Контузия на гръбначния стълб

Контузията на гръбначния мозък е един от видовете травми на гръбначния мозък и се класифицира като стабилно нараняване, съпроводено с морфологични промени в гръбначния мозък. Тежестта на контузията на гръбначния мозък, нейните последици и прогноза зависят пряко от механизма на контузията и причината за нараняването.

Контузията на гръбначния мозък може да доведе до функционално (обратимо) или органично (необратимо) увреждане на гръбначния мозък – кръвоизливи, нарушения на ликворообращението, кръвообращението, некротични огнища, смачкване, промени в морфологичната структура. Възможните морфологични увреждания се характеризират със запазване на целостта на гръбначния стълб и гръбначния мозък, но най-често са съпроводени с нарушение на проводимостта на цереброспиналната течност (ликвор). Травмите на гръбначния стълб се считат за едни от най-сложните и опасни, въпреки че представляват не повече от 4% от общия брой травматични увреждания на човешкото тяло.

Според Международната класификация на болестите (МКБ-10), контузията на гръбначния стълб се определя, както следва:

• S14.0 – контузия и подуване на шийния отдел на гръбначния мозък.
• S24.0 – контузия и подуване на гръдния отдел на гръбначния мозък.
• S34.1 - Друго увреждане на лумбалната част на гръбначния мозък.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за гръбначна контузия

Етиологията на почти всички механични наранявания на гръбначния стълб е пряка или непряка травма, удар, което е посочено в определението за увреждане - контузио (натъртване).

• Причини за гръбначна контузия:
• Механично въздействие отвън – взривна вълна, удар с тежък предмет.
• Често срещано нараняване, наречено „контузия на водолаз“, е удар от скачане във вода, който води до увреждане на гърба (плосък удар) или врата (удар в дъното).
• Пътнотранспортни произшествия.
• Битови травми, най-често падания от височина.
• Спортни травми (активни и контактни спортове).
• Падане по гръб при припадък.
• Компресионно нараняване на гръбначния стълб поради неуспешно кацане на краката.
• Силен натиск, удар по гръбначния стълб по време на колапс.

Етиологичните причини за гръбначна контузия се определят от следните параметри на увреждане:

• Силата и интензивността на удара.
• Скоростта на удара, скоростта на превозното средство, участвало в произшествието.
• Височината, от която човек пада.
• Височината, от която даден обект пада върху гърба.
• Възрастта и здравословното състояние на пострадалото лице.
• Телесното тегло на жертвата.
• Анатомични особености, наличие на хронични деформиращи заболявания на гръбначния стълб.

От гледна точка на биомеханиката, горната лумбална и долната гръдна част на гръбначния стълб се считат за най-уязвимите области за наранявания и синини. Повече от 40% от всички SSCI (травми на гръбначния мозък) са локализирани в тези области. Долната шийна област също често е подложена на синини.

Статистически, причините за гръбначна контузия изглеждат така:

• Повече от 60% от всички участници в автомобилна катастрофа претърпяват контузия на гръбначния стълб с различна тежест, а 30% от тях са диагностицирани с фрактура на гръбначния стълб.
• В 55% от случаите е засегнат шийният отдел на гръбначния стълб.
• В 15% от случаите е засегната областта на гръдния кош – T-Tx.
• В 15% от случаите е увредена тораколумбалната област – Tx-L.
• В 15% от случаите лумбалната област е увредена.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на гръбначна контузия

Леките гръбначни контузии, за съжаление, са рядкост, в такива случаи страдат само меките тъкани и всичко се ограничава до хематом, тежките контузии се характеризират с неврологични нарушения с различна тежест и увреждане на гръбначния мозък. Не е лесно да се диагностицират гръбначни контузии, тъй като общите симптоми не са специфични, болката се усеща в почти всички области на гръбначния стълб, развива се неподвижност. Освен това, рязко нарушение на възбудимостта на нервните окончания, намаляване на всички гръбначни рефлекси - спинален шок, характерен за контузията, засенчва всички други клинични прояви, които биха могли да уточнят диагнозата. Най-типичният и първи симптом на гръбначна контузия е частично или пълно прекъсване на проводимостта, съпроводено със загуба на чувствителност в зоните, контролирани от увредената област.

