Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност - лечение

Нелекарствено лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Изборът на лечение се влияе от тежестта на симптомите, мнението на родители, преподаватели, училищен персонал и самите деца. Зависи и от способността на средата да облекчи проявите на заболяването, както и от ефективността на предишното лечение. В момента се предпочита комплексен („мултимодален“) подход, комбиниращ лекарствена терапия и методи за психосоциална корекция. Лекарствените и психосоциалните ефекти се допълват взаимно. Например, психосоциалната корекция може да подобри състоянието на пациента през периода, когато ефектът от лекарствената терапия е намален.

Разработени са различни немедикаментозни методи, включително такива, които включват корекция на поведението и се използват у дома или в училище. Разработени са методи за обучение на родители и за това как да реагират в неочаквани ситуации. Воденето на ежедневен дневник, отразяващ поведението в училище и у дома, както и специална символна система за оценка на поведението, може да бъде от голямо значение. Според Кантуел (1996), обучението на родителите укрепва самочувствието им, помага за намаляване на проявите на деструктивно поведение у дома и намалява напрежението в семейството. Кантуел споменава и методи като психологическо консултиране на родители, коригиране на атмосферата в училище, групова терапия, насочена към развиване на социални умения, индивидуално консултиране или психотерапия, насочена към повишаване на самочувствието, намаляване на депресията, тревожността, засилване на контрола върху импулсите и подобряване на социалните умения. Важен компонент на благоприятната училищна атмосфера е добре оборудваната класна стая.

Психофармакология на разстройството на дефицита на вниманието и хиперактивността

Дете с ADHD трябва да седи в непосредствена близост до учителя, за да намали разсейването и да се концентрира повече върху задачите. Поведението на децата с ADHD се подобрява, когато е ясно регулирано от правила, които познават. Награди, коментари и почивки в дейностите трябва да се използват както в училище, така и у дома. Посещаемостта на училище е много важна, но може да приеме много форми: редовно обучение в клас, понякога допълнено от индивидуално обучение, специални програми, специализиран клас или специализирано училище. Клиницистите играят важна роля при определянето на образователната среда на детето и необходимостта от специални програми.

Разработени са редица летни програми, чиято цел не е да „напъват“ децата по някои предмети, а да коригират поведението им и да подобрят комуникативните им умения. В САЩ съществуват групи за подкрепа на пациенти с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност и членове на техните семейства. По-големите братя и сестри могат да окажат положително влияние върху пациентите. Издава се популярна литература за родители, учители и самите деца, която съдържа информация за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, представена на достъпен език. Оценката и коригирането на психопатологичните черти на родителите, дисхармоничните семейни отношения повишават ефективността на лечението.

Психостимуланти при лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Психостимулантите са основният клас лекарства, използвани при разстройство на вниманието и хиперактивност. Най-широко използваните психостимуланти са метилфенидат (Риталин), декстрамфетамин (Декседрин) и ипемолин (Зилерт). В допълнение към декстрамфетамина се произвежда смесена амфетаминова сол, наречена Adderall; тя съдържа комбинация от рацемичен амфетамин и декстрамфетамин. Популярността на метилфенидат и декстрамфетамин се обяснява с техния бърз драматичен ефект и ниска цена. Те са относително безопасни лекарства с широк терапевтичен прозорец. Те имат положителен ефект главно върху тревожността, хиперактивността, импулсивността, разрушителното и агресивното поведение.

Психостимулантите намаляват свръхактивността в организирани дейности, като например училище; те намаляват негативизма и агресията, повишавайки контролируемостта, академичните постижения и производителността. Извън организираните дейности ефектът им е по-непостоянен. Лекарствата подобряват взаимоотношенията на децата с родители, братя и сестри, връстници, учители и семейните отношения като цяло. Лекарствата дават възможност на детето да участва по-продуктивно в някои форми на активен отдих, като например спортни състезания или игри.

Коморбидност

Децата с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност често имат съпътстващи заболявания, което поставя под въпрос валидността на изолирането на разстройството с дефицит на вниманието и хиперактивност като отделна нозологична единица. По-специално, британските лекари са по-стриктни при диагностицирането на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, дори ако използват едни и същи диагностични критерии. Освен това много британски психиатри се съмняват, че това състояние може да се разглежда като независима нозологична единица. Съпътстващите заболявания могат да окажат значително влияние върху ефективността на терапията. Например, при наличие на съпътстващо тревожно разстройство, психостимулантите са по-малко ефективни и по-често причиняват странични ефекти. Въпреки че психостимулантите вероятно са по-ефективни от методите на поведенческата терапия като цяло и очевидно не отстъпват по ефективност на комбинацията от психостимуланти с поведенческа терапия, тези резултати до голяма степен зависят от съпътстващите заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Избор на лекарство

Метилфенидатът обикновено се счита за лекарство на първи избор при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, но декстроамфетаминът е еднакво ефективен и има сходни благоприятни ефекти върху хиперактивността, разстройството с дефицит на вниманието и импулсивността. Въпреки че и двете лекарства изглеждат еднакво ефективни, има фактор на чувствителност: около една четвърт от пациентите реагират само на едното или другото лекарство, но не и на двете. Метилфенидатът обаче изглежда малко по-ефективен, защото намалява двигателната активност в по-голяма степен. Като цяло, психостимулантите са много по-ефективни от плацебо, което води до подобрение само при 18% от децата с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Ефективността на психостимулантите при деца в предучилищна възраст и възрастни е по-променлива.

Пемолинът вероятно е по-малко ефективен от двата стимуланта, описани по-горе. Доскоро той се смяташе за лекарство от трета линия и се предписваше, когато метилфенидатът и декстроамфетаминът бяха неефективни. След скорошни съобщения за случаи на тежко токсично увреждане на черния дроб с развитие на чернодробна недостатъчност обаче, употребата му е значително намалена. Един от претендентите за ролята на лекарство от трета линия е бупропион (Wellbutrin), който, въпреки известния риск от понижаване на прага за епилептични припадъци, има положителен ефект върху разстройството с дефицит на вниманието и хиперактивност.

