Травма на параназалните синуси - лечение

Цели на лечението на синусова травма

Премахване на козметичния дефект, произтичащ от травмата, и възстановяване на функционалното състояние на параназалните синуси и носа, за да се предотвратят посттравматични възпалителни заболявания на параназалните синуси, водещи до сериозни вътречерепни и интраорбитални усложнения.

Показания за хоспитализация

Изолирани или комбинирани лезии на параназалните синуси.

Нелекарствено лечение на увреждания на параназалните синуси

При затворени лезии на параназалните синуси, лед се прилага върху зоната на нараняване през първите 5-6 часа след травмата; при кървене от носа може да се използва предна бримкова или задна носна тампонада. При увреждане на етмоидния лабиринт и сфеноидния синус, хемосинусът се разрешава с консервативно лечение. При хемосинус на фронталния синус без козметичен дефект и изместване на костните фрагменти е показано консервативно лечение.

Медикаментозно лечение на увреждания на параназалните синуси

В случай на сътресение на мозъка се предписва почивка на легло в повдигнато положение (полуседнало), дехидратиращи средства (интравенозно приложение на 40% разтвор на декстроза, хипертонични разтвори на калциев хлорид и натриев хлорид, както и фуроземид, ацетазоламид), успокоителни и диета с ограничен прием на течности. Предписват се и ненаркотични аналгетици (метамизол натрий, трамадол), успокоителни (оксазепам, фенобарбитал). За борба с инфекцията на раната и предотвратяване на вторични усложнения се използва обща антибактериална терапия, като се предпочитат цефалоспорини от II-III поколение. Провежда се и хемостатична и симптоматична терапия. Задължително е въвеждането на антитетаничен серум по схемата.

Хирургично лечение на травми на параназалните синуси

Тактиката на лечение зависи от характера и дълбочината на травмата, тежестта на общите и неврологичните симптоми. Всички хирургични интервенции върху увредени параназални синуси трябва да се извършват в ранните етапи след травмата (1-14 дни). В случай на травма с увреждане на меките тъкани и костните структури на лицевата част на черепа се извършва първично хирургично лечение.

При проникваща рана на фронталния синус с малък костен дефект на предната му стена се извършва ревизия и ендоскопско изследване на синуса през раневия канал. При целостност на отвора на фронталния синус, лигавицата на синуса се запазва, раната се зашива с козметичен шев и през раневия канал в синуса се поставя дренаж (катетър), през който синусът се промива с антисептични разтвори в продължение на 3-4 дни.

В случай на затворена фрактура на предната, долната и дори задната стена на фронталния синус без признаци на риноликворея и мозъчно увреждане се препоръчва извършване на пластична хирургия на стените на фронталните синуси. Достъпът до увредените стени се осигурява чрез минимални кожни разрези в областта на най-голямото отдръпване на стените. След това се извършва ревизия на увредената област и през малък отвор, с помощта на елеватор, с тракционно движение конгломератът от костни фрагменти се премества на първоначалното им място. През отвора се извършва оглед на синуса с помощта на ендоскоп и, ако няма увреждане на отвора на фронталния синус (винаги се открива при фрактура само на предната и в повечето случаи на предно-долната стена) и стабилност на преместената стена, операцията се завършва с налагане на козметичен шев върху раната. В случай на подвижност и особено отделяне на фрагментите един от друг, е необходимо да се фиксират един към друг и към околните карини на цялата фронтална кост. За целта се използва хирургически борер, чрез който се правят отвори чрез фрезоване по краищата на фрагментите и непокътнатата фронтална кост, през които фрагментите се фиксират към краищата на дефекта и помежду си с неабсорбираща се нишка. В някои случаи, за да се избегне по-нататъшно срутване на образуваната стена, е необходимо допълнително фиксиране на фрагментите към кожата на фронталната област с неабсорбираща се нишка. При тежък травматичен оток на лигавицата на синуса, дори при функциониращ отвор на фронталния синус, се инсталира синусов дренаж, през който синусът се промива с антисептични разтвори в продължение на 2-5 дни.