Симптомите на гръбначна контузия варират и зависят от тежестта на удара, контузията:

1. Леката контузия на гръбначния стълб е съпроводена със симптоми на частично проводимостно нарушение на гръбначния мозък. Функционално се възстановява в рамките на 1-1,5 месеца.
2. Умерената контузия се характеризира със синдром на зонална или пълна, но не заплашителна, функционална проводимост. Гръбначният стълб се възстановява в рамките на 3-4 месеца, възможни са частични остатъчни неврологични прояви под формата на пареза.
3. Тежката гръбначна контузия се характеризира с пълно увреждане на проводимостта, дълъг период на възстановяване, през който частичните неврологични нарушения на гръбначния мозък остават и не реагират на терапия.

Клинична картина на гръбначна контузия по фази:

• Началото се характеризира със симптоми на спинален шок - загуба на рефлекси, чувствителност, обикновено под мястото на травмата, парализа, нарушено уриниране и дефекация. Спиналният шок често усложнява диагнозата, тъй като основните признаци, които показват тежестта на травмата, се появяват след отшумяване на шоковото състояние.
• Прояви на проводимостни нарушения – частични или пълни.
• Промени в двигателната активност – загуба на рефлекси (арефлексия), пареза (атонична парализа).
• Постепенна загуба на чувствителност, разпространяваща се надолу от мястото на нараняване (проводим тип).
• Вегетативен синдром – нарушение на тъканния трофизъм (сухота, декубитални рани), нарушение на терморегулацията.
• Тежка дисфункция на тазовите органи.
• Пълно морфологично нарушение на проводимостта (напречна лезия).

Клиничните симптоми на гръбначна контузия, в зависимост от областта на увреждането, могат да бъдат следните:

• Лека контузия на гръбначния стълб:
  • Остра болка на мястото на нараняване.
  • Развиване на оток, възможен хематом на мястото на нараняването.
  • Болката може да се разпространи надолу по гръбначния стълб.
• Контузия, комбинирана с нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб:
  • Болка в областта на нараняването.
  • Нарушена дихателна функция, задух, прекъсващо дишане, възможен спиране на дишането.
  • Частична парализа, пареза, намалени мускулни рефлекси, тонус, чувствителност.
  • Спастичен синдром, дължащ се на нарушена проводимост на гръбначния мозък.
  • Пълна парализа.
• Контузия в областта на гръдния кош:
  • Хипоестезия, частична загуба на чувствителност в долните и горните крайници.
  • Пълна загуба на чувствителност в крайниците.
  • Атаксия, нарушена координация и контрол на движенията на крайниците.
  • Болка, разпространяваща се към областта на сърцето, лявото рамо, ръката.
  • Затруднено дишане, болезнено вдишване и издишване.
• Контузия с травма на лумбосакралната област:
  • Функционална пареза на краката.
  • Парализа на краката.
  • Загуба или намаляване на рефлексите.
  • Нарушение на процеса на уриниране - инконтиненция или задържане.
  • Импотентност при мъжете.

Най-често леката гръбначна контузия се характеризира с парестезия и чувство на слабост в крайниците, на които пострадалият не обръща внимание. Когато потърси медицинска помощ, тези клинични прояви вече са отшумели, но всяка контузия изисква поне рентгеново изследване. Трябва също да се има предвид, че гръбначната контузия с каквато и да е тежест винаги е съпроводена със структурни нарушения в коренчетата, тъканите, мозъчното вещество и съдовата система. Дори ако пострадалият няма признаци на спинален шок, за да се избегнат субарахноидални кръвоизливи, фокална некроза (миеломалация), трябва да се извършат всички необходими диагностични мерки. Най-опасният симптом на гръбначна контузия е липсата на признаци на частично възстановяване на проводимостта, функциите през първите два дни, което показва необратимия характер на травмата и неблагоприятна прогноза.

В клиничен смисъл, гръбначната контузия се диференцира по зоните на нараняване, които най-често се локализират в следните области:

Контузия на лумбалните прешлени

Според статистиката, тя представлява повече от половината от диагностицираните случаи и най-често е съпроводена с пареза на долните крайници, загуба на чувствителност под поясната област и съответна дисфункция на пикочната система и сфинктера.

