Макрогенеза

Макрогенията е една от най-тежките лицеви деформации, представляваща 1,5 до 4,28% от всички аномалии на захапката.

[ 1 ]

Симптоми на макрогения

В зависимост от степента на изразяване на сагиталното, вертикалното и напречното несъответствие на зъбните дъги с прекомерно симетрично двустранно развитие на долната челюст (прогения), В. А. Богатски разграничава три степени на тази деформация:

• I степен: захапката не е нарушена или е нарушена само леко - до 2 мм: мандибуларните ъгли са обърнати нагоре до 135° (вместо 127° в нормата); сагиталното съотношение между шестите зъби на горната и долната челюст е нарушено с не повече от 5 мм, само отделни зъби са разположени необичайно; външно се забелязва изпъкналостта на долната трета на лицето и уголемяването на брадичката.
• II степен: сагитално разстояние между резците до 1 см; сагитално нарушение на съотношението между кучешките зъби антагонисти и шестите зъби антагонисти достига 1 см; мандибуларните ъгли са обърнати нагоре до 138°; отделни зъби или групи зъби са необичайно разположени; в някои случаи се наблюдава стесняване на горната челюст, отворена или дълбока захапка от 1, 2 или 3 градуса. Загубата на дъвкателна ефективност варира от 68% (при липса на комбинация от прогения с отворена захапка) до 76% (при комбинацията ѝ с отворена захапка).
• Степен III: сагиталната празнина във фронталната област е повече от 1 см; сагиталното нарушение на съотношението между първите антагонистични молари достига 1,1-1,8 см; мандибуларните ъгли са завъртени до 145°; зъбите са разположени неправилно; наблюдава се отворена или дълбока (обратна) захапка; загубата на дъвкателна ефективност е 72,5% в комбинация с отворена захапка и 87,5% в комбинация с дълбока захапка.

За разлика от други класификации на прогениите, класификацията на В. А. Богатски отразява сагитални, напречни и вертикални несъответствия на зъбните дъги, което е много важно да се вземе предвид при планирането на операция.

При комбинирани деформации на челюстите от типа прогения се наблюдават изкривяване на носната преграда, хроничен ринит и влошаване на проходимостта на носната кухина за въздушен поток.

Промените във външното ухо се състоят главно в деформация на външния слухов канал (причинена от прекомерно развитие на главата на долната челюст); запушване на слуховата тръба (поради чести ринити и заболявания на носната част на фаринкса); отбелязват се също адхезивен и хроничен гноен отит, както и нарушения в звукопроводимостта (в рамките на 10-15 dB).

Спирометричните изследвания на И. М. Мигович (1998) са доказали, че повечето пациенти с прогения с отворена захапка имат нарушена белодробна вентилация, което задължава хирурга да извърши щателен преглед и саниране на дихателните пътища на пациентите преди операцията.

Специален локален преглед трябва да започне с изработка на гипсова маска за лице, фотографиране на пациента в три проекции, вземане на отпечатъци (с алгеласт или стомалгин) и изработване на два или три чифта челюстни и зъбни модели от тях.

Моделите са необходими за уточняване на размера и формата на зъбните дъги, тяхното взаимоотношение и естеството на вторичните деформации на горната челюст. Моделите се използват за разработване на план за предстоящата операция, както и метод за най-твърдо фиксиране на челюстните фрагменти след остеотомия. Един от чифтовете модели се фиксира в тел артикулатор, за да се „маневрира“ с отрязаните челюстни фрагменти в него, симулирайки местоположението им след остеотомия. За целта от модела се изрязва секция, съответстваща на предстоящата остеоектомия.

Телерентгенографията позволява да се получи най-пълна картина за естеството на аномалията и локализацията на най-деформираните области на лицевите кости, както и да се определи коя част от костта (долна, горна челюст) причинява деформацията и кой фрагмент трябва да бъде отстранен или преместен, за да се получи нормален профил и правилна оклузия. Освен това, този рентгенографски метод документира профилните взаимоотношения на меките тъкани и лицевите кости, което е важно и за последващата оценка на резултата от операцията.

