Локално напреднал рак на простатата - Лечение

Локално напредналият рак на простатата е рак (Т3), който се е разпространил извън капсулата на простатата с инвазия на парезата, шийката на пикочния мехур, семенните мехурчета, но без засягане на лимфните възли или отдалечени метастази.

Многобройни проучвания показват, че резултатите от лечението на пациенти с локално напреднал рак на простатата са по-лоши от тези в групата на пациентите с локализиран риск. Несъвършенството на методите за стадиране на рака на простатата на този етап от диагностиката обаче рядко води до надценяване на клиничния стадий на заболяването, а по-често до подценяване.

Когато говорим за пациенти с рак на простатата в стадий Т3, е важно да се помни, че те представляват доста разнообразна група, с различни патохистологични критерии, които сериозно влияят върху избора на метод на лечение и продължителността на живота. Към днешна дата оптималният метод за тази категория пациенти все още не е определен.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Локално напреднал рак на простатата: операции

Според насоките на Европейската асоциация на уролозите, резекцията на простатата при пациенти с локално напреднал рак на простатата се счита за възможна (PSA по-малко от 20 ng/ml; стадий T3a: G равно на 8 или по-малко). Същевременно, работата на редица специалисти е показала, че хирургичното лечение (като миотерапия) е най-ефективно в групата пациенти със стадий T3a с ниво на PSA по-малко от 10 ng/ml. Така, 60% от пациентите не са имали рецидиви на заболяването в рамките на 5 години, а общата преживяемост в рамките на 6-8 месеца наблюдение е била 97,6%.

Извършването на резекция на простатата при пациенти с PSA по-малък от 20 ng/ml и G равно на 8 или по-малко може да бъде от полза, но вероятността от използване на адювантно лечение (хормонално, лъчетерапия) е изключително висока.

Хирургичното лечение на пациенти със стадий Т3а включва отстраняване на простатата с разширена лимфна дисекция, щателна апикална дисекция, пълно отстраняване на семенните мехурчета, резекция на съдово-нервните снопчета и шийката на пикочния мехур.

Честотата на следоперативните усложнения при резекция на простатата при пациенти с рак на простатата Т3, като импотентност и уринарна инконтиненция, е по-висока, отколкото при хирургично лечение на локализирани форми.

При пациенти с добре, умерено и слабо диференцирани тумори (pT3), специфичната за рака преживяемост за 10 години е съответно 73, 67 и 29%. Отношението към използването на неоадювантно лечение е двусмислено. Въпреки факта, че употребата му намалява честотата на положителните хирургични граници с 50%, времето на преживяемост на пациентите в тази група не се различава съществено от тези, които са претърпели само хирургично лечение. Провеждат се проучвания за ефективността на комбинация от химиотерапевтични лекарства като неоадювантно лечение, както и за увеличаване на продължителността му до 9-12 месеца.

Използването на адювантна (хормонална, химио- или лъчетерапия) терапия, особено при пациенти с висок риск (G равно на 8 или по-малко), стадий Т3а, може значително да подобри резултатите от лечението. Според последните проучвания, 56-78% от пациентите с рак на простатата в стадий Т3а се нуждаят от адювантно лечение след резекция на простатата; с 5- и 10-годишна специфична за рака преживяемост съответно 95-98 и 90-91%.

Показания за адювантно лечение:

• разширен хирургичен ръб;
• идентифицирани метастази в лимфните възли;
• група с висок риск (G равно на 8 и по-малко);
• туморна инвазия на семенните мехурчета.

В момента има проучвания, в които резекцията на простатата в комбинация с адювантна терапия се разглежда като алтернатива на неинвазивното мултимодално лечение (комбинация от лъчетерапия и хормонална терапия) при пациенти в стадий Т3а.

По този начин, резекцията на простатата е ефективен метод за лечение на пациенти с локално напреднал рак на простатата. Най-добрите кандидати за резекция на простатата са пациенти с повишен стадий на локалния процес, неразширено екстракапсулно разширение, силно или умерено диференцирани тумори. PSA под 10 ng/ml.

При млади пациенти, слабо диференциран тумор или инвазия в семенните мехурчета може да не е противопоказание за резекция на простатата.

Локално напреднал рак на простатата: други лечения

Рентгенолозите предпочитат лъчетерапията като основен метод за лечение на пациенти с локално напреднал рак на простатата. Същевременно много специалисти предлагат мултимодален подход, т.е. комбинация от лъчетерапия и хормонално лечение.

