Увреждания на лумбалните междупрешленни дискове: причини, симптоми, диагноза, лечение

Увреждането на лумбалните и гръдните междупрешленни дискове е много по-често срещано, отколкото се смята. То се случва в резултат на непряко насилие. Непосредствената причина за увреждане на лумбалните междупрешленни дискове е повдигане на тежки предмети, принудителни ротационни движения, флексионни движения, внезапно рязко напъване и накрая падане.

Увреждането на гръдните междупрешленни дискове най-често се случва при директен удар или удар в областта на прешленните краища на ребрата, напречни израстъци в комбинация с мускулно напрежение и принудителни движения, което особено често се наблюдава при спортисти, играещи баскетбол.

Увреждането на междупрешленните дискове почти никога не се наблюдава в детска възраст, но се случва в юношеска и младежка възраст, като е особено често срещано при хора в 3-то и 4-то десетилетие от живота. Това се обяснява с факта, че изолираното увреждане на междупрешленния диск често възниква при наличие на дегенеративни процеси в него.

[ 1 ]

Какво причинява увреждане на междупрешленните дискове?

Лумбосакралният и лумбалният отдел на гръбначния стълб са областите, където най-често се развиват дегенеративни процеси. IV и V лумбални дискове са най-често подложени на дегенеративни процеси. Това се улеснява от следните анатомични и физиологични особености на тези дискове. Известно е, че IV лумбален прешлен е най-подвижният. Най-голямата подвижност на този прешлен води до факта, че IV междупрешленен диск изпитва значително натоварване и е най-често подложен на травми.

Появата на дегенеративни процеси в V-тия междупрешленен диск се дължи на анатомичните особености на тази междупрешленна става. Тези особености се състоят в несъответствие между предно-задния диаметър на телата на V-тия лумбален и I-вия сакрален прешлен. Според Уилис тази разлика варира от 6 до 1,5 мм. Флетчър потвърждава това въз основа на анализ на 600 рентгенографии на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Той смята, че това несъответствие в размерите на тези прешлени е една от основните причини за дегенеративни процеси в V-тия лумбален диск. Това се улеснява и от фронталния или предимно фронтален тип на долните лумбални и горните сакрални фасети, както и от техния постеролатерален наклон.

Гореспоменатите анатомични взаимоотношения между ставните израстъци на 1-ви сакрален прешлен, 5-ти лумбален прешлен и 1-ви сакрални гръбначномозъчни коренчета могат да доведат до директно или индиректно притискане на въпросните гръбначномозъчни коренчета. Тези гръбначномозъчни коренчета имат значителна дължина в гръбначномозъчния канал и са разположени в неговите странични вдлъбнатини, образувани отпред от задната повърхност на 5-тия лумбален междупрешленен диск и тялото на 5-тия лумбален прешлен, а отзад - от ставните израстъци на сакрума. Често, когато настъпи дегенерация на 5-тия лумбален междупрешленен диск, поради наклона на ставните израстъци, тялото на 5-тия лумбален прешлен не само се спуска надолу, но и се измества назад. Това неизбежно води до стесняване на страничните вдлъбнатини на гръбначномозъчния канал. Ето защо в тази област често възниква „диско-радикуларен конфликт“. Следователно, най-честите симптоми на лумбоишиас са тези, засягащи 5-тия лумбален и 1-ви сакрални коренчета.

Разкъсванията на лумбалните междупрешленни дискове се срещат по-често при мъже, които се занимават с физически труд. Те са особено често срещани сред спортистите.

Според В. М. Угрюмов, руптури на дегенерирали междупрешленни лумбални дискове се срещат при хора на средна и напреднала възраст, започвайки от 30-35 години. Според нашите наблюдения тези травми се срещат и в по-млада възраст - на 20-25 години, а в някои случаи дори на 14-16 години.

Междупрешленни дискове: анатомична и физиологична информация

Междупрешленният диск, разположен между две съседни повърхности на телата на прешлените, е доста сложно анатомично образувание. Тази сложна анатомична структура на междупрешленния диск се дължи на уникалния набор от функции, които той изпълнява. Междупрешленният диск има три основни функции: функция на здрава връзка и задържане на съседни тела на прешлените близо едно до друго, функция на полустав, осигуряващ мобилността на тялото на един прешлен спрямо тялото на друг, и накрая, функция на амортисьор, предпазващ телата на прешлените от постоянна травма. Еластичността и устойчивостта на гръбначния стълб, неговата мобилност и способност да издържа на значителни натоварвания се определят главно от състоянието на междупрешленния диск. Всички тези функции могат да се изпълняват само от пълноценен, непроменен междупрешленен диск.

Черепната и опашната повърхности на телата на два съседни прешлена са покрити с кортикална кост само в периферните отдели, където кортикалната кост образува костна граница - лимб. Останалата повърхност на телата на прешлените е покрита със слой от много плътна, уникална гъбеста кост, наречена крайна плочка на тялото на прешлена. Костната маргинална граница (лимб) се издига над крайната плочка и я рамкира.

Междупрешленният диск се състои от две хиалинови пластини, фиброзен пръстен и пулпозно ядро. Всяка от хиалинните пластини е плътно прилепнала към крайната пластина на тялото на прешлена, равна е на него по размер и е вмъкната в него подобно на часовниково стъкло, обърнато в обратна посока, чийто ръб е лимбът. Повърхността на лимбуса не е покрита с хрущял.

Смята се, че nucleus pulposus е остатък от гръбначния мозък на ембриона. Хордата е частично редуцирана в процеса на еволюцията и частично се трансформира в nucleus pulposus. Някои твърдят, че nucleus pulposus на междупрешленния диск не е остатък от хордата на ембриона, а е пълноценна функционална структура, която е заместила хордата в процеса на филогенетично развитие на висшите животни.

Пулпозното ядро (nucleus pulposus) е желатинова маса, състояща се от малък брой хрущялни и съединителнотъканни клетки и влакнесто преплетени подути съединителнотъканни влакна. Периферните слоеве на тези влакна образуват вид капсула, която ограничава желатиновото ядро. Това ядро е затворено в своеобразна кухина, съдържаща малко количество течност, наподобяваща синовиална течност.

Фиброзният пръстен се състои от плътни снопове съединителна тъкан, разположени около желатиновото ядро и преплетени в различни посоки. Съдържа малко количество интерстициално вещество и единични хрущялни и съединителнотъканни клетки. Периферните снопове на фиброзния пръстен са плътно прилепнали един към друг и подобно на влакната на Шарпей се въвеждат в костния ръб на телата на прешлените. Влакната на фиброзния пръстен, разположени по-близо до центъра, са по-рехаво разположени и постепенно преминават в капсулата на желатиновото ядро. Вентралната - предна част на фиброзния пръстен е по-здрава от дорзалната - задната.

Според Франческини (1900), фиброзният пръстен на междупрешленния диск се състои от колагенови пластини, разположени концентрично и подложени на значителни структурни промени през живота. При новородено колагеновата ламеларна структура е слабо изразена. До 3-4 години живот в гръдната и поясната област и до 20 години в шийната област колагеновите пластини са разположени под формата на четириъгълни образувания, обграждащи ядрото на диска. В гръдната и поясната област от 3-4 години, а в шийната област от 20 години, настъпва трансформацията на примитивните четириъгълни колагенови образувания в елиптични. Впоследствие, до 35-годишна възраст, в гръдната и поясната област, едновременно с намаляване на размера на ядрото на диска, колагеновите пластини постепенно придобиват възглавничкообразна конфигурация и играят съществена роля в омекотяващата функция на диска. Тези три колагенови структури, четириъгълно-елипсовидни и възглавничкообразни, които се заместват взаимно, са резултат от механично въздействие върху nucleus pulposus на диска. Франческини смята, че ядрото на диска трябва да се разглежда като устройство, предназначено да трансформира вертикално действащите сили в радиални. Тези сили са от решаващо значение за образуването на колагеновите структури.

