Левкоцити: нормални

Левкоцитите са клетки на имунната система, които включват неутрофили, лимфоцити (T/B/NK), моноцити, еозинофили и базофили. Пълната кръвна картина (ПКК) отчита общия брой левкоцити и броя на белите кръвни клетки (WBC) - разпределението по вид. Докладът може да включва проценти и/или абсолютни стойности (×10⁹/L). Абсолютните стойности са по-информативни: те се изчисляват като WBC × процентът на желания вид във фракции. Пример: при WBC от 10,0×10⁹/L и 12% моноцити, абсолютният брой моноцити = 1,2×10⁹/L (това вече е над нормата). AAFP

Референтните диапазони се определят от самите лаборатории, въз основа на тяхната методология и изследваните популации; следователно „нормалното“ варира леко. При здрави възрастни типичният брой на левкоцитите е ~4,0-11,0×10⁹/L (4000-11 000/μL). Важно е да проверите специфичния диапазон за вашата лаборатория – той е посочен във формуляра на NCBI.

Измерването е съпроводено с „флагове“ от машината (подозирани незрели форми, атипични лимфоцити и др.). Ако са налице флагове и/или резултатите са несъвместими с клиничната картина, стандартът изисква ръчна микроскопия на натривката: това изяснява клетъчните типове, токсичната гранулация и „изместванията наляво“ и отхвърля артефактите. Това не е формалност, а начин да се избегнат грешки при интерпретацията. AAFP

Бъдете особено внимателни за объркващи фактори: стрес, физическа активност, болка, хирургическа намеса, тютюнопушене, затлъстяване и някои лекарства (глюкокортикоиди, β-агонисти, епинефрин, колонии-стимулиращи фактори) могат временно да повишат броя на левкоцитите чрез демаргиниране на неутрофилите и напускане на костномозъчния басейн. Това е физиологично, не е непременно „инфекция“. AAFP

Норми: възрастни, деца, бременни жени

При възрастни най-често срещаният диапазон е 4,5-11,0×10⁹/L; някои източници посочват 4,0-11,0×10⁹/L. В този диапазон съставът на левкоцитната формула е широк: неутрофилите обикновено са 40-60% (≈2,5-7,0×10⁹/L), лимфоцитите 20-40% (≈1,0-4,0×10⁹/L), моноцитите 2-8% (≈0,1-0,8×10⁹/L), еозинофилите 1-4% (≈0,05-0,5×10⁹/L), базофили 0-1% (до 0,1×10⁹/L). По-точно, по абсолютни числа, а не по проценти. NCBI

При децата нормите са по-високи и се променят с възрастта: при новородените, след около 12 часа живот, те са 13-38×10⁹/L, до 2 седмици са ~5-20×10⁹/L, след което постепенно намаляват до „възрастни“ стойности до около 21-годишна възраст. Заедно с възрастта се наблюдава „преминаване“ от преобладаване на лимфоцити към преобладаване на неутрофили. На практика това означава: винаги сравнявайте резултатите на децата с възрастовите диапазони на вашата лаборатория. AAFP

По време на бременност, левкоцитите физиологично се увеличават: до третия триместър горната граница е ≈13,2×10⁹/L (95-ти персентил) и ≈15,9×10⁹/L (99-ти); в следродилния период левкоцитозата сама по себе си е лош предсказващ фактор за бактериална инфекция. Интерпретацията се основава на клинични находки и други маркери (CRP/прокалцитонин и др.). AAFP

Накрая, при някои хора, постоянно ниският брой на неутрофилите (ANC) се дължи на Duffy-null-асоцииран брой неутрофили (генетична черта: 30-40% по-ниски от средните стойности без повишен риск от инфекция). Това е важно, за да се избегне свръхдиагностициране на „неутропения“ при клинично здрави индивиди. thelancet.com

Левкоцитоза: какво се счита за повишение и какво го причинява

При небременни възрастни, левкоцитозата се определя като WBC >11,0×10⁹/L. Това най-често е реакция на инфекция, но диапазонът от причини е широк: остър стрес (хирургична интервенция, травма, физическо натоварване, паническа атака), хронично възпаление (автоимунно, IBD), тютюнопушене, затлъстяване, аспления, лекарства (кортикостероиди, β-агонисти, литий, CSF), rebound след потискане на костния мозък и др. Следователно е необходимо да се започне с анамнеза и преглед, а не с дълги панели „за всеки случай“. AAFP

