Техника на бронхоскопията

Ригидната бронхоскопия използва метални тръби, оборудвани с изкуствена белодробна вентилация (ИБВ) и снабдени с телескопи с различни ъгли на видимост, биопсични щипци, игли и катетри. Фиброоптичната бронхоскопия се извършва с помощта на гъвкав бронхоскоп с оптична система и биопсичен канал за инструменти. Възможностите на фиброоптичната бронхоскопия позволяват да се видят всички бронхи от IV ред, 86% от бронхите от V ред и 56% от бронхите от VI ред.

Клинични ситуации, в които се предпочита ригидна бронхоскопия:

• остра дихателна недостатъчност, причинена от бронхиална обструкция;
• детство;
• непоносимост на пациента към локални анестетици;
• пациентът има епилепсия и други хронични заболявания на централната нервна система;
• невъзможност за установяване на контакт с пациента (глухонеми пациенти);
• повишена нервна възбудимост.

Прегледът трябва да започне с бронхите на здрав (или по-слабо засегнат) бял дроб, за да се намали вероятността от разпространение на инфекцията. По-добре е фиброоптичен бронхоскоп да се постави в трахеобронхиалното дърво през носния проход (елиминира се рискът от захапване на фиброскопа със зъби); ако трансназалната интубация е невъзможна (отклонение на носната преграда, тесен носов проход), фиброоптичният бронхоскоп се поставя през устата с помощта на специален мундщук.

Тридесет минути преди началото на локалната анестезия на пациента се прилага подкожно 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат (за премахване на вагусовия ефект). Пациентите с глаукома се изследват без предварителна атропинизация. На пациенти със склонност към бронхоспазъм се прилагат интравенозно 10 ml 2,4% разтвор на еуфилин на 10 ml физиологичен разтвор 15 минути преди прегледа, а непосредствено преди началото на локалната анестезия на пациента се прилагат 1-2 дози от аерозола, използван от пациента за вдишване.

За анестезия на горните дихателни пътища и ларинкса, върху лигавицата се прилага 10% разтвор на лидокаин с помощта на спрей. При трансназално поставяне на ендоскопа се извършва анестезия на долния носов проход, като се използва методът на приложение. Анестезията на гласните гънки се извършва под визуален контрол чрез катетър, поставен през биопсичния канал по време на фиброларингоскопия. Анестезията на карината, шпорите на лобарните и сегментните бронхи се извършва с 2% разтвор на лидокаин в количество 6-8 ml. Анестетикът се прилага под визуален контрол чрез дълъг катетър.

Бронхофиброскопията може да се извърши, докато пациентът е в две позиции - седнало или легнало. Ако пациентът има дихателна недостатъчност, но няма риск от усложнения, е за предпочитане изследването да се извърши в седнало положение. Терапевтичните бронхоскопии също е удобно да се извършват, когато пациентът е в седнало положение, тъй като е по-лесно за пациента да изкашля дезинфекциращия разтвор. Ендоскопът може да се въведе трансназално и трансорално.

Първият анатомичен ориентир (при извършване на бронхоскопия с гъвкав ендоскоп) е епиглотисът, който покрива входа на ларинкса. Епиглотисът не се анестезира. Краят на ендоскопа се използва за притискане на епиглотиса към корена на езика и изследване на ларинкса. Фалшивите гласни гънки изглеждат като две хоризонтално разположени, неподвижни, розови гънки.

Вторият анатомичен ориентир са истинските гласни гънки, разположени под фалшивите. Те приличат на лъскави белезникави ленти. На задния им край се намират издигания, образувани от аритеноидните хрущяли. Пространството, ограничено от вътрешния ръб на истинските гласни гънки и вътрешната повърхност на аритеноидните хрущяли, се нарича глотис.

Преди да се прокара устройството под гласните гънки, е необходимо да се уверите, че анестезията е достатъчна. За целта докоснете гласните гънки с края на катетъра. Тяхната неподвижност показва адекватна анестезия.