Следващите алтернативи са трицикличните антидепресанти, предимно тези, които причиняват по-малко сърдечни странични ефекти (нортриптилин или имипрамин) или алфа-адренергичните агонисти. Последните могат да бъдат лекарство по избор при деца с тикове или фамилна анамнеза за тикове или синдром на Турет. В момента се използват два алфа-адренергични агониста: клонидин (предлага се под формата на таблетки и като кожен пластир) и гуанфацин (предлага се само под формата на таблетки). Гуанфацин причинява по-слаба седация от клонидин. Вследствие на това може да се обмисли въпросът за предписване на стабилизатори на настроението - валпроева киселина, литиеви соли, карбамазепин. Те са особено показани при наличие на съпътстващи афективни разстройства или фамилна анамнеза за такива състояния. При липса на сърдечна патология (според анамнеза и ЕКГ) може да се използва дезипрамин. Той обаче трябва да се предписва с повишено внимание, тъй като има съобщения за четири случая на внезапна смърт, свързана с употребата му. Освен това, в три случая е предписан за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Трябва да се отбележи, че полезността на специалните диети и витамините не е доказана, освен това понякога те могат да причинят вреда.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Механизъм на действие на психостимулантите

Психостимулантите са симпатикомиметични амини, които не са катехоламини. Те действат като индиректни аминергични агонисти и повишават нивото на допамин и норепинефрин в синаптичната цепнатина, като блокират пресинаптичното обратно захващане. Декстрамфетаминът (декстрин) насърчава освобождаването на цитоплазмения допамин и блокира обратното захващане на допамин, норепинефрин и серотонин. Метилфенидатът (Риталин) е подобен на амфетамина по структура и фармакологични свойства, но механизмът му на действие е малко по-различен. Метилфенидатът не насърчава освобождаването на допамин и блокира обратното захващане на допамин в по-голяма степен от норепинефрина. Психостимулантите се абсорбират добре в червата и лесно проникват през кръвно-мозъчната бариера. Едновременният прием на храна подобрява абсорбцията им. При деца плазмените концентрации достигат пик след 2-3 часа, а полуживотът е 4-6 часа, въпреки че има значителни индивидуални вариации. Субективно, максималният клиничен ефект се проявява 1-3 часа след дозиране, т.е. преди пиковата плазмена концентрация. При метилфенидат, плазмените концентрации достигат пик след 1-2 часа (по-бързо, отколкото при декстрамфетамин), клиничният ефект настъпва в рамките на 30 минути, а полуживотът е 2,5 часа. Няколко проучвания потвърждават, че ефектът обикновено се проявява по време на фазата на абсорбция. Пемолин, който е структурно различен от другите психостимуланти, също блокира обратното захващане на допамина, въпреки че има минимални симпатикомиметични ефекти. При деца, той има бързо начало на действие подобно на други психостимуланти, с пикови плазмени концентрации след 2-4 часа и полуживот от 12 часа, което позволява еднократно дневно дозиране.

Декстроамфетаминът и метилфенидатът подобряват представянето при невропсихологични тестове за внимание, активност, време за реакция, краткосрочна памет и визуално и вербално възприятие. Това може да се дължи на подобрения в изпълнителните функции и увеличаване на съотношението сигнал/шум; в резултат на това децата са по-способни да се концентрират и са по-малко разсейвани от външни стимули. Този ефект не се ограничава само до пациенти с разстройство на дефицита на вниманието и хиперактивността; психостимулантите предизвикват подобни промени в когнитивните и поведенческите функции при здрави деца и възрастни. Въпреки видимото подобрение на невропсихологичните параметри, дългосрочната употреба на психостимуланти не води до значително повишаване на общите академични постижения или значителни успехи в други области. Освен това не е доказано, че психостимулантите подобряват дългосрочната социална адаптация, допринасяйки за последващ житейски успех, като например получаване на по-престижна професия.

Доказано е, че има разминаване в кривите доза-отговор за различните параметри - подобрението в един параметър (например отразяващ хиперактивност) може да бъде съпроводено с влошаване в друг (например отразяващ внимание). Това явление е известно като ефект на Спрейг. Може да се обясни с факта, че дозите, които осигуряват максимален поведенчески ефект, могат да ограничат когнитивните възможности, намалявайки гъвкавостта на когнитивните процеси. В тези случаи дозата на психостимуланта трябва да се намали. Негативният ефект върху когнитивните функции е особено неблагоприятен при деца със забавяне в развитието, които вече имат склонност към зацикляне и персеверация.

Физиологични и психофизиологични ефекти на психостимулантите

Психостимулантите имат възбуждащ ефект върху дихателния център в продълговатия мозък, но нямат съществен ефект върху дихателната честота. Те също така стимулират ретикуларната активираща система, което понякога води до безсъние, но същевременно може отчасти да обясни положителния им ефект върху вниманието и способността за извършване на тестове. Поради директния ефект върху сърдечно-съдовата система е възможно леко повишаване на систоличното и диастоличното налягане, което обаче рядко е клинично значимо. Психостимулантите отпускат гладката мускулатура на бронхите, предизвикват свиване на сфинктера на пикочния мехур, а понякога - и неочаквани стомашно-чревни нарушения. Съобщава се за способността на декстрамфетамина да потиска нощната секреция на пролактин.

Странични ефекти на психостимулантите

Най-честите краткосрочни странични ефекти на психостимулантите включват безсъние, анорексия и загуба на тегло. Потискането на апетита вероятно се дължи на ефектите върху латералния хипоталамус, който медиира чувството за ситост. Това понякога води до повторно повишаване на глада вечер.