1. Тежката контузия по линията L2-L4 може да се прояви като отпусната парализа на екстензорните мускули в коляното, пареза на мускулите, които огъват и аддуцират тазобедрената става, и намаляване на колянния рефлекс.
2. Контузията на сегмента L5-S1 е съпроводена с частична пареза или пълна парализа на движенията на стъпалото, пареза на мускулите, контролиращи движението на коляното и тазобедрените стави, атония на мускулите на прасеца - загуба на петен (ахилесов) рефлекс.
3. Контузията на ниво L1-L2 при мъжете може да се диагностицира доста точно с помощта на повърхностен кремастер тест, който показва как се губи (намалява) рефлексът на musculus cremaster, мускулът, който издърпва тестиса нагоре.
4. Контузия на лумбалния отдел на гръбначния стълб, засягаща напречните израстъци на прешлените, е съпроводена с пълна парализа на краката (параплегия), загуба на чувствителност, атрофия на мускулите на бедрата и седалището, ректална парализа, атония или парализа на пикочния мехур. Като правило, всички основни рефлекси се губят, но областите, разположени над мястото на контузията, запазват нормална инервация.

Благоприятна прогноза при контузии на лумбалните прешлени е възможна, ако функциите на тазовите органи и мускулите на бедрата са запазени, движенията на сгъване в тазобедрената става остават нормални, а чувствителността в стъпалата и глезенните стави е запазена. Слабостта и леките прояви на пареза се компенсират чрез терапевтични и рехабилитационни мерки. Трябва също да се отбележи, че лумбалните контузии често са съпроводени с бъбречни увреждания, които трябва да бъдат изключени или потвърдени по време на диагнозата.

Контузия на шийните прешлени

Въпреки че гръбначните контузии обикновено се класифицират като стабилна форма на гръбначно-мозъчно увреждане, шийните контузии най-често са нестабилни, тъй като в 90% от случаите са съпроводени с изместване на тялото на прешлена с повече от 5-6 милиметра. Шийната контузия, дори без признаци на фрактура, се характеризира като тежко нараняване и има висок процент фатални последици.

Контузията по линията C1-C4 най-често е съпроводена със спинален шок и тетраплегия - парализа на ръцете и краката и дихателна недостатъчност. Често такива пострадали се нуждаят от изкуствено дишане, вентилация на белите дробове и са почти напълно обездвижени.

Контузията на ниво C3-C5 се характеризира с неврологични нарушения под формата на респираторен дистрес, когато пострадалият диша насила чрез свиване на мускулите на гръдния кош, врата и гърба (спомагателни дихателни мускули).

Тежката контузия в зоната на decussatio pyramidum – преходът на гръбначния мозък в продълговатия мозък – в 99% от случаите завършва със смърт поради прекратяване на функциите на дихателните и съдовите центрове.

Лека контузия на шийните прешлени в зоната на decussatio pyramidum е съпроводена с временна пареза на ръцете.

Контузия на врата, съпроводена с компресия на мозъка в областта на foramen occipitale magnum (форамен магнум), се проявява с пареза на ръката и крака, болка в тила, ирадиираща към рамото и врата.

Контузия C4-C5 може да обездвижи ръцете и краката, но дихателните функции са запазени.

Контузията на линията C5-C6 е съпроводена с намаляване на радиалния и бицепсовия рефлекс.

Контузията на прешлен C7 се проявява със слабост на ръцете, пръстите и намаляване на трицепсовия рефлекс.

Контузията на прешлен C8 се характеризира също със слабост на китката, пръстите и намаляване на рефлекса на Бехтерев (карпометакарпален рефлекс).

Освен това, контузията на шийните прешлени се проявява симптоматично с миоза (стесняване на зениците), птоза (увисване на горните клепачи), патологична сухота на лицето (анхидроза) и окулосимпатиков синдром на Хорнер.

