Нарушение на хиперактивността с дефицит на внимание: лечение

Нелекарствено лечение на хиперактивно разстройство с дефицит на внимание

Изборът на лечение е повлиян от тежестта на симптомите, мненията на родителите, възпитателите, училищните работници и самите деца. Също така зависи от това доколко околната среда може да смекчи проявите на болестта, както и ефективността на предишното лечение. Понастоящем се предпочита интегриран ("мултимодален") подход, съчетаващ медицинска терапия и методи за психо-социална корекция. Медикаментите и психосоциалните ефекти са взаимно допълващи се. Например, психо-социалната корекция може да подобри състоянието на пациента във време, когато ефектът от лечението е намален.

Разработен различни нефармакологични методи, включително и тези за коригиране на поведението и да се използва в дома или в училище среда. Техника, предназначена за обучение на родители и ги учат, например, как да реагира при извънредни ситуации. Голяма стойност може да се поддържа ежедневно дневник, отразявайки поведение в училище и у дома, както и специална оценка символична поведението на системата. Според Кантуел (1996), обучение на родителите укрепва самочувствието им, помага за облекчаване на симптомите на деструктивно поведение у дома, намалява напрежението в семейството. Кантуел също споменава за техники като психологическо консултиране на родителите, корекцията на атмосферата в училище, група терапия, насочена към развитието на социални умения, индивидуално консултиране или психотерапия, насочени към подобряване на самочувствието, намаляване на депресия, тревожност, повишено импулсно управление, подобрена социални умения. Важна част от благоприятната училищна атмосфера е добре оборудваната класна стая.

Психофармакология на хиперактивното разстройство с дефицит на вниманието

Дете с хиперактивност на дефицита на вниманието трябва да седне в непосредствена близост до учителя, за да се разсее по-малко и да се концентрира повече върху изпълнението на задачите. Поведението на децата с хиперактивност на дефицита на вниманието се подобрява в ситуация, в която то е ясно регулирано от правилата, които са им известни. Насърчаване, забележки, почивки в часовете трябва да се използват както в училище, така и у дома. Училищното посещение е много важно, но може да има различни форми: обучение в редовна класна стая, понякога допълнено с индивидуални уроци, обучение по специални програми, специализиран курс или специализирано училище. Клиницистите играят важна роля при вземането на решение относно условията на образованието на детето и нуждата от специални програми.

Бяха разработени редица летни програми, чиято задача не е да "издигат" децата в някои предмети, а да коригират поведението си и да подобрят комуникационните си умения. В САЩ има помощни групи за пациенти с хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието и техните семейства. Положителното влияние върху пациентите може да бъде постигнато от по-големите братя и сестри. Издава се популярна литература за родители, учители и деца, която съдържа информация за хиперактивността на дефицита на вниманието, очертана на достъпен език. Оценяването и коригирането на психопатологичните особености на родителите, дисхармоничните семейни връзки повишават ефективността на лечението.

Психостимуланти при лечението на хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието

Психостимуланти са основният клас лекарства, използвани за хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието. Най-често използваните психостимуланти са метилфенидат (риталин), декстрамфетамин (декседрин) и ипеолин (цителт). В допълнение към декстрамфетамина се произвежда смесена амфетаминова сол под името адерал, съдържаща комбинация от рацемичен амфетамин и декстрамфетамин. Популярността на метилфенидат и декстрамфетамин се обяснява с бързия си драматичен ефект и ниската цена. Това са относително безопасни лекарства с широк терапевтичен прозорец. Те имат положителен ефект главно върху безпокойство, хиперактивност, импулсивност, разрушително и агресивно поведение.

Психостимуланти намаляват прекомерната активност в ситуация на организирани дейности, например в училище; те намаляват негативността и агресивността, увеличават управляемостта, академичните постижения и производителността. Извън организираните дейности техният ефект е по-малко постоянен. Наркотиците подобряват взаимоотношенията на децата с родители, братя и сестри, връстници, учители, както и семейни взаимоотношения като цяло. Благодарение на подготовката на детето е възможно детето да участва по-активно в някои форми на активен отдих, например в спортни състезания или игри.

Коморбидност

Деца с дефицит на вниманието и хиперактивност с висока честота на съпътстващи условия са открити, което поставя под съмнение легитимността на разпределение на дефицит на вниманието и хиперактивност в отделна нозологична форма. По-специално, британските лекари са по-строги при диагностицирането на хиперактивността на дефицита на вниманието, дори ако използват едни и същи диагностични критерии. Освен това много британски психиатри се съмняват, че това състояние може да се разглежда като независима нозологична единица. Съвместните състояния могат да имат значителен ефект върху ефективността на терапията. Например, в присъствието на коморбидно тревожно разстройство, психостимулантите са по-малко ефективни и често причиняват странични ефекти. Въпреки психостимуланти като цяло, е вероятно да бъде по-ефективен от методите за поведенческа терапия, и очевидно не толкова ефективни, колкото комбинацията от психостимуланти с поведенческа терапия, тези резултати в голяма степен зависят от съпътстващи условия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Избор на подготовка

Метилфенидат като цяло се счита лекарството на първи избор при дефицит на вниманието и хиперактивност, но dekstramfetamin не по-малко ефективни и има също толкова благоприятен ефект върху хиперактивността, дефицит на вниманието, импулсивност. Въпреки че и двете лекарства се оказват еднакво ефективни, индивидуален коефициент чувствителност присъства: Само около една четвърт от болните се наблюдава само на един или другото лекарство, но не и двете. Въпреки това, метилфенидатът изглежда малко по-предпочитан, тъй като намалява двигателната активност в по-голяма степен. По принцип психостимулантите са много по-ефективни от плацебо, което води до подобрение само при 18% от децата с нарушение на хиперактивността с дефицит на вниманието. Ефективността на психостимуланти при деца и възрастни в предучилищна възраст е по-променлива.

Pemolin вероятно е по-малко ефективен от двата психостимуланти, описани по-горе. Доскоро тя се счита за трето лекарство и е предписана с неефективност на метилфенидат и декстрамфетамин. Въпреки това, след неотдавнашни съобщения за случаи на тежко токсично чернодробно увреждане с развитие на чернодробна недостатъчност, то се използва много по-рядко. Един от кандидати за ролята на третия ред на лекарството е бупропион (Wellbutrin), който, въпреки известен риск от понижаване на прага на епилептични припадъци, има положителен ефект в дефицит на вниманието и хиперактивност.

