Лечение на септичен шок

Интензивната терапия за септичен шок се провежда съвместно от реаниматор и акушер-гинеколог, ако е необходимо, с участието на нефролог, уролог и хематолог-коагулолог.

Провеждането на терапевтични мерки изисква постоянно (за предпочитане мониторно) наблюдение. Необходимо е задължително наблюдение на телесната температура, състоянието на кожата, дихателната честота и пулса, индексите на ЦВД и хематокрита, ЕКГ, почасова диуреза, киселинно-алкалния и електролитния състав на плазмата, протеинограма, съдържанието на азотни отпадъци и билирубин в кръвта, коагулограма. Желателно е да се определи базално-клетъчен обем (ОКК) и стойността на сърдечния дебит: Лечението се провежда комплексно. То е насочено към борба с шока и инфекцията, предотвратяване и лечение на усложнения от септичен шок: остра бъбречна и дихателна недостатъчност и кървене, дължащи се на нарушения в системата за кръвосъсирване.

Лечението на шока трябва да се фокусира върху възстановяване на тъканния кръвоток, коригиране на метаболитните нарушения и поддържане на адекватен газообмен.

Първите две задачи се решават чрез провеждане на инфузионна терапия, която трябва да започне възможно най-бързо и да се провежда продължително време. За тези цели се поставя постоянен катетър в голяма вена (обикновено подключична).

Тъй като хиповолемията настъпва доста рано при септичен шок, което е следствие от несъответствието между капацитета на съдовото легло и обема на БКК, борбата срещу шока се състои предимно в попълване на БКК.

Декстранови производни (400-800 мл реополиглюцин и/или полиглюцин) и поливинилпиролидон (400 мл Хемодез) са за предпочитане като инфузионни среди в началните етапи на лечението. Тези лекарства възстановяват и подобряват реологичните свойства на кръвта и по този начин спомагат за намаляване на вискозитета, елиминиране на стазата и агрегацията на образуваните елементи и подобряване на микроциркулацията. Освен това, тези кръвозаместители значително увеличават базалноклетъчния обем (БКК) чрез привличане на интерстициална течност. Важно предимство на тези инфузионни среди е способността им да адсорбират токсини и да ги отстраняват от организма.

Желатиновите разтвори, особено декалцифицираният желатинол, който може да се прилага до 1000 мл, намират своето място в инфузионната терапия при септичен шок. Това лекарство се понася добре от пациентите, може да се смесва с донорска кръв във всякакви пропорции, без да причинява агрегация на еритроцитите, и бързо се екскретира през бъбреците, улеснявайки детоксикацията.

При провеждане на инфузионна терапия при пациенти в шок е необходимо да се придържат към средни дози плазмени заместители, тъй като в случай на предозиране могат да се появят нежелани странични ефекти на тези среди. Декстраните с голяма молекулна маса са способни да блокират ретикулоендотелната система, а нискомолекулните - да причинят осмотична нефроза. Желатинолът може да стимулира освобождаването на хистамин и да има агрегиращ ефект върху кръвните клетки.

За повишаване на колоидно-осмотичното налягане с цел транспортиране на течност от интерстициалното пространство в кръвния поток се използват протеинови препарати: 400 мл 5-10% разтвор на албумин, 500 мл протеин. Тези препарати елиминират хипопротеинемията, която винаги е налице при септичен шок, а също така имат изразен детоксикиращ ефект. Полезно е преливането на суха и нативна плазма, която поддържа добре осмотичното налягане и по този начин насърчава възстановяването на базалноклетъчния кръвен поток.

Кръвопреливанията не са основното средство за елиминиране на хиповолемията при септичен шок. Кръвопреливането, или още по-добре, на еритроцитна маса, е необходимо, ако хематокритният индекс е под 30. Обикновено се прилага малко количество кръв или еритроцитна маса не по-късно от 3-ия ден от съхранението (300-500 мл). Кръвопреливанията се извършват паралелно с вливането на реологично активни плазмени заместители или кристалоидни разтвори в режим на хемодилуция. Най-добър ефект се постига чрез използване на „топла“ хепаринизирана кръв. Ако септичният шок е комбиниран с кървене, тогава кръвопреливанията трябва да съответстват на степента на кръвозагуба.

