Локализиран рак на простатата (рак на простатата): операция

Активно наблюдение на пациенти с локализиран рак на простатата включва редовен обстоен преглед и измерване на PSA (например, веднъж дневно в продължение на 3 месеца), без никакво лечение, докато е имало заболяване или симптоми стойност PSA не надвишава определено ниво.

Консервативното лечение на рак на простатата (рак на простатата) обикновено е подходящо само за пациенти над 70 години, с ограничен (Т1а) стадий на заболяването и очаквана продължителност на живота от по-малко от 10 години. Тази форма на заболяването често се идентифицира след TUR за аденома на простатата. В този случай ракът на простатата ще прогресира само при 10-25% от пациентите в продължение на 10 години, а рядко се проявява в обща форма в продължение на 5 години. При пациенти с силно диференциран рак на простатата туморът обикновено расте и се разпространява достатъчно бавно, за повечето възрастни мъже няма нужда от лечение под активно наблюдение.

Някои ретроспективни проучвания с период на проследяване от 5-10 години поставят под въпрос необходимостта от радикално лечение на пациенти със степен Т1.

Въпреки това, много аргументи сочат за употребата на бъдещо лечение в ранния стадий на рак на простатата. Aus et al. Установи, че от групата пациенти с неметастазен рак на простатата, които са живели повече от 10 години - 63% в крайна сметка са починали от заболяването. Няма съмнение. Че пациентите с клиничен стадий на рак на простатата Т2, които получават консервативно лечение, имат висок риск от развитие на метастази и смърт от това заболяване.

Данните, цитирани в съобщението, потвърждават мненията на много специалисти за целесъобразността на тактиката за активен мониторинг на пациентите при група пациенти с очаквана продължителност на живота, по-малка от 10 години. Понастоящем няма съмнение относно разпоредбата, че пациентите с клиничен стадий на рак на простатата Т2. Които се наблюдават или получават консервативно лечение, имат висок риск от развитие на метастази и смърт от това заболяване

По този начин политиката на активно наблюдение е противоречива, често лекарите я отхвърлят.

В момента най-реалистичната алтернатива на тактиката на активното наблюдение в локализираните форми на рак на простатата е радикалната простатектомия и лъчевата терапия.

[1], [2], [3]

Радикална простатектомия

Радикалната простатектомия (RPE) е основният метод за лечение на пациенти с локализирани форми на рак на простатата. Указания за неговото прилагане:

• локализирани форми на рак (с Т1-2);
• продължителност на живота над 10 години;
• липса на противопоказания за анестезия.

За осъществяването на радикалната простатектомия се използват два вида оперативни подходи: гърба и перинеума. И двете оперативни техники са подобни по отношение на радикалността, последващата честота на оцеляване, честотата на позитивните хирургически маржове. Някои автори предполагат, малко по-голяма честота на положителни апикална хирургическа марж когато ретропубична достъп, за разлика от част от предната част на PSM на достъп чатала, но не е ясно какво е клиничното значение на този факт.

Предимствата и недостатъците на всеки от описаните подходи са били обсъждани многократно. Едно от основните предимства на достъпността е липсата на контакт с коремната кухина, което намалява риска от постоперативна чревна обструкция, намалява следоперативната болка и времето за хоспитализация; основните недостатъци са възможността за увреждане на ректума, затруднението при визуализиране на невроваскуларните връзки, понякога трудности при дисекцията на семенните везикули. Предимства на ретрорубния достъп - възможността за двустранна тазова лимфаденектомия, както и запазването на всички невроваскуларни снопове и потентност. Основният недостатък е необходимостта от коремен разрез, който увеличава продължителността на хоспитализацията. Крайният избор е индивидуален, зависи и от предпочитанията на уролога (въз основа на неговия опит).

Едно от най-честите усложнения на радикалната простатектомия, възникващи в 30-100% от случаите, е еректилната дисфункция, която зависи от възрастта на пациента и от техниката на работа (нервен или не). Друго чести усложнения е уринарната инконтиненция, която се проявява при 2-18% от пациентите след операцията (27,5% в лека форма). Част от проблема на импотентност и инконтиненция решен някои оперативни техники: запазването на вече дисталния край на уретрата, шийката на пикочния мехур и невроваскуларните влакна. Използване на интрауретрално и интракорпорално приложение на простагландини. Както и инхибитори на фосфодиестераза-5, са доста ефективни начини за лечение на импотентност след радикална простатектомия.

Както бе споменато по-рано, често след завършването на радикалната простатектомия патоморфологичният стадий е по-висок от клиничния стадий, който се наблюдава при 30-40% от пациентите. При такива пациенти, като правило, туморът прогресира много по-бързо. Освен това в изследването на 7500 пациенти показва, че chastota.pozitivnogo хирургически марж е между 14 и 41% .. При пациенти с положителни хирургични граници и неоткриваеми нива на PSA, следната адювантна терапия, очевидно е необходимо.