Следователно е необходим балансиран подход за лечение на пациенти с рак на простатата в стадий T3a. Лекарят трябва да сравни критерии като възрастта на пациента, данните от прегледа, показанията за избор на определен метод на лечение, възможните усложнения и едва след това, като вземе предвид желанията и информираното съгласие на пациента, да започне лечението.

Лъчетерапия за рак на простатата

Външната лъчетерапия за рак на простатата включва използването на γ-лъчи (обикновено фотони), насочени към простатата и околните тъкани чрез множество лъчеви полета. Триизмерната конформна лъчетерапия, при която лъчевите полета са фокусирани върху простатата, е разработена, за да се минимизира радиационното увреждане на пикочния мехур и ректума. Най-ефективната форма на триизмерна конформна лъчетерапия е модулацията на интензитета. Модулираната по интензитет лъчетерапия осигурява локализиране на лъчението в геометрично сложни полета. Модулацията на интензитета на лъчението е възможна на линеен ускорител, оборудван със съвременен многолистов колиматор и специална програма: движението на клапите на колиматора равномерно разпределя дозата в лъчевото поле, създавайки вдлъбнати изодозни криви. Лъчетерапията с тежки частици, провеждана с високоенергийни протони или неутрони, също се използва за лечение на рак на простатата.

Показания за лъчетерапия: локализиран и локално напреднал рак на простатата. Палиативна терапия се използва при костни метастази, компресия на гръбначния мозък и мозъчни метастази. Радионуклидната терапия Str се използва за палиативно лечение на хормонорезистентния рак на простатата.

Противопоказания за лъчетерапия: общо тежко състояние на пациента, ракова кахексия, тежък цистит и пиелонефрит, хронична задръжка на урина, хронична бъбречна недостатъчност. Относителни противопоказания за лъчетерапия: предишна TUR на простатата, тежки обструктивни симптоми, възпалително заболяване на червата.

Съществуват значителни различия в подходите към лъчетерапията сред авторите, отнасящи се до техниката и методите на облъчване, обема на лъчево облъчване и общите фокални дози.

Основните сериозни странични ефекти на лъчетерапията са свързани с увреждане на микроциркулацията на пикочния мехур, ректума и неговия сфинктер, както и на уретрата. Около една трета от пациентите имат симптоми на остър проктит и цистит по време на курса на лъчетерапия. 5-10% имат персистиращи симптоми (синдром на раздразнените черва, периодично ректално кървене, симптоми на дразнене на пикочния мехур и периодична макрохематурия). Честотата на късните усложнения след лъчетерапия, според Европейската организация за изследване и лечение на рака: цистит - 5,3%, хематурия - 4,7%, стриктури на уретрата - 7,1%, уринарна инконтиненция - 5,3%, проктит - 8,2%, хронична диария - 3,7%, тънкочревна непроходимост - 0,5%, лимфостаза на долните крайници - 1,5%. Импотентност се наблюдава при около половината от пациентите, която обикновено се развива приблизително 1 година след завършване на лечението. Това се дължи на увреждане на кръвоснабдяването на кавернозните нерви и кавернозните тела на пениса.

Локализиран рак на простатата: Лъчетерапия

За пациенти с Tl-2aN0M0 тумори, Gleason резултат 6 или по-малко и PSA по-малко от 10 ng/mL (група с нисък риск), се препоръчва лъчетерапия в доза от 72 Gy. Доказано е, че преживяемостта без рецидив е по-висока при доза от 72 Gy или повече в сравнение с доза по-малка от 72 Gy.

Според редица проучвания, при тумор T2b или ниво на PSA от 10-20 ng/ml или сума по Gleason от 7 (среднорискова група), увеличаването на дозата до 76-81 Gy значително подобрява 5-годишната преживяемост без рецидив, без да причинява тежки усложнения. В ежедневната практика се използва доза от 78 Gy.

При тумори T2c или PSA >20 ng/mL или Gleason score >7 (група с висок риск), ескалацията на радиационната доза увеличава преживяемостта без рецидив, но не предотвратява рецидив извън таза. Едно рандомизирано проучване от Франция показва предимство на 80 Gy в сравнение със 70 Gy.

При конформна лъчетерапия с ескалация на дозата са получени впечатляващи резултати, показващи увеличение на 5-годишната преживяемост без рецидив от 43 на 62% с увеличаване на радиационната доза от 70 на 78 Gy при пациенти с рак на простатата със среден и висок риск. При дълбочина на инвазия на първичния тумор T1 или T2, оценка по Gleason 7 или по-малко и ниво на PSA 10 ng/mL или по-малко, преживяемостта без рецидив е 75%.

