Методология на невросонографията

Стандартната невросонография се извършва през голямата (предна) фонтанела, върху която се поставя ултразвуков сензор за получаване на изображения във фронтална (коронална), сагитална и парасагитална равнини. Когато сензорът е позициониран стриктно по протежение на коронарния шев, се получават срези във фронтална равнина, след което, чрез завъртане на сензора на 90°, се получават срези в сагитална и парасагитална равнини. Чрез промяна на наклона на сензора напред - назад, надясно - наляво, последователно се получават серия от срези за оценка на структурите на дясното и лявото полукълбо. Аксиалната равнина (изследване през темпоралната кост) се използва в редки случаи, когато е необходима по-подробна оценка на допълнителни патологични образувания, по-специално тумори, често се използва като опция за транскраниално сканиране при деца след затваряне на фонтанелата (след 9-12 месеца). Допълнителни фонтанели (задна, странична) се използват в изолирани случаи, тъй като при здраво доносено дете те обикновено вече са затворени. Оценката на структурите на задната ямка през foramen magnum може да бъде трудна поради тежестта на състоянието на новороденото.

Невросонографията предоставя качествена оценка на състоянието на структурите, съдържащи цереброспиналната течност (вентрикуларна система на мозъка, цистерни, субарахноидално пространство, кухина на septum pellucidum и кухина на Верга); перивентрикуларни структури; големи мозъчни съдове и хороидни плексуси; зрителен таламус и базални ядра; структури и образувания на мозъчния ствол на задната черепна ямка (малък мозък) и черепни кости.

За получаване на техните изображения се използва серия от ултразвукови срези във фронталната и сагитално-парасагиталната равнина.

1. F-1. Разрез през фронталните лобове. В него костните образувания са представени от ярки хиперехогенни структури на фронталната, етмоидната и орбиталната кости. Междуполусферичната фисура и фалксният сак са ясно видими като хиперехогенна, медианна структура, разделяща мозъка на дясното и лявото полукълбо. Латерално на фисурата, от двете страни, се определят области с умерено повишена ехогенност - полуовалните центрове.
2. F-2. Разрез през предните рогове на страничните вентрикули. От двете страни на междуполусферичната фисура се разкриват тънки анехогенни структури на предните рогове на страничните вентрикули, разделени от прозрачна преграда. Falx cerebri е разположен медиално над corpus callosum, който се визуализира като хипоехогенна хоризонтална линия, ограничена от покрива на страничните вентрикули и прозрачната преграда. Над corpus callosum се наблюдава пулсация на предните мозъчни артерии. Опашните ядра имат леко повишена ехогенност и са локализирани симетрично под долните стени на страничните вентрикули. Хиперехогенните костни структури са представени от париеталните кости и крилата на клиновидната кост.
3. F-3. Разрез на нивото на интервентрикуларните отвори (отвори на Монро) и трета камера. В този разрез предните рогове на страничните камери се откриват като симетрично разположени тесни анехогенни структури. При движение на сензора напред и назад се визуализират линейни анехогенни интервентрикуларни отвори, свързващи страничните и третите камери, като последната се определя като тънка, вертикално разположена, анехогенна ивица между таламусите. Вляво и вдясно, под долната стена на предните рогове на страничните камери, се открива ехокомплекс на опашатото ядро (nucleus caudatus), отдолу - тегментумът (putamen) и бледото кълбо (globus palidum). Латералните жлебове се визуализират като симетрично разположени странични Y-образни структури, в които при изследване в реално време се вижда пулсация на средните мозъчни артерии. Над corpus callosum, перпендикулярно на интерхемисферната фисура, се определят ехо-позитивни линейни структури на цингуларния жлеб. В паренхима на дясното и лявото полукълбо на мозъка ясно се виждат хиперехогенни извити извивки на хипокампуса. Между тях пулсират съдовете на артериалния кръг на главния мозък (кръгът на Уилис). Костните структури са представени от хиперехогенни париетални и темпорални кости.
4. F-4. Разрез през телата на страничните вентрикули. В този разрез се визуализират анехогенните тела на страничните вентрикули, разположени от двете страни на междуполусферичната фисура. Корпус калозумът е представен от хипоехогенна структура по средната линия, над която се определя пулсацията на предните мозъчни артерии. Хиперехогенни съдови плексуси са разположени в долната част на страничните вентрикули, вертикално се визуализират мозъчният ствол и четвъртата камера. Между извивките на хипокампуса и тозириума церебели се намират долните (темпорални) рога на страничните вентрикули, чийто лумен обикновено не се вижда. До зрителните туберкули се определят каудалните и базалните ядра (tegmentum, globus pallidus). Латералните бразди се визуализират като симетрични Y-образни структури в средната черепна ямка. В задната черепна ямка се установяват, че тенториумът и червеят на малкия мозък са с повишена ехогенност, малките полукълба са по-малко ехогенни; голямата цистерна на мозъка, разположена под малкия мозък, е анехогенна.
5. F-5. Разрез през триъгълника на страничните вентрикули. На ехограмата кухината на страничните вентрикули е частично или напълно запълнена с хиперехогенни, симетрични съдови (хориоидеални) плексуси, които обикновено са хомогенни и имат ясен, равномерен контур. Около съдовите плексуси в страничните вентрикули се вижда малка анехогенна ивица цереброспинална течност. Допустимата асиметрия на плексусите е 3-5 мм. Интерхемисферичната фисура е разположена медиално под формата на хиперехогенна линейна структура. В задната черепна ямка се определят вермисът и тозириум церебели.
6. F-6. Разрез през тилните лобове. Хиперехогенните париетални и тилни кости са ясно визуализирани. Средната тънка линейна структура представлява междуполусферичната фисура и falx corporis на твърдата мозъчна обвивка. Моделът от извитини и жлебове е видим в паренхима на тилните лобове на мозъка.

