Миастения гравис: лечение

Миастения Лечението включва симптоматична терапия с инхибитори на ацетилхолинестераза, както и терапия за промяна на естествения ход на заболяването (тимектомия, имуносупресия с кортикостероиди, азатиоприн, и / или циклоспорин, плазмафереза, интравенозен имуноглобулин). Въпреки, че познаването на патогенезата на миастения гравис, със сигурност помага да се обясни положителните ефекти от тези лечения за съжаление не провеждат големи двойно-слепи контролирани проучвания, резултатите от които ще ви помогнат да се определи кое лечение е най-подходящ в конкретния пациент в даден момент. В резултат на това различни специалисти препоръчват неравномерни схеми на лечение за миастения гравис.

Антихолинестеразни лекарства може да се увеличи силата на мускулите, за удължаване на полуживота на пА в невромускулното свързване, което увеличава вероятността невротрансмитер в състояние да преодолее повишена синаптичната цепнатина и да се ангажират с пА на мускулна мембрана, чийто брой се намаляват. От инхибиторите на ацетилхолинестеразата най-широко използваният е пиридостигмин. Лечението обикновено започва с доза от 60 mg, която се предписва до 4-6 пъти на ден. Свободно пиридостигмин дозирана форма с продължително освобождаване, съдържащи 180 мг от лекарството и обикновено се предписва при лягане - за поддържане на мускулната сила в ранните сутрешни часове и позволява на пациента да поглъщат сутрешната доза. Фармакологичен ефект доза от 60 мг започва в продължение на 30-60 минути и достига пик в рамките на 2-3 часа и след това атенюирана за 2-3 часа. Чувствителността на мускулите на лекарството е променлива, в тази връзка, за да се повиши тяхната сила и честотата на прием на лекарството е необходимо да се увеличи. Независимо от това, рядко се наблюдава необходимост от приемане на лекарството в доза, надвишаваща 120 mg, по-често от всеки 3 часа. Важно е да се отбележи, че с увеличаването на дозата на инхибитора на ацетилхолинестеразата в някои мускули, силата може да се увеличи, докато в други тя може да намалее. По време на периода на лечение трябва да се внимава, за да се гарантира, че подобрението във функцията на някои мускулни групи не е придружено от влошаване на дихателната функция, което трябва да бъде особено внимателно наблюдавано. Страничните ефекти на инхибиторите на ацетилхолинестеразата включват диария, болезнени спазми, повишена бронхиална секреция, повечето от които лесно могат да бъдат коригирани. Тъй като инхибиторите на ацетилхолинестеразата осигуряват само симптоматично подобрение, те често се комбинират с имуносупресивна терапия, която засяга хода на заболяването.

Кортикостероидите несъмнено имат положителен ефект върху миастения гравис, но експертите не са съгласни с оптималната схема за тяхното използване. Терапевтичният ефект на кортикостероидите вероятно е свързан с техния ефект върху имунните процеси, но специфичните механизми на тяхното действие при миастения не са ясни. Както при други автоимунни заболявания, като се започне лечение с високи дози кортикостероиди, може да се постигне по-бърз ефект от предписването на по-ниски дози. Страничните ефекти са основният фактор, ограничаващ продължителността на терапията с кортикостероиди. Тези нежелани реакции включват захарен диабет, стомашна язва, хипертония, повишаване на теглото, задръжка на течности, асептична некроза на костите, остеопороза, катаракта. Страховете също така причиняват възможността от повтарящи се инфекции, които често се появяват при използване на някакъв режим на лечение. Ако пациентът още преди лечението покаже едно от тези състояния (например захарен диабет, пептична язва), тогава кортикостероидите са противопоказани.

Използването на кортикостероиди при кърмачета е свързано с повишен риск поради техните високи дози може да предизвика бързото нарастване на слабост, особено на дихателните мускули. В зависимост от дозата и начина на приложение на лекарството това може да се случи 4-7 дни след започване на лечението. Следователно, високи дози кортикостероиди могат да се предписват само когато възможността за внимателно наблюдение на състоянието на пациента. В тежка слабост на орофарингеална или дихателните мускули обикновено хоспитализация за да се осигури контрол на неврологичния статус, респираторна функция, и отговора на лечението. В тежка генерализирана миастения гравис при пациенти с нарушена преглъщане и лека до умерена респираторна недостатъчност при липса на противопоказания, може да се прибегне до интравенозно висока доза метилпреднизолон (1000 мг / ден за 5 дни) с внимателно проследяване на кръвната захар, кръвно налягане, дихателната функция. В същото време трябва да се предписват калциеви препарати и H2-рецепторни антагонисти. С влошаването на дихателната функция на пациента трябва да се прехвърля в интензивно отделение и да разгледа други методи за имунотерапия, като плазмафереза и / в прилагането на имуноглобулин. С намаляващите симптоми, пациентът се прехвърля на преднизолон, прилаган през устата през ден. В някои центрове метилпреднизолонът се прилага успешно iv по малко по-различен начин.