Трябва да се помни, че всички елементи на междупрешленния диск - хиалинните пластини, nucleus pulposus и фиброзният пръстен - са структурно тясно свързани помежду си.

Както бе отбелязано по-горе, междупрешленният диск, в сътрудничество с постеролатералните междупрешленни стави, участва в движенията, извършвани от гръбначния стълб. Общата амплитуда на движенията във всички сегменти на гръбначния стълб е доста значителна. В резултат на това междупрешленният диск се сравнява с полустав (Лушка, Шморл, Юнгханнс). Ядрото пулпозус в тази полустав съответства на ставната кухина, хиалинните пластини съответстват на ставните краища, а фиброзният пръстен съответства на ставната капсула. Ядрото пулпозус заема различни позиции в различните части на гръбначния стълб: в шийния отдел на гръбначния стълб се намира в центъра на диска, в горните гръдни прешлени - по-близо до предната част, във всички останали части - на границата между средната и задната третина на предно-задния диаметър на диска. При движение на гръбначния стълб, ядрото пулпозус, което е способно да се измества до известна степен, променя формата и положението си.

Шийните и лумбалните дискове са по-високо разположени във вентралната област, а гръдните дискове са по-високо в дорзалната област. Това очевидно се дължи на наличието на съответни физиологични извивки на гръбначния стълб. Различни патологични процеси, водещи до намаляване на височината на междупрешленните дискове, причиняват промяна в размера и формата на тези физиологични извивки на гръбначния стълб.

Всеки междупрешленен диск е малко по-широк от съответното тяло на прешлена и стърчи напред и встрани под формата на гребен. Междупрешленният диск е покрит отпред и отстрани от предната надлъжна връзка, която се простира от долната повърхност на тилната кост по цялата антеролатерална повърхност на гръбначния стълб до предната повърхност на сакрума, където се губи в тазовата фасция. Предната надлъжна връзка е здраво срасната с телата на прешлените и свободно преминава върху междупрешленния диск. В шийния и поясния отдел - най-подвижните части на гръбначния стълб, тази връзка е малко по-тясна, а в гръдния - е по-широка и покрива предната и страничните повърхности на телата на прешлените.

Задната повърхност на междупрешленния диск е покрита от задната надлъжна връзка, която започва от мозъчната повърхност на тялото на тилната кост и се простира по цялата дължина на гръбначния канал до сакрума включително. За разлика от предната надлъжна връзка, задната надлъжна връзка няма здрави връзки с телата на прешлените, а е свободно прехвърлена върху тях, като е здраво и тясно свързана със задната повърхност на междупрешленните дискове. Участъците на задната надлъжна връзка, преминаващи през телата на прешлените, са по-тесни от участъците, свързани с междупрешленните дискове. В областта на дисковете задната надлъжна връзка се разширява донякъде и е вплетена във фиброзния пръстен на дисковете.

Желатиновото ядро на междупрешленния диск, поради своя тургор, упражнява постоянен натиск върху хиалинните пластини на съседни прешлени, опитвайки се да ги раздалечи. В същото време мощният лигаментен апарат и фиброзният пръстен се опитват да сближат съседните прешлени, противодействайки на пулпозното ядро на междупрешленния диск. В резултат на това размерът на всеки отделен междупрешленен диск и на целия гръбначен стълб като цяло не е постоянна величина, а зависи от динамичния баланс на противоположно насочените сили на пулпозното ядро и лигаментния апарат на два съседни прешлена. Например, след нощна почивка, когато желатиновото ядро придобие максимален тургор и до голяма степен преодолява еластичното сцепление на връзките, височината на междупрешленния диск се увеличава и телата на прешлените се раздалечават. За разлика от това, до края на деня, особено след значително натоварване на гръбначния стълб с мъртва тяга, височината на междупрешленния диск намалява поради намаляване на тургора на пулпозното ядро. Телата на съседни прешлени се приближават едно към друго. По този начин, през деня дължината на гръбначния стълб или се увеличава, или намалява. Според А. П. Николаев (1950), това ежедневно колебание в размера на гръбначния стълб достига 2 см. Това обяснява и намаляването на ръста при възрастните хора. Намаляването на тургора на междупрешленните дискове и намаляването на тяхната височина водят до намаляване на дължината на гръбначния стълб и следователно до намаляване на човешкия ръст.

Според съвременните схващания, запазването на nucleus pulposus зависи от степента на полимеризация на мукополизахаридите, по-специално хиалуроновата киселина. Под влияние на определени фактори настъпва деполимеризация на основното вещество на ядрото. То губи своята компактност, става по-плътно и се фрагментира. Това е началото на дегенеративно-дистрофични промени в междупрешленния диск. Установено е, че при дегенеративните дискове има изместване в локализацията на неутралните и изразена деполимеризация на киселинните мукополизахариди. Следователно, фините хистохимични методи потвърждават идеята, че дегенеративно-дистрофичните процеси в междупрешленния диск започват с фини промени в структурата на nucleus pulposus.

Междупрешленният диск на възрастен човек е в приблизително същите условия като ставния хрущял. Поради загубата на способността му да се регенерира, недостатъчното кръвоснабдяване (Бомиг) и голямото натоварване на междупрешленните дискове, дължащо се на вертикалното положение на човек, процесите на стареене се развиват в тях доста рано. Първите признаци на стареене се появяват още на възраст до 20 години в областта на изтънените участъци на хиалинните пластини, където хиалиновият хрущял постепенно се замества от съединителнотъканен хрущял с последващото му разнищване. Това води до намаляване на съпротивлението на хиалинните пластини. Едновременно с това настъпват гореспоменатите промени в nucleus pulposus, водещи до намаляване на амортисьорния му ефект. С възрастта всички тези явления прогресират. Присъединяват се дистрофични промени във фиброзния пръстен, съпроводени с разкъсванията му дори при нормални натоварвания. Постепенно се присъединяват: дегенеративни промени в междупрешленните и реберно-вертебралните стави. Развива се умерена остеопороза на телата на прешлените.

При патологични състояния всички описани процеси в различните елементи на междупрешленния диск се развиват неравномерно и дори изолирано. Те се появяват преждевременно. За разлика от възрастовите промени, те вече представляват дегенеративно-дистрофични лезии на гръбначния стълб.

Според абсолютното мнозинство от авторите, дегенеративно-дистрофичните лезии в междупрешленния диск възникват в резултат на хронично претоварване. В същото време, при редица пациенти, тези лезии са резултат от индивидуално придобита или конституционална малоценност на гръбначния стълб, при която дори обичайното ежедневно натоварване се оказва прекомерно.