Друга алтернатива е трициклични антидепресанти, особено тези, които причиняват по-малко странични сърдечни ефекти (nortriptillin или имипрамин) или алфа-адреноцепторни агонисти. Последният може да бъде лекарство по избор при деца, които имат тик или индикация за тикове или синдром на Turetg в семейната история. В момента се използва дву-адренорецепторен агонист, алфа - клонидин (наличен в таблетна форма и под формата на пластири) и гуанфацин (само под формата на таблетки). Guanfacin е по-малко успокояващ от клонидин. След това може да се счита за задача означава normotimicheskoe - валпроева киселина, литиева сол, карбамазепин. Те са особено подходяща при наличие на нарушения или индикации за такива държави, фамилна анамнеза за настроението коморбидни. При отсъствие на сърдечна патология (според анамнеза и ЕКГ), използването на дезипрамин е възможно. Въпреки това, той трябва да се прилага внимателно, тъй като има данни за четири внезапни смъртни случая, свързани с употребата му. И в три случая той бе назначен за хиперактивност на дефицита на вниманието. Трябва да се отбележи, че полезността на специалните диети и витамини не е доказана, освен това, понякога те са в състояние да причинят вреда.

[10], [11], [12]

Механизмът на действие на психостимуланти

Стимулантите - симпатикомиметични амини, които не принадлежат към катехоламини. Те действат като косвени аминергични агонисти и повишаване на нивото на допамин и норадреналин в синаптичната цепка, като блокира пресинаптичните захващане на серотонина. Dekstramfetamin (декстрини) спомага за освобождаването на допамин и цитоплазмени блокове обратното захващане на допамин, норадреналин и серотонин. Метилфенидат (Ritalin), структурно и фармакологично подобен на амфетамин, но механизъм на действие е малко по-различен. Метилфенидат съдейства за освобождаването на допамин не и до голяма степен блокира обратното захващане на допамин, норадреналин, отколкото. Психостимулантите се абсорбира добре в червата и може лесно да проникват през кръвно-мозъчната бариера. Едновременният прием на храна подобрява усвояването им. При деца под плазмената концентрация достига своя връх през 2-3 часа, времето на полуживот е 4-6 часа, въпреки че има значителни индивидуални вариации. Субективно максимален клиничен ефект настъпва в рамките на 1-3 часа след приложение на лекарството - това е, преди пика на плазмената концентрация. При получаване на метилфенидат плазмена концентрация достига пик на 1-2 часа (по-бързо, отколкото в случай dekstramfetamina на), клинична полза проявява след 30 минути и елиминационен полуживот е 2.5 часа. Няколко изследвания са потвърдили, че ефектът обикновено настъпва вече във фазата на абсорбция , Пемолин, структурно различен от другите психостимуланти, също така блокира обратното захващане на допамина, но има минимален ефект хубаво йо-tomimetichesky. При деца, тя започва да действа възможно най-бързо други психостимуланти, неговата концентрация в плазмата достига своя връх през 2-4 часа, а времето на полуживот е 12 часа, което ви позволява да го взема веднъж дневно.

Декстрамфетаминът и метилфенидатът подобряват ефективността на невропсихологичните тестове за внимание, активност, реакционно време, краткотрайна памет, визуално и словесно възприятие. Това може да се обясни с подобрение в състоянието на регулаторните функции и увеличаване на съотношението сигнал-шум; благодарение на това децата се концентрират по-добре и са по-малко разсеяни от външни стимули. Този ефект е типичен не само при пациенти с хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието, при здрави деца и възрастни психостимуланти предизвикват подобни промени в когнитивните и поведенческите функции. Въпреки очевидното подобрение на невропсихологичните показатели, на фона на дългосрочната употреба на психостимуланти, няма значително увеличение на цялостната академична работа или значителен успех в други области. Освен това не беше възможно да се покаже, че психостимуланти подобряват социалната адаптация в дългосрочен план, като допринасят за последващия успех в живота, например, придобиването на по-престижна професия.

Показано е, че има несъответствие между кривите "доза-ефект" по отношение на различни параметри - подобрение на един параметър (например, хиперактивност отразяващ) може да бъде придружено от влошаване на друг (например, отразяваща внимание). Това явление е известно като ефекта на Sprague. Това може да се обясни с факта, че дозите, които осигуряват максимален поведенчески ефект, могат да ограничат когнитивните възможности, намалявайки гъвкавостта на когнитивните процеси. В тези случаи дозата на стимулатора трябва да бъде намалена. Отрицателното влияние върху когнитивните функции е особено неблагоприятно при деца със забавено развитие, което вече има тенденция да се залепва и да устоява.

Физиологични и психофизиологични ефекти на психостимуланти

Психостимулантите имат вълнуващ ефект върху дихателния център в медулата, но нямат значителен ефект върху дихателната честота. Те също така стимулират ретикуларната активационна система, която понякога води до безсъние, но в същото време може частично да обясни положителното им въздействие върху вниманието и способността за извършване на тестове. Поради директното действие върху сърдечно-съдовата система е възможно леко повишаване на систолното и диастолното налягане, което обаче е рядко клинично значимо. Психостимуланти отпускат гладките мускули на бронхите, причиняват намаляване на сфинктера на пикочния мехур, понякога - непредвидени стомашно-чревни нарушения. Съобщено е за способността на декстрамфетамин да потисне нощната секреция на пролактин.

Странични ефекти на психостимуланти

Най-честите краткосрочни странични ефекти на психостимуланти са: безсъние, анорексия и загуба на тегло. Потискането на апетита вероятно се обяснява с влиянието върху страничните отделения на хипоталамуса, които медиират чувството за ситост. Понякога това води до увеличаване на глада на рикошет вечер.