В обобщение, радикалната простатектомия със сигурност служи като ефективно лечение за пациенти с локализиран рак на простатата, въпреки че е придружена от известна загуба на качество на живот.

Ендоскопска радикална простатектомия

За първи път лапароскопска радикална простатектомия е извършена от WW Schuessler през 1990 г. Френските уролози представиха подобрена процедура за операцията. А Raboe през 1997 г. Разработи влечуго extraperitoneal ендоскопска радикална простатектомия, а Bollens R. (2001) и Stolzenburg JU (2002) е модифициран и да го подобри. Предимствата на ендоскопската простатектомия са малка инвазивност, прецизност, по-малко загуба на кръв, кратък период на хоспитализация и рехабилитация. Недостатъците на тази техника включват необходимостта от специализирано оборудване и инструменти, дълъг период на обучение за уролозите.

Показания за ендоскопско радикална простатектомия са същите като за ретропубична простатектомия mestnorasprostranonny а именно рак на простатата и се очаква да има продължителност на живот на пациентите поне 10 години. Противопоказания за нея. И за други лапароскопски процедури, са нарушения на кръвосъсирването система и изразени промени в дихателната функция и сърдечната дейност, общи инфекциозни заболявания, гнойно възпаление на предната коремна стена. За относителни противопоказания включват наднормено тегло, малък и голям обем на простатата (по-малко от 20 cm ² и 80 cm ⁵ ), неоадювантна лечение пренесен предходната операция на простатата (TUR transvesical или ретропубична простатектомия). Тези фактори затрудняват изолирането на простатата и допринасят за появата на интраоперативни усложнения.

Понастоящем все още няма отдалечени онкологични резултати от лапароскопска и ендоскопска простатектомия. Предварителните резултати обаче показват еднаква онкологична ефикасност на отворената и лапароскопска простатектомия. Положителната хирургическа граница се разкрива в зависимост от стадия на заболяването при 11-50%. Общата и коригирана 5-годишна преживяемост е 98,6 и 99,1%, 3-годишната преживяемост без рецидив е 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Алтернативно лечение на рак на простатата

Търсенето на ефективни и безопасни методи за лечение на рак на простатата през последното десетилетие остава една от тематичните теми в урологията. Най-разпространените съвременни минимално инвазивни методи за лечение на локализиран рак на простатата са брахитерапията, криообразуването, ултразвуковото фокусиране с висока честота.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Криоабляция

Криоаблацията е разрушаването на тъканта на простатата чрез замразяване. Това се постига чрез унищожаването на клетъчните мембрани от ледените кристали, дехидратацията на тъканите и микроциркулационните нарушения на фона на хипотермията. При съществуващите системи това осигурява циркулацията на аргон в иглите, въведени в тъканта на жлезата. В същото време е необходимо да се загрее уретрата, за да се предотврати некротизирането със специален катетър. Процесът се контролира от няколко сензора. Температурата в тъканта на жлезата намалява до -40 ° С. Криоаблация се прилага при пациенти с локализирани форми на рак на простатата, на граница на обема на простатата - 40 см ³, с по-голям обем на жлезата може да обхващат костите на таза, както и при брахитерапия на чатала. За да се намали обема на простатата, е възможно предварително хормонално лечение. В началото на появата на първото поколение системи за криотерапия за рак на простатата ентусиазъм предизвика простотата на метода, не е необходимо да се облъчва тъканта, ниско инвазивността и добра поносимост. Въпреки това, тъй като опитът отрицателни страни наблюдавани метод - висок риск от увреждане на стената на ректума за образуване на фистула, импотентност, контролира граница сложност зона "лед топка" около сондата, инконтиненция. Големите надежди се приписват на така нареченото трето поколение криохирургични растения, използващи аргон за охлаждане на тъканите и хелий за затоплянето им. Те имат усъвършенствана система за контрол на температурата на тъканите с няколко температурни сензора в гърлото на пикочния мехур и външния сфинктер и визуализиране с ректален ултразвук в реално време.

Индикация за криоалация е локализираният рак на простатата, особено при пациентите. Не се интересува от поддържане на потенцията или не я има в момента на лечението. Възможно е да се извърши криообразуване при пациенти с малки тумори, които покълват капсулата, ако има възможност да влезе в замразяващата зона на екстрастстатичната част на тумора. Обемът на жлезата с повече от 50 cm ³ може да затрудни провеждането на процедурата, поради проблематичното едностепенно адекватно замразяване на голям обем тъкан и смущения от гръбначния ствол. В такива случаи е възможно предварителното хормонално лечение да намали обема на простатата.
Оценката на ефективността зависи от използваните критерии за успех и рисковата група на пациента. Когато праг PSA 0.5 нг / мл и 1 нг / мл на свободна от заболяване на нисък риск група 5 години (по-малко от 10 PSA, Gleason отбележи по-малко от 6, по-малко от етап Т2а) достига 60 и 76%, съответно.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Силно фокусиран ултразвук

Силно фокусираният ултразвук също заема определено място в лечението на локализиран рак на простатата.