Има градации. „Реактивната“ левкоцитоза най-често е в диапазона 11-30×10⁹/L. Диапазон от 50-100×10⁹/L се нарича левкемоидна реакция и е възможен при тежки инфекции (например C. difficile ), отхвърляне на трансплантат и някои солидни тумори. Стойности >100×10⁹/L почти винаги показват левкемия/миелопролиферативни нарушения и изискват спешна допълнителна оценка. AAFP

Съставът на белите кръвни клетки подсказва посоката: неутрофилия (особено с "изместване наляво") - бактериална инфекция/стрес/стероиди; лимфоцитоза - вируси, магарешка кашлица, свръхчувствителност, понякога лимфопролиферация; моноцитоза - туберкулоза/гъбични/автоимунни и др.; еозинофилия - алергия/паразити/лекарствени реакции; базофилия - по-рядко срещана, но характерна за ХМЛ. В спорни случаи е полезно да се направи намазка и, ако е необходимо, допълнително хематологично изследване. AAFP

Не забравяйте за лошите навици и телесното тегло: тютюнопушенето причинява лека неутрофилна левкоцитоза, която намалява след отказване; затлъстяването и хроничното „мета-възпаление“ също са свързани с повишени левкоцити. Тези фактори често обясняват стабилните „гранични“ числа при асимптоматични индивиди. PubMed

Левкопения и неутропения: кога е опасно?

Левкопения - обикновено WBC <4.0×10⁹/L; най-често това намаление се дължи на неутрофили. Причини: вирусни инфекции, лекарства (включително химиотерапия и редица „конвенционални“ лекарства), дефицити (B12/фолат/мед), автоимунни процеси, хиперспленизъм, инфилтрация на костен мозък и др. Тактиката зависи от тежестта, симптомите и предполагаемата причина. Ръководства на Merck

Неутропенията се определя от абсолютния брой неутрофили (ANC): лека 1,0-1,5×10⁹/L, умерена 0,5-1,0×10⁹/L, тежка <0,5×10⁹/L. Рискът от тежки бактериални/гъбични инфекции се увеличава рязко при ANC <0,5×10⁹/L - тази ситуация изисква бързи действия за справяне с треската (емпирична антибактериална терапия). Ръководства на Merck

Важно е да се вземат предвид нормалните вариации: носителите на Duffy-null фенотипа (често срещан в някои популации) имат средно с 30-40% по-нисък ANC без повишен риск от инфекция. Това не е заболяване и не изисква лечение – основното е да сте наясно със спецификите и да интерпретирате тестовете правилно. thelancet.com

Ако левкопенията е съпроводена с панцитопения (намаляване на трите клетъчни типа) или тежки симптоми, е необходима целенасочена оценка на основните причини (включително увреждане на костния мозък). Временната левкопения след остра вирусна инфекция често отшумява спонтанно; ако е продължителна и/или има някакви предупредителни знаци (треска, загуба на тегло, нощно изпотяване, аденопатия), консултирайте се с хематолог. NCBI

Как да се чете левкоцитна формула: Абсолютните числа са по-важни от процентите

Неутрофили. Абсолютната неутрофилия >7,0×10⁹/L е най-често срещаният вид левкоцитоза (инфекция, стрес, кортикостероиди и др.). „Изместване наляво“ (повече пръчици/метамиелоцити) подкрепя остър процес. ANC е ключът към оценката на рисковете, когато AAFP намалява.