Въпреки че се смята, че забавянето на растежа при приемане на стимуланти е временно, има данни за статистически значимо забавяне на растежа и увеличаване на теглото при дългосрочно лечение с декстрамфетамин и метилфенидат. Това обстоятелство е особено важно да се вземе предвид, когато пациентът може да е трудно да се примири с възможно ограничаване на растежа. Тъй като декстрозата-пиметамин има по-дълъг период на полуелиминиране и е в състояние да инхибира отделянето на пролактин, неговият ефект върху височината и теглото може да бъде по-значителен. По-редки нежелани реакции като замайване, главоболие, гадене, болки в корема, изпотяване - обикновено са краткотрайни и рядко изискват отнемане на лекарството. Болка в стомаха, гадене, загуба на апетит може да се намали чрез намаляване на дозата, приемане на лекарството докато се храните, преминаване към лекарство със забавено освобождаване или назначаване на антиациди. По правило нежеланите реакции рядко се наблюдават, ако дозата на метилфенидат не надвишава 1 mg / kg, а дозата на декстрамфетамин е 0,5 mg / kg.

Специален проблем с употребата на психостимуланти е способността им да провокират, "разкриват" тиките и синдрома на Турет или да причинят тяхното изостряне. Въпреки че има случаи, при които психостимуланти намаляват не само проявите на DVG, но и тикове. Други нежелани ефекти на психостимуланти - дисфория, "зачервяване" засягат, раздразнителност, особено често срещана при деца със забавено развитие. Важен проблем е възможността за рикошетно укрепване на поведенческите симптоми на фона на прекратяването на следващата доза или на изтеглянето на лекарството. В тези случаи симптоматиката може да стане по-изразена, отколкото преди лечението. След 5-15 часа след получаването на последната доза се появяват възбуда от говор, раздразнителност, неподчинение, безсъние, което може да продължи поне половин час или повече. Интензификацията на рикошита на поведенческите разстройства е особено често при децата в предучилищна възраст. Това проявление може да бъде отслабено чрез предписване на препарат със забавено освобождаване или добавяне на малка доза метилфенидат през деня.

Редки нежелани реакции на стимуланти включват левкоцитоза, токсична психоза, тактилна и зрителни халюцинации, делюзии, параноя, хореоатетоза (използвайки пемолин), сърдечни аритмии (особено рядко при вземането пемолин), свръхчувствителност, ангина. Смята се, че метилфенидат може да намали прага за припадъци, докато kakdekstramfetamin има обратния ефект. Въпреки това, когато се прилагат в терапевтични дози психостимуланти, нямат значителни ефекти върху припадък активност, особено епилептични припадъци при пациенти добре контролирани антиконвулсанти.

Основната грижа обаче е опасността от зависимост от психостимуланти. Въпреки че еуфорията, която настъпва при здрави възрастни, използващи психостимуланти, не се появява при здрави или хиперактивни деца на възраст преди пубертета. Докато наистина съществува риск от пристрастяване, по който се осъществява предимно при възрастни, които имат тенденция да се развива злоупотребата с наркотици и антисоциално разстройство на личността, и те обикновено се прилагат метилфенидат и dekstramfetamin интравенозно. Независимо от това, напоследък има съобщения, че зависимостта от психостимуланти може да се развие при деца и юноши. В резултат на това метилфенидат и destramfeta-мин се приписват на клас II DEA - т.е. До лекарства, изискващи строг рецепта деловодната Междувременно пемолин IV се отнася към клас лекарства, които не се нуждаят от строга водене. Загрижеността на обществеността, причинени случаите, когато психостимуланти не прилагат стриктно въз основа на доказателствата - по-специално, те се препоръчват на деца, само защото те са зле възпитани в училище. Това доведе до появата на публичен скептицизъм по отношение на психостимуланти.

Противопоказания за употребата на психостимуланти

Противопоказанията за назначаването на психостимуланти са малко и включват психотични разстройства, както и тикове и синдром на Турет (относителна контраиндикация). Необходимо е да се прави разлика между синдрома на Турет и преходните тикове на белите дробове, които са често срещани при децата. Както показват неотдавнашните проучвания, при повечето деца тиките изчезват, въпреки продължителното лечение с психостимуланти. Ако това не се случи, тогава се предписва допълнителен агент за коригиране на тиките: клонидин, гуанифаин, халоперидол или пимозид. Други противопоказания са медицински нарушения, които предпазват от получаващи Симпатикомиметичният или наличие на злоупотребата с наркотични вещества сред членовете на семейството на дете с хиперактивност с дефицит на вниманието разстройство, или възрастен, лекуващи за дефицит на вниманието и хиперактивност. В последния случай може да се използва пемолин (който е по-малко вероятно да причини еуфорогенеза в сравнение с други психостимуланти), бупропион или трицикличен антидепресант. Граничното личностно разстройство е друго относително противопоказание за назначаването на психостимуланти, тъй като те могат да подобрят емоционалната лабилност.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Оценка на ефективността на управлението на дефицита на вниманието с хиперактивност

При провеждането на лекарствена терапия могат да бъдат идентифицирани няколко фази: фазата на приготвяне, фазата на титриране на дозата, фазата на поддържащата терапия. В подготвителната фаза е необходимо да се измери височината, теглото, кръвното налягане, сърдечната честота и да се направи клиничен кръвен тест. За да се определи количествено основната и свързаните с тях симптоматиката широко използван Конърс скала за оценка на учители и родители (Конърс Учителите рейтингова скала - ТПП, Конърс Родителите Оценъчната скала - CPRS). За да се създаде скала на хиперактивност, може да се използва стандартна техника за оценка на CTRS.

Счита се, че критерият за задоволителен ефект от лечението, за да бъде 25% общ спад рейтингите учител на хиперактивност Въпросник Конърс за учители (Конърс Учител Въпросник - CTQ). Също така, ефектът може да бъде оценена с помощта на компютърна тест за дългосрочно внимание (Тест Непрекъснато представяне - CPT), което позволява да се оцени импулсивност (броят на ненужните реакции или импулсивни грешки) или небрежност (броя на пропуснатите реакции или инертни грешки). За да се оцени ефекта от лечението се използва широко и кондензирано рейтингова скала (съкращение Оценъчната скала-ARS), което родителите или учителите могат да запълнят. Мащабът включва 10 точки; тя е проста и не изисква много време, но е достатъчно надеждна. Максималната оценка на скалата е 30 точки.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Лабораторни изследвания

Рискът от хепатит и чернодробна недостатъчност при употребата на пемолин изисква изследване на чернодробната функция преди началото на терапията, а след това редовно на всеки 6 месеца. Що се отнася до други психостимуланти, преди назначаването им понякога се извършва клиничен анализ на кръв и кръв биохимична изпит, но ако са открити аномалии, той обикновено не е необходимо да се повтаря тези проучвания във фаза на промяна на дозата и поддържаща терапия.