[ 6 ], [ 7 ]

Контузия на гръдния отдел на гръбначния стълб

Симптоматично се проявява с нарушения на кожната чувствителност на цялото тяло в точки, наречени дерматоми: в зоната на очните, ушните, надключичните, междуребрените-брахиални, радиалните, бедрено-гениталните, суралите и други нерви. Симптоми на контузия на гръдната област:

• Спинален шок.
• Промяна в чувствителността от проводящ тип, под зоната на нараняване.
• Дихателната функция може да бъде нарушена.
• Контузията на сегмента Th3-Th5 често е съпроводена с кардиалгия.
• Частична парализа или слабост в краката.
• Сексуални дисфункции.
• Частична дисфункция на тазовите органи (дефекация, уриниране).
• Контузията на прешлените на ниво Th9-Th10 е съпроводена с частична пареза на мускулите на долния перитонеум, изместване на пъпа поради коремно напрежение (симптом на Бивър).
• Рефлексът на Розенбах (долнокоремен рефлекс) е намален.
• Възможна е преходна болка в средната част на гърба.
• Тежката контузия над Th9 сегмента е съпроводена с пълна парализа на краката, което е изключително трудно за лечение и рехабилитация.

Прогнозата е по-благоприятна, когато контузията на гръдния отдел на гръбначния стълб е локализирана в сегмента Th12 и под него; в такива случаи възстановяването и възстановяването на двигателната активност е възможно, ако няма фрактури.

Контузия на сакралната част на гръбначния стълб

Почти винаги се комбинира с травма на медуларния конус (опашната кост). Като правило, след симптомите на спинален шок, няма нарушения на двигателната активност, освен ако няма тежки фрактури и пълно нарушение на проводимостта.

Контузията на ниво S3-S5 е съпроводена с анестезия, загуба на чувствителност в перианалната, седловидната зона, тежката контузия може да бъде съпроводена с нарушено уриниране и дефекация, временна еректилна дисфункция.

Контузията на сакралния гръбначен стълб на ниво S2-S4 е изпълнена с намаляване на булбокавернозния и аналния рефлекс.

Ако синината е съпроводена с нараняване на снопа от долни коренчета - конската опашка, са възможни силна болка в лумбалната област, пареза на краката и намалени сухожилни рефлекси.

[ 8 ]

Контузия на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб

Най-често е съпроводено с отпусната парализа на отделни зони на долните крайници и загуба на чувствителност по проводящия тип, т.е. под мястото на нараняването. Симптоми, които могат да показват нараняване на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб:

• Спинален шок.
• Загуба на плантарни, кремастерни и ахилесови рефлекси.
• Тежката контузия е съпроводена с намаляване на колянните рефлекси.
• Всички коремни рефлекси са запазени.
• Възможна е дисфункция на тазовите органи.
• Контузията на сегментите L4-5-S1-2 се проявява с периферна парализа (епиконеусен синдром), отпусната парализа на стъпалата, намалени ахилесови рефлекси, загуба на чувствителност на мускулите на задната външна повърхност на бедрата и нарушено уриниране и дефекация.
• Контузията на ниво S3-5 се характеризира с дисфункция на тазовите органи с хронична инконтиненция на изпражнения и урина, загуба на тонус на сфинктера с почти пълно запазване на движенията на краката.

Контузиите на лумбосакралната област са опасни поради последствията си - хронична атония на пикочния мехур, радикуларен синдром, въпреки че леките контузии се считат за лечими и имат благоприятна прогноза.

Компресионно увреждане на гръбначния стълб

Компресионната контузия на гръбначния стълб е едно от най-често срещаните наранявания на гърба, което се характеризира с компресия (сплескване) на телата на прешлените. Статистиката за компресионните контузии изглежда така:

• Компресионна контузия на шийните прешлени – 1,5-1,7%.
• Компресионна контузия на гръбначния стълб в горната гръдна област – 5,6-5,8%.
• Компресия на средно-гръдния отдел на гръбначния стълб – 61,8-62% (ниво IV-VII).
• Компресионна контузия на долната гръдна област – 21%.
• Компресия на лумбалната област – 9,4-9,5%.

Причината за компресионните синини е интензивно аксиално натоварване, скачане от голяма височина и неуспешно кацане на краката, а по-рядко - падане от височина.

Контузия, съпроводена с компресия на гръбначния мозък, е свързана с постоянно дразнене на корпусните прешлени (тялото на прешлените) от костни фрагменти и вътрешни хематоми, които възникват в резултат на травмата.