По-задълбоченото изследване на патологичната морфология на дегенеративните процеси в дисковете през последните години все още не е внесло принципно нови факти в концепцията за дегенеративни процеси, описана от Хилдебранд (1933). Според Хилдебранд същността на протичащия патологичен процес е следната. Дегенерацията на nucleus pulposus започва с намаляване на неговия тургор, то става по-сухо, фрагментира се и губи еластичността си. Биофизичните и биохимичните изследвания на еластичната функция на дисковете са установили, че това включва заместване на колагеновата структура на nucleus pulposus с фиброзна тъкан и намаляване на съдържанието на полизахариди. Много преди разпадането на ядрото на отделни образувания, в процеса участват и други елементи на междупрешленния диск. Под въздействието на натиск от съседни прешлени, nucleus pulposus, загубил еластичността си, се сплесква. Височината на междупрешленния диск намалява. Части от разпадналия се nucleus pulposus се изместват настрани, те огъват влакната на фиброзния пръстен навън. Фиброзният пръстен се разнищва и разкъсва. Установено е, че при вертикално натоварване на диска, налягането в променения диск е значително по-ниско, отколкото в нормалния. В същото време, фиброзният пръстен на дегенериралия диск изпитва натоварване 4 пъти по-голямо от фиброзния пръстен на нормалния диск. Хиалинните пластини и съседните повърхности на телата на прешлените са подложени на постоянна травма. Хиалинният хрущял се замества от фиброзен хрущял. В хиалинните пластини се появяват разкъсвания и пукнатини, а понякога цели участъци от тях се отхвърлят. Дефектите в nucleus pulposus, хиалинните пластини и фиброзния пръстен се сливат в кухини, които пресичат междупрешленния диск в различни посоки.

Симптоми на увреждане на лумбалните дискове

Симптомите на увреждане на лумбалните междупрешленни дискове се вписват в различни синдроми и могат да варират от незначителна, внезапна болка в лумбалната област до най-тежката картина на пълно напречно компресиране на елементите на конската опашка с параплегия и дисфункция на тазовите органи, както и цяла гама от вегетативни симптоми.

Основното оплакване на пострадалите е внезапна болка в лумбалната част на гръбначния стълб след повдигане на нещо тежко, извършване на рязко движение или, по-рядко, падане. Пострадалият не може да заеме естествена позиция и не е в състояние да прави никакви движения в лумбалната част на гръбначния стълб. Сколиотичната деформация често се развива остро. Най-малкият опит за промяна на позицията причинява засилване на болката. Тези болки могат да бъдат локални, но могат да се разпространяват по гръбначните коренчета. В по-тежки случаи може да се наблюдава картина на остра парапареза, скоро развиваща се в параплегия. Може да се наблюдава остра задръжка на урина и изпражнения.

Обективният преглед разкрива изгладена лумбална лордоза до образуване на ъглова кифотична деформация, сколиоза, контрактура на лумбалните мускули - симптом на "юздите"; ограничаване на всички видове движения, опит за възпроизвеждане, което увеличава болката; болка при потупване по спинозните израстъци на долните лумбални прешлени, отразена седалищна болка при потупване по спинозните израстъци, болезненост на паравертебралните точки, болезненост при палпиране на предните отдели на гръбначния стълб през предната коремна стена; засилена болка при кашляне, кихане, внезапен смях, напъване, с компресия на югуларните вени; невъзможност за стоене на пръсти.

Неврологичните симптоми на увреждане на лумбалния диск зависят от нивото на увреждане на диска и степента на засягане на елементите на гръбначния мозък. Както бе отбелязано по-горе, руптурите на диска с масивен пролапс на неговото вещество могат да причинят монопареза, парапареза и дори параплегия, дисфункция на тазовите органи. Изразените двустранни симптоми показват масивност на пролапса на дисковото вещество. При засягане на четвъртия лумбален корен, може да се установи хипестезия или анестезия в областта на седалището, външната страна на бедрото, вътрешната страна на стъпалото. Ако има хипестезия или анестезия на гърба на стъпалото, трябва да се мисли за засягане на петия лумбален корен. Пролапсът или намалената повърхностна чувствителност по външната повърхност на пищяла, външната страна на стъпалото, в областта на четвъртия и петия пръст предполага засягане на първия сакрален сегмент. Често се наблюдават положителни симптоми за разтягане (симптоми на Керниг, Ласег). Може да се отбележи намаляване на ахилесовите и колянните рефлекси. При увреждане на горните лумбални дискове, което се наблюдава много по-рядко, може да се наблюдава намаляване на силата или загуба на функция на квадрицепсния мускул на бедрото, както и нарушения на чувствителността по предната и вътрешната повърхност на бедрото.

Диагностика на увреждане на лумбалните дискове

Рентгеновият метод на изследване е от голямо значение за разпознаването на увреждането на междупрешленните дискове. Рентгеновата симптоматика на увреждането на лумбалните междупрешленни дискове всъщност е рентгенова симптоматика на лумбалната междупрешленна остеохондроза.

В първия стадий на междупрешленната остеохондроза („хондроза“ според Шморл), най-ранният и типичен рентгенов симптом е намаляване на височината на междупрешленния диск. В началото то може да е изключително незначително и се открива само чрез сравнително сравнение със съседни дискове. Трябва да се помни, че най-мощният, „най-високият“ диск обикновено е IV междупрешленен диск. Едновременно с това се открива изправяне на лумбалната част на гръбначния стълб - т.нар. симптом на „струна“ или „свещ“, описан от Гунц през 1934 г.

През този период от голямо диагностично значение са така наречените рентгенови функционални тестове. Функционалното рентгеново изследване се състои от следното. Рентгеновите снимки се правят в две крайни положения - в положение на максимална флексия и максимално разгъване. При нормален, непроменен диск, при максимална флексия, височината на диска намалява отпред, при максимално разгъване - отзад. Липсата на тези симптоми показва наличието на остеохондроза - тя показва загуба на амортизиращата функция на диска, намаляване на тургора и еластичността на nucleus pulposus. В момента на разгъване може да има задно изместване на тялото на надлежащия прешлен. Това показва намаляване на функцията за задържане на едното тяло на прешлен спрямо друго от диска. Задното изместване на тялото трябва да се определя от задните контури на тялото на прешлена.

В някои случаи, висококачествени рентгенови снимки и томограми могат да разкрият пролапс на диска.

Може да се наблюдава и симптомът на „спейсър“, състоящ се в неравномерна височина на диска на предно-задната рентгенография. Тази неравномерност се състои в наличието на клиновидна деформация на диска - в единия край на прешленните тела междупрешленното пространство е по-широко и постепенно се стеснява клиновидно към другия край на телата.

При по-изразена рентгенографска картина („остеохондроза“ на Шморл) се наблюдава склероза на крайните пластинки на телата на прешлените. Появата на склерозиращи зони трябва да се обясни с реактивни и компенсаторни явления от страна на съответните повърхности на телата на прешлените, възникващи в резултат на загубата на амортисьорната функция на междупрешленния диск. В резултат на това повърхностите на два съседни прешлена, обърнати един към друг, са подложени на систематична и постоянна травма. Появяват се маргинални израстъци. За разлика от маргиналните израстъци при спондилоза, маргиналните израстъци при междупрешленната остеохондроза винаги са разположени перпендикулярно на дългата ос на гръбначния стълб, произхождат от лимбуса на телата на прешлените, могат да се появят във всяка част на лимбуса, включително гърба, никога не се сливат помежду си и се появяват на фона на намаляване на височината на диска. Често се наблюдава ретроградна стъпаловидна спондилолистеза.

Волниар (1957) описва „феномена на вакуум“ – рентгенов симптом, който според него характеризира дегенеративно-дистрофични промени в лумбалните междупрешленни дискове. Този „феномен на вакуум“ се състои в това, че на предния ръб на един от лумбалните прешлени на рентгеновото изображение се определя прорез с размерите на глава на карфица.