Инфузионната терапия включва 10% или 20% разтвор на глюкоза в количество 300-500 мл с адекватни дози инсулин. Предимството на концентрираните глюкозни разтвори е, че те, докато попълват енергийните разходи на организма, едновременно притежават осмотично диуретично свойство, което е важно при лечението на пациенти със септичен шок.

Скоростта и количеството на вливаната течност зависят от отговора на пациента към терапията. Пулсът, артериалното налягане, централното венозно налягане и минутната диуреза трябва да се оценят след вливане на всеки 500 ml течност. Общото количество течност през първия ден обикновено е 3000-4500 ml, но може да достигне 6000 ml. Обемът на инфузионната среда трябва да се сравни с диурезата, загубата на течности през кожата и белите дробове (700 ml - 400 ml за всяка степен на повишаване на телесната температура), повръщаното и др.

Основните клинични критерии, показващи елиминиране на хиповолемията и възстановяване на обема на циркулиращата кръв, са нормализиране на цвета на кожата, оптимални стойности на ЦВТ (5,0-100 mm H2O), достатъчна диуреза (повече от 30 ml/h без употреба на диуретици, 60-100 ml/h - с форсирана диуреза). Ако е възможно, е желателно да се определи обемът на циркулиращата кръв и стойността на сърдечния дебит. Кръвното налягане при септичен шок може да се задържи на относително ниски стойности за дълго време - 90 mm Hg. Няма нужда от форсирано повишаване с всички средства, ако има признаци на подобрена микроциркулация (цвят на кожата, достатъчна почасова диуреза).

На фона на попълване на БКК и подобряване на реологичните свойства на кръвта е необходимо да се използват сърдечни и вазоактивни средства за коригиране на хемодинамиката и възстановяване на тъканния кръвоток. Сърдечните гликозиди се прилагат интравенозно заедно с 20 ml 40% разтвор на глюкоза в обичайните дози: 0,5-1 ml 0,05% разтвор на строфантин или 0,5-1 ml 0,06% разтвор на коргликон или 1-2 ml 0,02% разтвор на целанид (изоланид), 1-2 ml 0,025% разтвор на дигоксин. След елиминиране на хиповолемията е препоръчително да се използва 0,5% разтвор на курантил, който поради възможно понижаване на системното артериално налягане трябва да се прилага бавно в количество от 2-4 ml. Курантил разширява коронарните съдове, повишава миокардната толерантност към хипоксия и освен това инхибира тромбоцитната агрегация.

Малки дози допамин (допамин) се използват успешно. Това лекарство повишава кръвното налягане, увеличава сърдечните контракции и увеличава сърдечния дебит. Освен това, малки дози допамин (1-5 мкг/(кг • мин) намаляват бъбречното съдово съпротивление, увеличават бъбречния кръвоток и гломерулната филтрация, което повишава ефективността на лекарството при септичен шок. 5 мл 0,5% разтвор на допамин се разрежда в 125 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се прилага интравенозно много бавно с 2-10 капки в минута.

След попълване на обема на базалноклетъчния кръвоток, при персистиращ вазомоторен колапс, може да се използва бавно капково приложение на ангиотензинамид (внимателно). Обикновено инфузията на лекарството започва със скорост 3-5 mcg/min, като при необходимост дозата се увеличава до 10-20 mcg/min. Когато се постигне желаният ефект (повишаване на кръвното налягане до 90-100 mm Hg), приложената доза може да се намали. За приготвяне на концентрация от 1 mcg/ml, 1 флакон (1 mg) от лекарството се разтваря в 1000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, а за концентрация от 2 mcg/ml - в 500 ml разтворител.