При значителни открити наранявания на фронталния синус, в повечето случаи се извършва радикална операция, която се състои в отстраняване на лигавицата и костните фрагменти с образуване на отвор на фронталния синус и фиксиране на дренаж по Б. С. Преображенски в продължение на 3 седмици (гумена тръба с диаметър 0,6-0,8 см, свързваща фронталния синус и носната кухина, се фиксира с валяк върху кожата до разреза). При внимателно изследване и сондиране на задната стена на фронталния синус е възможно да се открие фрактурата му, изискваща оголване на твърдата мозъчна обвивка. Откриването на ликворея на това място служи като индикация за зашиване на разкъсването с пластична хирургия на дефекта.

При проникващо нараняване на максиларния синус с малък дефект на предната стена се извършва и ендоскопско изследване на синуса със запазване на лигавицата и поставяне на дренаж през долния носен ход. Раната се зашива с козметичен шев, ако е възможно.

При открито увреждане на максиларния синус с фрагментация на предната, горната и другите стени е показана радикална операция, която се състои във формиране на връх на синуса с носната кухина под долната носова раковина. При увреждане на орбиталната стена с пролапс на орбиталната тъкан в синуса, като се има предвид, че в бъдеще може да се развие козметичен дефект (увисване на очната ябълка) и диплопия, се извършва пластична хирургия на тази стена с помощта на изкуствени материали (титанови пластини и др.). При увреждане на орбиталната стена се препоръчва запазване на костните фрагменти и репозиционирането им чрез напомпване на балон с течна гума в синуса. Допълнително предната стена се формира от големи костни фрагменти, фиксирани един към друг и към непокътнатите ръбове на предната стена с неабсорбираща се нишка. Балонът се пълни с 15-20 мл рентгеноконтрастно вещество, което позволява допълнителен рентгенографски контрол за пълно запълване на синуса с балона и достатъчно репозициониране на стените. Тръбата на балона се извежда през изкуствената анастомоза и се фиксира към бузата. Балонът трябва да остане в синуса в продължение на 10-14 дни.

По-нататъшно управление

Продължителността на хоспитализацията на пациентите зависи от степента на увреждане на параназалните синуси и наличието на комбинирано увреждане на други важни органи. Ако е извършено първично хирургично лечение на рани по лицето, конците се третират ежедневно с разтвор на брилянтно зелено или йод и се отстраняват след 7-8 дни. При пациенти, претърпели радикална операция на максиларния синус, в следоперативния период (7-10 дни) синусите се промиват с антисептични разтвори през образуваната изкуствена анастомоза. При пациенти, претърпели радикална операция на фронталния синус, фронталният синус се промива ежедневно през дренажна тръба, която се отстранява след 21 дни. При щадяща пластична операция на фронталния синус, фиксиращите конци на кожата се отстраняват след 3-7 седмици. След изписване от болницата пациентът се наблюдава от отоларинголог в поликлиника по местоживеене.

Пациентът трябва да бъде информиран, че трябва да спазва щадящ режим в продължение на един месец след травмата, да се грижи за и да не докосва самостоятелно зоната на травмата или мястото на операцията и да не си духа прекалено много носа (превенция на подкожен емфизем). Физическата активност, посещението на баня или сауна се изключват. Препоръчително е да се използват вазоконстрикторни капки за нос в продължение на 7-10 дни. В продължение на един месец след травмата се препоръчва прием на Синупрет по схемата и самостоятелно промиване на носа с 0,9% разтвор на натриев хлорид, препарати с морска вода и др.

Прогноза

При изолирано затворено увреждане на параназалните синуси прогнозата е благоприятна; при тежка комбинирана травма тя зависи от степента на увреждане на мозъка, очната кухина и други структури, както и от евентуални гнойни усложнения. Приблизителните периоди на инвалидност са 20-30 дни от момента на хирургическата интервенция.

Превенция

Необходимо е да се избягват удари в лицето по време на спорт, пътнотранспортни произшествия и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]