Избор на дозата

Пациентите, които никога не приемат стимуланти, получават метилфенидат или декстрамфетамин, тъй като рядко са неефективни при нелекувани пациенти. Бяха разработени няколко варианта на избор на дозата за тези лекарства.

Първият е методът на стъпково титриране. При децата в предучилищна възраст лечението с метилфенидат започва с доза от 2,5-5 mg (която пациентът трябва да приеме в 7,30 или 8,00 след закуска). В зависимост от продължителността и тежестта на ефекта дозата се увеличава последователно с 2,5-5 mg, докато се постигне желаният ефект. Ако е необходимо, втората доза от лекарството се прилага, обикновено 30 минути преди началото на сутрешното намаляване на дозата. Поради втория метод, ефектът става по-дълъг и вероятността за повторна поява на симптомите намалява. Втората доза започва да се титрира от стойност, съответстваща на половината от максималната стойност на сутрешната доза. Увеличете дозата на интервали от 3-7 дни, докато постигнете желания ефект или се появи страничен ефект. По принцип дозата може да се увеличи до максимум 10-15 mg два пъти дневно. Понякога третата доза от лекарството (2,5-10 mg) се прилага 30 минути преди края на предишната дневна доза или преди започване на домашната работа. При деца в училищна възраст лечението започва с доза от 5 mg.

Вторият вариант включва определяне на дозата в зависимост от теглото на пациента в количество от 0.3-1.2 mg / kg (за предпочитане 0.3-0.6 mg / kg). Максималната дневна доза е 60 mg.

Съгласно третия вариант на изпълнение, лечението започва с емпирична начална доза в случай на метилфенидат dekstramfetamina и - 5 мг два пъти на ден (деца над 6 години), докато прилагането пемолин - 18,75 мг (неговата последваща седмична доза се увеличава с 18, 75 mg до достигане на клиничния ефект, максимум - до 75 mg / дневно). Максималната доза на метилфенидат, в съответствие с препоръките на производителя, е 112,5 мг / ден. Пемолин, която има дълга елиминационен полуживот, може да се прилага веднъж дневно, което елиминира необходимостта от вземане на лекарства в училище. По този начин, едно дете в училище не е "залепен" етикета на пациента и не е в конфликт с персонала на училището, който понякога се противопостави на приема на лекарството. Пациентите, които никога не са приемали психостимуланти, могат да получат половината от обичайната начална доза. Все по-често се използва нов смесен амфетамин сол през последните години (Adderall) поради по-голяма продължителност на действие. Той се предписва 1-2 пъти на ден в същите дози като декстромафетамин. Ако след две седмици на лечение с максималната доза или dekstramfetamina метилфенидат или пемолин пет седмици няма подобрение, след това лекарството трябва да се преустанови и повторна оценка на състоянието на пациента.

Тъй като психостимуланти причиняват анорексия и дискомфорт в корема, те се препоръчват да се приемат с храна или веднага след това. В допълнение, в този случай абсорбцията на лекарството се подобрява. В зависимост от целта на лечението, могат да бъдат предписани различни дози. Например, за предпочитане са ниски дози за подобряване на когнитивната функция, докато по-високи дози са необходими за нормализиране на поведението. Докато детето расте, дозата може да се увеличи в зависимост от натрупването на тегло, с появата на пубертета, дозата понякога се намалява. При предписване на лекарството пациентът и неговите родители трябва да бъдат информирани за възможните нежелани реакции и ползи, които може да донесе лекарството, както и планове за по-нататъшна терапия, в случай че се окаже, че е неефективно. В картата на пациента трябва да направите подходящ запис. Необходимо е да се получи информирано съгласие от родителите, както и съгласието на самия пациент, което също трябва да бъде отразено в картата.

Необходимо е също така да се предостави подробна инструкция, съдържаща схемата на приемане на лекарството, копие от което трябва да остане в диаграмата на пациента. Картата трябва да съдържа отделен лист, който съдържа информация за новородени лекарства, промени в дозата им, анулиране: това спомага за проследяване на напредъка на лечението (включително застрахователните компании) и планира допълнителни дейности. Във фазата на поддържаща терапия трябва ясно да се уточни графика на посещенията на лекаря, провеждането на прегледи и медицинските празници. Ако е възможно, очакваната продължителност на лечението трябва да бъде определена, за да се разсеят страховете на родителите и на лицата, които се грижат за тях. Лечението е удобно да се планира според графика на учебната година и е по-добре да прекарате възможни медицински почивки през тези периоди от учебната година, които са по-малко стресиращи. Понякога след първоначалния период на лечение дозата може да се намали до известна степен.

По време на редовните посещения пациентът се изследва, ефективността на лечението се оценява, по-специално те определят как се променя напредъкът или взаимоотношенията с другите и идентифицират нежеланите ефекти. В същото време се провеждат психологически консултации и образователни разговори. Важно е да се прецени дали пациентът приема лекарството редовно. За това от родителите или от преподавателите се иска да донесат използваните бутилки с лекарството и да преброят броя на таблетите, останали в тях. Месечно е необходимо да се измерва теглото, височината (резултатите се препоръчват да се представят графично на специални графики за растеж), кръвното налягане, сърдечната честота. Ежегодно препоръчваме да проведете пълен физически преглед, клиничен кръвен тест, изследване на чернодробната функция (при вземане на пемолин този тест се провежда два пъти годишно).