Въпреки че забавянето на растежа, свързано с психостимуланти, обикновено се счита за временно, при дългосрочно лечение с декстрамфетамин и метилфенидат са съобщени статистически значимо забавяне на растежа и наддаване на тегло. Това е особено важно да се има предвид в случаите, когато пациентът може да има затруднения с приемането на потенциала за забавяне на растежа. Тъй като декстрамфетаминът има по-дълъг полуживот и е способен да инхибира секрецията на пролактин, неговият ефект върху растежа и теглото може да бъде по-голям. По-рядко срещаните странични ефекти включват замаяност, главоболие, гадене, коремна болка и изпотяване; те обикновено са краткотрайни и рядко изискват спиране на лекарството. Стомашната болка, гаденето и намаленият апетит могат да се овладеят чрез намаляване на дозата, прием на лекарството с храна, преминаване към лекарство с бавно освобождаване или предписване на антиациди. Като цяло страничните ефекти са редки, когато дозата метилфенидат не надвишава 1 mg/kg, а дозата декстроамфетамин не надвишава 0,5 mg/kg.

Специален проблем, свързан с употребата на психостимуланти, е способността им да провокират, „демаскират“ тикове и синдром на Турет или да причинят тяхното обостряне. Въпреки че са описани случаи, при които психостимулантите са намалили не само проявите на ADHD, но и тиковете. Други нежелани ефекти на психостимулантите са дисфория, „притъпяване“ на афекта, раздразнителност, които са особено чести при деца със забавяне в развитието. Важен проблем е възможността за рецидивиращо увеличение на поведенческите симптоми на фона на прекратяване на ефекта на следващата доза или спиране на лекарството. В тези случаи симптомите могат да станат по-изразени, отколкото са били преди лечението. Речева възбуда, раздразнителност, непослушание, безсъние се развиват 5-15 часа след приема на последната доза, което може да продължи половин час или повече. Рецидивиращо увеличение на поведенческите разстройства се наблюдава особено често при деца в предучилищна възраст. Този ефект може да бъде намален чрез предписване на препарат с бавно освобождаване или добавяне на малка доза метилфенидат през деня.

Редките странични ефекти на психостимулантите включват: левкоцитоза, токсична психоза с тактилни и зрителни халюцинации, мания, параноя, хореоатетоза (с пемолин), сърдечна аритмия (особено рядко с пемолин), свръхчувствителност, ангина. Смята се, че метилфенидатът може да понижи прага за поява на епилептични припадъци, докато декстроамфетаминът има обратен ефект. Въпреки това, когато се приемат в терапевтични дози, психостимулантите нямат значителен ефект върху епилептичната активност, особено ако епилептичните припадъци на пациента са добре контролирани от антиконвулсанти.

Но основният проблем е рискът от пристрастяване към психостимуланти. Въпреки че еуфорията, която се появява при здрави възрастни, употребяващи психостимуланти, изглежда не се наблюдава при здрави или хиперактивни деца в предпубертетна възраст. Въпреки че рискът от пристрастяване съществува, той се среща предимно при възрастни с анамнеза за злоупотреба с наркотици и антисоциално личностово разстройство, които обикновено си инжектират метилфенидат и декстрамфетамин интравенозно. Последните доклади обаче показват, че пристрастяване към психостимуланти наистина може да се развие при деца и юноши. В резултат на това метилфенидатът и декстрамфетаминът са класифицирани като лекарства от клас II на DEA, изискващи строг контрол върху предписването. Пемолинът, от друга страна, е лекарство от клас IV, което не изисква строг контрол. Обществената загриженост е породена от случаи, в които стимулантите не са били използвани стриктно според показанията - по-специално, те са били предписвани на деца, просто защото са се държали зле в училище. Това е довело до обществен скептицизъм относно стимулантите.

Противопоказания за употребата на психостимуланти

Противопоказанията за употребата на психостимуланти са малко и включват психотични разстройства, както и тикове и синдром на Турет (относително противопоказание). Трябва да се прави разлика между синдрома на Турет и леките преходни тикове, които са често срещани при децата. Последните проучвания показват, че тиковете изчезват при повечето деца, въпреки продължаващата терапия с психостимуланти. Ако това не се случи, се предписва допълнително средство за коригиране на тиковете: клонидин, гуанфацин, халоперидол или пимозид. Други противопоказания включват соматични заболявания, които възпрепятстват употребата на симпатикомиметици, или наличието на злоупотреба с вещества в семейството на дете с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност или при възрастен, лекуван за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. В последния случай може да се използва пемолин (който предизвиква по-слаб еуфоричен ефект от другите психостимуланти), бупропион или трицикличен антидепресант. Граничното личностово разстройство е друго относително противопоказание за употребата на психостимуланти, тъй като те могат да повишат афективната лабилност.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Оценка на ефективността на лечението на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

При провеждане на лекарствена терапия могат да се разграничат няколко фази: фаза на подготовка, фаза на титриране на дозата, фаза на поддържаща терапия. В подготвителната фаза е необходимо да се измери ръст, тегло, кръвно налягане, сърдечна честота и да се извърши клиничен кръвен тест. За количествена оценка на основните и съпътстващите симптоми широко се използват скалата за оценка на учителите на Конърс (CTRS) и скалата за оценка на родителите на Конърс (CPRS). За създаване на скала за хиперактивност може да се използва стандартизираният метод за оценка на CTRS.

25% намаление на общата оценка на учителя за хиперактивност, използвайки въпросника за учители на Конърс (CTQ), се счита за задоволителен критерий за ефект от лечението. Ефектът може да се оцени и с помощта на компютъризирания тест за непрекъснато представяне (CPT), който оценява импулсивността (чрез броя на ненужните реакции или импулсивните грешки) или невниманието (чрез броя на пропуснатите реакции или инертните грешки). Съкратената скала за оценка (ARS), която може да се попълва от родители или учители, също се използва широко за оценка на ефекта от лечението. Скалата включва 10 елемента; тя е проста и не изисква много време, но е доста надеждна. Максималният резултат по скалата е 30 точки.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лабораторни изследвания

Рискът от хепатит и чернодробна недостатъчност при пемолин изисква провеждане на чернодробни функционални изследвания преди започване на терапията и след това редовно на всеки 6 месеца. Както при други психостимуланти, понякога се прави пълна кръвна картина и биохимия преди употребата им, но ако не се открият аномалии, обикновено няма нужда от повтаряне на тези изследвания във фазата на титриране и поддържане.