Контрастна спондилография. Контрастните рентгенови методи за изследване включват пневмомиелография и дискография. Тези методи за изследване могат да бъдат полезни, когато клиничните и конвенционалните рентгенови данни не дават точна представа за наличието или отсъствието на дисково увреждане. Дискографията е по-важна в случай на прясно увреждане на междупрешленните дискове.

Дискографията в показаните случаи предоставя редица полезни данни, които допълват клиничната диагностика. Пункцията на диска ни позволява да уточним капацитета на дисковата кухина, да предизвикаме болка, която възпроизвежда засиления болков пристъп, обикновено изпитван от пациента, и накрая да получим контрастна дискограма.

Пункцията на долните лумбални дискове се извършва трансдурално, съгласно техниката, предложена от Линдблом (1948-1951). Пациентът е в седнало положение или е положен в позиция с възможно най-голяма корекция на лумбалната лордоза. Гърбът на пациента е извита в дъга. Ако дискът е пробит в седнало положение, предмишниците, свити в лактите, се опират на коленете. Интерспинозните пространства се определят внимателно и се маркират с разтвор на метиленово синьо или брилянтно зелено. Оперативното поле се третира двукратно с 5% йодна тинктура. След това йодът се отстранява с алкохолна салфетка. Кожата, подкожната тъкан и интерспинозното пространство се анестезират с 0,25% разтвор на новокаин. Поставя се игла със стилет за спинална пункция, както при спинална пункция. Иглата преминава през кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, супраспинозните и интерспинозните връзки, задната епидурална тъкан и задната стена на дуралния сак. Мандринът се отстранява. Извършват се ликвородинамични тестове, определя се налягането на цереброспиналната течност. Взема се цереброспинална течност за изследване. Мандринът се поставя отново. Иглата се придвижва напред. Посоката на иглата се променя въз основа на усещанията на пациента. Ако иглата влезе в контакт с елементи на конската опашка, пациентът се оплаква от болка. Ако се усеща болка в десния крак, иглата трябва да се издърпа леко назад и да се прокара наляво и обратно. Пробиват се предната стена на дуралния сак, предната епидурална тъкан, задната надлъжен лигамент, задната част на фиброзния пръстен на междупрешленния диск. Иглата попада в кухината. Преминаването на задния надлъжен лигамент се определя от реакцията на пациента - оплаквания от болка по гръбначния стълб чак до задната част на главата. Преминаването на фиброзния пръстен се определя от съпротивлението на иглата. По време на пункцията на диска трябва да се ръководи от профилната спондилограма, която помага за навигиране при избора на правилната посока на иглата.

Капацитетът на диска се определя чрез въвеждане на физиологичен разтвор на готварска сол в кухината на диска чрез игла с помощта на спринцовка. Нормален диск позволява въвеждането на 0,5-0,75 мл течност в кухината му. По-голямо количество показва дегенеративна промяна в диска. Ако има пукнатини и разкъсвания във фиброзния пръстен, количеството на евентуално въведената течност е много голямо, тъй като тя се влива в епидуралното пространство и се разпространява в него. Количеството въведена течност може да се използва за груба преценка на степента на дегенерация на диска.

Възпроизвеждането на провокираните болки се осъществява чрез донякъде прекомерно въвеждане на разтвора. Чрез увеличаване на интрадискалното налягане, въведеният разтвор усилва или предизвиква компресия на коренчето или връзките и възпроизвежда по-интензивни болки, характерни за дадения пациент. Тези болки понякога са доста значителни - пациентът внезапно извиква от болка. Разпитването на пациента за естеството на болката ни позволява да разрешим въпроса за съответствието на дадения диск с причината за страданието на пациента.

Контрастната дискография се извършва чрез инжектиране на разтвор на кардиотраст или хепак през същата игла. Ако контрастното вещество тече свободно, не инжектирайте повече от 2-3 мл. Подобни манипулации се повтарят при всички съмнителни дискове. Най-труден за пункция е V дискът, разположен между V лумбален и I сакрален прешлен. Това се обяснява с факта, че телата на тези прешлени са разположени под ъгъл, отворен напред, поради което пространството между тях е значително стеснено отзад. Обикновено за пункцията на V диска се отделя повече време, отколкото за пункцията на горните.

Трябва да се има предвид, че рентгенографията се извършва не по-късно от 15-20 минути след въвеждането на контрастното вещество. Дискографията с контраст няма да е ефективна след по-късен период, тъй като кардиотрастът ще се разтвори. Затова препоръчваме първо да се пробият всички необходими дискове, да се определи техният капацитет и естеството на причинената болка. Иглата се оставя в диска и в нея се вкарва мандрен. Едва след като иглите са вкарани във всички необходими дискове, контрастното вещество трябва бързо да се инжектира и незабавно да се извърши дискография. Само в този случай ще се получат качествени дискограми.

Само трите долни лумбални диска могат да бъдат пунктирани трансдурално. Гръбначният мозък е разположен отгоре, което изключва трансдуралната пункция на втория и първия лумбален диск. Ако е необходимо да се пунктират тези дискове, трябва да се използва епидуралният подход, предложен от Ерлахер. Иглата се вкарва на 1,5-2 см навън от спинозния израстък от здравата страна. Тя се насочва нагоре и навън от задно-външната междупрешленна става в междупрешленния отвор и се вкарва в диска през пространството между коренчето и дуралната торбичка. Този метод на пункция на диска е по-сложен и изисква умения.

Накрая, дискът може да бъде пробит, използвайки външния подход, предложен от де Сезе. За целта се вкарва игла с дължина 18-20 см на 8 см навън от спинозния израстък и се насочва навътре и нагоре под ъгъл от 45°. На дълбочина 5-8 см тя се опира в напречния израстък. Заобикаля се отгоре и иглата се придвижва по-дълбоко към средната линия. На дълбочина 8-12 см върхът ѝ се опира в страничната повърхност на тялото на прешлена. С помощта на рентгенография се проверява позицията на иглата и се правят корекции, докато иглата влезе в диска. Методът също изисква определени умения и отнема повече време.

Съществува и друг вариант за извършване на дискова пункция по време на операция. Тъй като интервенцията се извършва под анестезия, в този случай е възможно само да се определи капацитетът на дисковата кухина и да се извърши контрастна дискография.

Характерът на дискограмата зависи от промените в диска. Нормалната дискограма се проявява като кръгла, квадратна, овална цепкообразна сянка, разположена в средата (антеропостериорна проекция). На профилна дискограма тази сянка е разположена по-близо до гърба, приблизително на границата между задната и средната третина на предно-задния диаметър на диска. При увреждане на междупрешленните дискове характерът на дискограмата се променя. Контрастната сянка в областта на междупрешленното пространство може да приеме най-причудливи форми, до точката на излизане на контраста в предните или задните надлъжни връзки, в зависимост от това къде е станало разкъсването на фиброзния пръстен.

Прибягваме до дискография сравнително рядко, защото в повечето случаи, въз основа на клинични и рентгенологични данни, е възможно да се постави правилна клинична и локална диагноза.

[ 2 ]

Консервативно лечение на увреждания на лумбалните междупрешленни дискове

В по-голямата част от случаите, увреждането на лумбалните междупрешленни дискове се лекува с консервативни методи. Консервативното лечение на увреждане на лумбалните дискове трябва да бъде комплексно. Този комплекс включва ортопедично, медикаментозно и физиотерапевтично лечение. Ортопедичните методи включват създаване на покой и разтоварване на гръбначния стълб.