Психостимулантите могат да бъдат премахнати незабавно, но обикновено няма усложнения. Остава неясно дали толерантността се развива в действието на наркотиците. В повечето случаи е налице така наречената "psevdotolerantnost", която се причинява от самостоятелно прекратяване на лекарството (Greenhill, 1995), въпреки че ние не можем да изключим, че в тези случаи има плацебо ефект, или изчерпване на ниската ефективност на родово. Във фазата на поддържаща терапия е важно да се поддържа писмен или вербален контакт с учителя или директора на училището - освен че обикновено се иска редовно да се попълват скали за оценка като CTPS или ARS. Оценката на тези скали се препоръчва да се извършва поне веднъж на 4 месеца (по-често в периода на заместване на лекарството, титрираща доза или повишена симптоматика). Метилфенидатът е разрешен за употреба при деца на възраст под 6 години, но много лекари го използват като първи избор и при децата в предучилищна възраст. Има ограничен опит с употребата на метилфенидат при възрастни, дозата в този случай е приблизително 1 mg / kg или по-висока, но не повече от 60 mg / дневно.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Лечебни празници

В миналото се препоръчва да се провеждат лечебни ваканции, за да се компенсира възможното забавяне на употребата на психостимуланти. Вече стана ясно, че образованието на детето се осъществява не само в училище, но и извън училището и че психостимулантите са в състояние да подобрят връзката на пациентите с връстници и родители. В това отношение лечебните ваканции не се препоръчват като стандартна процедура, а решението за тяхното провеждане се взема индивидуално. Например, някои родители предпочитат да не дават наркотик на деца през почивните дни, ако са относително управляеми. В много отношения това решение се диктува от широко разпространеното мнение в обществото за опасността от психостимуланти, особено свързани с риска от наркотична зависимост. Въпреки това, веднъж годишно лекарството може да бъде отменено - за да се оцени необходимостта от по-нататъшно лечение.

Лекарствени комбинации

С психостимуланти, особено с метилфенидат, клонидинът често се комбинира. Тази комбинация е особено широко използвана за нарушения на съня, свързани предимно с хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието или причинено от стимуланти. Но през последните години сигурността на такава комбинация е била разпитана. Съобщавани са четири случая на внезапна смърт на деца, приемащи едновременно метилфенидат и клонидин. Независимо от това, остава неясно дали смъртоносният резултат е свързан с приемането на конкретно лекарство. От прагматична гледна точка, трябва да се въздържат от едновременното прилагане на тези лекарства, особено при деца със заболявания на сърдечно-съдовата система (понякога само позволи назначаването на клонидин нощта за седация). Едно отворено проучване показва ефективността на комбинация от трициклични антидепресанти и адренорецепторен агонист при деца и юноши с хиперактивност на дефицита на вниманието, комбинирана с тикове. В комбинация се използва комбинация от метилфенидат и клоназепам. Също така е възможно да се добави трицикличен антидепресант към психостимуланта. Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (напр. Флуоксетин или сертралин) също се комбинират с психостимуланти, особено когато има коморбидно афективно разстройство. Въпреки това, такава комбинация може да повиши възбудата.

Взаимодействие с други лекарства

Комбинираната употреба на МАО инхибитори и стимуланти е противопоказана поради риска от тежка хипертонична криза, която може да доведе до смърт. При пациенти със съпътстваща астма назначен интериор теофилин може да доведе сърцебиене, световъртеж, възбуда, така че в този случай, трябва да се даде инхалаторни бронходилататори и стероиди. Декстрамфетаминът блокира действието на пропранолола и забавя абсорбцията на фенитоин и фенобарбитал. Метилфенидатът може да повиши концентрацията в кръвта на трициклични антидепресанти, кумаринови антикоагуланти и фенилбутазон.

Дозировъчни форми на психостимуланти. Метилфенидатът се предлага в конвенционална таблетна форма (5 и 10 mg всяка) и под формата на препарат със забавено освобождаване (20 mg таблетки). И двете форми са ефективни, но една таблетка метилфенидат с бавно освобождаване, съдържаща 20 mg, не изглежда еквивалентна по отношение на ефективността на две стандартни таблетки от 10 mg. Следователно, лекарството с бавно освобождаване се предписва относително рядко, въпреки удобството при употреба. При назначаването му дневната доза обикновено трябва да бъде увеличена с 30-50%.

Декстрамфетаминът се предлага в таблетки от 5 mg и в специална форма с бавно освобождаване ("спинсула"), съдържаща 5, 10 или 15 mg. При преминаване от стандартно лекарство за декстрамфетамин към препарат със забавено освобождаване не е необходимо да се увеличава дозата му. Pemolin се предлага в таблетки при 18,75, 37,5 и 75 mg, както и под формата на таблетки за дъвчене от 37,5 mg. Смесената амфетаминова сол (аддерал) се предлага в таблетки от 10 и 20 mg. При деца на възраст от 3 до 5 години се препоръчва лечението с това лекарство да започне с доза от 2,5 mg веднъж дневно, при деца на 6 и повече години - 5 mg веднъж или два пъти на ден.

Не-психостимулиращи средства, използвани за хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието

Приблизително при 25-30% от пациентите с хиперактивност с дефицит на вниманието психостимуланти не са достатъчно ефективни. Тези пациенти могат да бъдат успешни с други лекарства, които се предписват като монотерапия или се добавят към психостимуланти, за да подобрят ефекта си. Понастоящем няма достатъчно данни за изолиране на отделните варианти на дефицит на вниманието и хиперактивност, с различни етиологии и различни респондери психо-стимуланти, nepsihostimuliruyuschimi или комбинация от тях. Чрез nepsihostimuliruyuschim Лекарства за лечение на дефицит на вниманието и хиперактивност, са атипични антидепресанти бупропион, адренорецепторни агонисти, клонидин и гуанфацин, трициклични антидепресанти (например, нортриптилин), стабилизатор на настроението (например, валпроева киселина), както и ново поколение антипсихотици (например, рисперидон).

Според експертите на Американската медицинска асоциация, използването на средства за nepsihostimuliruyuschih индикации не е одобрен официално, може би в случая с "ако тя се основава на рационалното използване на научна теория, експертна оценка или контролирани клинични проучвания." Освен това се казва, че "опитът показва, че официалното потвърждение на показанията изостава от новите научни знания и публикации". Green (1995) смята, че "назначаването на nepsihostimuliruyuschih означава оправдано от неефективността на психостимуланти или в присъствието на научно потвърдени данни за предпочитанията nepsihostimuliruyuschego лекарството."

Бупропион е антидепресант, принадлежащ към класа аминокетони. Според някои съобщения бупропионът е ефективен при деца и юноши с нарушение на хиперактивността с дефицит на вниманието. Едно проучване установи, че също така подобрява когнитивната функция при тези пациенти. Доказано е, че бупропионът е особено ефективен в случаите, когато хиперактивността на дефицита на вниманието е придружена от изразени прояви на поведенческо разстройство. За относително-честите нежелани ефекти на бупропион следва да включват алергичен обрив, подуване, възбуда, сухота в устата, безсъние, главоболие, гадене, повръщане, запек и тремор. По-рядко, лекарството причинява хипоманично състояние.