При лека слабост пациентите могат да бъдат лекувани на амбулаторна база, първоначално преднизолонът се предписва с доза от 60 mg дневно и след няколко седмици постепенно преминават към приема на лекарството през ден. Впоследствие дозата на преднизолон се намалява с 10 mg на месец до минималната доза, която поддържа клиничния ефект. Обикновено поддържащата доза е 15-20 mg през ден. Въпреки това, дори при приемане на доза от 60 mg / ден при някои пациенти, внезапно нараства в слабост. В тази връзка някои специалисти започват лечение с доза от 20 mg дневно и след това седмично увеличават дозата с 10 mg, за да постигнат доза от 60 mg дневно. След това постепенно преминават към приемане на лекарството през ден. Бавно увеличаване на дозата на кортикостероидите, можете да избегнете внезапно влошаване на дихателната функция, но като използвате тази схема, терапевтичният ефект се развива по-бавно и вероятността от други нежелани реакции не намалява. Необходимостта от постепенно намаляване на дозата на кортикостероид се диктува от желанието да се балансира клиничното подобрение под формата на повишена мускулна сила с нарастващ риск от странични ефекти. Въпреки това, при прекалено бързо намаляване на дозата на кортикостероидите, симптомите на миастения гравис могат да се увеличат.

Азатиоприн в доза от 2-3 мг / кг / ден има положителен ефект в значителна част (70-90%) от пациентите с миастения гравис. Клиничните проучвания показват, че ефикасността на монотерапията с преднизолон или азатиоприн, както и тяхната комбинация, не се различава значително. Въпреки това, при тежки случаи с резистентност към преднизолон, ефектът може да доведе до комбинация от преднизолон и азатиоприн. Недостатъците на азатиоприн включват бавно развитие на клиничния ефект (възниква само след 3-6 месеца). Лечението с азатиоприн обикновено започва с доза от 50 mg дневно, след което се увеличава с 50 mg на всеки 3 дни, за да се постигне дневна доза от 150-200 mg. Особено внимание трябва да се обърне на възможността за развитие на хематологични усложнения и увреждане на черния дроб. Дразненият ефект върху стомашно-чревния тракт може да бъде отслабен, ако приемате азатиоприн частично след хранене. Възможността за мутагенен ефект изключва използването на азатиоприн в плодови жени. Употребата на азатиоприн също ограничава сравнително високите разходи.

Според някои данни циклоспорин предизвиква значително подобрение при пациенти с миастения гравис, които преди това не са лекувани с имуносупресивни средства. Лечението с циклоспорин започва с доза от 5 mg / kg / ден, която се предписва на 2 разделени дози на интервали от 12 часа под контрола на серумните нива на лекарството. Употребата на циклоспорин ограничава високата цена и възможните странични ефекти, включително токсични ефекти върху бъбреците и черния дроб, артериална хипертония, която обаче може да бъде коригирана чрез понижаване на дозата на лекарството. Въпреки това, поради високата цена и риска от странични ефекти, повечето клиницисти не считат циклоспорина като лекарството, което е избрано за миастения гравис.

Плазмафереза е показана главно от внезапната натрупването на симптоми на миастения гравис, ако е необходимо, да се увеличи мускулната сила при подготовката за операция, развитието на странични ефекти на кортикостероиди, както и неефективността на други лечения. Плазмеферезата причинява подобрение, което може да продължи само няколко дни, но понякога трае много седмици. Най-често се провеждат 6 сесии с подмяна на 2 литра в продължение на 9 дни. След процедурата се предписват 30 mg преднизолон и 100 mg циклофосфамид дневно, за да се избегне рикоцетното увеличаване на симптомите. След завършване на плазмафереза верига получаване промяна преднизолон - пациента през ден заместници доза от 50 мг и 10 мг от лекарството, циклофосфамид прилага в продължение на 1 месец и след преобръщане. Комбинацията от плазмафереза с двата показани имуносупресивни агента дава възможност да се удължи нейният обикновено ограничен във времето ефект за няколко месеца. В резултат на това при много пациенти, които се лекуват съгласно тази схема, необходимостта от повторение на плазмаферезата възниква не по-рано от 1 година. Нежеланите реакции с този режим обикновено са минимални. Използването на плазмафереза ограничава главно високата цена и възможните усложнения, като болка и инфекции, свързани с налагането на шунт за осигуряване на достъп до васкуларното легло.

