Метастази в лимфните възли

В медицинската практика са известни следните пътища на разпространение на злокачествени новообразувания:

• лимфогенен;
• хематогенен;
• смесени.

Лимфогенните метастази се характеризират с проникване на туморни клетки в лимфен съд и след това чрез лимфния поток до близки или отдалечени лимфни възли. Епителните ракови заболявания (напр. меланом) се разпространяват по-често по лимфогенен път. Туморните процеси във вътрешни органи: стомах, дебело черво, ларинкс, матка – по този начин са способни да създадат метастази в лимфните възли.

Хематогенният път включва разпространението на туморните процеси чрез кръвния поток от засегнатия орган към здравия. Освен това, лимфогенният път води до регионални (близо до засегнатия орган) метастази, а хематогенният път насърчава разпространението на засегнатите клетки към отдалечени органи. Лимфогенните метастази са добре проучени, което ни позволява да разпознаем повечето тумори на етапите на техния произход и да осигурим навременна медицинска помощ.

В областта на шията лимфните възли образуват колектор, който натрупва лимфа, идваща от органите на главата, гръдната кост, горните крайници, както и от перитонеума, торса и краката. Лекарите са установили закономерност между пътя на метастазите и хода на лимфното корито. В тази връзка, метастази в лимфните възли, разположени на нивото на брадичката и под челюстта, се откриват при туморни процеси на долната устна, предната част на езика и устната кухина, горната челюст. Метастазите на злокачествени новообразувания на задните части на езика, пода на устата, щитовидната жлеза, фаринкса и ларинкса се разпространяват в лимфните възли на областта на шията, а именно в областта на каротидния съдово-нервен сноп. Метастазите в лимфните възли на областта над ключицата (извън стерноклеидомастоидния мускул) често се развиват при рак на гърдата или белия дроб. Злокачествените новообразувания на перитонеума метастазират в лимфните възли над ключицата (вътре в стерноклеидомастоидния мускул). Ингвиналните лимфни възли съдържат метастази при рак на долните крайници, сакрума и седалището, както и на външните гениталии.

Метастазите се разбират като вторична патологична лезия на клетки, която расте в тъканите на човешкото тяло от мястото на първичното заболяване.

Функцията на лимфната система е да поддържа метаболитните процеси, както и да извършва почистване (филтриране) на клетъчно ниво, като допълнение към сърдечно-съдовата система. Лимфните възли са групирани според местоположението им в човешкото тяло и служат за производството на лимфоцити - имунни клетки, които се борят с вредните чужди микроорганизми, които попадат в тялото.

Причини, влияещи върху развитието на метастази:

• възрастов фактор (метастазите се появяват по-често в по-напреднала възраст);
• развитие на съпътстващи заболявания (хронични, отслабващи защитните сили на организма);
• размерът и местоположението на първоначалния фокус на злокачественото новообразувание (наличието на голям тумор увеличава възможността за метастази);
• разпространението на туморните клетки (растежът на злокачествени тумори в стената на органа е най-опасен и по-често причинява метастази, отколкото неоплазмите, растящи в лумена на органа).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на метастази в лимфните възли

Международната класификация на злокачествените тумори определя метастазите в лимфните възли с латинската буква N. Стадият на заболяването се описва с броя на метастазите, а не с размера на засегнатата тъкан. N-0 показва липса на метастази, N-1 означава единична метастаза на възли, близки до неоплазмата, N-2 - голям брой метастази на регионални лимфни възли. Обозначението N-3 означава едновременно поражение на близки и отдалечени лимфни възли, което е присъщо на четвъртия стадий на туморния процес.

Първичните симптоми на метастази в лимфните възли са значително увеличение на размера, което се определя чрез визуален преглед и палпация. Най-често промените се диференцират в шийните, надключичните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли, които имат меко-еластична структура и са безболезнени.

