле, пъпната херния, диастаза RECTI) hemihypertrophy, микроцефалия, психомоторно забавяне,  хипогликемия, постнатална соматични гигантизъм, малформации на ухото. Този синдром се комбинира не само с нефробластом, но и с други ембрионални тумори: невробластома, рабдомиосарком, хепатобластом, teratoblastomoy. Около 20% от пациентите със синдром на Бекуит-Wiedemann развиват двустранно нефробластом със синхронен или метахронни туморния растеж. Мястото на гена, отговорен за синдром Бекуит-Wiedemann, разположен на хромозома 11r5 (WT-2 ген).

Деца предразположени към нефробластом (вродена aniridia, вродена hemihypertrophy синдром. Beckwtth-Wiedetnann), трябва да бъдат подложени на скрининг ултразвук на всеки 3 месеца до 6 години.

Аномалии на урогениталната система (подкова бъбреците, бъбречна дисплазия хипоспадия, крипторхидизъм, удвояване на системата бъбречна събиране, кистозна бъбречно заболяване) също са свързани с мутации в хромозома 11 и могат да бъдат комбинирани с нефробластом.

WAGR-синдром (нефробластом, aniridia, урогениталната система малформации, психомоторно забавяне) е свързан с делеция на хромозома 11p13 (WT-1 ген). Характеристика на синдрома на WAGR е развитието на бъбречна недостатъчност.

Синдром Denys-Drash (нефробластом, гломерулопатия, малформации на пикочно-половата система) също е свързано с точкова мутация в 11p13 локус (WT-1 ген) на.

Малформации на опорно-двигателния апарат (еквиноварус, вродена хип дислокация, вродени аномалии ръбове и т.н.) детектиран в 3% от пациентите с нефробластом.

Синдроми Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - така наречения синдром на прекомерен растеж, проявява бързо пренатална и постнатална развитие, макроглосия, nefromegalii, macrosomia. При тези синдроми могат да се развиват като нефробластом и nefroblastomatoz - постоянство на фетална бъбречна тъкан (бластема), често се налага двустранен характер. Честотата на нефробластоматозата е приблизително 20-30 пъти по-висока от честотата на нефробастома. Нефроплазмозата може потенциално да се развие в нефробластом, е необходим динамичен ултразвуков скрининг.

[14], [15], [16]

Симптоми нефробластом

Нефропластомата може да бъде скрита за дълго време. В продължение на месеци или години, няма аномалии в развитието на детето - през този период туморът расте бавно. След това се увеличава прогресията на тумора - от този момент започва бърз растеж на нефробастома. Водещият симптом е наличието на осезаема формация в коремната кухина.

По принцип субективното благополучие на детето остава задоволително. Тъй като преди достигане на определен размер нефропластът не причинява дискомфорт, детето може да не обръща внимание на тумора или да го скрие от родителите. Обикновено родителите сами по правило, по време на къпане и смяна на дрехи, откриват асиметрията на корема и очевидния тумор в детето. Въпреки това, дори голям тумор, докато причини асиметрия и увеличаване на корема, може да остане незабелязано.

Маркираното отравяне се отбелязва като правило само в пренебрегвани случаи. Не повече от 25% от пациентите наблюдават такива симптоми като макрогематурия, причинена от субкапсуларното разкъсване на нефробастома и хипертония, свързана с хиперенинемия.

Нефропластомата се характеризира с хематогенни и лимфни метастази. Докато лимфогенните метастази са ранни. Лимфните възли са повредени в портите на бъбреците, пара-аортните възли и лимфните възли на черния портите. При нефропластома може да видите тумор на тромба в долната вена кава.

Форми

Хистологична структура и хистологична класификация

Нефроластомът произхожда от примитивна метанефална бластема и се характеризира с хистологична хетерогенност. Около 80% от всички случаи на нефропластома представляват така наречения класически или трифазен вариант на тумора, състоящ се от клетки от три типа: епителиален, бластемен и стромален. Също така епителиалният тип преобладава преобладаващо, предимно бластемата и преобладаващо строма-съдържащия тип на този тумор, докато съдържанието на един от компонентите трябва да бъде най-малко 65%. Някои тумори могат да бъдат двуфазни и дори монофазни.

Хистологичното поставяне на Smldr / Harms включва разпределяне на три степени на злокачествени тумори на бъбреците при деца, свързани с прогнозата на заболяването (Таблица 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Клинично поставяне

Понастоящем групите SIOP (Европа) и NWTS (Северна Америка) използват една единствена система за поставяне на нефробластома.

• Етап - туморът се локализира в бъбреците, възможно е пълно отстраняване.
• ІІ етап - туморът се разпространява отвъд бъбреците, евентуално пълно отстраняване;
  • кълняемост на капсулата на бъбреците с разпространение до перикардна целулоза и / или бъбреците:
  • поражение на регионалните лимфни възли (етап IIN +);
  • поражение на надбъбречните съдове;
  • уретрално включване.
• ІІІ етап - туморът се разпространява отвъд бъбреците, вероятно е непълн
  • премахване:
  • в случай на биоразнообработка с врязване или аспирация;
  • пред- или интраоперативно разкъсване;
  • метастази на перитонеум:
  • лезия на вътреболнични лимфни възли, с изключение на регионални (стадий III N +):
  • туморен излив в коремната кухина;
  • не радикално отстраняване.
• Етап IV - наличие на отдалечени метастази.
• V етап - двустранен нефробластом.