Но най-сериозният страничен ефект на бупропион е епилептичните припадъци. Те се проявяват при 0,4% от възрастните пациенти, приемащи лекарството в доза до 450 mg / дневно. Докато дозата се увеличава, тяхната вероятност се увеличава. Рискът от гърчове е по-висок при пациенти с коморибилни хранителни разстройства. За да се намали вероятността от развитие на гърчове, се препоръчва приемането на дневна доза в няколко дози. Може би рискът от припадъци е по-висок при деца със забавено развитие, но това предположение не се потвърждава от данните от проучванията. Показано е, че бупропион укрепва тиките при деца с дефицит на вниманието с хиперактивност и синдрома на Турет и следователно е сравнително противопоказан при това състояние. Бупропион се предписва 2-3 пъти на ден. Началната доза е 37,5-50 mg два пъти дневно, след това постепенно се увеличава за най-малко 2 седмици до максимум 250 mg / ден; при юноши - до 300-400 mg / ден.

Трициклични антидепресанти

Натрупан е голям опит при употребата на трициклични антидепресанти (ТСА) с нарушение на хиперактивността с дефицит на вниманието. Според някои доклади, ефективността на дезипрамин при хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието достига 70%. Доскоро антидепресантите най-често се разглеждали като лекарства втора линия за лечение на хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието. Но през последните години, много лекари са по-малко склонни да предписват антидепресанти - след поредица от съобщения за възможни кардиотоксични ефекти на лекарства (особено чести в предпубертетна възраст възраст) и усложнения, свързани с предозиране. Много ТАА са в състояние да намалят хиперактивността, импулсивността и да подобрят настроението при пациенти с хиперактивно разстройство с дефицит на внимание. При комбинирано тревожно разстройство или депресия ефикасността на ТСА е по-висока отколкото при психостимуланти. Влиянието на тези средства върху концентрацията на вниманието и обучението обаче е по-малко проучено. В допълнение, те често причиняват изразен седативен ефект.

Като правило TCA има относително дълъг период на полуелиминиране, което премахва необходимостта от приемане на наркотика в училище. Поведението след училище и вечерта на фона на лечението с ТСА обикновено се подобрява в по-голяма степен, отколкото при употребата на стимуланти. Ефектът на ТСА с хиперактивност на дефицита на вниманието очевидно не е свързан с техния антидепресантен ефект. В тази връзка, оптималната доза на ТСА с хиперактивност на дефицита на вниманието е по-ниска и ефектът се получава по-бързо, отколкото при лечението на депресия. Показано е, че при пациент, който е устойчив на едно от ТСА, друго лекарство от тази група може да бъде ефективно.

Кардиотоксичност на трицикличните антидепресанти

Фармакокинетиката при деца има свои собствени характеристики. Поради по-ниското съотношение на мастната тъкан и мускулната тъкан, обемът на разпределение при деца е по-малък и мастните депа са по-малко ефективни при предпазване от предозиране, както при възрастните. В допълнение, метаболизмът на тези лекарства при деца се развива по-бързо, отколкото при юноши и възрастни, което води до по-значителни колебания в концентрацията им в кръвта. Тъй като ТСА намаляват прага за епилептични припадъци, те трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с епилепсия.

При децата плазмената концентрация след получаване на същата доза TCA е обект на значими индивидуални вариации. В 3-10% от индивидите в една популация от генетично определена намерено намалена активност на цитохром Р450 2D6, следователно ТАД се метаболизират бавно, което създава условия за постигане на токсични концентрации на лекарството, дори ако дозата не повече от 5 мг / кг. Токсичните ефекти могат да се проявят дисфункция на сърдечно-съдовата и централната нервна система и може да бъде погрешно за засилване на симптомите. Тъй като, от една страна, не е ясна връзка между дозата на ТСА и неговата концентрация в серума, и, от друга страна, вероятността за поява на потенциално опасни странични ефекти зависи именно на серумната концентрация на контрол върху съдържанието на получаване на кръв и неговите метаболити при лечението на дефицит на вниманието с хиперактивност се счита задължителна. За свеждане до минимум на нежеланите реакции, настъпващи при максимална серумна концентрация на лекарството за деца препоръчваме определя ТСА 2-3 пъти на ден (ако дневната доза е по-голямо от 1 мг / кг). Поради тази причина, нежелателно задача дългодействащ лекарства, такива като капсули, имипрамин памоат.

Токсични ефекти на ТАД може да възникне във всяка възраст, но те са особено опасни при деца и юноши. От особено значение е възможността за сърдечната проводимост забавяне, което се отразява в увеличаване на PR hQRS интервали за ЕКГ, развитието на тахикардия и други сърдечни аритмии, атриовентрикуларен блок. Съобщени са най-малко 5 случая на внезапна смърт при деца под 12-годишна възраст, приемащи дезипрамин. Твърди, че е смъртен изход е свързан с "завъртане" тахиаритмии (Torsade де Pointes). В три случая смъртта е настъпила след физическо натоварване. Четири от починалите деца са били на възраст 9 години и по-млади, а пет - на 12-годишна възраст. Ето защо, преди предписване на лекарството по време на периода на титриране на дозата, и при получаване на поддържаща доза се препоръчва провеждане на ЕКГ измерване на интервала QT. Официален хиперактивност с дефицит на вниманието заявление TCA Ръководни изисква ЕКГ преди започване на лечението, при получаване на доза от 3 мг / кг / ден, а след достигане на последната доза, която не трябва да надвишава 5 мг / кг / ден. Препоръчаните стандарти: интервал PR да бъде равна на 210 милисекунди, ширина QRS интервал не трябва да надвишава първоначалната стойност с повече от 30%, удължаване на QT интервала трябва да бъде по-кратък от 450 мсек, сърдечната честота не трябва да надвишават 130 удара в минута, максималната систоличното налягане трябва да бъде е равна на 130 mm Hg. И максималното диастолично налягане е 85 mm Hg. Чл. След достигане на стабилно ниво на лекарството в кръвта.

ЕКГ трябва да се извършва на всеки шест месеца. Едно изследване показва, че 10% от децата и юношите с хиперактивност и дефицит на вниманието разстройство, като дезипрамин, разкри непълна блокада 1isa прав пакет (който се смята за един нормален при деца до 10 години) увеличение на QRS интервала до 120 мс и повече и 18% от пациентите са имали синусова тахикардия до 100 удара в минута и повече. Не е известно дали тези промени увеличават риска от усложнения, причинени от дезипрамин.

