Левкоцити в кръвта

Белите кръвни клетки (WBC) са общ термин за пет имунни клетъчни линии: неутрофили, лимфоцити (T/B/NK), моноцити, еозинофили и базофили. При пълна кръвна картина (CBC) лабораторията отчита общия брой на левкоцитите и броя на белите кръвни клетки - относителният (%) и/или абсолютният (×10⁹/L) брой на всеки клетъчен тип. Клинично абсолютните стойности са по-информативни: те се изчисляват като WBC × процентът на желания клетъчен тип във фракции (напр. 12% моноцити с WBC от 10,0 → 1,2×10⁹/L). NCBI

Защо левкоцитите могат да се колебаят бързо дори при здрави индивиди? В допълнение към истинското увеличение на производството на костен мозък, съществуват механизми на демаргинация (освобождаване на вече циркулиращи „мурални“ клетки под влиянието на катехоламини) и освобождаване на „резерви“ от костен мозък по време на стрес/възпаление. Следователно, болка, панически атаки, травма, хирургическа намеса, адреналин, β-агонисти и глюкокортикоиди могат временно да повишат левкоцитите – това е физиологично, не винаги „инфекция“. NCBI

Автоматизираният хематологичен анализатор може да генерира флагове (подозирани незрели форми, атипични лимфоцити, бласти и др.). В случай на флагове и/или несъответствия с клиничните находки, ръчната микроскопия на кръвната натривка остава стандарт. Тя изяснява морфологията (токсична гранулация, ляво изместване, шистоцити) и помага за разграничаване на реактивните промени от хематологична патология. Международни организации (ICSH) публикуват актуализирани препоръки за описание на натривките и критерии за значими находки. PubMed

Важно е да се помни, че левкоцитите са само едно парче от пъзела. Диагнозата на инфекцията, симптомите и мястото на инфекцията са основният фокус; левкоцитите допълват С-реактивния протеин/прокалцитонина и образната диагностика. А при „неинфекциозни“ причини (стрес, тютюнопушене, затлъстяване, лекарства), правилната интерпретация елиминира необходимостта от множество тестове. aafp.org

Референции: възрастни, деца, бременни жени

При здрави възрастни, типичният лабораторен диапазон за левкоцити (WBC) е ~4,0-11,0×10⁹/L (в зависимост от методологията и популацията; вижте формуляра на вашата лаборатория). Нивата в „нормалния“ диапазон се интерпретират с корекции за броя на белите кръвни клетки и клиничната картина; изолирано число без контекст рядко определя диагнозата. aafp.org

При децата нормалните стойности са по-широки и зависят от възрастта. При новородени са приемливи двуцифрени стойности (напр. 9-30×10⁹/L), след което през първите седмици и месеци броят на левкоцитите намалява и постепенно достига нива за „възрастни“ до юношеска/млада зряла възраст. Едновременно с това настъпва физиологичен преход от преобладаване на лимфоцити към преобладаване на неутрофили. Използвайте специфичните за възрастта референтни диапазони на вашата лаборатория (те варират в различните центрове). healthcare.uiowa.edu

По време на бременност, броят на левкоцитите физиологично се увеличава, особено до третия триместър: за общия брой на левкоцитите, 95-ият персентил е приблизително 13,2 x 10⁹/L, а 99-ият е 15,9 x 10⁹/L. Веднага след раждането, левкоцитозата е често срещана и сама по себе си не е показателна за инфекция – клиничните находки и допълнителните маркери са по-важни. Публикувани са и големи, съвременни справочни таблици по триместър и следродилен период, удобни за практиката. aafp.org

Накрая, при някои индивиди (особено тези с Duffy-null фенотип), абсолютният брой на неутрофилите (ANC) е постоянно под средния за популацията при липса на повишен инфекциозен риск. Това е важно, за да се избегне свръхдиагностицирането на „неутропения“ и ненужното тестване на клинично здрави индивиди. ashpublications.org

Левкоцитоза: Кога се счита за „висока“ и защо се случва?

