Лечение на затлъстяването

Основната насока в лечението на затлъстяването е намаляване или предотвратяване на наддаването на тегло със задължително намаляване на риска от заболявания, свързани със затлъстяването. При съществуващи заболявания е важен адекватен контрол на вече развитите нарушения. Това може да се постигне чрез намаляване на калорийността на приема на храна под дневния енергиен разход. Основата на храненето е прилагането на балансирана хипокалорична диета чрез намаляване на приема на мазнини под 30% от дневния калориен прием на диетата, достатъчен прием на протеини (15% от дневния калориен прием) и въглехидрати (55-60% от дневния калориен прием на диетата), витамини и минерали според дневните нужди от тях. Важно е да се ограничат захарите, продуктите, богати на лесно смилаеми въглехидрати (пъпеши, грозде, банани, фурми); да се изключат ароматизанти и екстрактивни вещества; да се използват продукти с високо съдържание на фибри, което насърчава бързото насищане, ускорява преминаването на храната през червата и по този начин намалява усвояването на хранителните вещества. Задължително е включването на растителни мазнини, частичното хранене - 5-6 пъти на ден. Използването на гладни дни: плодове и зеленчуци, риба, месо, кефир и др.

Редуцираните диети, съдържащи 500-800 kcal, например с рязко ограничаване на въглехидратите, повишено съдържание на протеини или мазнини, нямат предимства пред добре балансирана нискокалорична диета. Редуцираните диети, диетите с рязко намалено калорийно съдържание, се препоръчват за кратки периоди и в болници. В амбулаторни условия препоръчителната прогнозна загуба на тегло трябва да бъде 800-1000 г/седмица.

Постенето се използва ограничено, само в болници при тежко затлъстяване под внимателно медицинско наблюдение поради възможността за развитие на сериозни усложнения: намаляване на защитните сили на организма и чести интеркурентни инфекции, значителна загуба на протеини предимно от мускулна тъкан, тежки вегетативно-съдови промени, анемия, нервни и емоционални разстройства, както и нарушена функция на черния дроб и бъбреците.

Първоначалната загуба на тегло при спазване на нискокалорична диета се дължи на засилен въглехидратен метаболизъм и загуба на течности. При по-нататъшна загуба на тегло, по-голямата част от енергийните разходи на организма се покриват от ускоряване на метаболизма на мазнините. Следователно, има две фази на загуба на тегло: Фаза I - бърза загуба поради катаболизъм на гликоген и протеини и отделяне на вода; Фаза II - бавна - поради катаболизъм на мазнини.

На фона на рестриктивните диети се наблюдава намаляване на основния метаболизъм, което допринася за запазване на енергията и намаляване на ефективността на диетичните мерки. Следователно, по време на лечението е необходимо периодично преизчисляване в посока намаляване на дневния калориен прием на храната. Задължително условие за ефективно лечение е използването на физически упражнения за повишаване на основния метаболизъм чрез увеличаване на мобилизацията и метаболизма на мазнините, поддържане и дори увеличаване на синтеза на протеини в скелетните мускули, като едновременно с това се забавя разрушаването им, повишавайки ефективността на инсулина.

Лекарствената терапия е важен компонент от лечението и се използва в комбинация с хипокалорична диета на фона на повишена физическа активност. Прилагането на лекарствена терапия улеснява спазването на диетичните препоръки и насърчава по-бързото и по-интензивно отслабване. Също така помага за поддържане на постигнатото телесно тегло и предотвратяване на неговото увеличаване. Лекарствената терапия е показана при пациенти със затлъстяване (ИТМ > 30 kg/m2 ⁾, както и при пациенти с ИТМ > 27 kg/m2 ^в комбинация с абдоминално затлъстяване, наследствена предразположеност към заболявания, съпътстващи затлъстяването, както и при такива с висок риск от развитие или вече развити съпътстващи заболявания (дислипидемия, хиперинсулинемия, диабет тип II, артериална хипертония и др.). Лекарствената терапия не се препоръчва за деца, бременни и кърмещи жени. Според механизма на действие, лекарствата за лечение на затлъстяване могат да бъдат разделени на три групи:

1. намаляване на консумацията на храна;
2. увеличаване на потреблението на енергия;
3. намаляване на усвояването на хранителни вещества.