Първите клинични признаци на компресия на гръбначния мозък са болки в гърба, по-рядко - радикуларен синдром. Тези симптоми могат да се появят няколко седмици или месеци след травмата (скок, падане), когато процесът на компресия вече е навлязъл в острата фаза. Най-често компресионното нараняване се диагностицира в гръдната област и се проявява като мускулна слабост, постепенно намаляване на чувствителността на ръцете, промени във функциите на тазовите органи (често уриниране, задържане на урина, нарушения на дефекацията), сексуална дисфункция. Клиничните признаци на компресионни наранявания прогресират бързо, така че при поява на първите признаци и наличие на травма в анамнезата, трябва незабавно да се свържете с травматолог или вертебролог.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Тежка гръбначна контузия

Тежката гръбначна контузия е много по-често срещана в клиничната практика, отколкото гръбначна контузия с лека контузия, тъй като тежката контузия обикновено е следствие от сублуксация или фрактура на прешлен (или прешлени). Такива контузии се диагностицират като необратими, тъй като водят до органично, структурно увреждане на гръбначномозъчното вещество, до кръвоизлив и образуване на некротични огнища. Тежката гръбначна контузия винаги се проявява като клинично изразен гръбначен шок и често води до следните усложнения:

• Тромбоемболизъм на мястото на нараняване или в други области.
• Възходящ оток на миеленцефалона - продълговатия мозък при контузия на шийните прешлени.
• Тромбоза - венозна тромбоза.
• Травматична бронхопневмония.
• Инфекции, сепсис на пикочните пътища.
• Ставни контрактури.
• Декубитус - рани от залежаване.

Тежката гръбначна контузия може да има много неблагоприятна прогноза в случай на пълно разрушаване на външната обвивка на гръбначния корен, ако в рамките на два дни след травмата, поне частично, функциите и рефлексите не се възстановят.

Лечение на гръбначна контузия

Терапевтичните мерки и лечението на гръбначна контузия зависят пряко от навременното посещение при лекар и цялостната диагностика, която включва рентгенови изследвания (КТ, ЯМР), миелография и други методи. Във всеки случай, дори и при неуточнена диагноза, пострадалите от гръбначна контузия се третират като пациенти с потенциално сериозно увреждане на гръбначния стълб.

Основните методи за лечение на гръбначна контузия включват първа помощ, внимателно транспортиране, дългосрочна комплексна терапия и рехабилитационни мерки. Ако контузията се диагностицира като лека и функциите и рефлексите на пациента се възстановят в рамките на 24 часа, е възможно лечение в домашни условия със строг режим на легло, обездвижване на увредената област, масаж и термични процедури. В по-сериозни ситуации е необходима хоспитализация, където е възможно както консервативно, така и хирургично лечение. Тежките контузии, придружени от животозастрашаващи симптоми, изискват интензивни терапевтични мерки - възстановяване на кръвното налягане, дишането и сърдечната функция.

В болницата се използва затворена репозиция на получените деформации, евентуално тракция, обездвижване с корсети, яки. Хирургичният метод за неутрализиране на гръбначните деформации помага за елиминиране на компресионната травма и възстановява кръвообращението в увредената област. Реконструктивната хирургия е показана и в случаите, когато консервативното лечение за дълъг период не дава резултати. Трябва да се отбележи, че лечението на гръбначна контузия в момента включва използването на нови, съвременни методи, когато травматологите се опитват да не прибягват до хирургическа интервенция и използват ефективни хардуерни техники.

Първа помощ при контузия на гръбначния стълб

Първото действие, което трябва да се предприеме с пострадалия, е да се осигури пълно обездвижване. Ако човекът е в легнало положение, той не трябва да се мести или повдига при никакви обстоятелства, тъй като това може да влоши увреждането на гръбначния мозък (компресия). Пострадалият внимателно се обръща по корем и внимателно се премества с лице надолу върху носилка. Ако е възможно транспортиране върху твърда повърхност, щит, тогава пациентът може да се постави по гръб.

Първата помощ при контузия на гръбначния стълб в шийната област се състои в обездвижване на яката със специални шини или плътна тъкан (без притискане). Освен това, можете да приложите студ върху мястото на контузията, а в случай на дихателна недостатъчност, да окажете помощ под формата на изкуствено дишане. Други самостоятелни действия са неприемливи, тъй като гръбначните травми, дори контузиите, изискват действията на специалисти. Най-важното при контузия на гръбначния стълб е възможно най-бързо да доставите пострадалия в медицинско заведение, където ще бъдат взети всички необходими мерки, адекватни на нараняването.

