Мезенхимни диспротеинози на кожата: причини, симптоми, диагноза, лечение

При мезенхимните диспротеинози, протеиновият метаболизъм е нарушен в съединителната тъкан на дермата и съдовите стени. Натрупват се метаболитни продукти, които могат да попаднат с кръвта или лимфата или да се образуват в резултат на неправилен синтез или дезорганизация на основното вещество на дермата и нейните влакнести вещества. Мезенхимните дистрофии на кожата включват, както и в други органи, мукоиден оток, фибриноидни промени, хиалиноза и амилоидоза.

Основният протеин на съединителната тъкан е колагенът, който, заедно с гликозаминогликаните, е част от колагеновите, еластичните и ретикулиновите влакна, както и от базалните мембрани. Понякога мукоидното подуване, фибриноидната промяна и хиалинозата са резултат от дезорганизация на съединителната тъкан, образувана с повишена тъканно-съдова пропускливост (плазморагия), разрушаване на елементите на съединителната тъкан и образуване на протеинови комплекси.

Мукоидното подуване е концепция, въведена за първи път от А. И. Струков (1961 г.), и представлява обратимо метаболитно нарушение на съединителната тъкан, състоящо се от натрупване и преразпределение на гликозаминогликани в основното вещество. Поради хидрофилността на гликозаминогликаните, тъканната и съдовата пропускливост се увеличават, което води до освобождаване на плазмени протеини (глобулини) и гликопротеини, което води до подуване на междуклетъчното вещество. В този случай основното вещество става базофилно и при оцветяване с толуидиново синьо придобива розово-лилав цвят (метахромазия). Колагеновите влакна набъбват и се разнищват, което може да бъде съпроводено с клетъчна реакция под формата на лимфоцитни, плазмоцитни и хистиоцитни инфилтрати. Мукоидното подуване се среща главно в стените на артериите, в дермата при колагенови заболявания (лупус еритематозус, склеродермия), алергичен дерматит, хипоксия и дисфункция на щитовидната жлеза.

Фибриноидното подуване на съединителната тъкан е необратимо метаболитно нарушение, при което се образува фибриноид, който не се среща в нормата. Фибриноидно променените области са рязко еозинофилни, оцветени в жълто по метода на Ван Гийсън, често хомогенни. В началото на процеса в тези области се откриват гликозаминогликани, метахроматично оцветени в лилаво с толуидиново синьо, по-късно даващи рязко положителна PAS реакция. В терминалните стадии (фибриноидна некроза) настъпва разрушаване на съединителната тъкан с образуване на аморфен детрит. Тя е пиронинофилна при оцветяване по метода на Брате, PAS-позитивна и диатетазо-резистентна. Фибриноидните промени в съединителната тъкан на дермата се развиват при алергичен васкулит, понякога с образуване на фибриноид в самите съдови стени, при ревматични възли, при лупус еритематозус, особено в субепидермалните части на кожата, и при феномена на Артюс.

Няма единно мнение относно състава и произхода на фибриноида. Фибриноиди с различен състав и структура се срещат при заболявания, причинени от различни патогенетични фактори. Сред тези фактори С. П. Лебедев (1982) счита за основни разрушаването на колагеновите влакна, промените в полизахаридния състав на основното вещество на съединителната тъкан и повишаването на съдовата пропускливост, което осигурява ексудацията на високомолекулни протеини и гликопротеини на кръвната плазма. При заболявания, причинени от имунни нарушения, образуването на фибрин е свързано с увреждане на микроциркулаторното русло и съединителната тъкан от имунни комплекси, което е особено изразено при системен лупус еритематозус, когато действието на имунните комплекси причинява разрушаване на тъканите и инсудация на фибрин. В имунните комплекси преобладават комплементът и фибринът, поради което този фибриноид е наречен „фибриноид на имунни комплекси“, „фибриноид на разрушаване“. Фибриноидът, образуван в резултат на ангионевротични нарушения (плазморагия), се нарича инсудационен фибриноид.