Когато успешно се прилага миастения гравис и интравенозен имуноглобулин. Средно, ефектът от имуноглобулина се появява след няколко дни и продължава да продължава няколко седмици, но реакцията при различни пациенти е много променлива. Ако има противопоказания за употребата на кортикостероиди и плазмафереза, в / имуноглобулин може да бъде метод на избор. При миастения имуноглобулинът се прилага в същата доза, както при други невромускулни заболявания, а именно 2 g / kg. Прилага се iv в няколко дози в продължение на 2-5 дни. За да поддържате ефекта, прибягвайте до "импулсна терапия" с интравенозно приложение на 600 mg / kg имуноглобулин веднъж месечно. Въпреки че механизмът на действие на имуноглобулин в миастения не е точно известна, както изглежда, е същият, както при други заболявания: поради наличието на анти-идиотипни антитела, които блокират Fc-компонент антитяло имуноглобулин предотвратява отлагането на комплемента, развитието на производството на имунна реакция и цитокин. Страничните ефекти на имуноглобулина - студени тръпки, главоболие, треска - са описани по-рано. Основният фактор, ограничаващ употребата на IV имуноглобулин, е високата цена. В едно скорошно проучване, 87 пациенти с миастения влошаване на симптомите са рандомизирани в две групи, лекувани съответно с три сесии плазмафереза или / имуноглобулин (400 мг / кг) в продължение на 3-5 дни. Ефектът е отбелязан при прилагането на двата метода, но с използването на имуноглобулин, страничните ефекти се наблюдават по-рядко. Пробата е доста малък в това проучване, във връзка с необходимостта от по-голям мащаб, добре организирани, контролирани клинични проучвания за сравняване на ефективността на плазмафереза и / в имуноглобулина и да се определи оптималната схема на тяхното прилагане.

Тимектомията несъмнено има положителен ефект върху миастения гравис. Неговият ефект продължава да расте дори след 7-10 години след операцията, с процент на ремисия от приблизително 50%. Подобрението се отбелязва при мъжете и жените и е удължено. При жени с ранно начало на заболяването, хиперплазия на тимусната жлеза, висок титър антитела срещу AChR, ефектът се проявява по-рано, но не винаги е по-значим. При пациенти на възраст над 60 години функциониращата тъкан на тимуса е с много ограничен размер, поради което ефективността на тимектомията може да е по-ниска. Оптималната подготовка за работа на пациенти с тежка слабост може да изисква предварителна плазмафереза или назначаване на имуносупресивна терапия. В ръцете на опитен хирург, транскутанният трансторакален достъп създава най-добрите условия за максимално отстраняване на тимусната тъкан. Следоперативното лечение, проведено в отдела за интензивно лечение от опитни специалисти, осигурява добър краен резултат. Наличието на тимома в предния медиастин, открит в компютърната томография, изисква хирургическа интервенция. В постоперативния период чувствителността на пациентите към инхибиторите на ацетилхолинестеразата се повишава рязко, поради което е необходимо внимание при употребата на тези лекарства през първите 24-36 часа след операцията.

Развитието на миастенова криза с нарушение на дишането и преглъщането изисква спешна хоспитализация. Намаляването на жизнения капацитет на белите дробове под 2 литра е индикация за преминаване към интензивно отделение с опит в лечението на респираторна недостатъчност. При по-нататъшно влошаване на функцията на дишането и намаляване на жизнената способност на белите дробове под 1 L или 25% от подходящата стойност, интубацията и изкуствената вентилация са показани. Особено внимание трябва да се обърне и на водно-електролитния баланс и на възможното развитие на инфекцията. В интензивното отделение при отсъствие на инфекция, използването на плазмафереза показва, че ускорява възстановяването. При наличие на инфекция, използването на iv имуноглобулин в комбинация с подходяща антибиотична терапия е за предпочитане. Въпреки че имуносупресивната терапия може да бъде ефективна, по-важният фактор, определящ резултата от кризата, очевидно е адекватна поддържаща и преди всичко дихателна терапия, провеждана от опитни специалисти. Понастоящем прогнозата за пациенти с миастения гравис се е подобрила значително и повече от 90% от тях са в състояние да се върнат към пълен производствен живот.

[1], [2], [3], [4], [5]