В допълнение към първичното лечение на рак, ултразвукът с висока точност се използва в спасителната терапия за локални рецидиви след външно радиационно лечение. Методът се състои в действието на ултразвукови вълни върху тъканта. Чието повишаване на температурата води до смъртоносно увреждане, появата на огнища на некроза. Крайният ефект се постига поради нарушаване на липидните мембрани и денатурация на протеини, както и механично разрушаване на нормалната структура на тъканите по време на образуването на газови мехурчета и кавитация. Последните два момента създават технически проблем с много точно дозиране на енергия. Защото това затруднява прогнозирането на точните граници на огнищата на некроза. Неговият обем е малък, затова е необходимо процедурата да се повтаря многократно за лечение на големи участъци от тъкан. В съществуващия апарат ултразвукът се използва както за разрушаване на тъканите, така и за визуализация, два редица кристала с различни честоти или един кристал с променлива честота се комбинират в ректалната глава. По време на процедурата е важно да се наблюдава постоянно позицията на ректума, за да се избегне увреждането й. Използвайте неоадювантна хормонална терапия или TUR простата, преди да е възможно процедурата да намали обема си. Размерът е ограничен до 60 см ². Също така е възможно да се провеждат две последователни сесии, тъй като след първата се намалява размерът на простатата. Високо-фокусираният ултразвук е минимално инвазивна и безопасна процедура, която не изисква продължителна хоспитализация. Като правило уретрален катетър се оставя за няколко дни след процедурата.

Сред това е възможно, въпреки че рядко, усложнения могат да бъдат споменати, уретрата, ректума мах (1%), следоперативна задръжка на урина често при пациенти, които не са подложени на простатата временно TUR, може да бъде необходимо или epiiistostomiya катетеризация. При всеки втори пациент се наблюдава импотентност. Инконтиненцията на урината може да бъде последица от термичното увреждане на външния сфинктер и се проявява в различна степен при 12% от пациентите.

Критериите за успех са биопсия на отрицателната контрола, понижение на нивото на PSA до прагова стойност от 0,6 ng / ml (постигната след 3 месеца след процедурата) и липса на динамика на растежа по време на проследяването. В момента данните за оценка на дългосрочните резултати не са достатъчни. Въпреки това, при пациенти с нисък риск от контролна биопсия на 6 месеца след лечението, 87% от наблюденията имат отрицателен резултат. Като цяло, техниката е широко използвана в много европейски страни, с натрупване на опит, тя намира своето място в лечението на рак на простатата.

Адювантно лечение на рак на простатата (рак на простатата)

Адювантното лечение на рак на простатата (рак на простатата) има значителен ефект върху вероятността от рецидив и смъртност при пациенти с локализиран рак на гърдата. Екстраполацията с подобни резултати на пациентите с рак на простатата е важна за положителния хирургически ръб или не достига нивото на PSA на низрите. Смята се, че ефективно лечение адювант и пациенти с ограничена форма на заболяването, положителни хирургични граници, предоперативните нива на PSA над 10 нг / мл. Сумата на Gleason е 7 или повече. Възможни варианти монотерапия антиандроген, монотерапия аналози на лутеинизиращ хормон освобождаващ хормон (LHRH) и евентуално финастерид. Адювантна терапия от орхиектомия и лъчетерапия при пациенти с етап T3N0M0 заболяване, които са подложени на радикална простатектомия, причинява локална и системна прогресия на процеса, се наблюдават значителни промени в процента на оцеляване. Scale плацебо-контролирано проучване при 8000 пациенти включване понастоящем почти оценка завършване използване на бикалутамид (150 мг / ден) в монотерапия след радикална простатектомия или лъчева терапия при пациенти с рак на простатата ограничен. Основните крайни точки на изследването са оцеляване, време до прогресия, цената на всяка "спечелена" година от живота.