Лимфоцити. При възрастни лимфоцитозата се определя като ALC >4.0×10⁹/L; при деца праговете са по-високи. Причините включват вирусни инфекции, магарешка кашлица, свръхчувствителност и някои лимфопролиферативни заболявания. Диагнозата се основава на клиничен преглед и, ако е необходимо, имунофенотипизиране. NCBI

Моноцити. „Абсолютната моноцитоза“ обикновено се определя като >0,8-0,88×10⁹/L; персистиращата моноцитоза според СЗО е >1,0×10⁹/L и >10% за повече от 3 месеца (важно за миеломоноцитни състояния). Рутинно моноцитозата по-често отразява инфекции/автоимунитет и изисква корелация с клиничните находки. AAFP

Еозинофили. Еозинофилия - AEC >0,5×10⁹/L; хипереозинофилия - ≥1,5×10⁹/L (особено ако е персистираща - причина за изключване на клонални форми/HES). На практика първо се търсят алергии/паразити/лекарствени реакции, а след това редки причини. Ръководства на Merck

Базофили. Абсолютната базофилия (често >0,1×10⁹/L) е рядка; тя е обезпокоителна в контекста на миелопролиферативни заболявания (напр. ХМЛ), но е възможна и при алергии/възпаления. Винаги гледайте на цялостната картина. AAFP

Предварителни анализи и типични капани

Левкоцитите реагират бързо на стрес и напрежение: краткотрайно повишение след физическо натоварване, болка, треска или операция е приемливо. Тези ефекти са обратими и не представляват инфекция. Събирането на медицинска анамнеза преди интерпретиране на числата е половината от диагнозата. AAFP

Тютюнопушенето повишава броя на левкоцитите (предимно неутрофилите); спирането на тютюнопушенето намалява това ниво – това е важно, за да се избегнат ненужни изследвания при асимптоматични пушачи. Затлъстяването и хроничното нискостепенно възпаление също са свързани с умерена левкоцитоза. PubMed

Медикаменти: ГКС, β-агонисти, литий, адреналин и цереброспинална течност повишават левкоцитите; цитостатиците и някои „често срещани“ лекарства (антитироидни лекарства, някои антибиотици и др.) могат да ги намалят. Най-добре е изрично да се отбележат ефектите на лекарствата в изписването, за да се интерпретира точно динамиката. AAFP

Пълната кръвна картина (ПКК) е мощен инструмент, но е необходима цитонамазка, за да се отбележат находки (атипични клетки, бласти) и несъответствия. Това помага за разграничаване на реактивните промени от хематологична патология и незабавно насочване към специалист. AAFP

Алгоритъм на действия в случай на „необичайни“ резултати (за лекаря и пациента)

Ако левкоцитите са над референтните стойности и има симптоми на инфекция (треска, огнищни оплаквания): продължете от клиниката, а не само от броя - преглед, търсене на огнища, основни маркери (CRP/прокалцитонин) и, ако е показано, образна диагностика/култури. В „стресов“ сценарий (хирургична интервенция, травма, паника, физическа активност), наблюдението и мониторингът са достатъчни. >50×10⁹/L (левкемоидна реакция) и, особено, >100×10⁹/L са основание за незабавна ескалация. AAFP

Ако броят на левкоцитите е нисък: оценете абсолютния брой на неутрофилите (ANC), лекарствата, вирусните епизоди и дефицитите. Треска с ANC <0,5×10⁹/L е спешен случай: емпирична антибактериална терапия и изследване на източника на инфекцията. Асимптоматични пациенти с лека до умерена неутропения могат да се повлияят добре от динамично изследване с минимално проследяване. Ръководства на Merck

Ако определена фракция „отива“:

• неутрофили - търсят остър стрес/инфекция/стероиди;
• лимфоцити - вируси, магарешка кашлица, свръхчувствителност, при продължителен/изразен растеж при възрастни - изключване на клоналност;
• моноцити - инфекции (туберкулоза/гъбички), СПИН; с персистиращ AMC ≥1.0×10⁹/l >3 месеца - оценка за хронични миеломоноцитни състояния;
• еозинофили - алергии/паразити/лекарства; с AEC ≥1,5×10⁹/L и без очевидна причина - търсене на клонинги;
• Базофили - помислете за мултиплексната пулмонална болест (напр. ХМЛ) в контекста на голямата картина. NCBI

Специални групи. При бременни жени левкоцитозата е умерена и физиологична (вижте диапазоните); следродилната левкоцитоза не помага за разграничаване на „нормалното“ от инфекция без други признаци. При деца използвайте специфични за възрастта референтни стойности; при индивиди с Duffy-null фенотип, ниският ANC може да е нормален вариант. AAFP