Избор на доза

На пациенти, които никога не са приемали психостимуланти, се предписва метилфенидат или декстроамфетамин, тъй като те рядко са неефективни при нелекувани пациенти. Разработени са няколко варианта за избор на дозата на тези лекарства.

Първият е методът на стъпково титриране. При деца в предучилищна възраст лечението с метилфенидат започва с доза от 2,5-5 mg (която пациентът трябва да приема в 7:30 или 8:00 ч. след закуска). В зависимост от продължителността и тежестта на ефекта, дозата се увеличава последователно с 2,5-5 mg, докато се постигне желаният ефект. При необходимост се прилага втора доза от лекарството - обикновено 30 минути преди ефектът на сутрешната доза да започне да намалява. Благодарение на втората доза ефектът става по-дълготраен и вероятността от рецидивиращо увеличение на симптомите се намалява. Втората доза се титрира от стойност, съответстваща на половината от максималната стойност на сутрешната доза. Дозата се увеличава на интервали от 3-7 дни, докато се постигне желаният ефект или се появят странични ефекти. Като цяло дозата може да се увеличи до максимум 10-15 mg 2 пъти дневно. Понякога се прилага трета доза от лекарството (2,5-10 mg) - 30 минути преди края на предишната дневна доза или преди започване на домашните. При деца в училищна възраст лечението започва с доза от 5 mg.

Вторият вариант включва определяне на дозата в съответствие с теглото на пациента в размер на 0,3-1,2 mg/kg (за предпочитане 0,3-0,6 mg/kg). Максималната дневна доза е 60 mg.

Според третия вариант, лечението започва с емпирична начална доза, в случай на декстрамфетамин и метилфенидат - 5 mg 2 пъти дневно (при деца над 6 години), в случай на пемолин - 18,75 mg (впоследствие дозата му се увеличава седмично с 18,75 mg, докато се постигне клиничен ефект, до максимум 75 mg/ден). Максималната доза метилфенидат, според препоръките на производителя, е 112,5 mg/ден. Пемолин, който има дълъг период на полуелиминиране, може да се предписва веднъж дневно, което елиминира необходимостта от прием на лекарството в училище. По този начин детето не се етикетира като пациент в училище и няма конфликт с училищния персонал, който понякога възразява срещу приема на лекарството. На пациенти, които никога не са приемали психостимуланти, може да се предпише половината от обичайната начална доза. През последните години все по-често се използва нова смесена амфетаминова сол (Adderall) поради по-дългата ѝ продължителност на действие. Прилага се 1-2 пъти дневно в същите дози като декстроамфетамин. Ако няма подобрение след две седмици максимална доза декстроамфетамин или метилфенидат или пет седмици пемолин, лекарството трябва да се преустанови и състоянието на пациента да се преоцени.

Тъй като психостимулантите причиняват анорексия и коремен дискомфорт, се препоръчва приемът им по време на или веднага след хранене. Освен това, това подобрява абсорбцията на лекарството. В зависимост от целта на лечението, могат да се предписват различни дози. Например, ниските дози са за предпочитане за подобряване на когнитивните функции, докато по-високите дози са необходими за нормализиране на поведението. С порастването на детето дозата може да се увеличи в съответствие с наддаването на тегло; с настъпването на пубертета дозата понякога се намалява. При предписване на лекарство, пациентът и неговите родители трябва да бъдат информирани за възможните странични ефекти и ползите, които лекарството може да донесе, както и за планове за по-нататъшна терапия, в случай че то се окаже неефективно. Съответното записване трябва да се направи в картона на пациента. Трябва да се получи информирано съгласие от родителите, както и съгласието на самия пациент, което също трябва да бъде отразено в картона.

Необходимо е също така да се предоставят подробни инструкции, съдържащи режима на прием на лекарството, копие от които трябва да остане в картона на пациента. Картотеката трябва да има отделен лист, където се записва информация за новопредписани лекарства, промени в дозата им и отмяна: това помага за проследяване на напредъка на лечението (включително за застрахователните компании) и планиране на последващи дейности. Във фазата на поддържаща терапия трябва ясно да се установи график за посещения при лекаря, прегледи и лекарствени ваканции. Ако е възможно, трябва да се определи приблизителна продължителност на лечението, за да се разсеят притесненията на родителите и полагащите грижи. Лечението е удобно да се планира, като се вземе предвид графикът на учебната година, докато евентуалните лекарствени ваканции е най-добре да се прекарват през онези периоди от учебната година, които са най-малко стресиращи. Понякога, след началния период на лечение, дозата може да бъде леко намалена.

По време на редовни прегледи пациентът се преглежда, оценява се ефективността на лечението, по-специално как са се променили академичните му постижения или взаимоотношенията с другите, и се идентифицират нежелани реакции. Едновременно с това се провеждат психологически консултации и образователни беседи. Важно е да се прецени дали пациентът приема лекарството редовно. За тази цел родителите или полагащите грижи се молят да носят използвани флакони с лекарството и се преброява броят на останалите таблетки в тях. Тегло, ръст (препоръчително е резултатите да се представят графично на специални таблици за растеж), кръвно налягане и сърдечна честота трябва да се измерват ежемесечно. Препоръчва се пълен физически преглед, клиничен кръвен тест и изследване на чернодробната функция годишно (при прием на пемолин този тест се извършва два пъти годишно).