[21]

Диагностика нефробластом

Палпиране на корема, когато открива в образуването на тумори трябва да се извършва внимателно, тъй като в резултат на прекомерна травматично разкъсване може да настъпи с развитието на неопластични pseudocapsule интраабдоминална кървене и общо туморни клетки посяване на коремната кухина. По същата причина едно дете с нефробластом трябва да спазва защитен режим (почивка, предотвратяване на падания и натъртвания).

Най-често срещаната маска нефроплазмомия - рахит. Най-честите симптоми на рахит и нефробастом са увеличаването на корема и разгъването на долния отвор на гръдния кош. Симптомите на туморна интоксикация (бледност, капризност, лош апетит, загуба на тегло) също могат да бъдат объркани с признаци на рахит.

Както при всички други злокачествени тумори, нефробластом диагностика градят върху морфологични заключение. Въпреки това, по отношение на нефробластом позволи изключение от правилата на биопсията преди химиотерапия. През цялост биопсия нарушение възниква pseudocapsule и затворена в pseudocapsule тумор детрит имащ каша характер разпръснати из корема, което увеличава разпространението на тумори, клинична фаза на промените на заболяването (автоматично се превръща в етап III), и влошава прогнозата. Затова при пациенти под 16-годишна диагностициран с нефробластом сет при консервативна проучване, с изключение на аспирация и биопсия intsiznonnuyu възраст. Това се улеснява от наличието на диагностични признаци нефробластом изчистите че минимизиране на грешки, за да се диагностицира незначителна минимум.

В същото време, American NWTS протоколи предвиждат за първоначалното отстраняване на бъбрек биопсия или й, дори съмнително resectability. В съответствие с стратегия NWTS, този подход избягва грешки консервативен диагноза и да извърши задълбочена проверка на коремната кухина, елиминиране или намиране на засегнатите метастатични лимфни възли и тумор срещу бъбреците (за данни NWTS, 30% от двустранно нефробластом тумора втори бъбреците не могат да бъдат визуализирани чрез методи консервативна диагноза).

Диагнозата на основния фокус на тумора се основава на търсенето на типични признаци на нефроластома и изключването на други заболявания. Кръгът на диференциалните диагнози включва малформации на бъбреците, хидронефроза, неврогенни тумори и други тумори на ретроперитонеалното пространство, чернодробни тумори.

Лабораторни и инструментални изследвания

Ултразвук на коремната кухина. Когато се открие ултразвук, нееднородната формация, произхождаща от бъбреците, е тясно свързана с останките на разрушения бъбрек. Може да се визуализира туморен тромб в долната вена кава. При тумори, произхождащи от други органи, бъбреците ще бъдат смесени, деформирани. Когато хидронефроза с ултразвук разкри разширяването на системата за събиране на бъбреците, изтъняване на паренхима.

Екскреторната урография разкрива в изследването сянка на образуване на тумори, натискайки бръчките на червата. В следващите картини се откриват или "мътна" бъбрека или деформация, изместване на каликалната и тазова система на бъбреците и забавяне на евакуацията на контрастната среда. В случай на тумор, който не излиза от бъбреците, отделящата се урография има "мътна" бъбрека

Не констатират, контрастът на контрастната среда не е типичен, но обикновено е смесване на калиевата и тазова система на бъбреците и уретера. Когато хидронефроза отбележи, системата за разширяване pyelocaliceal и "monetoobraznuyu" деформация чаши, често се комбинира с megaureter и везикоуретерален рефлукс.

Компютърно или магнитно резонансно изображение разкрива наличието на образуване на тумори, идващи от бъбреците, и предоставя допълнителна информация за разпространението и асоциацията на тумора с околните органи.

Ангиографията се извършва в случай на съмнение в диагнозата. Ангиограмите разкриват патологична мрежа от кръвоносни съдове, разкриват източника на кръвоснабдяване - бъбречната артерия (с основен тип кръвоснабдяване).

Ангиографски и с цветен дуплекс Доплеров ангиосултинг, туморният тромб може да се визуализира в долната вена кава.

Радиоизотопното изследване на бъбреците - реноцитиграфия - позволява да се оцени както общата бъбречна функция, така и отделните функции на всеки от тях.

Особено важно е диференциалната диагноза между невробластома и невробластома. Тъй като клиничната и диагностичната картина за тези тумори може да бъде много сходна в някои случаи. Следователно, при всички пациенти с първична диагноза се изследва миелограма, за да се изключат метастазите на невробластома в костния мозък и също така да се изследва отделянето на катехоламини в урината.