При лечението на септичен шок, вазодилататори като еуфилин, папаверин, но-шпа или компламин се използват широко за разширяване на периферните съдове. Тези лекарства се предписват след попълване на базалноклетъчното кръвообращение (БКК) със задължително наблюдение на показателите на артериалното налягане. Дозировката на лекарствата е обичайна: 5-10 ml 2,4% разтвор на еуфилин, 2 ml 2% разтвор на папаверин, 2-4 ml 2% разтвор на но-шпа. Компламинът много активно разширява артериолите и венулите. Едновременно с намаляването на периферното съпротивление се увеличава сърдечният дебит. 15% разтвор на лекарството в количество от 2 ml се прилага интравенозно много бавно.

Бета-блокерите като анаприлин или оксипренолон подобряват кръвообращението в белите дробове, в коремните органи, оптимизират коронарния кръвоток и улесняват затварянето на артериовенозните шънтове. Тези свойства на лекарствата са били опитвани да се използват при лечението на пациенти със септичен шок. Негативните инотропни и хронотропни ефекти върху сърцето обаче ограничават обхвата им на приложение.

Въпросът за употребата на кортикостероиди за лечение на септичен шок продължава да бъде дискутиран. Литературните данни и нашият собствен клиничен опит подкрепят тези лекарства. Кортикостероидите не само подобряват хемодинамиката, но и имат положителен ефект върху много патогенетични звена на септичния шок. Глюкокортикоидите, увеличавайки сърдечния дебит, оптимизират сърдечната дейност; притежавайки умерено вазодилататорно свойство, подобряват микроциркулацията; намалявайки потока на тъканния тромбопластин и предотвратявайки повишаването на тромбоцитната агрегация, намаляват тежестта на DIC синдрома. Освен това, тези лекарства отслабват ефекта на ендотоксина, стимулират активността на ензимите, участващи в окислителните процеси, повишават клетъчната толерантност към кислороден дефицит, насърчават мембранната стабилизация, предотвратяват развитието на шоков белодробен синдром и имат антихистаминови свойства.

Антишоковият ефект на кортикостероидите се проявява при прилагане на средни и високи дози лекарства. 250-500 mg хидрокортизон се прилага наведнъж; или 60-120 mg преднизолон, или 8-16 mg дексаметазон. След 2-4 часа приложението на лекарството се повтаря.

Критериите за ефективност на включването на кортикостероиди в комплекс от терапевтични мерки са общото състояние на пациента, цветът и температурата на кожата, кръвното налягане и почасовата диуреза.

1000-3000 mg хидрокортизон или еквивалентни количества преднизолон и дексаметазон се прилагат дневно. Такива дози се използват в продължение на 1-2 дни, така че няма нужда да се опасяваме от отрицателен ефект на екзогенните кортикостероиди върху функционалната активност на надбъбречните жлези и имунните свойства на организма. Липсата на ефект върху значителни дози глюкокортикоиди (1000 mg хидрокортизон или съответстващи количества преднизолон или дексаметазон) показва напреднали необратими промени в жизненоважни органи и е лош прогностичен признак. В такива случаи не е необходимо продължаване на стероидната терапия.

Като се вземат предвид промените в хистамин-хистаминазната система при септичен шок, е необходимо да се приложат антихистамини: 1-2 ml 1% разтвор на дифенхидрамин, 1-2 ml 2,5% разтвор на пиполфен, 1-2 ml 2% разтвор на супрастин или 2 ml тавегил.

Наред с нормализирането на хемодинамиката, инфузионната терапия при септичен шок трябва да има за цел да коригира киселинно-алкалната и електролитната хомеостаза.

При септичен шок метаболитната ацидоза се развива доста бързо, която в началото може да се компенсира чрез респираторна алкалоза. За коригиране на ацидозата е необходимо в инфузионната терапия да се включат 500 ml лактазол, 500 ml разтвор на Рингер лактат или 150-200 ml 4-5% разтвор на натриев бикарбонат. Точното количество разтвор се определя в зависимост от базичния дефицит (-БД).