Ежедневно ЕКГ мониторинг показва, че децата, които са дезипрамин дълго време, значително по-висока честота на единични и сдвоени предсърдни преждевременни контракции и гърчове тахикардия. Освен това те намаляват честотата на синусовите паузи и възловия ритъм. Въпреки това, нивото на дезипрамин в кръвта свързана само с сдвоени камерна екстрасистолия контракции. От парасимпатиковата импулсите, в непосредствена близост до сърцето, се намалява значително с възрастта, а дезипрамин е в състояние да увеличи съотношението на активността на симпатиковата и парасимпатиковата система, което е предимно млади пациенти, намалява променливостта сърдечната честота може да бъде свързано с повишен риск от сериозни аритмии.

През 1992 г. Американската академия по детска и юношеска психиатрия съобщава, че рискът от внезапна смърт при деца на възраст 5-14 години години, получаване на дезипрамин при терапевтични дози, приблизително съответства на същия риск при деца на същата възраст в общата популация - 1.5-4.2 случая на население годишно. По този начин въпросът остава открит. Някои експерти предполагат сериозно ограничават употребата на дезипрамин, докато други намират за ненужно и предполагат, че причинно-следствена връзка между смъртта и приемането на дезипрамин остава недоказана. Green (1995) смята, че, тъй като броят на внезапна смърт е малка, в непосредствена причина не е известна, както и поради факта, че няма конкретни промени в сърдечната дейност, които биха имали прогнозна стойност, е необходимо да се следи ЕКГ, нива на лекарството в кръвта и неговите метаболити , като се гарантира, че те се поддържат в рамките на препоръчаните параметри, в зависимост от това кое е регистрирано TCA. Докато не се получи по-точни данни, се препоръчва да следват тези насоки и прагматичен в лечението на деца преди пубертета, за да се даде предимство на други трициклични антидепресанти нортриптилин и имипрамин. В допълнение, насоки за семейна история трябва да се разглежда като относително противопоказание за ТСА като цяло на сърдечно-съдови заболявания.

[36], [37], [38], [39]

Трициклични антидепресанти, най-често използвани при разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието

Като се има предвид риска от кардиотоксичност е описано по-рано, ТАД сега са рядко използвани за лечение на дефицит на вниманието и хиперактивност. Така предимството на много лекари се дава nortriptiline. Wilens (1993), за събиране на информация на 58 пациенти с дефицит на вниманието и хиперактивност, устойчиви на лечение, открих, че нортриптилин средна дневна доза 73.6 мг има умерен положителен ефект в 48% от пациентите, независимо дали условия съпътстващи. В повечето случаи, "изразено подобрение" концентрация нортриптилин кръв варира от 50 до 150 нг / мл. Нежеланите реакции при тези пациенти са били леки и не са установени значителни промени в проводимостта на сърцето. Отбелязано е, че нортриптилин могат да бъдат ефективни в комбинация с хиперактивно разстройство с дефицит на внимание или синдром на Турет тикове друго изпълнение.

Дезипрамин и имипрамин са най-добре проучените лекарства, които доскоро по-често се използват от други ТАС за лечение на хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието. Понастоящем дезипраминът все още се използва широко. Показано е, че при доза по-малка от 3 mg / kg / ден е доста ефективна и вероятността от кардиотоксичен ефект е сведена до минимум. Имипраминът е TCA, което очевидно е най-широко използвано при деца, тъй като често се предписва за нощна енуреза. Според редица проучвания, имипраминът е ефективен както в дефицита на вниманието с хиперактивност, така и при синдрома на Tourette, но има висока честота на нежелани ефекти и ниска поносимост. Амитриптилин в контролирани проучвания е доказано ефективен при някои деца, има положителен ефект върху хиперактивността и агресия, както у дома и в училище, но честите нежелани лекарствени реакции, особено седация, пречат на лекарството в нужната доза. Децата и юношите използват друга ТСА, кломипрамин. Неговите странични ефекти са сънливост, сухота в устата, потискане на хемопоезата, повишен риск от епилептични припадъци.

Други лекарства, използвани за хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), които включват флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, вече определени по-често от ТАД. Защото те са много по-безопасни. Те имат минимален ефект върху сърдечно-съдовата система и не са толкова опасни в случай на предозиране.

Като цяло употребата на тези лекарства е малка, но има съобщения за положителни ефекти на лечението с флуоксетин при деца и юноши с хиперактивност с дефицит на вниманието със или без съпътстващо заболяване. Необходими са повече проучвания за сравняване на ефективността на SSRIs с ефикасността на ТСА и бупропион при хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието. При лечението на SSRIs са възможни странични ефекти като безпокойство, хиперактивност, поведенческа активация, безсъние, импулсивност, суицидна идеология.

А2-адренорецептор алфа агонисти

А2-адренорецепторните агонисти клонидин и гуанфацин често се използват за лечение на хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието. Тяхната ефективност като монотерапия не е достатъчно проучена, но в комбинация с психостимуланти се съобщава, че намаляват хиперактивността, възбудата и могат да бъдат полезни при деца с тикове.

Клонидинът е антихипертензивно лекарство, чийто ефект се дължи на стимулирането на пресинаптичните алфа 2-адренергични рецептори и инхибирането на освобождаването на норадреналин. При деца с хиперактивно разстройство с дефицит на внимание клонидинът подобрява толеранса към фрустрация, ориентация в задачите и намалява свръхвъзбудимостта. Особено добър ефект се наблюдава в случаите, когато симптомите се появяват в началото на живота: има такива прояви като свръхвъзбудимост, хиперактивност, импулсивност, задръжки, които са придружени от нарушение на приетите норми на поведение, както и негативизъм. В същото време клонидинът има слаб ефект върху нарушенията на вниманието и не е толкова полезен в дефицита на вниманието с хиперактивност без хиперактивност. Дозата на клонидин се препоръчва да се повишава постепенно, като се започне от 0,05 mg / дневно и се увеличава със същото количество на всеки 3 дни до достигане на 3-5 μg / kg / ден. Дневната доза клонидин се предписва в 3-4 разделени дози.