Намиране на възможно метастази включват рентгеново (ако е необходимо - рентгенова компютърна томография (СТ)], коремна ултразвук и ретроперитонеума служи за оценка на възможните метастази в регионалните лимфни възли, черния дроб и други органи и тъкани, както и за диагностика ексудат в коремната кухина ,

[22], [23], [24]

Задължителни и допълнителни проучвания при пациенти със съмнение за нефробулатом

Задължителни проучвания

• Пълно фискално проучване с оценка на местното положение
• Клиничен кръвен тест
• Клиничен анализ на урината
• Кръв химия (електролити, общ протеин, за чернодробна функция, креатинин, уреа, latdegidrogenaza, алкални фосфати, калций и фосфор метаболизъм) Коагулация
• UEI на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство
• RCC (MRI) на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство с интравенозен контраст
• Радиография на гръдната кухина в пет издатъка (права, две странични, две наклонени)
• Костна пункция от две точки
• Ренцинцитиграфско изследване на катехоламини на ЕКГ в урината
• EkhoKG

Допълнителни диагностични тестове

• Ако има съмнение за метастази в белите дробове и пролапса на тумора през диафрагмата - ПКТ на гръдната кухина
• Ако има съмнение за метастази в мозъка, както и в случай на леко клетъчен сарком и рабдоиден тумор на бъбреците - EchoEG и PKT на мозъка
• Ултразвуковите цветови дуплексни венозни сканирания на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство
• ангиография
• С трудността на диференциалната диагноза с неврогенни тумори - MIBG-сцинтиграфия.
• С ясен клетъчен сарком на бъбреците - склерография на скелета

[25], [26]

Лечение нефробластом

Нефропластомата е първият твърд малигнен тумор при деца, чието лечение в педиатричната онкология получи окуражителни резултати. Понастоящем се използва комплексно лечение на нефропластома. Планът за лечение включва химиотерапия, радикална операция в обема на туморната нефуреректоктомия и лъчевата терапия.

Туморът се отстранява от медиалния достъп до лапаротомия. Избирането на друга достъп - брутна грешка, тъй като само лапаротомия по средната линия предоставя достатъчно възможности за коремни одит tumornefroureterektomii и премахване на засегнатата лимфни възли метастази. Когато тумор с големи размери, поникване в съседни органи (диафрагма, черен дроб), изисква торакофреникопаротомия. Туморът се отстранява с един блок. Трябва да обърнем специално внимание на превенцията на интраоперативното руптура на тумора, ранното лигиране на бъбречните съдове. Превръзката (шиенето) и пресичането на уретера трябва да се извършват, след като се мобилизира възможно най-дистално. Необходимо е да се провери контралатералния бъбрек, за да се изключи неговата туморна лезия. Ако признаците на разширени лимфни възли в ретроперитонеалното пространство, пара-аортна, мезентериална, в портала на черния дроб, на илюминалните възли, те трябва да бъдат биопсия.

Съвременните подходи към програмното лечение на нефробластома в Европа и Северна Америка са сходни в частта за провеждане на туморна невронефректоктомия и адювантна химиотерапия и лъчева терапия. Разликите между тях лежат в предоперативна (неоадювантна) химиотерапия (комбинация от основни цитотоксични лекарства, взети комбинация vinkristiia и дактиномицин. Предоперативната химиотерапия се извършва при пациенти над възраст месеца б).

В САЩ и Канада, лечението на нефропластома традиционно се започва с хирургическа интервенция, без предоперативна химиотерапия. Изключение е нерезорбируем тумор и туморен тромб в долната вена кава. В тези случаи се извършва транскатурна биопсия с врязване или аспирация.

Лечение на нефробастом в стадий V

Традиционно, при двустранен нефроластом, индикацията за операция е възможността за резекция на най-слабо засегнатия бъбрек. Хирургичното лечение се извършва на два етапа. Първоначално резекция се извършва в здравите тъкани на най-слабо засегнатия бъбрек с тумор и след няколко седмици вторият, най-засегнатият бъбрек се отстранява. Необходимото условие за извършване на втория етап от хирургичното лечение е потвърждаването на достатъчни функции на най-слабо засегнатия бъбрек след резекция.

Лечение на нефробластома с отдалечени метастази

Най-честите са метастазите в белите дробове. С тяхната resectability след хеморагиотерапия, sterno- или thoracotomy се извършва с премахване на белодробни метастази. В случай на радиологични и RCT признаци на пълна регресия на белодробни метастази, се извършва операция с белодробна биопсия в подозрителни места.

Прогноза

Прогнозата за нефробластома зависи от хистологичния вариант (разпределение на благоприятни и неблагоприятни морфологични форми), възрастта (по-младото дете, толкова по-добра е прогнозата) и етапа на заболяването. При благоприятни хистологични варианти, до 95% от пациентите оцеляват на етап I, при II - до 90%, при III - до 60%. При IV - до 20%. Прогнозата с неблагоприятни хистологични варианти е много по-лоша. Прогнозата за етап V зависи от възможността за резекция на един от засегнатите бъбреци.

[27]