Третият анатомичен ориентир е карината на трахеалната бифуркация - карината. В карината на трахеалната бифуркация се разграничават гребен, преден и заден триъгълник. Карината може да бъде остра, като бръснарско ножче, както и сплескана, широка, S-образна, седловидна. Специално внимание трябва да се обърне на карината, тъй като тук често се локализират различни патологични процеси.

Лигавицата в областта на предния и задния триъгълник е светлочервена, като лигавицата на последния е малко по-тъмна. Размерите на предния триъгълник са по-големи от тези на задния триъгълник.

Прегледът започва от страната на бронхиалното дърво, където промените са по-слабо изразени (което се определя предварително чрез рентгенови снимки). Ако промените са изразени еднакво от двете страни, тогава прегледът започва от която и да е половина на бронхиалното дърво.

Горноделният десен бронх започва от външната повърхност на главния бронх и се издига почти под прав ъгъл. Диаметърът на лумена му е 8-10 мм. Той е разделен на три сегментни бронха.

Междинният бронх започва от долния ръб на устието на горния лобен бронх и завършва близо до устието на средния лобен бронх. Дължината му е 2-3 см, диаметърът на лумена е 10-11 мм.

Сравнително високата честота на изолирани лезии на средния лоб както в детска възраст, така и при възрастни хора, отдавна привлича вниманието на изследователите и ги принуждава да търсят причината за подобни лезии.

След като внимателно изучили анатомията на трахеобронхиалното дърво, Г. Копщайн (1933) и Р. Брок (1946) стигнали до заключението, че средният лобов бронх, подобно на средния лоб, има редица анатомични и функционални характеристики, които дали право на Е. Здански (1946) да счита средния лобов бронх за „мястото на най-малко съпротивление“. Оказало се, че средният лобов бронх е най-тесният и дълъг от всички лобови бронхи. Диаметърът му варира от 0,5 до 0,7 см, което съответства на размера на повечето сегментни бронхи, а дължината му е от 1,2 до 2,6 см. Средният лобов бронх се отклонява от предната стена на междинния бронх под остър (30°) ъгъл и се разделя на два сегментни бронха - латерален и медиален. Средният лобов бронх е заобиколен от голям брой лимфни възли, което може да доведе до запушване на лумена му чрез компресия, проникване и перфорация. Това се наблюдава особено често в детска възраст, когато поддържащата еластична тъкан е слабо развита, а бронхиалната стена е гъвкава, а лимфните възли са особено добре развити. Освен това е доказано, че лимфните възли на средния лоб събират лимфа не само от средния, но и от долния и от третия сегмент на горния лоб. Следователно, причината за синдрома на средния лоб започва да се счита за увреждане на лимфните възли както с неспецифичен характер, така и с туберкулозна етиология.

Доказано е също, че средният лоб е повлиян от смесения ребрено-диафрагмален тип дишане и се измества напред по време на спокойно дишане. Амплитудата на дихателните движения на ребрата в тази област на гръдния кош обаче е ограничена. Що се отнася до диафрагмата, дихателните движения на нейните предни, главно сухожилни области, към които е прилежащ средният лоб, са много незначителни и имат по-слабо опъване в сравнение със задните области. Според А. Антъни и др. (1962), подвижността и разтягането на една белодробна област е по-голямо, колкото по-далеч е разположена от корена. Средният лоб е разположен в непосредствена близост до корена на белия дроб и от тези позиции е в неблагоприятни условия. По този начин условията за неговото разширяване по време на издишване са недостатъчни в сравнение с другите лобове на белия дроб. Е. Щуц и Х. Виетен (1955) посочват незадоволителното инспираторно засмукване на средния лоб и във връзка с това отбелязват трудността на оттичането на секрета, което допринася за бързия преход на острата среднолобна пневмония в хронична. Това обяснява и ниската способност за изкашляне на чужди тела, попаднали в бронхите на средния лоб. От тази гледна точка може да се обясни тенденцията всеки патологичен процес в средния лоб да стане хроничен.