При небременни възрастни, левкоцитозата обикновено се определя като WBC >11,0×10⁹/L. Най-често това е реактивен отговор на инфекция (особено бактериална), но спектърът от причините е широк: остър стрес, травма/хирургична интервенция, болка, глюкокортикоиди, β-агонисти, адреналин, тютюнопушене, затлъстяване, възпалителни и автоимунни процеси, рецидив след цитостатици и др. Класическият реактивен диапазон е 11-30×10⁹/L. Стойности от 50-100×10⁹/L се наричат левкемоидна реакция (тежки инфекции, някои тумори), а >100×10⁹/L почти винаги показват левкемия/миелопролиферативни заболявания. aafp.org

Механично, растежът се обуславя от демаргинация и освобождаване от костния мозък; това обяснява бързите колебания по време на болка, крампи, стрес и паника. Дори една интензивна тренировка може временно да увеличи левкоцитите с 50-100%, последвано от нормализиране; някои хора изпитват кратък „спад“ в броя на лимфоцитите под изходното ниво след тренировка. Тези ефекти са важни за разграничаване между физиология и патология. ПМК

Тютюнопушенето е постоянно свързано с повишени нива на левкоцити (предимно неутрофили) в популационните и клиничните проучвания; след спиране на тютюнопушенето тези нива намаляват, въпреки че „следа“ може да се запази в продължение на години. Затлъстяването е друг източник на умерена левкоцитоза чрез хронично „мета-възпаление“. При асимптоматични пушачи и пациенти със затлъстяване това е честа причина за „гранични“ аномалии. PMC

Практическо заключение: ако левкоцитите са над референтните стойности, следваме клиничните находки (лезия, температура, CRP/прокалцитонин), проверяваме лекарствата/стреса/активността и едва след това решаваме кои изследвания са наистина необходими. В случай на левкемоидна реакция (≈≥50×10⁹/L) и особено при >100×10⁹/L, е необходима бърза ескалация и хематологична оценка. aafp.org

Левкопения и неутропения: кога е опасно?

Левкопения - WBC <4.0×10⁹/L (приблизително); най-често намалението се дължи на неутрофили. Причините са разнообразни: вирусни инфекции, лекарства (включително „често срещани“ - антитироидни лекарства и др.), дефицит на B12/фолат/мед, автоимунни процеси, хиперспленизъм, инфилтрация на костен мозък. Тактиката зависи от тежестта, симптомите и етиологията. Ръководства на Merck

Неутропенията се определя от ANC: лека 1,0-1,5×10⁹/L, умерена 0,5-1,0×10⁹/L, тежка <0,5×10⁹/L. Рискът от тежки бактериални/гъбични инфекции се увеличава рязко при ANC <0,5×10⁹/L; треската в тази ситуация е спешно състояние, изискващо незабавна емпирична антибактериална терапия съгласно насоките на IDSA/ASCO/ESMO. Ръководства на Merck

Имайте предвид нормалните вариации: при хора с Duffy-null фенотип (често срещан сред хора от африкански произход и определени региони), средният ANC е с 30-40% по-нисък, без повишен риск от инфекция – това не е заболяване. Отразете тази характеристика в картонената си карта, за да избегнете ненужно тестване, ако стойностите на PMC са постоянно ниско-нормални.

Алгоритъмът е прост: при лека/умерена асимптоматична неутропения – повторна проверка, преглед на лекарствата, скрининг за дефицити и вируси, както е показано, динамично наблюдение; при тежка неутропения или наличие на „червени флагове“ (треска, лигавични язви, рецидивиращи инфекции, панцитопения) – спешна оценка и лечение въз основа на рисковия профил. Ръководства на Merck

Как да се чете левкоцитна формула: Абсолютните числа са по-важни от процентите

Неутрофили. Абсолютната неутрофилия (>~7.0×10⁹/L) е типична при бактериални инфекции, стрес и стероидна терапия; „изместване наляво“ (пръчици/метамиелоцити) подкрепя острия процес. ANC е ключов индикатор при намаляване (вижте по-горе). NCBI

Лимфоцити. При възрастни абсолютната лимфоцитоза е ALC >4.0×10⁹/L. Причини: вирусни инфекции (EBV, CMV, магарешка кашлица - относителна лимфоцитоза), реакции на свръхчувствителност и, по-рядко, лимфопролиферативни заболявания. При персистираща/изразена лимфоцитоза при възрастни е показано имунофенотипизиране. NCBI