За подобряване на окислително-редукционните процеси се препоръчва използването на глюкозен разтвор с адекватно количество инсулин и витамини: 1-2 ml 6% разтвор на витамин B2, 1-2 ml 5% разтвор на витамин B6, 400-500 mcg витамин B12, 100-200 mg кокарбоксилаза, 5-10 ml 5% разтвор на аскорбинова киселина. Трябва да се помни, че витамините от група B не могат да се смесват в една и съща спринцовка. За подобряване на чернодробната функция, освен витамини и коензими, е препоръчително да се използва холин хлорид в количество от 200 ml като 1% разтвор, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar или други хепатотропни средства.

Септичният шок бързо води до електролитен дисбаланс. Още в ранните етапи на развитието си се наблюдава намаляване на съдържанието на K, Na, Ca, Mg йони в плазмата. В първия ден от лечението е необходимо да се коригира дефицитът на тези йони чрез интравенозна капкова инфузия. За тази цел можете да използвате Панангин в количество от 10-20 ml или 4% разтвор на калиев хлорид в количество от 10-20 ml, или 4% разтвор на калиев хлорид в количество от 50 ml с 400-500 ml изотоничен разтвор на глюкоза, като не забравяйте да въведете 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид или 100 ml 1% разтвор на същото лекарство. Съобщава се за успешно приложение на енергичен полийонен разтвор със следния състав: към 1 литър 25% разтвор на глюкоза се добавят 3 g калиев хлорид, 0,8 g калциев хлорид и 0,4 g магнезиев хлорид. Трябва да се прилагат адекватни дози инсулин. Необходимостта от по-нататъшно приложение на електролитни разтвори трябва да бъде потвърдена с лабораторни данни, като е необходимо особено внимание при наличие на признаци на остра бъбречна недостатъчност.

Успоредно с възстановяването на хемодинамичните нарушения и коригирането на метаболитните нарушения е от голямо значение да се осигури адекватна оксигенация. Прилагането на кислород трябва да започне от първите минути на лечението, като се използват всички налични методи за това, включително изкуствена белодробна вентилация (ИБВ). Абсолютна индикация за ИБВ е спадане на P ₀₂ под 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) по време на вдишване на 100% кислород през маска.

Наред с противошоковите мерки, неразделна част от интензивното лечение на септичен шок е борбата с инфекцията.

Ако причинителят на сепсис е известен, тогава се провежда таргетна терапия, като например антипсевдомонна (антипсевдомонна) терапия. Въпреки това, в по-голямата част от случаите, поради липсата на адекватни бактериологични изследвания, се провежда емпирично лечение на сепсис, което поради предписването на лекарства с възможно най-широк спектър на действие често е успешно. По този начин, първоначалната емпирична антимикробна терапия при пациенти със сепсис е била ефективна в 91% от случаите и е била удължена, след като резултатите от бактериологичните кръвни изследвания станаха известни.

Лечението се провежда с максимални единични и дневни дози, продължителността му е 6-8 дни. Лечението продължава до нормализиране на телесната температура за поне 3-4 дни. В някои случаи е необходима смяна на антибиотика и продължаване на курса на терапия.

Още веднъж бих искал да подчертая, че консервативното лечение е ефективно само в случай на хирургично саниране на гнойния фокус, а персистирането и особено увеличаването на клиничните признаци на интоксикация и други прояви на инфекциозния процес на фона на адекватна антибактериална терапия може да показва нерадикалния характер на операцията или появата на големи пиемични огнища, което изисква тяхното идентифициране и саниране.