Психостимулантите могат да бъдат преустановени незабавно, като обикновено не се наблюдават усложнения. Остава неясно дали се развива толерантност към ефектите на лекарствата. По-често се наблюдава така наречената „псевдотолерантност“, която се причинява от спонтанно прекъсване на приема на лекарството (Greenhill, 1995), въпреки че не може да се изключи, че в тези случаи ефектът на плацебо е изчерпан или генеричните лекарства са с ниска ефикасност. В поддържащата фаза е важно да се поддържа писмен или устен контакт с учителя или директора на училището - освен факта, че от тях обикновено се изисква редовно да попълват скали за оценка като CTPS или ARS. Препоръчително е тези скали да се оценяват поне веднъж на всеки 4 месеца (по-често по време на периода на заместване на лекарството, титриране на дозата или обостряне на симптомите). Метилфенидатът е одобрен за употреба при деца на 6 и повече години, но много лекари го използват и като лекарство от първа линия при деца в предучилищна възраст. Има ограничен опит с употребата на метилфенидат при възрастни, като дозите в този случай са приблизително 1 mg/kg или по-високи, но не надвишават 60 mg/ден.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лечебни почивки

В миналото лекарствените ваканции са били препоръчвани, за да се компенсира евентуалното забавяне на растежа, свързано с приема на психостимуланти. Сега е ясно, че образованието на детето се осъществява не само в училище, но и извън него, и че психостимулантите могат да подобрят отношенията на пациента с връстниците и родителите. В тази връзка лекарствените ваканции не се препоръчват като стандартна процедура и решението за провеждането им се взема индивидуално. Например, някои родители предпочитат да не дават лекарството на децата си през уикендите, ако те са относително поносими. В много отношения това решение е продиктувано от широко разпространеното обществено мнение за опасностите от психостимулантите, особено свързани с риска от развитие на лекарствена зависимост. Въпреки това, лекарството може да бъде спряно веднъж годишно, за да се оцени необходимостта от по-нататъшна терапия.

Комбинации от лекарства

Клонидин често се комбинира с психостимуланти, особено метилфенидат. Тази комбинация е особено широко използвана при нарушения на съня, свързани предимно с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност или нарушения на съня, предизвикани от стимуланти. Безопасността на тази комбинация обаче е поставена под въпрос през последните години. Съобщени са четири случая на внезапна смърт при деца, приемащи едновременно метилфенидат и клонидин. Все още не е ясно обаче дали смъртните случаи са свързани с някое от лекарствата. От прагматична гледна точка едновременното приложение на тези лекарства трябва да се избягва, особено при деца със сърдечно-съдови заболявания (понякога се допуска само клонидин през нощта, за да се постигне седативен ефект). Отворено проучване показа ефективността на комбинация от трициклични антидепресанти и адренергичен агонист при деца и юноши с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, свързано с тикове. Комбинация от метилфенидат и клоназепам също се използва успешно при тикове. Възможно е също така да се добави трицикличен антидепресант към психостимулант. Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (напр. флуоксетин или сертралин) също се комбинират с психостимуланти, особено при наличие на съпътстващо афективно разстройство. Въпреки това, такава комбинация може да увеличи възбудимостта.

Взаимодействие с други лекарства

Комбинираната употреба на МАО-инхибитори и стимуланти е противопоказана поради риск от тежка хипертонична криза, която може да бъде фатална. При пациенти със съпътстваща бронхиална астма, перорално приложеният теофилин може да причини палпитации, замаяност и възбуда, така че в този случай трябва да се даде предимство на инхалаторни бронходилататори или стероиди. Декстрамфетаминът блокира действието на пропранолол и забавя абсорбцията на фенитоин и фенобарбитал. Метилфенидатът може да повиши кръвната концентрация на трициклични антидепресанти, кумаринови антикоагуланти и фенилбутазон.

Лекарствени форми на психостимуланти. Метилфенидат се предлага под формата на обикновени таблетки (5 и 10 mg) и като препарат с бавно освобождаване (таблетки от 20 mg). И двете форми са ефективни, но една таблетка метилфенидат с бавно освобождаване, съдържаща 20 mg, не изглежда да е еквивалентна по ефективност на две стандартни таблетки от 10 mg. Следователно, препаратът с бавно освобождаване се предписва сравнително рядко, въпреки удобството му. Когато се предписва, дневната доза обикновено трябва да се увеличи с 30-50%.

Декстрамфетаминът се предлага под формата на таблетки от 5 mg и в специална форма с бавно освобождаване („спансула“), съдържаща 5, 10 или 15 mg. Не е необходимо да се увеличава дозата при преминаване от стандартния препарат с декстрамфетамин към препарата с бавно освобождаване. Пемолин се предлага в таблетки от 18,75, 37,5 и 75 mg и като дъвчаща таблетка от 37,5 mg. Препаратът със смесена амфетаминова сол (Adderall) се предлага в таблетки от 10 и 20 mg. При деца на възраст от 3 до 5 години лечението с това лекарство се препоръчва да започне с доза от 2,5 mg веднъж дневно, а при деца на възраст 6 и повече години - 5 mg веднъж или два пъти дневно.

Непсихостимулантни лекарства, използвани при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

При приблизително 25-30% от пациентите с разстройство на вниманието и хиперактивност, психостимулантите са недостатъчно ефективни. При тези пациенти успех може да се постигне с други средства, които се предписват като монотерапия или се добавят към психостимуланти за засилване на ефекта им. Понастоящем няма достатъчно данни, за да се разграничат отделните варианти на разстройство на вниманието и хиперактивност, които имат различна етиология и реагират различно на лечение с психостимуланти, непсихостимуланти или комбинация от двете. Непсихостимулантите, използвани при разстройство на вниманието и хиперактивност, включват атипичния антидепресант бупропион, адренергичните агонисти клонидин и гуанфацин, трициклични антидепресанти (напр. нортриптилин), стабилизатори на настроението (напр. валпроева киселина) и невролептици от ново поколение (напр. рисперидон).

Според Американската медицинска асоциация употребата на непсихостимуланти за показания, които не са официално одобрени, е възможна в случай, „ако тази употреба се основава на обоснована научна теория, експертно мнение или данни от контролирани клинични изпитвания“. И продължава, че „както показва опитът, официалното потвърждение на показанията изостава от новите научни знания и публикации“. Грийн (1995) смята, че „предписването на непсихостимуланти е оправдано, когато психостимулантите са неефективни или когато има научно потвърдени данни за предпочитането на непсихостимулантно лекарство“.

Бупропионът е антидепресант, който принадлежи към класа на аминокетоните. Според някои данни, бупропионът е ефективен при деца и юноши с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Едно проучване установи, че той също така подобрява когнитивните функции при тези пациенти. Бупропионът е доказано особено ефективен в случаите, когато разстройството с дефицит на вниманието и хиперактивност е съпроводено с тежки прояви на поведенческо разстройство. Сравнително честите странични ефекти на бупропиона включват алергичен обрив, оток, възбуда, сухота в устата, безсъние, главоболие, гадене, повръщане, запек и тремор. По-рядко лекарството причинява хипоманично състояние.