Моноцити. „Абсолютна моноцитоза“ обикновено се счита за >0,8-0,88×10⁹/L. В новата класификация за CMML (СЗО/ICC, 2022-2024) диагностичният праг е ревизиран надолу: персистираща ≥0,5×10⁹/L и ≥10% левкоцити за >3 месеца с други критерии. Рутинно моноцитозата по-често отразява инфекции/автоимунитет, но персистиращите стойности изискват внимание. PMC

Еозинофили. Еозинофилия - AEC >0,5×10⁹/L, хипереозинофилия - ≥1,5×10⁹/L (особено ако е персистираща). Първоначално се търсят алергии/паразити/лекарствени реакции; ако е персистираща/висока, се изключват клонални форми (HES и др.). Ръководства на Merck

Базофили. Абсолютната базофилия (често установена на >0,1×10⁹/L) е рядка; тя поражда опасения относно миелопролиферативни заболявания (напр. ХМЛ), където може да бъде прогностичен признак и фазов критерий. Интерпретацията винаги се извършва в контекста на цялата картина. Граници

Предварителни анализи и типични капани

Левкоцитите са подложени на бързи физиологични колебания. Високоинтензивните упражнения могат да увеличат броя на белите кръвни клетки с 50-100% веднага след тренировка, последвано от краткосрочен „спад“ на броя на лимфоцитите под изходното ниво („отворен прозорец“). Когато планирате динамично наблюдение, опитайте се да дарявате кръв при сравними условия. BioMed Central

Тютюнопушенето причинява персистиращо, обикновено умерено, повишаване на неутрофилната левкоцитоза; спирането на тютюнопушенето води до намаляване на тези стойности. Това е важно, за да се избегне надценяване на резултатите от тестовете при асимптоматични пушачи. Затлъстяването също е свързано с повишаване на левкоцитите, въпреки че ефектът като цяло е умерен .

По време на бременност и веднага след раждането левкоцитозата е често срещана и често е физиологична; без клинични признаци на инфекция и допълнително лабораторно потвърждение, повишеният брой на левкоцитите сам по себе си не диагностицира инфекция. Използвайте актуалните референтни стойности за триместъра/следродилния период. ПМК

Накрая, в случай на автоматични флагове („атипични клетки“, „бласти“, шистоцити) и/или несъответствия, ръчно изследване на натривка съгласно стандартите на ICSH е задължително - това намалява риска от пропускане на важни находки (например >1% шистоцити като критерий за микроангиопатична хемолиза). PubMed

Какво да правим на практика: алгоритми стъпка по стъпка

Ако левкоцитите са над референтните стойности, започнете с клиничен преглед (треска? Лезия?), изходни маркери (CRP/прокалцитонин) и преглед на факторите: стрес/болка, упражнения, лекарства (кортикостероиди, β-агонисти), тютюнопушене, затлъстяване. В диапазона 11-30×10⁹/L без „червени флагове“, наблюдението и локалното тестване въз основа на симптомите обикновено са достатъчни. ≥50×10⁹/L (левкемоидна реакция) - ескалация; >100×10⁹/L - спешно се консултирайте с хематолог. aafp.org

Ако броят на левкоцитите е нисък, оценете абсолютния брой на неутропените (ANC), лекарствата и скорошните вирусни инфекции. Треска с ANC <0,5 x 10⁹/L изисква спешна помощ съгласно насоките на IDSA/ASCO/ESMO (бързо започване на емпирична антибиотична терапия). Асимптоматичните пациенти с лека до умерена неутропения могат да претърпят рецидив или прогресия с минимални допълнителни изследвания. idsociety.org

Ако дадена фракция „отива“.