В клиничната практика следните лекарства или техни комбинации се използват успешно за лечение на сепсис:

• монотерапия с бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори - TIC/CC - тикарцилин/клавуланова киселина (тиментин) в единична доза от 3,1, дневна доза от 18,6 g;
• цефалоспорини от трето поколение в комбинация с нитроимидазоли, например цефотаксим (клафоран) + клион (метронидазол) или цефтазидим (фортум) + клион (метронидазол); цефотаксим (клафоран) в единична доза от 2 g, дневна доза от 6 g, курсова доза от 48 g;
  • аминогликозиди, цефалоспорини (III поколение), ампицилин + сулбактам, амоксицилин + клавуланова киселина, пиперацилин + тазобактам, тикарцилин + клавуланова киселина.
  • цефтазидим (Fortum) в единична доза от 2 g, дневна доза от 6 g, курсова доза от 48 g;
  • клион (метронидазол) в единична доза от 0,5 g, дневна доза от 1,5 g, курсова доза от 4,5 g;
• комбинации от линкозамини и аминогликозиди, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
  • линкомицин в единична доза от 0,9 g, дневна доза от 2,7 g; клиндамицин в единична доза от 0,9 g, дневна доза от 2,7 g; гентамицин в дневна доза от 0,24 g; нетромицин в дневна доза от 0,4 g, курсова доза от 2,0 g интравенозно;
• монотерапия с меропенеми, например: меронем в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g; гиенам в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g.

Наред с антибиотиците, в особено тежки случаи се препоръчва употребата на антисептици: диоксидин до 1,2 г/ден - 120 мл 1% разтвор интравенозно или фурагин до 0,3-0,5 г/ден.

Инфузионната терапия при сепсис е насочена към поддържане на обема на циркулиращата кръв, адекватна тъканна перфузия, коригиране на нарушенията на хомеостазата и задоволяване на енергийните нужди.

Поради разпространението на катаболните процеси при пациенти със сепсис, енергийните нужди на организма по време на парентерално хранене са 200-300 g глюкоза/ден с инсулин и поне 1,5 g/kg протеин.

Те се попълват чрез инфузии на кристалоиди (глюкозни разтвори с инсулин, глюкастерил, йоностерил), колоиди (предимно разтвори на оксиетил нишесте-плазмастерил, 6 и 10% HAES-стерил), разтвори на прясно замразена плазма и албумин. Обемът на инфузиите е индивидуален и се определя от характера на централното венозно налягане и количеството на диурезата. Средно се прилагат 2-2,5 литра инфузионна среда.

Антибактериалната терапия при септичен шок е спешна, няма време за идентифициране на флората и определяне на нейната чувствителност към антибиотици, така че лечението започва с въвеждането на широкоспектърни антибиотици. Дозите обикновено са значително по-високи от средните. Натриева сол на бензилпеницилин се прилага до 40 000 000-60 000 000 IU на ден интравенозно в 2-3 дози. Калиева сол на бензилпеницилин се прилага интравенозно само при лабораторно потвърдена хипокалиемия. Трябва да се има предвид, че 1 000 000 IU калиева сол на бензилпеницилин съдържа 65,7 mg калий, т.е. 25 000 000 IU от антибиотика могат да осигурят минималната дневна нужда на организма от калий.

Полусинтетичните пеницилини са широко използвани. Натриевата сол на метицилин се прилага по 1-2 g на всеки 4 часа интрамускулно или интравенозно. За интравенозна капкова инфузия всеки грам от лекарството се разрежда в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Максималната дневна доза е 12 g. Натриевата сол на оксацилин и диклоксацилин се прилага по 1 g на всеки 4 часа интрамускулно или интравенозно (за интравенозно капково приложение лекарството се разрежда в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид), като максималната дневна доза е 6 g. Натриевата сол на ампицилин (пентрексил) се прилага по 1,5-2 g на всеки 4 часа интрамускулно или интравенозно с 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид; максималната дневна доза е 12 g. Динатриевата сол на карбеницилин (пиопен) се прилага по 2 g на всеки 4 часа интрамускулно или интравенозно в 40 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид; дневната доза е 12 g.