Но най-сериозният страничен ефект на бупропион са епилептичните припадъци. Те се срещат при 0,4% от възрастни пациенти, приемащи лекарството в доза до 450 mg/ден. Вероятността им се увеличава с увеличаване на дозата. Рискът от припадъци е по-висок при пациенти със съпътстващи хранителни разстройства. За да се намали вероятността от припадъци, се препоръчва дневната доза да се приема на няколко дози. Възможно е рискът от припадъци да е по-висок и при деца със забавяне в развитието, но това предположение не се подкрепя от данни от изследвания. Доказано е, че бупропионът увеличава тиковете при деца с разстройство на вниманието с хиперактивност и синдром на Турет и следователно е относително противопоказан при това състояние. Бупропион се предписва 2-3 пъти дневно. Началната доза е 37,5-50 mg 2 пъти дневно, след което постепенно се увеличава в продължение на поне 2 седмици до максимум 250 mg/ден; при юноши - до 300-400 mg/ден.

Трициклични антидепресанти

Съществува богат опит в употребата на трициклични антидепресанти (ТЦА) при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Според някои данни ефективността на дезипрамин при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност достига 70%. Доскоро антидепресантите най-често се считаха за лекарства от втора линия за лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. През последните години обаче много лекари започнаха да предписват антидепресанти по-рядко - след поредица от доклади за възможния кардиотоксичен ефект на лекарствата (особено често срещан в предпубертетна възраст) и усложнения, свързани с предозиране. Много ТЦА са способни да намалят хиперактивността, импулсивността и да подобрят настроението при пациенти с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. При съпътстващо тревожно разстройство или депресия ефективността на ТЦА е по-висока от тази на психостимулантите. Ефектът на тези лекарства върху концентрацията и ученето обаче е по-слабо проучен. Освен това те често предизвикват изразен седативен ефект.

ТЦА обикновено имат относително дълъг полуживот, което елиминира необходимостта от прием на лекарството в училище. Поведението след училище и вечер обикновено се подобрява в по-голяма степен с лечение с ТЦА, отколкото с психостимуланти. Ефектът на ТЦА при ADHD очевидно не е свързан с техния антидепресивен ефект. Следователно, оптималната доза ТЦА при ADHD е по-ниска и ефектът настъпва по-бързо, отколкото при лечението на депресия. Доказано е, че при пациент, резистентен на едно от ТЦА, друго лекарство от тази група може да бъде ефективно.

Кардиотоксичност на трицикличните антидепресанти

Фармакокинетиката при деца има свои особености. Поради по-ниското съотношение на мастна и мускулна тъкан, обемът на разпределение при децата е по-малък, а мастните депа не предпазват от предозиране толкова ефективно, колкото при възрастните. Освен това, метаболизмът на тези лекарства при деца протича по-бързо, отколкото при юноши и възрастни, което води до по-големи колебания в концентрацията им в кръвта. Тъй като ТЦА понижават прага за развитие на епилептични припадъци, те трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с епилепсия.

При деца плазмените концентрации след прилагане на една и съща доза ТЦА са подложени на значителни индивидуални вариации. Генетично обусловеното намаляване на активността на цитохром P450 2D6 се установява при 3-10% от индивидите в популацията, поради което те метаболизират ТЦА по-бавно, което създава условия за достигане на токсични концентрации на лекарството, дори ако дозата му не надвишава 5 mg/kg. Токсичният ефект може да се прояви като дисфункция на сърдечно-съдовата и централната нервна система и може да бъде сбъркан с усилване на симптомите на заболяването. Тъй като, от една страна, няма ясна връзка между дозата ТЦА и концентрацията му в серума, а от друга страна, вероятността от потенциално опасни нежелани реакции зависи от серумната концентрация, мониторингът на кръвното съдържание на самото лекарство и неговите метаболити при лечението на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност се счита за задължителен. За да се сведат до минимум нежеланите реакции, които се появяват при пикови серумни концентрации на лекарството, се препоръчва децата да получават ТЦА 2-3 пъти дневно (ако дневната доза надвишава 1 mg/kg). По същата причина не е препоръчително да се предписват лекарства с продължително действие, като например капсули имипрамин памоат.

Токсичните ефекти на ТЦА могат да се проявят във всяка възраст, но са особено опасни при деца и юноши. Особено тревожна е възможността за забавяне на сърдечната проводимост, което се изразява в увеличаване на PR hQRS интервалите на ЕКГ, развитие на тахикардия и други нарушения на сърдечния ритъм, както и атриовентрикуларен блок. Съобщени са поне 5 случая на внезапна смърт при деца под 12-годишна възраст, приемащи дезипрамин. Фаталният изход вероятно е свързан с тахиаритмия тип „пирует“ (torsade de pointes). В три случая смъртта е настъпила след физическо натоварване. Четири от починалите деца са били на 9 и по-малко години, а пет са били на 12 години. В тази връзка, преди предписване на лекарството, по време на периода на титриране и по време на поддържащата доза, се препоръчва да се направи ЕКГ с измерване на QT интервала. Официалните насоки за употреба на ТЦА при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност изискват ЕКГ преди започване на лечението, при доза от 3 mg/kg/ден и след достигане на крайната доза, която не трябва да надвишава 5 mg/kg/ден. Препоръчват се следните стандарти: PR интервалът трябва да е равен на 210 ms, ширината на QRS интервала не трябва да надвишава началната стойност с повече от 30%, QT интервалът трябва да е по-къс от 450 ms, сърдечната честота не трябва да надвишава 130 удара в минута, максималното систолично налягане трябва да е равно на 130 mmHg, а максималното диастолично налягане - 85 mmHg. След постигане на стабилно ниво на лекарството в кръвта.