Лечение на макрогения

Хирургичното лечение на мандибуларния прогнатизъм е сложна задача, тъй като няма достатъчно ясни стандартни критерии, които биха могли да се използват за избор на метод на лечение. Следователно, само внимателната предоперативна подготовка на пациента осигурява достатъчен ефект от операцията.

Мненията на хирурзите се различават донякъде относно възрастовите показания за хирургична интервенция при прогении. Някои смятат, че тя може да се извърши на всяка възраст; други смятат, че операциите са възможни едва след 13-годишна възраст.

Считаме, че ако при значително недоразвитие на долната челюст, хирургичната интервенция трябва да се извърши възможно най-рано, то при умерено изразена прогения (I степен), операцията може да се отложи до 13-15 години, т.е. докато не завърши растежът на лицевите кости. Колкото по-слабо изразена е степента на деформация на прогенията, толкова по-късно може да се извърши операцията. При прогения II-III степени, операцията трябва да се извърши преди посочената възраст.

Умерено изразената прогения (степен I) обикновено не води до значителна деформация на горната челюст. Следователно, в такива случаи няма нужда да се бърза с ранна операция.

Резултат от хирургично лечение на прогения

При оценката на резултата от лечението е необходимо да се вземе предвид не само съотношението на челюстите, но и височината на долната трета на лицето, формата на ъглите на долната челюст, както и брадичката и средните части на лицето.

Желаните пропорции на лицето могат да бъдат постигнати само ако освен основната операция (върху тялото и клона на челюстта), пациентът се подложи и на допълнителни коригиращи операции (контурна пластика, резекция на тялото на долната челюст в областта на брадичката или ъглите на челюстта и др.).

Рецидив на прогения може да възникне в резултат на недостатъчно пълен контакт между челюстните фрагменти, промяна в посоката на сцепление на дъвкателните мускули или в резултат на макроглосия.

Според наличните данни, недостатъчната адаптация на костните повърхности на челюстния клон може да доведе до отворена захапка и да бъде причина за ранен рецидив - веднага след отстраняване на междучелюстната фиксация.

Поради крехкостта на младия костен калус, опъването на дъвкателните мускули води до изместване на костните фрагменти. Това се наблюдава по-често след операции, извършени на клона „на сляпо“ и в хоризонтална посока; по-специално, след операцията на Костеека, горният фрагмент може да се измести напред и нагоре (под действието на темпоралния мускул) и да загуби контакт с долния фрагмент.

Тъй като макроглосията допринася за появата на рецидивираща прогнатия, отворена захапка или псевдоартроза на мястото на остеотомия на тялото на челюстта, някои автори препоръчват редукция на езика (резекция на част от него едновременно с прилагането на остеоектомия в областта на тялото на челюстта).

Недостатъчната ефективност на операцията в козметичен план се дължи на факта, че след нея по лицето се създава излишно количество тъкан, събираща се в „акордеон“ в резултат на намаляването на долната челюст. Това е особено изразено при пациенти в напреднала възраст със затлъстяване.

Увреждане на един от клоновете на лицевия нерв може да възникне, ако хирургът не пробие кожата и подлежащите тъкани със скалпел преди да вкара иглата на Кергер и не вкара тесен метален инструмент (шпатула) в получения канал на раната, за да защити клона на лицевия нерв. За съжаление, това усложнение често е необратимо, въпреки използваната физиотерапия и медикаменти. В случай на персистираща парализа на определена група лицеви мускули, трябва да се извърши подходяща коригираща операция.

За да се предотврати това усложнение, е препоръчително операциите да се извършват чрез интраорален достъп, особено при интервенции върху проксималните части на челюстта.

При извършване на операции чрез екстраорален достъп трябва да се помни, че мандибуларният ъгъл при прогения винаги е малко по-висок от нормалния и следователно кожният разрез в субмандибуларната област също трябва да бъде разположен малко по-ниско, отколкото в случай на нормално отваряне на флегмон или други операции. Увреждане на паротидната слюнчена жлеза с последващо образуване на слюнчена фистула от едната или двете страни след операцията на Костеека се среща, според литературата, при приблизително 18% от пациентите. Във всеки случай обаче фистулите изчезват сами.