Лекарствата от първата група (фентермин, мазиндол (теронак), фенфлурамин (минифаж), дексфенфлурамин (изолипан), сибутрамин, флуоксетин, фенилпропаноламин (тримекс)) засягат главно серотонинергичната система, стимулирайки освобождаването на серотонин в синаптичното пространство и/или инхибирайки обратното му захващане. Стимулирането на серотонинергичните структури води до потискане на апетита и намаляване на количеството консумирана храна. Лекарствата от втората група (ефедрин/кофеин, сибутрамин) повишават активността на симпатиковата нервна система. Сибутраминът има комбиниран ефект и стимулира не само серотонинергичната, но и адренергичната активност. Следователно, приемът на лекарството е съпроводен с намаляване на апетита и увеличаване на енергийния разход. Възможни странични ефекти на лекарствата от тези групи: сухота в устата, гадене, диария, раздразнителност, замаяност, нарушения на съня, първична белодробна хипертония (дексфенфлурамин), заболяване на сърдечните клапи (фенфлурамин/фентермин), леко повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота (сибутрамин). Лекарството от третата група (Xenical), бидейки специфичен дългодействащ инхибитор на стомашните и панкреатичните липази, предотвратява разграждането и последващото усвояване на мазнините от храната. Лекарството има терапевтичен ефект в стомашно-чревния тракт и няма системен ефект. Странични ефекти на Xenical: мазен секрет от ануса, мазни изпражнения, повишена честота или позиви за дефекация. Тези ефекти са прояви на механизма на действие на лекарството и обикновено се появяват в ранните етапи на лечението (първите 2-3 седмици) и са пряко свързани с количеството мазнини, консумирани от пациентите с храната. Лекарството е противопоказано при пациенти със синдром на хронична малабсорбция и свръхчувствителност към Xenical или компоненти на лекарството.

Тиреоидните хормони са показани главно при пациенти с признаци на хипотиреоидизъм. В други случаи въпросът за предписване на тиреоидни лекарства се решава индивидуално, като се вземат предвид възрастта и съпътстващите заболявания. Като се има предвид намаляването на нивото на ендогенен Т3 _при пациенти на нискокалорична диета, предписването на тиреоидни хормони може да се счита за оправдано в много случаи. Обикновено се използват големи дози (тиреоидин 0,3 g, трийодотиронин 60-80 mcg, тиреоидизол 2-3 таблетки дневно), но само в болница, като се следи пулсът и ЕКГ. Необходимо е да се помни, че загубата на тегло при прилагане на големи дози тиреоидни хормони може да възникне поради катаболния им ефект.

При някои жени функцията на яйчниците се възстановява сама с намаляване или нормализиране на телесното тегло. По-често се налага медикаментозна терапия за нормализиране на менструалния цикъл и овулацията. Лечението на жени със затлъстяване и синдром на поликистозните яйчници е най-трудно. Терапията се провежда под наблюдението на гинеколог и чрез функционални диагностични тестове (ректална температура).

За възстановяване на овулацията се използва кломифен цитрат (клостилбегит) в доза 50-150 мг на ден от 5-7-ия ден от цикъла в продължение на 5-7 дни. Ефективността на лечението се оценява след 6 последователни курса. За стимулиране на овулацията, освен кломифен, се предписват лекарства, съдържащи FSH: менопаузален човешки гонадотропин - пергонал-500. Ефективно е използването на екзогенен лулиберин.

Синтетични естроген-гестагенни лекарства (бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон) се използват широко при лечението на синдром на поликистозните яйчници при жени с наднормено тегло - от 6-ия ден на спонтанна или предизвикана менструация, по 1 таблетка дневно в продължение на 21 дни. В някои случаи тези лекарства могат да допринесат за покачване на теглото. Използват се също прогестерон и синтетични гестагени (нарколут).

За да се намали хирзутизмът, е ефективно да се използва антиандроген - андрокур в комбинация с естрогени - лекарството "Диана". Определен ефект може да се постигне чрез използване на верошпирон в доза 150-200 мг/ден, който, за да се избегне появата на ациклично течение, се предписва само във втората фаза на менструалния цикъл.

Ако консервативното лечение е неефективно, се извършва клиновидна резекция на двата яйчника.

В някои случаи е оправдано предписването на хорион гонадотропин на мъже с наднормено телесно тегло и сексуална дисфункция в доза от 1000-1500 IU интрамускулно през ден в продължение на 1-1,5 месеца с прекъсвания от 4-6 седмици за 1-1,5 месеца.

На пациенти с наднормено телесно тегло и нарушена въглехидратна толерантност без съпътстваща сърдечно-съдова патология се предписват бигуаниди (метформин), които намаляват инсулиновата резистентност и производството на глюкоза от черния дроб и имат слаб аноректичен ефект.

Въпросът за употребата на диуретици се решава индивидуално. При наличие на съпътстващи усложнения се предписва симптоматична терапия. Приемът на течности се ограничава до 1,2-1,5 л/ден. Предписват се лаксативи. При затлъстяване от IV степен се използват хирургични методи на лечение.

Прогноза, трудоспособност. При пациенти със затлъстяване от III-IV степен, работоспособността е намалена. В повечето случаи прогнозата за значително подобрение и загуба на тегло е благоприятна. При прогресия на заболяването и тежки съпътстващи заболявания прогнозата е неблагоприятна.