ЕКГ трябва да се прави на всеки шест месеца. Едно проучване показа, че 10% от децата и юношите с ADHD, приемащи дезипрамин, са имали непълен блок на десния бедрен сноп (който се счита за нормален вариант при деца под 10-годишна възраст), удължаване на QRS интервала до 120 ms или повече, а 18% от пациентите са имали синусова тахикардия от 100 удара в минута или повече. Не е известно обаче дали тези промени увеличават риска от усложнения, причинени от дезипрамин.

Ежедневното ЕКГ наблюдение показва, че децата, приемащи дезипрамин за дълъг период от време, имат значително по-висока честота на единични и сдвоени преждевременни предсърдни контракции и пристъпи на суправентрикуларна тахикардия. Освен това, те имат намаление на честотата на синусовите паузи и нодален ритъм. Нивото на дезипрамин в кръвта обаче корелира само с сдвоени преждевременни камерни контракции. Тъй като парасимпатиковите импулси към сърцето намаляват значително с възрастта, а дезипраминът е способен да увеличи съотношението на симпатиковата и парасимпатиковата активност главно при млади пациенти, намаляването на вариабилността на сърдечната честота може да е свързано с повишен риск от сериозни аритмии.

През 1992 г. Американската академия по детска и юношеска психиатрия съобщава, че рискът от внезапна смърт при деца на възраст 5-14 години, приемащи дезипрамин в терапевтични дози, е приблизително същият като този при деца на същата възраст в общата популация - 1,5-4,2 случая на милион души годишно. По този начин въпросът остава отворен. Някои експерти предлагат стриктно ограничаване на употребата на дезипрамин, докато други смятат това за ненужно и вярват, че причинно-следствената връзка между смъртните случаи и дезипрамина остава недоказана. Грийн (1995) смята, че тъй като броят на случаите на внезапна смърт е малък, непосредствената им причина е неизвестна, а също и тъй като няма специфични промени в сърдечната дейност, които биха имали прогностична стойност, е необходимо да се следи ЕКГ, кръвните нива на лекарството и неговите метаболити, като се гарантира, че те се поддържат в рамките на препоръчителните параметри, независимо кой ТЦА е предписан. Докато не се получат по-окончателни данни, се препоръчва да се следват тези прагматични препоръки и да се предпочитат нортриптилин и имипрамин пред други ТЦА при деца в препубертетна възраст. Освен това, фамилната анамнеза за сърдечно заболяване трябва да се счита за относително противопоказание за употребата на трициклични антидепресанти като цяло.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Трициклични антидепресанти, най-често използвани за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Предвид описания по-рано риск от кардиотоксичност, трицикличните антидепресанти (ТЦА) понастоящем се използват по-рядко за лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Много лекари предпочитат нортриптилин. Уилънс (1993), който е събрал данни за 58 пациенти с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, резистентни на лечение, е установил, че нортриптилин в средна дневна доза от 73,6 mg има умерен положителен ефект при 48% от пациентите, независимо от наличието на съпътстващи заболявания. В повечето случаи на „забележимо подобрение“ кръвната концентрация на нортриптилин варира от 50 до 150 ng/ml. Страничните ефекти при тези пациенти са леки и не са открити значителни промени в сърдечната проводимост. Беше отбелязано, че нортриптилин може да бъде ефективен при комбинация от разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност със синдром на Турет или друг вид тик.

Дезипрамин и имипрамин са най-добре проучените лекарства и доскоро бяха най-често използваните трициклични антидепресанти (ТЦА) за лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Дезипраминът все още се използва широко днес. Доказано е, че е доста ефективен в дози по-малки от 3 mg/kg/ден, с минимална кардиотоксичност. Имипраминът е ТЦА, което вероятно е най-широко използвано при деца, тъй като често се предписва за нощно напикаване. Според редица проучвания имипраминът е ефективен както при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, така и при синдром на Турет, но има висока честота на нежелани реакции и ниска поносимост. Амитриптилинът е доказал ефективността си при някои деца в контролирани проучвания, като повлиява положително хиперактивността и агресията както у дома, така и в училище, но честите нежелани реакции, предимно седация, затрудняват приема на лекарството в необходимата доза. Друг ТЦА, използван при деца и юноши, е кломипрамин. Неговите странични ефекти включват сънливост, сухота в устата, потискане на хематопоезата и повишен риск от епилептични припадъци.

Други лекарства, използвани за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина

Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), които включват флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, сега се предписват по-често от трицикличните антидепресанти (TCA), защото са значително по-безопасни. Те имат минимални ефекти върху сърдечно-съдовата система и не са толкова опасни в случай на предозиране.

Опитът с тези средства като цяло е ограничен, но има съобщения за положителни резултати с флуоксетин при деца и юноши с разстройство на вниманието и хиперактивност със или без съпътстващи заболявания. Необходими са допълнителни проучвания, за да се сравни ефикасността на SSRIs с тази на TCA и бупропион при разстройство на вниманието и хиперактивност. Страничните ефекти, свързани със SSRIs, включват тревожност, хиперактивност, поведенческа активация, безсъние, импулсивност и суицидни мисли.

Агонисти на алфа 2-адренергичните рецептори

Алфа2-адренергичните агонисти клонидин и гуанфацин често се използват за лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Тяхната ефективност като монотерапия не е добре проучена, но в комбинация с психостимуланти е доказано, че намаляват хиперактивността, възбудата и могат да бъдат полезни при деца с тикове.

Клонидинът е антихипертензивно лекарство, чието действие се дължи на стимулиране на пресинаптичните алфа2-адренорецептори и инхибиране на освобождаването на норепинефрин. При деца с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, клонидинът подобрява толерантността към фрустрация, ориентацията към задачите и намалява свръхвъзбудимостта. Особено добър ефект се наблюдава в случаите, когато симптомите се появяват в ранна възраст: наблюдават се прояви като свръхвъзбудимост, хиперактивност, импулсивност, дезинхибиране, които са съпроводени с нарушаване на признатите норми на поведение и негативизъм. В същото време, клонидинът има слаб ефект върху разстройствата на вниманието и не е толкова полезен при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност без хиперактивност. Препоръчва се дозата на клонидин да се увеличава постепенно, като се започва с 0,05 mg/ден и се увеличава със същото количество на всеки 3 дни, докато достигне 3-5 mcg/kg/ден. Дневната доза клонидин се предписва в 3-4 дози.