За да се получи средносагитален разрез (C-1), сензорът трябва да бъде позициониран стриктно в сагиталната равнина. Разрезите в парасагиталната равнина (C 2-4) се получават чрез последователно накланяне с 10-15° (разрез през каудо-таламичната прорезка), 15-20° (разрез през латералната камера) и 20-30° (разрез през "островчето") от сагиталната сканираща равнина в дясното и лявото полукълбо на мозъка.

1. C-1. Медианен сагитален разрез. Хиперехогенните костни структури са представени от етмоидната и клиновидната кости, задната черепна ямка е ограничена от тилната кост. Корпус калозумът се визуализира като дъгообразна структура с намалена ехогенност и се състои от гену, ствол и сплениум. В горния му ръб, по протежение на жлеба на корпус калозум, се определя пулсация на клона на предната мозъчна артерия - перикалозната артерия. Над корпус калозумът се намира цингуларният гирус, под него са анехогенните кухини на septum pellucidum и Verge, които могат да бъдат разделени от тънка хиперехогенна ивица. В повечето случаи тези анатомични структури са ясно видими при недоносени деца. III-тата камера е анехогенна, с триъгълна форма, с връх, обърнат към хипофизната ямка. Формата ѝ се дължи на наличието на инфундибуларни и супраоптични израстъци. Видими са основните цистерни на мозъка: интерпедункуларна, квадригеминална, церебромедуларна. Задната стена на хипоталамусния вдлъбнатина граничи с интерпедункуларната цистерна. Високата ехогенност на тази цистерна се дължи на многото разклонения на базиларната артерия и септите на хориоидеята. Зад интерпедункуларната цистерна се намират мозъчните дръжки с ниска ехогенност, в дебелината на които се намира акведуктът, последният обикновено е почти невидим. Отдолу и отпред се намира областта на моста (pons), представена от зона с повишена ехогенност. Анехогенната, триъгълна IV камера се намира под моста, върхът ѝ стърчи в хиперехогенния мозъчен червей. Между долната повърхност на мозъчния червей, задната повърхност на продълговатия мозък и вътрешната повърхност на тилната кост се намира анехогенната голяма цистерна (cisterna magna). В мозъчния паренхим се визуализират цингуларните, калкариновите и окципитотемпоралните жлебове с висока ехогенност. Пулсацията на предната, средната, задната и базиларната артерии е ясно видима.
2. C-2. Разрез през каудоталамичната прорезка. Ехограмата показва каудоталамичната прорезка, разделяща главата на опашното ядро от таламуса.
3. C-3. Разрез през страничната камера на мозъка. По време на изследването се визуализират анехогенните участъци на страничната камера: предните, задните, долните рога, тялото и триъгълника, обграждащи таламуса и базалните ганглии. В кухината на страничната камера се намира хомогенен, хиперехогенен съдов сплит с гладък, овален контур. В предния рог съдовият сплит липсва. В задния рог често се наблюдава неговото удебеляване („гломус“). Около камерата, в перивентрикуларната област, се наблюдава умерено повишаване на ехогенността от двете страни.
4. C-4. Разрез през "островчето". Разрезът преминава през анатомичната област на "островчето", в паренхима на която се виждат хиперехогенни структури на страничните и малките жлебове.