Пострадал с травма на лумбалния междупрешленен диск се поставя в легло. Погрешно е схващането, че пострадалият трябва да се постави на твърдо легло в легнало положение по гръб. При много пострадали подобно принудително положение причинява засилена болка. Напротив, в някои случаи болката се намалява или елиминира, когато пострадалият се постави в меко легло, което позволява значително сгъване на гръбначния стълб. Често болката изчезва или се намалява в странично положение с прибрани към стомаха бедра. Следователно, в леглото пострадалият трябва да заеме позиция, в която болката изчезва или се намалява.

Разтоварването на гръбначния стълб се постига чрез хоризонтално положение на пострадалия. След известно време, след като отшумят острите последици от предишното нараняване, това разтоварване може да се допълни с постоянно разтягане на гръбначния стълб върху наклонена равнина с помощта на меки пръстени за подмишниците. За увеличаване на силата на разтягане могат да се използват допълнителни тежести, окачени на таза на пострадалия с помощта на специален колан. Размерът на тежестите, времето и степента на разтягане се определят от усещанията на пострадалия. Почивката и разтоварването на увредения гръбнак продължават 4-6 седмици. Обикновено през този период болката изчезва, разкъсването в областта на фиброзния пръстен заздравява със силен белег. В по-късни периоди след предишното нараняване, при по-упорит болков синдром, а понякога и при пресни случаи, периодичното разтягане на гръбначния стълб е по-ефективно от постоянното сцепление.

Съществуват няколко различни метода за периодично разтягане на гръбначния стълб. Тяхната същност е, че за относително кратък период от 15-20 минути, с помощта на тежести или дозирана винтова тракция, разтягането се довежда до 30-40 кг. Големината на силата на разтягане във всеки отделен случай се определя от телосложението на пациента, степента на развитие на мускулите му, както и от усещанията му по време на процеса на разтягане. Максималното разтягане продължава 30-40 минути, след което през следващите 15-20 минути постепенно се намалява до нула.

Спиналната тракция с помощта на дозирана винтова тракция се извършва на специална маса, чиито платформи са разположени по дължината на масата с винтова пръчка с широка стъпка на резбата. Пострадалият се закрепва в горния край на масата със специален сутиен, който се поставя върху гърдите, а в долния край - с колан около таза. Когато платформите за стъпала и глава се разминават, лумбалната част на гръбначния стълб се разтяга. При липса на специална маса, периодичното разтягане може да се извърши на обикновена маса чрез окачване на тежести за тазовия колан и сутиен на гърдите.

Подводното разтягане на гръбначния стълб в басейн е много полезно и ефективно. Този метод изисква специално оборудване и екипировка.

Медикаментозното лечение на увреждане на лумбалните дискове включва перорално приложение на лекарства или локално приложение. В първите часове и дни след травмата, при силен болков синдром, лекарственото лечение трябва да е насочено към облекчаване на болката. Могат да се използват аналгин, промедол и др. Големи дози (до 2 g на ден) салицилати имат добър терапевтичен ефект. Салицилатите могат да се прилагат интравенозно. Новокаинови блокади в различни модификации също могат да бъдат полезни. Добър аналгетичен ефект се осигурява от инжекции с хидрокортизон в количество от 25-50 mg в паравертебралните болезнени точки. Още по-ефективно е въвеждането на същото количество хидрокортизон в увредения междупрешленен диск.

Интрадискалното инжектиране на хидрокортизон (0,5% разтвор на новокаин с 25-50 mg хидрокортизон) се извършва подобно на дискографията, използвайки метода, предложен от де Сезе. Тази манипулация изисква определени умения и способности. Но дори паравертебрално инжектиране на хидрокортизон дава добър терапевтичен ефект.

От физиотерапевтичните процедури най-ефективни са диадинамичните токове. Могат да се използват попофореза с новокаин и термични процедури. Трябва да се има предвид, че термичните процедури често причиняват обостряне на болката, което очевидно се дължи на увеличаване на локалния оток на тъканите. Ако състоянието на пациента се влоши, те трябва да се прекратят. След 10-12 дни, ако няма изразени симптоми на дразнене на гръбначномозъчните коренчета, масажът е много полезен.

На по-късен етап на такива пострадали може да се препоръча балнеотерапия (Пятигорск, Саки, Цхалтубо, Белокуриха, Мацеста, Карачи). В някои случаи носенето на меки полукорсети, корсети или „грации“ може да бъде полезно.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хирургично лечение на травми на лумбалните междупрешленни дискове

Показания за хирургично лечение на травми на лумбалните междупрешленни дискове възникват в случаите, когато консервативното лечение е неефективно. Обикновено тези показания се появяват в късен етап след предишна травма и всъщност интервенцията се извършва поради последствията от предишната травма. Такива показания включват персистираща лумбалгия, функционална недостатъчност на гръбначния стълб, хроничен синдром на компресия на гръбначните коренчета, който не е по-лош от консервативното лечение. При пресни травми на лумбалните междупрешленни дискове, показания за хирургично лечение възникват при остро развит синдром на компресия на опашката на коня с парапареза или параплегия, дисфункция на тазовите органи.

Историята на появата и развитието на хирургичните методи за лечение на увреждания на лумбалните междупрешленни дискове е по същество историята на хирургичното лечение на лумбалната междупрешленна остеохондроза.

Хирургичното лечение на лумбалната интервертебрална остеохондроза („лумбосакрален радикулит“) е извършено за първи път от Елсберг през 1916 г. Взимайки материал от пролабиралия диск по време на неговото увреждане за интерспинални тумори - „хондроми“, Елсберг, Петит, Кутай, Алахуанин (1928) ги отстраняват. Микстър, Бар (1934), след като доказват, че „хондромите“ не са нищо повече от пролабирала част от nucleus pulposus на междупрешленния диск, извършват ламинектомия и отстраняват пролабиралата част от междупрешленния диск чрез транс- или екстрадурален достъп.

Оттогава, особено в чужбина, методите за хирургично лечение на лумбалната интервертебрална остеохондроза са широко използвани. Достатъчно е да се каже, че отделни автори са публикували стотици и хиляди наблюдения на пациенти, оперирани за лумбална интервертебрална остеохондроза.

Съществуващите хирургични методи за лечение на пролапс на дискове при междупрешленна остеохондроза могат да бъдат разделени на палиативни, условно радикални и радикални.

Палиативна хирургия при увреждане на лумбалните дискове

Такива операции включват операцията, предложена от Лав през 1939 г. След като е претърпяла някои промени и допълнения, тя се използва широко при лечението на херния на лумбалните междупрешленни дискове.

Целта на тази хирургична интервенция е само да се премахне пролабиралата част на диска и да се елиминира компресията на нервния корен.

Пострадалият се поставя на операционната маса в легнало положение по гръб. За елиминиране на лумбалната лордоза различни автори използват различни техники. Б. Бойчев предлага поставяне на възглавница под долната част на корема. А. И. Осна придава на пациента „поза на молещ се будистки монах“. И двата метода водят до значително повишаване на вътрекоремното налягане и вследствие на това до венозен застой, причиняващ засилено кървене от операционната рана. Фриберг проектира специална „люлка“, в която пострадалият се поставя в желаната позиция без затруднено дишане и повишено вътрекоремно налягане.

Препоръчва се локална анестезия, спинална анестезия и обща анестезия. Поддръжниците на локалната анестезия считат предимството на този вид анестезия за възможността да се контролира ходът на операцията чрез притискане на гръбначномозъчния корен и реакцията на пациента към тази компресия.