В момента има резултати от изследването на адювантно лечение при пациенти с локално напреднало заболяване след лъчева терапия. Едно скорошно проучване от Европейската организация за изследване и лечение на рак на пикочния мехур, включващи 415 пациенти с рак mestnorasprostranonnym, показа, че използването на госерелин депо в непосредствено преди лъчева терапия и в продължение на 3 години след това. Значително подобрява локалния контрол и оцеляването след 45 месеца след проследяване. Пет годишната прогноза с оценката от Kaplan Meier е 79 и 62%, съответно, за адювантна "рамо" проучване и "рамото" на пациенти, лекувани само с лъчетерапия (наблюдение за период от 5 години). Адювантното лечение също е ефективно при големи тумори след лъчева терапия (RTOG, използвайки депо форма на госерелин).

По този начин адювантната хормонална терапия е обещаващ метод на лечение, който се тества в детайли в настоящия момент. Степента на оцеляване е обективно по-добра след лъчетерапия, употребата след радикална простатектомия изисква допълнително проучване. Основните критерии за употребата на хормонално адювантно лечение са ефикасността, добрата поносимост. Запазване на качеството на живот на достатъчно ниво (по-специално сексуална функция), удобен начин за назначаване и дозиране.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Данни

Степента на туморния процес, възрастта на пациента и соматичният статус са от голямо значение при определяне на тактиката за лечение на локализиран рак на простатата. При пациенти с локализиран рак на простатата след лечението, продължителността на живота не се различава от тази в популацията. Подобни положителни резултати са следствие от редица фактори:

• благоприятни латентни курсове на рак (по-специално диагностицирани с
• идентифициране и ефективно лечение на агресивните форми на заболяването;
• рационално използване на хормоналното лечение за предотвратяване на рецидив.

С появата на ерата на населението проверка с използване на ВАБ, е необходимо да се реши проблема, диагностицира дали наистина клинично значимо рак на простатата, както и дали имаме право на всички такива пациенти да се извърши радикална простатектомия - наличната информация показва, че мнозинството от диагностицирани ракови заболявания са клинично значими. Въпреки това, скринингът е спорен метод; Американска асоциация на рака в ръководството му препоръчва използването на PSA скрининг при мъжете над 50 години, докато го информира за потенциалните рискове и ползи. В САЩ, намаляване на заболеваемостта и смъртността от рак на простатата може да бъде свързан с провеждането на скрининг (PSA + DRE). Ето защо е налице спешна необходимост от повече рандомизирани контролирани проучвания на този въпрос.

Понастоящем са направени многобройни проучвания за ефективността на алтернативните терапии при пациенти с рак на простатата (радикална простатектомия, дистанционна лъчетерапия, активно наблюдение със забавена хормонална терапия).

При някои пациенти потенциалната полза от терапията е малка. Следователно, алтернативи за лечение са силно зависими от избора на пациент нататъшен анализ показва, че за определена група от пациенти (млада и силно диференциран рак на простатата) са методът на избор за радикална простатектомия или лъчетерапия на. Активното наблюдение е подходящо като алтернатива за повечето хора, особено при лошо физическо състояние. Независимо от това, точността на избора на лечение също зависи от въздействието върху качеството на живот на пациента, е необходимо допълнително проучване в тази област.

Важно е да се изчисли показателят "ефективност на разходите", който трябва да се извърши по отношение на "печелившите" години от живота. Радикалната простатектомия, толкова популярна в много страни, е сравнително скъпа алтернатива на лечението. В САЩ цената му е 2 пъти по-висока от цената на лъчелечението ($ 18,140 срещу $ 9,800). Според изчисленията на застрахователните компании годишно се извършват около 60 000-70 000 радикални простатектоми, чиято цена е висока. Лечението на усложненията също се взема предвид.

Като цяло никой не може да предвиди тенденцията на тумора да напредва, така че повечето лекари са склонни да извършват активно хирургично лечение, особено при пациенти на възраст под 75 години и с очаквана продължителност на живота повече от 10 години. Времето ще покаже дали е оправдано или не.

От друга страна, при пациенти с предполагаема продължителност на живота, по-малка от 10 години, хормоналното лечение и очакваното лечение трябва да се разглеждат като алтернатива. Антиандрогените играят все по-важна роля в терапията на ранните стадии на заболяването и проучванията ще потвърдят или отхвърлят тази позиция. Когато се лекуват антиандрогени, урологът трябва да обърне внимание на такива състояния като толерантност и режим на дозиране за постигане на съответствие. Неоадювантно лечение преди лъчетерапията е оправдано, преди рутинното лечение, рутинната му употреба все още е ограничена от липсата на адекватна информация. Предварителните тестове също така се подлагат на методи като високочестотна интерстициална радиоаблация на тумора и фокусиран ултразвук с висока интензивност. Интерес представляват криотерапията, лазерното лечение с фотодинамично усилване и брахитерапията. Независимо от това, са необходими повече изследвания за тези алтернативи.

Допълнителни изследвания в тази област засягат ролята на растежните фактори, онкогени, туморни супресорни гени, индуктори на апоптоза.

[32], [33],