Увеличаването на лимфните възли често е съпроводено със загуба на тегло, а състоянието на пациента се характеризира с обща слабост и анемия. Предупредителни признаци включват също треска, чести настинки, неврози, уголемяване на черния дроб, мигрена и зачервяване на кожата. Появата на метастази показва прогресията на злокачествено новообразувание. Ако самостоятелно откриете лимфаденопатия (уголемяване на лимфен възел), трябва да се консултирате със специалист и да не се самолекувате.

Важно е да се отбележи, че често метастазите в лимфните възли се разпознават по-рано от източника на проблема – злокачествен тумор.

Метастази в лимфните възли на шията

Туморите на шията се обединяват в малка, но доста разнообразна по клинични прояви група. Неоплазмите се наблюдават както в самия орган (ларинкс, фаринкс, хранопровод, щитовидна жлеза и др.), така и в меките тъкани на шията, които не са свързани с органа.

Главният лимфен колектор се намира в областта на шията, а образуването на метастази в неговите възли се дължи на увреждане на лимфоретикуларната тъкан, в резултат на лимфогрануломатоза, хематосарком, лимфосаркома, метастази на злокачествени тумори (метастази на Вирхов).

Метастазите в лимфните възли на шията водят до промени във формата, размера, структурата и ехогенността на възлите. Лимфогрануломатозата най-често (60% от случаите) протича с метастази в възлите на шията. В този случай патологични процеси могат да се наблюдават в аксиларните, ингвиналните, медиастиналните и ретроперитонеалните лимфни възли. Има случаи на едновременно увреждане на щитовидната жлеза и лимфните възли на шията, което клинично е подобно на рак на щитовидната жлеза с метастази в шийните лимфни възли.

Лимфогрануломатозата най-често засяга пациенти на възраст 20-30 години или хора над 60 години (обикновено мъже). Основната проява на заболяването е уголемен лимфен възел или група възли с еластична консистенция. След това се наблюдава сливане на лимфни възли с различна плътност и размер в един конгломерат. Пациентите се оплакват от: обща слабост, изпотяване, сърбеж на кожата, треска и липса на апетит. Клиничната картина варира в зависимост от индивидуалния ход и стадий на заболяването, така че описаните симптоми могат да бъдат неясни или напълно да липсват.

Метастази в лимфните възли често се откриват при лимфосаркома. Възлите са уголемени и имат плътна структура, а скоростта на вътрешни промени в засегнатия конгломерат може да причини компресия на съседни органи само за няколко седмици. По време на прегледа при пациента може да се установи растеж в ингвиналните и аксиларните лимфни възли.

Наред със злокачествените тумори на главата и шията (туморни процеси на езика, слюнчените жлези, щитовидната жлеза, ларинкса), метастази в лимфните възли на шията се откриват при рак на гърдата, рак на белия дроб или увреждане на коремните органи, което показва четвъртия стадий на заболяването.

Около 30% от първичните туморни процеси остават недиференцирани. За да се изследва пациент за ракови образувания на шията, се използва диагностика под анестезия. Ракът на щитовидната жлеза може да приеме латентна форма, проявявайки се само с метастази в шийните лимфни възли. Палпационният метод и ултразвукът не винаги разкриват плътни неоплазми, поради което широко се използват пункционна и ексцизионна биопсия.

Метастази в шийните лимфни възли

Увреждане на шийните лимфни възли - метастазите в шийните лимфни възли се характеризират с общи симптоми:

• значителен растеж на възлите;
• промяна във формата (неравномерни, неясни контури);
• Отбелязват се анехогенни зони.

Ултразвуковото изследване разкрива нарушение на съотношението на напречните и надлъжните размери на възела или разлика (по-малка от 1,5) между дългата и късата ос. С други думи, ако лимфният възел придобие кръгла форма, тогава има голяма вероятност за неговото увреждане.

Раковите процеси в лимфните възли увеличават съдържанието на течност в тях. Ултразвуковото сканиране показва размазани очертания на възела. Капсулата на лимфния възел е все още разпознаваема в ранен стадий на заболяването. С нарастването на злокачествените клетки, очертанията се заличават, туморът прораства в близките тъкани, а няколко засегнати лимфни възли могат да се слеят в един конгломерат.