Клонидинът също се предлага под формата на пластири за дермално приложение. В едно проучване беше показано, че при преминаване от орално прилагане към трансдермална дневна доза клонидин трябва да се увеличи с една трета. Приблизително половината от пациентите имат по-ниска ефективност след 5 дни носене. Това вероятно е свързано с по-нисък период на полуелиминиране при деца (4-6 часа) и подрастващи (8-12 часа); при възрастни е 12-16 часа. Значително клинично подобрение с клонидин е не по-рано от месец. Клонидин при деца с хиперактивно разстройство с дефицит на внимание може да остане ефективен в продължение на 5 години. При преустановяване на лечението с клонидин, дозата трябва да се намали постепенно в рамките на 2-4 дни, за да се избегнат хипертонична криза и симптоми на отнемане - раздразнителност, възбуда, главоболие.

Най-честата нежелана реакция на клонидин е сънливост. Обикновено това се случва 1 час след приемането на лекарството и продължава след 30-60 минути. Обикновено след 3 седмици лечение се развива толеранс към седация. Когато се прилагат тези дози, средното артериално кръвно налягане се намалява с около 10%. Приблизително 5% от децата и юношите със симптоми на депресия. Това усложнение е по-често, когато има случаи на афективни разстройства в семейната история, затова не се препоръчва да се предписва това лекарство в тази категория пациенти. Недостигът на внимание с хиперактивност се открива при приблизително 50% от пациентите с синдром на Tourette и при 20-50% от тях приемът на стимуланти води до повишаване на тиките. При тази ситуация, както и във всички случаи, при които пациентите не понасят стимуланти поради странични ефекти, клонидин може да бъде избраното лекарство.

Hunt et al. (1990) съобщават за използването на комбинация от клонидин и метилфенидат при деца с хиперактивност с дефицит на вниманието разстройство, комбиниран с поведенческо разстройство и гласно противопоставя предизвикателно разстройство (IAD), който се наблюдава нарушаване на общоприетите норми на поведение, негативизъм, маркиран свръхвъзбудимост и разсеяност. Добавянето на клонидин намалява дозата метилфенидат. Това е особено полезно в случаите, когато метилфенидат причинява значителни странични ефекти (например възвратима инсомния, значително забавяне на растежа или загуба на тегло).

Гуанфинцин се използва също така при лечението на деца и юноши с хиперактивност на дефицита на вниманието, особено когато се комбинира с тикове. Подобно на клонидин, гуанафин стимулира алфа2-адренорецепторите и предизвиква антихипертензивен ефект, но се различава от него чрез по-селективно действие. За разлика от клонидин, guanfacine действа повече не върху пресинаптични, а върху postsynaptic алфа2-адренергични рецептори в префронталната кора. В отворено проучване при 10 пациенти с хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието и синдром на Tourette guanfatsina ефективна доза варира от 0,75 до 3 мг / дневно, с оптимална дневна доза за повечето пациенти е 1.5 мг. Въпреки че няма значимо намаляване на симптомите на хиперактивност с дефицит на внимание в групата като цяло, трима пациенти са имали умерено подобрение и 1 има значително подобрение. Тежестта на тиките в цялата група значително намалява. Най-честите нежелани реакции са сънливост, главоболие, безсъние, замаяност, но всички от тях са се понижили в рамките на 3-4 дни. Гуанфацин може да бъде особено полезен при деца и юноши, които са едновременно с недостатъчно внимание с хиперактивност и хронични тикове.

Антипсихотици

Повечето проучвания, сравняващи ефикасността на антипсихотиците и психостимуланти в лечението на хиперактивността на дефицита на вниманието, са извършени преди повече от 20 години. И главно по време на тези проучвания, психостимуланти са по-ефективни от невролептиците. Въпреки антипсихотични лекарства имат определен ефект, повечето лекари се въздържат от използването им, поради риск от необратимо късна дискинезия, невролептичен малигнен синдром, неблагоприятни ефекти върху когнитивната функция и способност за учене, причинени седация. Но в настоящия момент се смята, че невролептиците с хиперактивност с дефицит на внимание имат минимален ефект върху когнитивните функции, ако са предписани в адекватни дози. Освен това според някои данни тиоридазин може да бъде по-ефективен от психостимуланти с нарушено внимание при хиперактивност при деца със забавено развитие.

Въпреки това, рискът от тардивна дискинезия инхибира използването на традиционни антипсихотици с нарушение на хиперактивността с дефицит на внимание. Въпреки това, новото поколение на лекарства, като например рисперидон, които се характеризират с относително нисък риск от паркинсонизъм и тардивна дискинезия, може да се използва в тежки поведенчески прояви на дефицит на вниманието и хиперактивност. Нова атипичен антипсихотик, оланзапин може да бъде по-малко вероятно да доведе до усложнения, които се екстрапирамидни рисперидон, но нейната ефективност при дефицит на вниманието и хиперактивност трябва да бъде потвърдено в клинични проучвания.

Инхибитори на моноаминооксидазата

Неселективните инхибитори на моноаминооксидазата фенелзин и траннилципромин се използват главно като антидепресанти. Те могат да причинят сериозни нежелани реакции, особено хипертонични кризи, да изискват ограничение в храненето на продуктите, съдържащи тирамин, и да направят невъзможно използването на голям брой лекарства. Поради това никое от тези лекарства не се препоръчва за употреба при деца и юноши, въпреки че има съобщения за ефикасността на трансилципромин при хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието. Тъй като селегилин (депренил) селективно блокира МАО-В, той е по-безопасен и причинява хипертензивни кризи само когато се използва в голяма доза. Лекарството най-често се използва, когато се комбинира дефицит на вниманието с хиперактивност и синдром на Турет. Селегилинът се предлага в таблетки от 5 mg. Неговата максимална дневна доза е 15 mg. Лекарството се предписва на 2 разделени дози (сутрин и следобед).

Лекарства от други групи, използвани за хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието

Normotimicheskoe средства (литий, карбамазепин и валпроева киселина) изглежда да има положителен ефект върху основните симптоми на дефицит на вниманието и хиперактивност, но могат да бъдат полезни в поведението или неконтролирани гърчове циклични афективни разстройства. Идиопатична хиперактивност с дефицит на внимание, не е съпроводено с други разстройства, бензодиазепини и са неефективни и миансерин.

[40], [41], [42], [43], [44],