Техника на операция на дискове в долната част на лумбалната област

Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой с паравертебрален полуовален разрез. Засегнатият диск трябва да е в средата на разреза. От засегнатата страна лумбалната фасция се дисектира надлъжно по ръба на супраспинатусния лигамент. Страничната повърхност на спинозните израстъци, полудъгите и ставните израстъци се скелетонизира внимателно. Всички меки тъкани трябва да се отстранят от тях най-внимателно. Меките тъкани се издърпват странично с широка, мощна кука. Полудъгите, жълтите връзки и ставните израстъци, разположени между тях, се оголват. Изрязва се участък от жълтия лигамент на необходимото ниво. Оголва се твърдата мозъчна обвивка. Ако това е недостатъчно, част от съседните участъци на полудъгите се отхапват или съседните полудъги се отстраняват напълно. Хемиламинектомията е напълно приемлива и оправдана за разширяване на хирургичния достъп, но е трудно да се съгласи на широка ламинектомия с отстраняване на 3-5 дъги. В допълнение към факта, че ламинектомията значително отслабва задната част на гръбначния стълб, съществува мнение, че тя води до ограничено движение и болка. Ограниченото движение и болката са правопропорционални на размера на ламинектомията. По време на цялата интервенция се извършва внимателна хемостаза. Дуралната торбичка се измества навътре. Гръбначно-прешленното коренче се премества настрани. Оглежда се постеролатералната повърхност на засегнатия междупрешленен диск. Ако дисковата херния е разположена зад задната надлъжен лигамент, тя се хваща с лъжица и се отстранява. В противен случай се дисектира задният надлъжен лигамент или задната изпъкнала част на задния фиброзен пръстен. След това се отстранява част от пролабиралия диск. Извършва се хемостаза. На раните се налагат слоести конци.

Някои хирурзи извършват дисекция на твърдата мозъчна обвивка и използват трансдурален подход. Недостатъкът на трансдуралния подход е необходимостта от по-широко отстраняване на задните части на прешлените, отваряне на задния и предния слой на твърдата мозъчна обвивка и възможността за последващи интрадурални белегови процеси.

Ако е необходимо, един или два ставни израстъка могат да бъдат скосени, което прави хирургическия достъп по-широк. Това обаче компрометира надеждността на стабилността на гръбначния стълб на това ниво.

През деня пациентът е в легнало положение. Провежда се симптоматично медикаментозно лечение. От втория ден на пациента е позволено да променя позицията си. На 8-10-ия ден той се изписва за амбулаторно лечение.

Описаната хирургична интервенция е чисто палиативна и елиминира само компресията на гръбначномозъчния корен от пролабиралия диск. Тази интервенция не е насочена към лечение на основното заболяване, а само към елиминиране на усложнението, което то причинява. Премахването само на част от пролабиралия засегнат диск не изключва възможността за рецидив на заболяването.

Условно радикални операции при увреждане на лумбалните дискове

Тези операции се основават на предложението на Денди (1942) да не се ограничава отстраняването само на пролабиралата част от диска, а да се отстрани целият засегнат диск с помощта на остра костна лъжица. По този начин авторът се опитва да реши проблема с предотвратяването на рецидиви и създаването на условия за развитие на фиброзна анкилоза между съседни тела. Този метод обаче не води до желаните резултати. Броят на рецидивите и неблагоприятните резултати остава висок. Това зависи от неуспеха на предложената хирургична интервенция. Възможността за пълно отстраняване на диска през малък отвор във фиброзния му пръстен е твърде трудна и проблематична, жизнеспособността на фиброзната анкилоза в този изключително подвижен участък на гръбначния стълб е твърде малко вероятна. Основният недостатък на тази интервенция, според нас, е невъзможността за възстановяване на загубената височина на междупрешленния диск и нормализиране на анатомичните взаимоотношения в задните елементи на прешлените, невъзможността за постигане на костно срастване между телата на прешлените.

Опитите на някои автори да „подобрят“ тази операция чрез въвеждане на отделни костни присадки в дефекта между телата на прешлените също не са довели до желания резултат. Нашият опит в хирургичното лечение на лумбална междупрешленна остеохондроза ни позволява да заявим с известна увереност, че е невъзможно да се отстранят крайните пластинки на съседни тела на прешлените с костна лъжичка или кюрета до степен на оголване на гъбестата кост, без което е невъзможно да се очаква костно срастване между телата на прешлените. Естествено, поставянето на отделни костни присадки в неподготвено легло не може да доведе до костна анкилоза. Въвеждането на тези присадки през малък отвор е трудно и опасно. Този метод не решава проблемите с възстановяването на височината на междупрешленното пространство и възстановяването на нормалните взаимоотношения в задните елементи на прешлените.

Към условно радикалните операции се отнасят и опитите за комбиниране на отстраняване на диск със задна спондилодеза (Ghormley, Love, Joung, Sicard и др.). Според авторите, броят на незадоволителните резултати при хирургичното лечение на междупрешленната остеохондроза може да се намали чрез добавяне на задна спондилодеза към хирургическата интервенция. Освен факта, че при условия на нарушена цялост на задната част на гръбначния стълб е изключително трудно да се постигне артродеза на задната част на гръбначния стълб, този комбиниран хирургичен метод на лечение не е в състояние да реши въпроса за възстановяване на нормалната височина на междупрешленното пространство и нормализиране на анатомичните взаимоотношения в задните прешлени. Този метод обаче е значителна крачка напред в хирургичното лечение на лумбалната междупрешленна остеохондроза. Въпреки факта, че не доведе до значително подобрение на резултатите от хирургичното лечение на междупрешленната остеохондроза, той все пак позволи ясно да се представи, че е невъзможно да се реши въпросът за лечението на дегенеративни лезии на междупрешленните дискове с един „неврохирургичен“ подход.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Радикални операции при увреждане на лумбалните дискове

Радикалната интервенция трябва да се разбира като хирургическа намеса, която разрешава всички основни аспекти на патологията, причинена от увреждане на междупрешленния диск. Тези основни аспекти са отстраняването на целия засегнат диск, създаването на условия за начало на костно срастване на телата на съседни прешлени, възстановяването на нормалната височина на междупрешленното пространство и нормализирането на анатомичните взаимоотношения в задните отдели на прешлените.

Основата на радикалните хирургични интервенции, използвани при лечението на травми на лумбалните междупрешленни дискове, е операцията на В. Д. Чаклин, предложена от него през 1931 г. за лечение на спондилолистеза. Основните моменти на тази операция са оголване на предните отдели на гръбначния стълб от предно-външен екстраперитонеален достъп, резекция на 2/3 от междупрешленната става и поставяне на костна присадка в получения дефект. Последващото сгъване на гръбначния стълб спомага за намаляване на лумбалната лордоза и началото на костно срастване между телата на съседни прешлени.

Във връзка с лечението на междупрешленната остеохондроза, тази интервенция не реши въпроса за отстраняването на целия засегнат диск и нормализирането на анатомичните взаимоотношения на задните елементи на прешлените. Клиновидното изрязване на предните отдели на междупрешленната става и поставянето на костна присадка с подходящ размер и форма в получения клиновиден дефект не създадоха условия за възстановяване на нормалната височина на междупрешленното пространство и разминаването по дължината на ставните израстъци.