Метастазите в шийните лимфни възли се образуват от лимфоми, рак на белите дробове, стомашно-чревния тракт, простатата или млечната жлеза. Най-често, когато се открият метастази в лимфните възли на шията, локализацията на първичния тумор е горните дихателни пътища или храносмилателната система.

Уголемяването на лимфните възли в областта на шията се наблюдава при следните онкологични заболявания:

• ракови процеси на ларинкса, езика, устната лигавица;
• увреждане на щитовидната жлеза;
• лимфогрануломатоза (лимфом на Ходжкин).

Диагнозата се поставя чрез пункционна или ексцизионна биопсия. Методите на лечение са лъчетерапия и хирургично отстраняване на засегнатия лимфен възел.

Метастази в лимфните възли в слабините

Лимфните възли на ингвиналната зона задържат и унищожават патогенни микроорганизми, които проникват в лимфната система от тазовите органи (обикновено гениталната област) и долните крайници. В самите ингвинални лимфни възли могат да се образуват първични злокачествени неоплазми или лимфоми.

Ингвиналните лимфни възли се разделят на дълбоки и повърхностни. Последните са разположени в областта на така наречения „бедрен триъгълник“ и върху повърхността на широката фасция на бедрото, като броят им варира от четири до двадесет. Ингвиналните възли комуникират с тъканите на долните крайници, перинеалната област, предната стена на перитонеума под пъпа. Броят на дълбоките лимфни възли в слабините варира от един до седем. Те са разположени под повърхността на широката фасция на бедрото. Тези възли са свързани помежду си с лимфните съдове, разположени върху повърхността на ингвиналната област и дълбоко в бедрената област.

Безболезнен симптом с характерно увеличение на размера на възлите може да показва метастази в лимфните възли в слабините. Разрастването на ингвиналните лимфни възли се наблюдава при следните онкологични заболявания:

• лумбален меланом или рак на кожата на долните крайници;
• злокачествено новообразувание на ректума;
• рак на гениталния орган;
• лимфогрануломатоза (лимфом на Ходжкин).

Случаите на лезии на ингвиналните възли изискват щателен преглед на кожата на краката, както и на органите, разположени в таза и коремната кухина. За диагностични цели се използват: компютърна томография (КТ), колоноскопия, цистоскопия, хистероскопия, FEGDS.

Метастази в ингвиналните лимфни възли

Лимфните възли на ингвиналната зона пропускат лимфа, идваща от гениталиите, долната част на ректума и коремната стена, долните крайници. По местоположение възлите се разделят на повърхностни и дълбоки.

Злокачествените новообразувания на краката, сакро-глутеалната зона, външните гениталии образуват метастази в ингвиналните лимфни възли. Лимфните възли имат формата на заоблени уплътнения в ингвиналните гънки. Възлите са плътно сраснали с близките тъкани и са леко подвижни, което се наблюдава при опит за преместването им.

Видовете рак, които причиняват подути лимфни възли в слабините, включват:

• меланом или раково кожно увреждане на краката (лумбална област);
• ректална онкология;
• злокачествени новообразувания в гениталната област;
• Ходжкинов лимфом (лимфогрануломатоза).

Първоначалното развитие на лимфогрануломатоза с увреждане на лимфните възли в слабините е доста рядко (10%). Заболяването се характеризира със загуба на тегло, необяснимо повишаване на температурата, прекомерно изпотяване през нощта.

По време на прегледа лекарят изследва лимфните възли чрез палпация, първо по протежение, а след това и напречно на слабинната гънка, използвайки плъзгащи кръгови движения, и се придвижва към областта на широката фасция на бедрото.

Метастази в ретроперитонеалните лимфни възли

Ретроперитонеалното пространство е коремната област зад перитонеалната стена, ограничена от перитонеума, мускулите на гърба, сакрума, диафрагмата и страничните коремни стени. Лимфната система на ретроперитонеалното пространство включва регионални лимфни възли, съдове и големи лимфни колектори, от които произлиза гръдният лимфен канал.