Клонидин се предлага и под формата на пластири за кожно приложение. Едно проучване показа, че при преминаване от перорално към трансдермално приложение, дневната доза клонидин трябва да се увеличи с една трета. При приблизително половината от пациентите ефективността на пластира намалява след 5 дни носене. Това вероятно се дължи на по-краткия полуживот при деца (4-6 часа) и юноши (8-12 часа); при възрастни той е 12-16 часа. Значително клинично подобрение с клонидин настъпва не по-рано от месец. Клонидин при деца с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност може да остане ефективен в продължение на 5 години. Когато лечението с клонидин се прекрати, дозата му трябва да се намалява постепенно в продължение на 2-4 дни, за да се избегнат хипертонична криза и симптоми на абстиненция - раздразнителност, възбуда, главоболие.

Най-честият страничен ефект на клонидин е сънливост. Обикновено се появява 1 час след прием на лекарството и продължава 30-60 минути. Като правило, толерантност към седативния ефект се развива след 3 седмици лечение. При използване на посочените дози средното артериално налягане намалява с около 10%. Около 5% от децата и юношите изпитват симптоми на депресия при прием на лекарството. Това усложнение е по-често срещано в случаи на афективни разстройства във фамилната анамнеза, така че на тази категория пациенти не се препоръчва предписването на това лекарство. Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност се открива при около 50% от пациентите със синдром на Турет, а при 20-50% от тях приемът на психостимуланти води до повишаване на тиковете. В тази ситуация, както и във всички случаи, когато пациентите не понасят психостимуланти поради странични ефекти, клонидин може да бъде лекарството по избор.

Хънт и др. (1990) съобщават за употребата на комбинация от клонидин и метилфенидат при деца с разстройство на вниманието и хиперактивност с поведенческо разстройство и опозиционно предизвикателно разстройство (ОДР), които показват нарушаване на социалните норми, негативизъм, изразена свръхвъзбудимост и разсейваемост. Добавянето на клонидин позволява намаляване на дозата на метилфенидат. Това е особено полезно, когато метилфенидатът причинява значителни странични ефекти (напр. рецидивираща инсомния, значително забавяне на растежа или загуба на тегло).

Гуанфацин се използва и за лечение на деца и юноши с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, особено когато се комбинира с тикове. Подобно на клонидин, гуанфацин стимулира алфа2-адренергичните рецептори и предизвиква хипотензивен ефект, но се различава от него по по-селективно действие. За разлика от клонидин, гуанфацин действа в по-голяма степен върху постсинаптичните, а не върху пресинаптичните алфа2-адренергични рецептори в префронталния кортекс. В отворено проучване при 10 пациенти с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност и синдром на Турет, ефективната доза гуанфацин варира от 0,75 до 3 mg/ден, като оптималната дневна доза за повечето пациенти е 1,5 mg. Въпреки че не е наблюдавано значително намаляване на симптомите на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност в групата като цяло, умерено подобрение е наблюдавано при трима пациенти и значително подобрение при един. Тежестта на тиковете в групата като цяло намалява надеждно. Най-честите странични ефекти са сънливост, главоболие, безсъние, замаяност, но всички те регресират в рамките на 3-4 дни. Гуанфацин може да бъде особено полезен при деца и юноши, които едновременно страдат от разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност и хронични тикове.

Невролептици

Повечето проучвания, сравняващи ефективността на невролептиците и психостимулантите при лечението на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, са проведени преди повече от 20 години. Освен това, в повечето от тези проучвания психостимулантите са били по-ефективни от невролептиците. Въпреки че невролептиците имат известен ефект, повечето лекари се въздържат от употребата им поради риска от необратима тардивна дискинезия, невролептичен малигнен синдром, неблагоприятни ефекти върху когнитивните функции и обучението, дължащи се на седативния ефект. В момента обаче се смята, че невролептиците за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност имат минимален ефект върху когнитивните функции, ако се предписват в адекватни дози. Освен това, според някои данни, тиоридазинът може да бъде по-ефективен от психостимулантите при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност при деца със забавяне в развитието.

Рискът от тардивна дискинезия обаче ограничава употребата на традиционни антипсихотици при ADHD. Лекарства от по-ново поколение, като рисперидон, които имат относително нисък риск от развитие на паркисонизъм и тардивна дискинезия, могат да се използват при тежки поведенчески прояви на ADHD. Новият атипичен антипсихотик оланзапин може да причини по-малко екстрапирамидни усложнения от рисперидон, но ефикасността му при ADHD трябва да бъде потвърдена в клинични изпитвания.

Инхибитори на моноаминооксидазата

Неселективните инхибитори на моноаминооксидазата фенелзин и транилципромин се използват предимно като антидепресанти. Те могат да причинят сериозни странични ефекти, особено хипертонични кризи, да наложат диетични ограничения върху храни, съдържащи тирамин, и да направят невъзможно приемането на голям брой лекарства. Поради тази причина нито едно от тези лекарства не се препоръчва за употреба при деца и юноши, въпреки че е съобщено, че транилципроминът е ефективен при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Тъй като селегилин (депренил) селективно блокира МАО-Б, той е по-безопасен и причинява хипертонични кризи само когато се използва във високи дози. Лекарството се използва най-често при комбинация от разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност и синдром на Турет. Селегилин се предлага в таблетки от 5 mg. Максималната му дневна доза е 15 mg. Лекарството се предписва в 2 дози (сутрин и следобед).

Лекарства от други групи, използвани за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Стабилизаторите на настроението (литий, карбамазепин и валпроева киселина) изглежда нямат благоприятен ефект върху основните симптоми на ADHD, но могат да бъдат полезни при поведенчески изблици или повтарящи се афективни разстройства. Бензодиазепините и миансеринът също са неефективни при идиопатичен ADHD без други разстройства.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]