През 1958 г. Хенсел съобщава за 23 пациенти с междупрешленна лумбална остеохондроза, които са били хирургично лекувани по следната техника. Пациентът е в легнало положение. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой с помощта на парамедианен разрез. Отваря се обвивката на мускула rectus abdominis. Мускулът rectus abdominis се издърпва навън. Перитонеумът се отлепва назад, докато долните лумбални прешлени и междупрешленните дискове между тях станат достъпни. Засегнатият диск се отстранява през областта на аортната бифуркация. Костен клин с размер приблизително 3 см се взема от илиачния гребен и се поставя в дефекта между телата на прешлените. Трябва да се внимава костната присадка да не оказва натиск върху коренчетата и дуралната торбичка. Авторът предупреждава за необходимостта от правилна защита на съдовете при поставяне на клина. Поставя се гипсов корсет в продължение на 4 седмици след операцията.

Недостатъците на този метод включват възможността за интервенция само върху двата долни лумбални прешлена, наличието на големи кръвоносни съдове, ограничаващи хирургичното поле от всички страни, и използването на клиновидна костна присадка за запълване на дефекта между телата на съседни прешлени.

Тотална дискектомия и клиновидна корпородеза

Това наименование се отнася до хирургична интервенция, предприета в случаи на увреждане на лумбалните междупрешленни дискове, по време на която се отстранява целият увреден междупрешленен диск, с изключение на задно-външните участъци на фиброзния пръстен, създават се условия за началото на костно срастване между телата на съседни прешлени, възстановява се нормалната височина на междупрешленното пространство и се получава вклиняване - реклинация - на наклонените ставни израстъци.

Известно е, че когато междупрешленният диск загуби височина, вертикалният диаметър на междупрешленните отвори намалява поради неизбежното последващо наклонение на ставните израстъци. Те ограничават междупрешленните отвори на значително разстояние, през които преминават гръбначномозъчните коренчета и радикуларните съдове, и в които се намират гръбначномозъчните ганглии. Следователно, в процеса на предприетата хирургична интервенция е изключително важно да се възстанови нормалният вертикален диаметър на междупрешленните пространства. Нормализиране на анатомичните взаимоотношения в задните отдели на два прешлена се постига чрез вклиняване.

Проучванията показват, че по време на процеса на вклиняване на корпородезата, вертикалният диаметър на междупрешленните отвори се увеличава до 1 мм.

Предоперативната подготовка се състои от обичайните манипулации, извършвани преди интервенцията в ретроперитонеалното пространство. В допълнение към общите хигиенни процедури, червата се почистват старателно и пикочният мехур се изпразва. Сутринта преди операцията се бръснат пубисът и предната коремна стена. В нощта преди операцията пациентът получава сънотворни и успокоителни. Пациентите с нестабилна нервна система преминават през лекарствена подготовка няколко дни преди операцията.

Анестезия - ендотрахеална анестезия с контролирано дишане. Релаксацията на мускулите значително улеснява техническото изпълнение на операцията.

Пострадалият се поставя по гръб. С помощта на възглавница, поставена под кръста, се увеличава лумбалната лордоза. Това трябва да се прави само когато пострадалият е под анестезия. При увеличена лумбална лордоза гръбначният стълб сякаш се приближава до повърхността на раната - дълбочината ѝ става по-малка.

Техника на тотална дискектомия и клиновидно сливане

Лумбалната част на гръбначния стълб се разкрива с помощта на описания по-рано преден ляв парамедианен екстраперитонеален достъп. В зависимост от нивото на засегнатия диск се използва достъп без резекция или с резекция на едно от долните ребра. Подходът към междупрешленните дискове се осъществява след мобилизиране на съдовете, дисекция на превертебралната фасция и изместване на съдовете надясно. Проникването на долните лумбални дискове през областта на разделяне на коремната аорта ни се струва по-трудно и най-важното - по-опасно. При използване на подхода през бифуркацията на аортата, хирургичното поле е ограничено от всички страни от големи артериални и венозни стволове. Само долният кран на ограниченото пространство остава свободен от съдове, в които хирургът трябва да манипулира. При манипулиране на дисковете хирургът винаги трябва да се увери, че хирургическият инструмент не поврежда случайно близките съдове. При изместване на съдовете надясно, целият преден и ляв страничен участък на дисковете и телата на прешлените е свободен от тях. Само илиопсоасният мускул остава в съседство с гръбначния стълб отляво. Хирургът може безопасно да манипулира инструментите отдясно наляво, без риск от увреждане на кръвоносните съдове. Преди да се пристъпи към манипулации върху дисковете, е препоръчително да се изолира и измести левият граничен симпатиков ствол наляво. Това значително увеличава обхвата за манипулации върху диска. След дисекция на превертебралната фасция и изместване на съдовете надясно, антеролатералната повърхност на телата на лумбалните прешлени и дисковете, покрита от предната надлъжна връзка, е широко оголена. Преди да се пристъпи към манипулации върху дисковете, желаният диск трябва да бъде достатъчно широко оголен. За да се извърши тотална дискектомия, желаният диск и съседните части на телата на съседните прешлени трябва да бъдат оголени по цялата им дължина. Например, за да се отстрани 5-тият лумбален диск, трябва да се оголят горната част на тялото на 1-ви сакрален прешлен, 5-тият лумбален диск и долната част на тялото на 5-ти лумбален прешлен. Изместените съдове трябва да бъдат надеждно защитени с елеватори, за да се предпазят от случайно нараняване.

Предната надлъжна връзка се дисектира или U-образно, или под формата на буквата H, разположена в хоризонтално положение. Това не е от принципно значение и не влияе върху последващата стабилност на този участък от гръбначния стълб, първо, защото в областта на отстранения диск впоследствие се получава костно срастване между телата на съседни прешлени, и второ, защото и в двата случая предната надлъжна връзка впоследствие сраства с белег на мястото на разреза.

Дисектираната предна надлъжна връзка се отделя под формата на две странични или една престилообразна клапа на дясната основа и се премества встрани. Предната надлъжна връзка се отделя така, че маргиналният лимб и съседната част на тялото на прешлена да бъдат оголени. Фиброзният пръстен на междупрешленния диск е оголен. Засегнатите дискове имат особен външен вид и се различават от здравия диск. Те нямат обичайния си тургор и не се открояват под формата на характерен гребен над телата на прешлените. Вместо сребристо-бял цвят, характерен за нормален диск, те придобиват жълтеникав или цвят на слонова кост. За необученото око може да изглежда, че височината на диска е намалена. Това фалшиво впечатление се създава, защото лумбалната част на гръбначния стълб е хиперекстензирана върху гребена, което изкуствено увеличава лумбалната лордоза. Разтегнатите предни участъци на фиброзния пръстен създават фалшивото впечатление за широк диск. Фиброзният пръстен се отделя от предната надлъжна връзка по цялата антеролатерална повърхност. С помощта на широко длето и чук се прави първата секция, успоредна на крайната плоча на тялото на прешлена, съседна на диска. Ширината на длетото трябва да бъде такава, че сечението да преминава през цялата ширина на тялото, с изключение на страничните компактни пластини. Длетото трябва да проникне на дълбочина 2/3 от предно-задния диаметър на тялото на прешлена, което средно съответства на 2,5 см. Вторият сечение се прави по същия начин в областта на второто тяло на прешлена, съседно на диска. Тези успоредни сечения се правят по такъв начин, че крайните пластини се разделят заедно с отстранения диск и се оголва гъбестата кост на съседните тела на прешлените. Ако длетото е позиционирано неправилно и равнината на сечението в тялото на прешлена не преминава близо до крайната пластина, може да възникне венозно кървене от венозните синуси на телата на прешлените.