• неутрофили ↑ - търсете бактериална инфекция/стрес/стероиди;
• лимфоцити ↑ - вируси, магарешка кашлица, свръхчувствителност; при персистиращ растеж при възрастни - имунофенотипизиране;
• моноцити ↑ - инфекции (туберкулоза/гъбички), СПИН; персистиращи ≥0,5×10⁹/l и ≥10% >3 месеца могат да бъдат включени в критериите за CMML;
• еозинофили ≥0,5×10⁹/l - алергии/паразити/лекарствени реакции; ≥1,5×10⁹/l - изключват се клоналните форми;
• базофили >0,1×10⁹/l - помислете за MPZ (CML и др.) в контекста на клиничния PMC

Специални групи. За деца се използват само референтни стойности, специфични за възрастта; за бременни жени се вземат предвид триместърните и следродилните интервали; при лица с Duffy-null фенотип, ниският ANC може да е нормален вариант. Моля, отбележете това в медицинското си досие. healthcare.uiowa.edu

Когато нивата на белите кръвни клетки са повишени в кръвта

Повишеният брой на белите кръвни клетки (левкоцитоза) най-често се причинява от физиологични и патологични фактори. Повишен брой на белите кръвни клетки се определя като брой на белите кръвни клетки над 9,0 x 109/L.

Физиологични фактори за повишаване на левкоцитите в кръвта

• Храносмилане – естествено явление 2-3 часа след хранене.
• Свързано с физическо пренатоварване.
• Термични – температурни контрасти, като например топли и студени душове.
• Психоемоционален.
• Свързано с бременност или менструален цикъл.

Поради тези причини, за да се гарантира чистотата на аналитичната информация, всички изследвания на левкоцитите в кръвта се извършват строго на празен стомах, с изключение на физически и емоционален стрес, както и различни процедури с воден контраст.

Патологични фактори за повишаване на левкоцитите в кръвта

Инфекциозни заболявания:

• Възпаление на бронхопулмоналната система – бронхит, пневмония, плеврит.
• Възпалителни заболявания на слуховия апарат – отит, неврит на слуховия нерв.
• Инфекциозни заболявания на кожата и лигавиците – еризипел, ексфолиативен дерматит.
• Възпалителни заболявания на мозъка, гръбначния мозък – менингит, енцефалит, АГМ – мозъчен абсцес.

Гнойни процеси с различна етиология и локализация:

• Плеврит, емпием.
• Перитонит, апендицит, панкреатит в острата фаза.

Гнойни процеси в подкожната тъкан – абсцеси, паронихия, флегмон.

• Онкопроцес.
• Лимфобластна левкемия.
• Миелобластна левкемия.

Други заболявания, наранявания:

• Бърнс.
• Сърдечен удар.
• Инфаркт на далака, бъбреците, белите дробове.
• Загуба на кръв, включително след операция.
• Бъбречна недостатъчност.
• Диабетна кома.

Левкоцитите в кръвта са основен индикатор за защитната бариера и активността на защитната функция като цяло, следователно най-малкото възпаление във всеки орган или система води до увеличаване на белите кръвни клетки.

Когато белите кръвни клетки са ниски

Ниският брой на белите кръвни клетки (левкопения) се определя като брой на белите кръвни клетки под 4,0 x 10 ⁹ /L, което показва значително намаляване на производството на тези клетки от костния мозък. По-рядко ниският брой на белите кръвни клетки е резултат от колапс или шок, когато те се разрушават в съдовата система.

Фактори, които допринасят за намаляване на броя на белите кръвни клетки в кръвта:

• Радиация, облъчване - увреждане на костния мозък.
• Лекарствена интоксикация – аналгетици, НСПВС, сулфонамиди, лекарства за лечение на онкологични процеси – метотрексат, циклофосфамид, винкристин, лекарства за лечение на щитовидната жлеза – мерказолил, калиев перхлорат.
• Хипопластична и апластична патология.
• Цироза.
• Лимфогрануломатоза.
• Туберкулоза.
• Спленомегалия.
• Сифилис.
• Коремен тиф.
• TORCH инфекции (рубеола, по-рядко цитомегаловирус).
• Хепатит.
• СЛЕ – системен лупус еритематозус.
• Анемия, свързана с дефицит на витамин B12.
• Онкологичен процес с метастази в костния мозък.
• Начален стадий на левкемия.

Агранулоцитозата, при която броят на белите кръвни клетки спада до критично ниво, се счита за най-опасната. На това ниво тялото става практически беззащитно срещу всякаква инфекция.

Белите кръвни клетки са важен диагностичен индикатор, но функциите, които изпълняват, са далеч по-важни и значими. Защитната бариерна функция, фагоцитозата и много други функции, изпълнявани от тези клетки, дават възможност на човешкото тяло да се справя самостоятелно с много заболявания.