Няма завършени рандомизирани проучвания, които да показват, че добавянето на антиандрогенна терапия към лъчетерапията е полезно при пациенти с висок риск и локализиран рак на простатата. Въпреки това, въз основа на проучвания при локално напреднал рак на простатата, използването на хормонална терапия с лъчетерапия се подкрепя при пациенти с висок риск и локализиран рак на простатата.

Антиандрогенната терапия в продължение на 6 месеца (2 месеца преди, 2 месеца по време на и 2 месеца след лъчетерапия) подобрява резултатите от лечението при пациенти с рак на простатата със среден риск. Лъчетерапия за локално напреднал рак на простатата Антиандрогенната терапия в продължение на 3 години, прилагана заедно с лъчетерапия, подобрява преживяемостта при пациенти с локално напреднал рак на простатата. Комбинацията от антиандрогенна терапия преди, по време и след лъчетерапия в продължение на 28 месеца в сравнение с 4 месеца хормонална терапия преди и по време на облъчване има по-добри нива на ефикасност на онкологичното лечение, с изключение на общата преживяемост. Общата полза за преживяемост от по-дългосрочната хормонална терапия в комбинация с лъчетерапия е доказана при пациенти с локално напреднал рак на простатата с Gleason резултат от 8-10.

Оценката на резултатите от лъчетерапията не е лесна задача, тъй като раковите клетки не умират веднага след облъчването. ДНК-то им е смъртоносно увредено и клетките не умират, докато не се опитат да се делят отново. По този начин нивото на PSA постепенно намалява в продължение на 2-3 години след завършване на лъчетерапията. Съответно, нивото на PSA се изследва на всеки 6 месеца, докато достигне най-ниската си стойност (надир). При пациенти, подложени на лъчетерапия, простатата не е напълно разрушена и останалият епител продължава да произвежда PSA. Освен това, възпалението на простатата може да причини преходно повишаване на PSA, наречено „пик“ на PSA.

Биохимичната гранична точка, използвана за определяне на успеха на лечението след външна лъчетерапия, е спорна. Оптимално, ниво на PSA под 0,5 ng/mL се счита за предсказващо за благоприятен изход след облъчване. Американското дружество по терапевтична радиология и онкология определя биохимичния рецидив след лъчетерапия като ниво на PSA над 2 ng/mL, при условие че това ниво на PSA е по-високо от минималното (надирното) ниво. Нивото на PSA след лъчетерапия може да предскаже естеството на рецидива. При пациенти с локален рецидив времето за удвояване на PSA е 13 месеца; при пациенти със системен рецидив е 3 месеца. Лъчетерапия след радикална простатектомия Необходимостта от адювантна лъчетерапия или внимателно изчакване със спасителна лъчетерапия в случай на рецидив след радиотерапия (RP) в момента е предмет на дебат. Няма рандомизирани проучвания, сравняващи адювантна лъчетерапия с ранна спасителна лъчетерапия след операция. Има само доказателства в подкрепа на предимството в преживяемостта с адювантна лъчетерапия в сравнение с наблюдението при пациенти с положителни хирургични ръбове, екстракалсуларно разширение и инвазия на семенните мехурчета. Спасяваща външна лъчетерапия се използва при рецидив, докато нивото на PSA достигне 1-1,5 ng/mL.

При пациенти с висок риск и локализиран рак на простатата, брахитерапията може да се комбинира с външна лъчетерапия. Тогава първо се извършва брахитерапия.

Напоследък външната лъчетерапия с тежки частици (високоенергийни фотони и неутрони) се позиционира като по-ефективен метод за конформно облъчване, но няма убедителни доказателства за предимство пред стандартното фотонно облъчване. Освен това е наблюдавана по-висока честота на уретрални стриктури след използване на тежки частици.

Съвременните изследвания проучват възможността за използване на по-високи дози радиация в по-метаболитно активни огнища, както е определено чрез магнитно-резонансна спектроскопия.

Трябва да се отбележи, че основната точка на приложение на лъчетерапията при рак на простатата е локализиран тумор. Появата на триизмерната конформна лъчетерапия и модулацията на интензитета на радиация, като една от нейните съвършени форми, направи възможно увеличаването на дозата на облъчване, намаляването на усложненията от традиционната лъчетерапия и получаването на онкологични резултати, които се конкурират с радикалното хирургично лечение.