С по-тясно длето се правят два успоредни разреза по краищата на първия в равнина, перпендикулярна на първите два разреза. С помощта на остеотом, поставен в един от разрезите, изолираният диск лесно се измества от леглото си и се отстранява. Обикновено леко венозно кървене от леглото му се спира чрез тампонада с марлена салфетка, навлажнена с топъл физиологичен разтвор на готварска сол. Задните разрези на диска се отстраняват с помощта на костни лъжички. След отстраняване на диска, задният разрез на фиброзния пръстен става ясно видим. Ясно се вижда „херниалният отвор“, през който е възможно да се извлече падналата част на nucleus pulposus. Останките от диска в областта на междупрешленните отвори трябва да се отстраняват особено внимателно с помощта на малка извита костна лъжичка. Манипулациите трябва да бъдат внимателни и нежни, за да не се повредят коренчетата, преминаващи оттук.

С това е завършен първият етап от операцията - тотална дискектомия. При сравняване на масите на диска, отстранен чрез преден достъп, с количеството, отстранено чрез постеровъншния достъп, става съвсем очевидно колко палиативна е операцията, извършена чрез задния достъп.

Вторият, не по-малко важен и отговорен момент от операцията е „клиновидната“ корпородеза. Трансплантатът, въведен в получения дефект, трябва да насърчи костното срастване между телата на съседни прешлени, да възстанови нормалната височина на междупрешленното пространство и да вклини задните отдели на прешлените, така че анатомичните взаимоотношения в тях да се нормализират. Предните отдели на телата на прешлените трябва да се огънат над предния ръб на поставения между тях трансплантат. След това задните отдели на прешлените - дъгите и ставните израстъци - ще се раздалечат. Нарушените нормални анатомични взаимоотношения в задните-външни междупрешленни стави ще се възстановят и благодарение на това междупрешленните отвори, стеснени поради намаляването на височината на засегнатия диск, донякъде ще се разширят.

Следователно, трансплантатът, поставен между телата на съседни прешлени, трябва да отговаря на две основни изисквания: той трябва да улеснява възможно най-бързото настъпване на костен блок между телата на съседни прешлени и предната му част трябва да е достатъчно здрава, за да издържи на големия натиск, упражняван върху него от телата на съседни прешлени по време на вклиняване.

Откъде трябва да се вземе този трансплантат? Ако гребенът на илиачното крило е добре дефиниран и доста масивен, трансплантатът трябва да се вземе от гребена. Може да се вземе от горната метафиза на тибията. В последния случай предната част на трансплантата ще се състои от здрава кортикална кост, гребена на тибията и гъбестата кост на метафизата, която има добри остеогенни свойства. Това не е от основно значение. Важно е трансплантатът да се вземе правилно и да съответства на необходимия размер и форма. Вярно е, че по структура трансплантатът от гребена на илиачно крило е по-близък до структурата на телата на прешлените. Трансплантатът трябва да има следните размери: височината на предната му част трябва да е с 3-4 мм по-голяма от височината на междупрешленния дефект, ширината на предната му част трябва да съответства на ширината на дефекта във фронталната равнина, дължината на трансплантата трябва да е равна на 2/3 от предно-задния размер на дефекта. Предната му част трябва да е малко по-широка от задната част - тя се стеснява леко към гърба. При междупрешленния дефект присадката трябва да се позиционира така, че предният ѝ ръб да не се простира извън предната повърхност на телата на прешлените. Задният ѝ ръб не трябва да докосва задната част на фиброзния пръстен на диска. Трябва да има известно пространство между задния ръб на присадката и фиброзния пръстен на диска. Това е необходимо, за да се предотврати случайно притискане на предната част на дуралната торбичка или коренчетата на гръбначния стълб от задния ръб на присадката.

Преди поставянето на трансплантата в междупрешленния дефект, височината на възглавницата под лумбалната част на гръбначния стълб се увеличава леко. Това допълнително увеличава лордозата и височината на междупрешленния дефект. Височината на възглавницата трябва да се увеличава внимателно, дозирано. Трансплантатът се поставя в междупрешленния дефект така, че предният му ръб да навлезе в дефекта с 2-3 мм и да се образува съответна празнина между предния ръб на телата на прешлените и предния ръб на трансплантата. Възглавницата на операционната маса се сваля до нивото на равнината на масата. Лордозата се елиминира. В раната ясно се вижда как телата на прешлените са събрани едно към друго и трансплантатът, поставен между тях, е добре заклинен. Той е здраво и сигурно задържан от телата на затворените прешлени. Още в този момент се получава частично заклиняване на задните отдели на прешлените. Впоследствие, когато на пациента се придаде положение на гръбначна флексия в следоперативния период, това заклиняване ще се увеличи още повече. Не трябва да се въвеждат допълнителни присадки под формата на костни парченца в дефекта, тъй като те могат да се изместят назад и впоследствие, по време на образуването на кост, да причинят компресия на предната част на дуралната торбичка или коренчетата. Присадката трябва да бъде оформена така, че да запълни междупрешленния дефект в определените граници.

Върху трансплантата се поставят ламели от отделената предна надлъжна връзка. Краищата на тези ламели се зашиват. Трябва да се има предвид, че тези ламели често не успяват да покрият напълно областта на предната част на трансплантата, тъй като поради възстановяването на височината на междупрешленното пространство, размерът на тези ламели е недостатъчен.

Абсолютно необходима е внимателна хемостаза по време на операцията. Раната на предната коремна стена се зашива слой по слой. Прилагат се антибиотици. Полага се асептична превръзка. По време на операцията се възстановява кръвозагубата, тя обикновено е незначителна.

При правилна анестезия спонтанното дишане се възстановява до края на операцията. Извършва се екстубация. Когато артериалното налягане се стабилизира и кръвозагубата се попълни, кръвопреливането се спира. Обикновено няма значителни колебания в артериалното налягане нито по време на хирургическата интервенция, нито в следоперативния период.

Пациентът се поставя в легло върху твърда дъска в легнало положение по гръб. Бедрата и пищялите се сгъват в тазобедрените и коленните стави под ъгъл от 30° и 45°. За целта под коленните стави се поставя висок възглавничен валик. По този начин се постига известно сгъване на лумбалната част на гръбначния стълб и отпускане на лумбосакралните мускули и мускулите на крайниците. Пациентът остава в това положение през първите 6-8 дни.

Прилага се симптоматично лекарствено лечение. Може да се наблюдава краткотрайна задръжка на урина. За предотвратяване на чревна пареза се прилага интравенозно 100 ml 10% разтвор на натриев хлорид, а подкожно - разтвор на прозерин. Прилага се антибиотично лечение. През първите няколко дни се предписва лесно смилаема диета.

На 7-8-ия ден пациентът се поставя в легло, оборудвано със специални устройства. Хамакът, в който пациентът седи, е изработен от дебел материал. Поставката за крака и облегалката са изработени от пластмаса. Тези устройства са много удобни за пациента и хигиенични. Позицията на сгъване на лумбалната част на гръбначния стълб допълнително вклинява задните отдели на прешлените. Пациентът остава в това положение 4 месеца. След този период се поставя гипсов корсет и пациентът се изписва. След 4 месеца корсетът се отстранява. По това време обикновено рентгенологично се отбелязва наличието на костен блок между телата на прешлените и лечението се счита за завършено.