Локализацията на злокачествени новообразувания в областта на перитонеума има следните симптоми: повишена температура, синдром на спазматична болка в корема (появява се пристъпно), разстройство на червата под формата на диария (по-рядко запек). Метастази в ретроперитонеалните лимфни възли се наблюдават при туморни процеси на герминативни клетки в тестиса, бъбрека, рак на стомашно-чревния тракт. Уголемяването на ретроперитонеалните лимфни възли води до силна болка в гърба поради компресия на нервните коренчета, понякога засягайки лумбалния мускул. Стомашно-чревните симптоми са чести, наблюдава се и рязко намаляване на теглото.

Състоянието на лимфните възли и органите в ретроперитонеалното пространство се оценява въз основа на резултатите от ултразвуково изследване, компютърна томография и магнитно-резонансна томография. Ултразвуковото сканиране показва възлите с метастази като кръгли или продълговати, характеризиращи се с ясни контури и хомогенност на структурата. КТ методът определя метастазите в лимфните възли по тяхната кръгла форма, структура на меките тъкани. Засегнатите лимфни възли в ретроперитонеалната кухина имат равномерна структура и плътност, както и ясни контури, и могат да се сливат в големи конгломерати. В случаите, когато лимфните възли покриват гръбначния стълб, аортата в перитонеума и долната празна вена, се използва интравенозен контраст за по-добро разпознаване на туморните процеси.

Метастази в парааортни лимфни възли

Парааорталните лимфни възли се намират в предната част на лумбалния отдел на гръбначния стълб, по протежение на аортата.

Метастази в парааортни лимфни възли се наблюдават при пациенти с рак на гениталната област, бъбреците и надбъбречните жлези, както и на стомашно-чревния тракт. Например, при злокачествени новообразувания на стомаха, засегнатите парааортни лимфни възли се откриват в 40% от случаите. Туморните процеси с метастази в парааортни лимфни възли се класифицират като трети-четвърти стадий на заболяването. Освен това, честотата на увреждане на парааортните възли от трета степен на онкология достига 41%, а от четвърта степен - 67%. Трябва да се отбележи, че например метастазите в парааортни лимфни възли при рак на яйчниците са резистентни на химиотерапия.

Развитието на рак на панкреаса има свои собствени етапи на лимфогенна метастаза:

• първи етап – метастазите достигат до главата на панкреаса;
• втори етап – засегнати са ретропилоричните и хепатодуоденалните лимфни възли;
• третият етап – проникване на метастази в цьолиакичните и горните мезентериални лимфни възли;
• четвърти етап - метастази в парааортните лимфни възли.

Лекарите отбелязват, че злокачествените тумори на панкреаса се характеризират с агресивен ход и лоша прогноза. Случаите на фатален изход от рак на панкреаса заемат 4-5 място сред всички онкологични заболявания. Високата смъртност е свързана с рецидив на туморни процеси в следоперативния период (K-ras мутации в парааортните лимфни възли).

Метастази в коремните лимфни възли

В коремната кухина се намират голям брой лимфни възли, които действат като бариера срещу инфекцията и раковите клетки. Перитонеалните лимфни възли се разделят на париетални (концентрирани в лумбалната област) и интрамурални (подредени в редове).

Поражението на перитонеалните лимфни възли е резултат от лимфопролиферативно заболяване (първичният тумор се образува в самия лимфен възел) или следствие от метастази. Лимфогрануломатозата и лимфосаркомата са лимфопролиферативни заболявания, които причиняват уплътняване и нарастване в размера на възела без болка. Метастази в лимфните възли на коремната кухина се откриват при редица ракови заболявания, когато туморните клетки проникват в лимфните възли от засегнатия орган с потока на лимфата. Така злокачествените тумори на перитонеума (например стомаха) и таза (например яйчника) причиняват образуването на метастази в перитонеалните лимфни възли.

Основният критерий, потвърждаващ наличието на метастази в лимфните възли, е увеличаването на размера на възела (до 10 см или повече). КТ и ЯМР изследванията на перитонеалната кухина също идват на помощ, за да се получи визуализация на анатомичните структури.