Важна крачка напред в изучаването на лезиите на средния лоб е направена от английския хирург и анатом Р. Брок (1946). През 1948 г. Е. Греъм, Т. Бърфорд и Дж. Майер въвеждат термина „синдром на средния лоб“, означаващ набръчкване и ателектаза на средния лоб на десния бял дроб, дължащи се на бронхостеноза с посттуберкулозна етиология, причинена от анатомичните и топографските особености на средния лоб. В областта на ателектазата настъпва компенсаторна трансудация на течност, сегментните и лобарните бронхи се изпълват със слуз, кръвопълненето и разширяването на артериите, вените и капилярите се увеличават. Появява се картина на т.нар. „обструктивен пулмонит“. След 3-6 месеца колагеновите влакна около съдовете се уплътняват, съединителната тъкан расте и започва фазата на индурация (карнификация) на ателектазата. Ателектазата служи като основа за развитието на вторичен възпалителен процес. В случаите, когато причината за ателектазата е краткотрайна, е възможно повторно аериране на засегнатата област на белия дроб.

Средният лобен бронх често е мястото на доброкачествени тумори, които могат да го запушат. Чужди тела също могат да бъдат причина за ателектаза на средния лоб.

Междинният бронх, след като от него се отдели средният лобов бронх, преминава в долния лобов бронх. Стволът му е много къс и е труден за определяне. От задната повърхност на долния лобов бронх се разклонява надолу, назад и странично горният сегментен бронх, наричан още бронх на Нелсън, а шестият сегмент се нарича връх на Фаулър. Диаметърът на лумена му е 10 мм. Той е разделен на три субсегментарни бронха. След разклоняване от долния лоб, последният се нарича долен зонален и е разделен на четири базални бронха.

Отворите на левия горен и долен бронх са разположени практически на едно и също ниво и са разделени от ясно очертана шпора. Левият горен бронх се отделя от предната повърхност на главния бронх и е насочен нагоре и навън. Той се разделя на четири сегментни бронха. Левият долен бронх се отделя от задната повърхност на главния бронх и се разделя на четири сегментни бронха.

За да улесним ориентацията в трахеобронхиалното дърво по време на бронхофиброскопия, особено за начинаещи ендоскописти, разработихме следната схема за изследване на бронхите.

Зад пациента е 12 часа, пред него е 6 часа, ендоскопистът е отляво на пациента на 3 часа.

Първо се изследва десният горнолобов бронх, чийто отвор е разположен на 9 часа, и неговите сегментни и субсегментни клонове. Отворът на среднолобовия бронх е разположен на 6 часа, като от външната страна е отворът на BIV, а от вътрешната - отворът на BV. Малко по-ниско, срещу отвора на среднолобовия бронх на 12 часа, се определя отворът на задния зонален бронх (BVI), който се разделя на два или три субсегментни бронха. На медиалната стена на долния зонален бронх се намира отворът на медиобазалния бронх (BVII), а отворите на предния базален (BVIII), латералния базален (BIX) и постеробазалния (BX) бронх са разположени отпред назад по часовниковата стрелка.

Отляво апаратът се пренася до интерлобарния шпора и за разлика от дясната половина на бронхиалното дърво, изследването започва с базалните бронхи, които са разположени отпред назад обратно на часовниковата стрелка. Малко по-високо от базалните бронхи на 2 часа се определя устието на задния зонален бронх. Малко по-високо, практически на една и съща линия, започвайки от медиалната стена в посока на страничната, се виждат устията на сегментните бронхи на предната зона и устията на сегментните бронхи на горната зона, всяко от които е разделено на два сегментни бронха.

При изследване на бронхите се обръща внимание на формата и размера на устията им, формата и подвижността на шпорите на всички видими бронхи, цвета на лигавицата на бронхите, промените в хрущялните пръстени и съдовия модел, размера на устията на лигавичните жлези, естеството и количеството на секрецията.

Интерпретация на резултатите

Туберкулозата на трахеята и големите бронхи се диагностицира при не повече от 10-12% от пациентите. Специфични лезии на лигавиците на дихателните пътища се откриват по-често при пациенти с първична, инфилтративна и фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Честите бронхиални лезии при първична туберкулоза (14-15%) са свързани със специалната реактивност на пациентите и близостта на лезията (лимфните възли) до бронхиалната стена. Честотата на откриване на бронхиална туберкулоза (11-12%) при инфилтративния процес се дължи на тежестта на промените в белите дробове. Основните бронхоскопски форми на туберкулоза на трахеята и бронхите са инфилтрат, язва и лимфобронхиална фистула. Инфилтративната туберкулоза на трахеята и бронхите се характеризира с ограниченост; Инфилтратите имат неправилна кръгла или удължена форма и са локализирани в устията на лобарните и сегментните бронхи.