Хиалинозата е дистрофичен процес, който засяга предимно съединителната тъкан и се изразява в отлагане на хомогенни еозинофилни маси с различен състав. Понякога като синоними се използват наименованията „колоид“, „хиалинови или колоидни телца“.

Хиалинът е фибриларен протеин, който включва плазмени протеини (фибрин). Имунохистохимичните методи разкриват в него имуноглобулини, компоненти на комплемента и липиди. Хиалинът се оцветява в дермата с киселинни багрила (еозин, киселинен фуксин), PAS-позитивен е и е резистентен на диастаза. Съществуват три вида хиалин: прост, образуван в резултат на отделянето на непроменена кръвна плазма при ангионевроза; липохиалин, съдържащ липоиди и бета-липопротеини (при захарен диабет); и сложен хиалин, състоящ се от имунни комплекси, фибрин и некротично променени области на съдовата стена (например при колагенови заболявания). Хиалинът се открива в дермата при хиалиноза на кожата и лигавиците, порфирия и цилиндром. В допълнение към системната хиалиноза, локалната хиалиноза се появява в резултат на склероза в белези, в белези от некротична тъкан. На места с фибриноидни промени.

Пример за системна хиалиноза на кожата е хиалинозата на кожата и лигавиците (синдром на Урбах-Вит), която е автозомно-рецесивно заболяване, което се проявява през първите години от живота и се характеризира с отлагане на извънклетъчни аморфни маси в съединителната тъкан на кожата, лигавиците и вътрешните органи. Смята се, че метаболизмът на колагена е предимно нарушен. Кожните прояви се състоят в развитието на гъсто разположени жълтеникаво-белезникави нодули, главно по кожата на лицето (особено клепачите и устните), пръстите, лакътните гънки, подмишниците и коленните стави. Поради нодулите се появяват инфилтрирани огнища с восъчна, груба, понякога хипертрофична, брадавичаста повърхност, наподобяваща acanthosis nigricans. Възможна е, особено в ранна детска възраст, поява на сърбящи везикули, мехури, вариолиформни елементи, ерозии, язви, водещи до белези, подобни на едра шарка, дисхромия. Подобни и като правило по-рано възникващи промени се наблюдават в устната кухина по лигавицата на бузите, наподобяващи левкоплакия, или под формата на язви с белези по сливиците, с периодични възпалителни реакции, включително под формата на гранулации във фаринкса и ларинкса. Увреждането на последния причинява най-ранния симптом - дрезгавост в ранна детска възраст. Наблюдава се макроглосия. Засягат се и други лигавици, често се срещат хипо- и аплазия на зъбите, особено на горните резци, бавен растеж на ноктите и косата.

Патоморфология. Така наречените инфилтративни огнища показват типична картина на хиалиноза с отлагане на хомогенни слабо еозинофилни PAS-позитивни, диастазо-резистентни вещества в дермата. Тези вещества са положително оцветени със Судан III, парченца, Судан черно и в тях се откриват фосфолипиди. В ранните стадии на процеса се отлагат хомогенни маси в стените на капилярите и в областта на екринните потни жлези, които след това атрофират; в следващите етапи се появяват лентовидни хомогенни маси, в които на места може да има пукнатини - места на отлагане на липиди. Подобни промени се наблюдават и при клинично непроменена кожа, но те са изразени много по-слабо. Електронно-микроскопското изследване показа, че сред нормалните колагенови влакна се появяват нишки с различни размери, разположени в аморфен финозърнест материал, тясно свързан с активни фибробласти, произвеждащи тези маси. При хиалинозата, в резултат на транссудация, базалните мембрани на капилярите се променят. Те значително се удебеляват, стават многослойни, което е свързано с увеличаване на количеството на колаген тип IV и V.

[ 1 ]