Метастази на меланома в лимфните възли

Меланомът е рядък злокачествен тумор, който е по-често срещан в южните райони. Трябва да се отбележи, че в 70% от случаите меланомът се образува на мястото на съществуващ пигментиран невус или родилен белег.

Развитието на меланома протича в два етапа:

• хоризонтална – пролиферация в епителния слой (трае от 7 до 20 години);
• вертикално – врастване на слоевете на епидермиса и последващо проникване през базалната мембрана в дермата и подкожната мазнина.

Вертикалният стадий се характеризира с бързина и способност за метастазиране. Метастазите на меланома в лимфните възли се дължат предимно на биологичните характеристики на тумора. Метастазирането по лимфогенен път се случва в кожата, регионалните лимфни възли. Засегнатите лимфни възли придобиват плътна консистенция и се увеличават по размер.

Диагностичните методи включват аспирационна биопсия на тумора, хирургична биопсия на лимфните възли, рентгенография, компютърна томография и магнитно-резонансна томография на цялото тяло. Отстраняването на метастазите на меланома в лимфните възли се извършва чрез пълно изрязване на регионалния лимфен колектор или отстраняване на лимфните възли, съседни на тумора (ако диагнозата се основава на биопсия).

Метастази в надключичните лимфни възли

Метастази в надключичните лимфни възли се срещат при:

• недиференциран рак (първичният тумор е локализиран в областта на шията или главата);
• туморни процеси в белите дробове;
• рак на стомашно-чревния тракт.

Откриването на Вирховови възли (Троазиеви възли) в лявата надключична област показва наличието на злокачествено новообразувание на коремната кухина. Поражението на надключичните възли от дясната страна позволява да се подозира рак на белия дроб или простатата. Метастазите в лимфните възли на подключичния триъгълник могат да показват рак на белия дроб или гърдата.

Един от най-често срещаните тумори, ракът на стомаха, се диагностицира чрез идентифициране на „метастази на Вирхов“ (обикновено в левите надключични лимфни възли). Злокачествените яйчникови клетки понякога проникват през лимфните съдове на диафрагмата и лумбалните лимфни възли, което причинява лимфогенна метастаза над диафрагмата - метастази в надключичните лимфни възли.

Уголемяването на надключичните лимфни възли е тревожен симптом, най-често показващ туморни процеси в гръдната кост или коремната област. В 90% от случаите подобни симптоми се срещат при пациенти над 40-годишна възраст, докато по-младите пациенти представляват 25% от случаите. Поражението на лимфните възли отдясно съответства на тумор на медиастинума, белите дробове, хранопровода. Увеличаването на размера на възлите отляво в надключичната зона показва рак на яйчниците, тестисите, простатната жлеза, пикочния мехур, бъбреците, стомаха, панкреаса.

Метастази в медиастиналните лимфни възли

Медиастинумът е част от гръдната кухина, която е ограничена отпред от гръдната кост, ребрените хрущяли и ретростерналната фасция, отзад от предната зона на гръдния стълб, шийките на ребрата, превертебралната фасция и отстрани от листовете на медиастиналната плевра. Областта на медиастинума е обозначена отдолу с диафрагмата, а отгоре с конвенционална хоризонтална линия. В областта на медиастинума попадат гръдният лимфен канал, ретростерналните лимфни възли и предните медиастинални лимфни възли.

В допълнение към рака на белия дроб, метастази в медиастиналните лимфни възли се образуват от туморни процеси на щитовидната жлеза и хранопровода, бъбречна хипернефрома, рак на тестисите (семином), пигментирано злокачествено образувание (меланосарком), рак на матката (хорионепителиом) и други неоплазми. Увреждането на медиастиналните лимфни възли е на трето място в развитието на злокачествени процеси след лимфогрануломатозата и лимфосаркома. Раковите клетки обхващат всички групи медиастинални лимфни възли, като най-често се засягат паратрахеалните и бифуркационните.