При избора на лекарство трябва да се помни, че ампицилинът и карбеницилинът имат най-широк спектър на действие. Метицилинът, диклоксацилинът и оксацилинът се характеризират с резистентност към пеницилиназа, следователно имат изразен ефект върху микроорганизмите, които произвеждат пеницилиназа. Карбеницилинът има бактерициден ефект върху Pseudomonas aeruginosa, който е резистентен към други антибиотици от пеницилиновата серия.

Лекарствата от групата на цефалоспорините се използват успешно. Цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалексин се предписват по 1 g на всеки 4 часа или 2 g на всеки 6 часа интрамускулно или интравенозно; максималната доза е 8 g.

Аминогликозидните антибиотици имат широк спектър на антимикробно действие. Максималната дневна доза е: канамицин сулфат - 2 g (0,5 g се прилага на всеки 6 часа); гентамицин сулфат - 240 mg (лекарството се прилага по 80 mg на всеки 8 часа); тобрамицин сулфат се използва в същите дози; амикацин (полусинтетичен канамицин сулфат) - 2 g (0,5 g се прилага на всеки 6 часа). Аминогликозидите обикновено се прилагат интрамускулно, но в случаи на тежък сепсис е възможно интравенозно капково приложение в продължение на 2-3 дни. Единична доза от лекарството се разрежда в 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза; скоростта на приложение е 60-80 капки в минута.

Натриевият сукцинат левомицетин (хлорамфеникол) не е загубил значението си в антибактериалната терапия на септичен шок; може да се прилага интравенозно или интрамускулно по 1 g на всеки 6-8 часа; максималната дневна доза е 4 g. В допълнение към гореспоменатите доказани лекарства е възможно да се използват и най-новите поколения широкоспектърни антибиотици.

Дозировката на лекарствата се определя до голяма степен от отделителната функция на бъбреците. При нормална и особено висока диуреза се използват максималните количества антибиотици.

За засилване на антимикробния ефект и разширяване на спектъра на действие, антибиотиците могат да се комбинират помежду си. При избора на комбинация от лекарства е необходимо да се вземе предвид естеството на тяхното взаимодействие (индиферентно, адитивно, серотониново или антагонистично), вероятното сумиране на страничните им ефекти и възможността за интравенозно приложение на поне един от тях. Най-често използваните комбинации от антибиотици са: ампицилин с оксацилин, естествени и полусинтетични пеницилини с аминогликозиди, цефалоспорини с аминогликозиди, хлорамфеникол с гентамицин или линкомицин.

Като се има предвид широкото разпространение на анаеробна инфекция, метронидазоловите препарати (100 ml 0,5% разтвор 2-3 пъти дневно) трябва да бъдат включени в комплекса от антибактериални средства.

Както е известно, борбата с инфекцията включва елиминиране на източника на инфекцията. В хирургическата практика въпросът за ранното и пълно отстраняване на септичния фокус е безспорен. Не е толкова лесно да се реши въпросът за елиминиране на източника на инфекция в гинекологичната практика, ако този източник е матката. Ето защо много високоавторитетни автори при шок, причинен от септичен аборт, препоръчват едновременно с масивна противошокова и антибактериална терапия да се извършва внимателно инструментално изпразване на матката. Други автори смятат, че манипулациите в маточната кухина влияят неблагоприятно върху протичането на септичния шок и влошават прогнозата. Нашият опит потвърждава опасността от подобни интервенции. Разбира се, примамливо е мнението, че постоянният поток от микроорганизми или техните токсини в кръвния поток на пациентката е много по-опасен от еднократния им пробив по време на инструментално изпразване на матката. Клиничната практика обаче показва, че при септичен шок, особено развиващ се във фоайето на извънболничен аборт, инфекцията рядко се ограничава само до феталното яйце. Много по-често в процеса се включват миомстрии, маточни вени или инфекцията излиза извън матката. В такива случаи инструменталното отстраняване на яйцеклетката не води до желания ефект.