Лимфобронхиалните фистули се образуват, когато в засегнатите бронхиални лимфни възли се образуват огнища на некроза, които упражняват механичен натиск върху бронхите. Това причинява стесняване на лумена или локално изпъкване на бронхиалната стена. В горната част на изпъкналостта се образува отвор, от който казеозни маси могат да се отделят самостоятелно или под натиск. Краищата на фистулата обикновено са покрити с гранулации. Понякога могат да се открият бронхолити с различни размери и форми с камениста консистенция, „родени“ от отвора на фистулата.

Изходът от трахеална или бронхиална туберкулоза зависи от формата на заболяването. Инфилтратите в повечето случаи се лекуват без значителни остатъчни промени, повърхностните язви се белязват без стеноза или със стеноза от първа степен. Фистулните форми на бронхиална туберкулоза водят до развитие на груби фиброзни белези при повечето пациенти, включително цикатрична стеноза.

Неспецифичният ендобронхит е водещата съпътстваща патология при пациенти с туберкулоза. Неспецифичното възпаление в големите бронхи протича със засягане само на повърхностните слоеве на бронхиалната стена, поради което обикновено се нарича ендобронхит. Дълбочината на увреждане на малките бронхи е по-голяма, отколкото на големите.

Честотата на неспецифичния ендобронхит варира от 14-20% до 65-70%. При новодиагностицирани пациенти неспецифичният ендобронхит се открива най-често при фибро-кавернозна (61%) и дисеминирана (57%) белодробна туберкулоза.

Неспецифичният ендобронхит се класифицира според:

• форма на процеса: катарална, гнойна, хипертрофична, атрофична:
• Интензивност на възпалението: I, II степен:
• локализация на процеса и неговото разпространение: едностранно, двустранно, дифузно, ограничено, дренажно.

Формата на неспецифичния ендобронхит до голяма степен се определя от формата на белодробната туберкулоза. Гнойният ендобронхит се диагностицира по-често при фиброзно-кавернозна туберкулоза (23%), по-рядко при дисеминирана (14%) и инфилтративна (8%) форми. Катаралният ендобронхит с различна степен на тежест е по-често срещан при пациенти с всички форми на белодробна туберкулоза. Хипертрофичният и атрофичният неспецифичен ендобронхит рядко се откриват при белодробна туберкулоза. Катаралният ендобронхит се характеризира с хиперемия на лигавицата с различна тежест, бронхиалните секрети са слузести. Гнойният ендобронхит се характеризира с хиперемия, удебеляване на лигавицата и нейното надлъжно нагъване, бронхиалните секрети са гнойни. При атрофичния неспецифичен ендобронхит лигавицата е изтънена и междухрущялните пространства са ясно видими.

Посттуберкулозната цикатрична (фиброзна) стеноза на бронхите се открива при 2-3% от пациентите. Много по-рядко резултатът от бронхиалната туберкулоза, особено инфилтративната, е образуването на пигментно петно с деликатен белег без стеноза. Посттуберкулозната цикатрична стеноза на бронхите се класифицира:

• по степен на стесняване: I степен - луменът на бронха е затворен с 1/3, II степен - луменът на бронха е затворен с 2/4, III степен - има само тясна празнина или малък отвор:
• по форма: концентрични (правилни, кръгли), ексцентрични (неправилни, с форма на процеп, овални);
• по степен на компенсация: компенсирана, субкомпенсирана, декомпенсирана.

Ендоскопската картина на цикатрициалната бронхиална стеноза се характеризира с ексцентрично разположение на бронхиалния лумен с разрастване на плътна белезникава тъкан. Цикатрициалната бронхиална стеноза се образува или при спонтанно заздравяване на активен специфичен процес в бронхиалните проходи, или при късното му откриване, или при широко разпространен характер на туберкулозните лезии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]