[ 13 ], [ 14 ]

Какво да направите, ако имате травма на гръбначния стълб?

Първите стъпки са да се опитате да осигурите пълно обездвижване на пострадалия и да приложите студен компрес върху зоната на нараняване, за да спрете подуването и разпространението на хематома. След това на въпроса какво да се прави при контузия на гръбначния стълб ще отговори травматолог, хирург или лекарят, който ще прегледа пациента в медицинското заведение. Като правило, алгоритъмът на действията на лекарите е следният:

• Транспортиране на пострадалия до болницата.
• Спешни диагностични мерки, оценка на състоянието на пациента.
• Симптоматична терапия, евентуално интензивна терапия.
• Ако състоянието се оцени като стабилно, не се изисква нищо друго освен обездвижване на увредената област, симптоматична терапия и наблюдение.
• Ако състоянието е нестабилно, са необходими репозиция и последващо обездвижване или стабилизираща хирургия.

Какво да направите, ако имате контузия на гръбначния стълб, ако нараняването е станало у дома и няма никой наблизо, който да ви окаже първа помощ? Трябва незабавно да се обадите на спешна медицинска помощ и да се опитате да не се движите, докато тя пристигне. Дори ако контузията е оценена от пострадалия като лека, трябва да се подложите на рентгеново изследване, да изключите възможни усложнения и да получите професионални препоръки за възстановяване на функциите на гръбначния стълб.

Как да се предотврати увреждане на гръбначния мозък?

Превенцията на гръбначните контузии е основно превантивни мерки срещу рецидиви на травми и евентуални усложнения. За съжаление, не е възможно да се предотвратят гръбначните контузии, тъй като етиологично те се причиняват от 70% битови, аварийни фактори, 20% от спорт и само малък процент се дължи на невнимание или случайни ситуации. Превенцията на гръбначните контузии е разумно натоварване на гръбначния стълб, трениране на мускулния корсет, нормализиране на телесното тегло, максимална предпазливост на пътя и спазване на правилата за безопасност у дома, лечение на гръбначни заболявания - остеохондроза, остеопороза и други. Трябва да се помни, че гръбначният стълб носи голямо натоварване през целия ни живот и ни дава възможност не само да се движим, но и да се чувстваме като пълноценен човек. Ако се грижим за основата си, а гръбначният стълб неслучайно се нарича Columna vertebralis - носеща колона, тогава тя никога няма да ни издържи и ще ни служи дълго време.

Време за възстановяване след гръбначна контузия

Периодът на възстановяване и прогнозата при синини зависят от тежестта на контузията, характеристиките на човешкото тяло, наличието на съпътстващи заболявания, зоната на нараняване и други фактори. Контузията на гръбначния стълб, чийто период на възстановяване е трудно предвидим, е форма на гръбначномозъчно увреждане и във всеки случай е съпроводена с нарушение на цереброспиналната течност, субарахноидален кръвоизлив. Периодът на възстановяване е свързан с времето, необходимо за намаляване на отока и способността за регенериране на увредените нервни окончания, възстановяване на трофиката на меките тъкани. Умерените синини се лекуват дълго време и периодът на рехабилитация може да отнеме поне година, въпреки че движението се възстановява частично 2 месеца след началото на лечението. Тежките синини са склонни да запазват частични симптоми през целия живот, тъй като увреждането на обвивката на нервните окончания не може да бъде възстановено, някои функции на гръбначния стълб често се губят. Трябва да се отбележи, че синина не може да се счита за леко нараняване, тъй като често е съпроводена с фрактури и сублуксации, което статистически се прогнозира като 40-50% от инвалидността на определена група. В този смисъл, контузията на гръбначния стълб е не по-малко сериозно нараняване от мозъчно-мозъчната травма, а периодът на възстановяване е подобен на периода на рехабилитация при мозъчни травми. Основното условие за евентуално бързо възстановяване може да се счита за навременна компетентна помощ и желание на пострадалия да спазва всички медицински препоръки, включително дългосрочни рехабилитационни курсове.