Малките първични тумори често водят до обширни метастази в лимфните възли на медиастинума. Ярък пример за такива метастази е медиастиналният рак на белия дроб. Клиничната картина описва подуване на меките тъкани на шията и главата, подуване и преплитане на вени в предната част на гръдния кош („caput medusa“), дисфагия, дрезгавост, дишане тип стридор. Рентгеновата снимка в повечето случаи разкрива преобладаване на метастази в задния медиастинум.

При рак на гърдата, клъстерът от засегнати лимфни възли е локализиран в предния медиастинум. За уточняване се използва мамография (контрастно изследване на вените на млечните жлези). Прекъсването на венозното русло, компресията и наличието на маргинални дефекти служат като доказателство за наличие на метастази, които изискват отстраняване или лечение чрез лъчетерапия.

Лечение на метастази в лимфните възли

Основното правило на онкологията е да се изследва състоянието на лимфните възли, както в самата туморна област, така и в отдалечените. Това позволява най-точната диагноза и най-ефективната програма за лечение.

Лежащите на повърхността лимфни възли, достъпни за външен преглед, се изследват чрез биопсия и пункционни методи. Състоянието на по-дълбоките лимфни възли се изследва с помощта на ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс. Най-точният метод за откриване на метастази в лимфните възли се счита за позитронно-емисионна томография (PET), благодарение на която е възможно да се разпознае произходът на злокачествените клетки в най-труднодостъпните и леко уголемени лимфни възли.

Лечението на метастазите в лимфните възли се основава на същите принципи като борбата с първичния рак - хирургична интервенция, химиотерапия, лъчетерапия. Комбинация от тези методи се използва индивидуално в зависимост от стадия на заболяването (злокачествено заболяване), степента на увреждане на лимфната система.

Премахването на първичния тумор обикновено е съпроводено с отстраняване на всички негови регионални лимфни възли (лимфаденектомия). Лимфните възли със засегнати клетки, разположени по-далеч от раковия тумор, се лекуват с лъчетерапия или се извършва безкръвна радиохирургична операция с помощта на кибер нож.

Навременната диагностика и лечение на метастази в лимфните възли ни позволява да блокираме растежа на туморните клетки и да удължим живота на пациента.

Прогноза за метастази в лимфните възли

Факторите, влияещи върху оцеляването на пациентите, обикновено се разделят на свързани:

• с раков тумор;
• с тялото на пациента;
• с предоставеното лечение.

Най-важният прогностичен фактор е засягането на регионалните лимфни възли без наличие на отдалечени метастази. Например, прогнозата за метастази в лимфните възли на шията при „неплоскоклетъчен карцином“ остава разочароваща - 10-25 месеца. Преживяемостта на пациентите с рак на стомаха зависи от възможността за радикална хирургия. Само малка част от неоперираните или нерадикално оперираните пациенти достигат петгодишната граница. Средната продължителност на живота е 3-11 месеца и тази цифра се влияе от наличието или отсъствието на отдалечени метастази.

Наличието на метастази в лимфните възли при рак на гърдата значително влошава прогнозата. Като правило, рецидиви и метастази се наблюдават през първите пет години след операцията при 35-65% от жените, което показва активиране на процеса. Продължителността на живота след лечение е 12-24 месеца.

Пациентите с меланом на главата, шията и торса имат по-неблагоприятна прогноза от тези с меланом на крайниците, тъй като рискът от метастази в лимфните възли на тези тумори е с 35% по-висок.

Критерият за успешно лечение може да бъде петгодишната преживяемост. Прогнозата след отстраняване на тумора се определя не само от наличието или отсъствието на метастази в регионалните лимфни възли, но и от броя на засегнатите възли.

Ако се открият метастази в лимфни възли без първичен туморен фокус, прогнозата може да бъде благоприятна. Резултатът от специално лечение, базиран на петгодишната преживяемост при изолирани метастази в лимфни възли, е: при засягане на аксиларни лимфни възли - повече от 64%, ингвинални - над 63%, цервикални - 48%.