Характерна особеност на мозъка на недоносените бебета е визуализацията на кухината на septum pellucidum и кухината на Verge. Също така, при новородени, родени в 26-28 гестационна седмица, се визуализира широко субарахноидално пространство. При недоносени бебета - 26-30 гестационна седмица - латералната (Силвиева) бразда е представена от комплекс с повишена ехогенност, наподобяващ формата на триъгълник или "флаг" поради недостатъчно оформени мозъчни структури, разделящи фронталния и темпоралния лоб. При недоносени бебета до 34-36 гестационна седмица в перивентрикуларната област се определят симетрични зони с повишена ехогенност (перивентрикуларен ореол), което е свързано с особеностите на кръвоснабдяването на тази зона. Поради различните скорости на съзряване на мозъка и камерната система, относителните размери на страничните вентрикули при недоносено бебе, както и при плод, са значително по-големи, отколкото при зряло доносено новородено.

При деца след първия месец от живота, ехографските характеристики на нормалните анатомични структури на мозъка зависят, на първо място, от гестационната възраст при раждане. При деца над 3-6 месеца често се вижда „раздвоена“ междуполусферична фисура в коронарната равнина. Размерът на голямата цистерна след 1 месец от живота не трябва да надвишава 3-5 мм. Ако размерът на цистерната от раждането остане повече от 5 мм или се увеличи, е необходимо провеждане на ЯМР, за да се изключи патологията на задната черепна ямка и на първо място, хипоплазия на малкия мозък.

При измерване на мозъчните вентрикули (вентрикулометрия), най-стабилните размери са предният рог (дълбочина 1-2 мм) и тялото (дълбочина не повече от 4 мм) на страничната камера. Предните рогове се измерват в коронарната равнина в срезове през предните рогове, междукамерните отвори, тялото се измерва в срез през телата на страничните камери. Третата камера се измерва в коронарната равнина в срез през междукамерния отвор и е 2-4 (2,0 ± 0,45) мм. Оценката на размера на четвъртата камера е трудна; обръща се внимание на нейната форма, структура и ехогенност, които могат да се променят значително при аномалии в развитието на мозъка.

Техника на сканиране

Използвайте 7,5 MHz сензор, ако е наличен: ако е наличен, може да се използва 5 MHz сензор.

Сагитален срез: Позиционирайте трансдюсера централно над предната фонтанела със сканираща равнина по дългата ос на главата. Наклонете трансдюсера надясно, за да визуализирате дясната камера, след това наляво, за да визуализирате лявата камера.

Фронтален разрез: Завъртете сондата на 90°, така че равнината на сканиране да е напречна, наклонете сондата напред и назад.

Аксиален срез: Поставете трансдюсера директно над ухото и наклонете сканиращата равнина нагоре към черепния свод и надолу към основата на черепа. Повторете изследването от другата страна.

Нормална анатомия на средната линия

При 80% от новородените, съдържащата течност структура на кухината на septum pellucidum създава медианна структура. Под кухината ще се определи триъгълната съдържаща течност кухина на третата камера, а околните структури ще бъдат нормална мозъчна тъкан с различна ехогенност.

Сагитален разрез

За визуализиране на страничните вентрикули във формата на обърната „U“ трябва да се използват наклонени срезове от всяка страна на мозъка. Важно е да се визуализира структурата на таламуса и каудалното ядро под вентрикулите, тъй като това е областта на мозъка, най-често засегната от кръвоизливи.

Чрез накланяне на сензора може да се получи изображение на цялата камерна система.

Ехогенен съдов плексус може да се визуализира във вестибулума и темпоралните рога.

Фронтален разрез

Необходими са множество срезове под различни ъгли, индивидуални за всеки пациент, за визуализиране на камерната система и съседните мозъчни структури. Използвайте оптималния ъгъл на сканиране, за да изследвате всяка специфична област на мозъка.

Аксиален разрез

Първо, е необходимо да се получи изображение на мозъчните дръжки под формата на структури, наподобяващи формата на сърце, както и изображение на пулсиращи структури - съдовете на кръга на Уилис, като се използват най-ниските секции.

Следващите раздели, малко по-високи, ще покажат таламуса и централно разположената структура на falx cerebri.

Най-високите (горни) срезове ще дадат изображение на стените на страничните вентрикули. В тези срезове могат да бъдат измерени вентрикулите и съответните полукълба на мозъка.

Съотношението на диаметъра на вентрикулите към диаметъра на полукълбата не трябва да бъде повече от 1:3. Ако това съотношение е по-голямо, може да е налице хидроцефалия.