Опитът в гинекологичната практика показва, че подходът за елиминиране на източника на инфекция при септичен шок трябва да бъде строго индивидуален. В случай на инфектиран ранен спонтанен аборт, при липса на признаци на възпалителен процес в миометриума и извън матката, изпразването на маточната кухина чрез нежно кюретаж е приемливо; кюретажът със сигурност е показан при кървене, което не е следствие от DIC синдром. В случай на късен спонтанен аборт, инфектираната яйцеклетка се елиминира чрез провеждане на стимулираща раждането терапия с интравенозно капково приложение на окситоцин или простагландини; задържаната плацента се отстранява инструментално.

Най-радикалният начин за борба с източника на инфекцията е отстраняването на матката. Към тази операция трябва да се прибягва, когато интензивната терапия за шок, провеждана в продължение на 4-6 часа, е неуспешна. Основната разлика между септичния шок и другите видове шок е скоростта на развитие на дълбоки и необратими промени в жизненоважни органи, така че факторът време е от решаващо значение при лечението на такива пациенти. Забавянето на радикалното отстраняване на септичния фокус, свързано както с преодоляване на моралната бариера за неизбежността на отстраняването на матката при млади жени, така и с необходимостта от хирургическа интервенция при пациенти в изключително тежко състояние, може да струва живота на пациента. Операцията по избор е екстирпация на матката с отстраняване на фалопиевите тръби, дрениране на параметриума и коремната кухина. В някои случаи, при пациенти в изключително тежко състояние, при липса на макроскопски изразени промени в маточната тъкан, е допустима суправагинална ампутация на матката. Отстраняването на фалопиевите тръби и дренирането на коремната кухина също са задължителни в тези случаи.

Развитието на септичен шок на фона на ограничен или дифузен перитонит със сигурност изисква хирургическа интервенция, отстраняване на източника на инфекция (матка, придатъци) с широк дренаж на коремната кухина.

Корекция на имунните нарушения при пациенти със сепсис

Имунотерапията за сепсис е изключително сложна и може да се проведе ефективно и целенасочено само с подходящи имунологични изследвания, за предпочитане от имунолог, тъй като всяка връзка в имунната система или много от нейните връзки могат да бъдат нарушени.

При дефицит на клетъчни фактори (Т-система) е препоръчително да се приложи левкоцитна суспензия (3-4 дози от 300 ml), човешки левкоцитен интерферон в доза 10 000-20 000 IU. При дефицит на хуморални имунни фактори (В-система) е ефективно използването на специфична хиперимунна плазма 5-7 ml/kg до 10 дози на курс. За лечение на комбиниран имунодефицит се препоръчва използването на левкоцитна суспензия, тимусови препарати - Т-акгавин, тималин. При комбиниран дефицит на Т- и В-лимфоцитни субпопулации или увеличение на циркулиращите имунни комплекси в плазмата, според авторите, е препоръчителна хемосорбция, която има имуномодулиращ ефект.

Ако патогенът е известен, използването на подходящи специфични имунизирани серуми (антистафилококови, антипсевдомонатни) е ефективно.

Напоследък в литературата се появяват съобщения за ефективността на патогенетичните методи на лечение, което със сигурност е много обнадеждаващ факт. Става въпрос за използването на поликлонални имуноглобулини (пентаглобин) при високи концентрации на ендотоксин в плазмата на пациенти с грам-отрицателни септично-токсични заболявания.

Многобройни проучвания съобщават за успешното използване на моноклонални антитела срещу ендотоксин и отделни цитокини, способни да се свързват с TNF, IL-1 и IFN-γ, при лечението на сепсис и неговите усложнения.

Симптоматична терапия се прилага при всички пациенти със сепсис. Тя е индивидуална и включва прилагането на аналгетици, антихистамини, спазмолитици, успокоителни, витамини, коензими, средства, подобряващи тъканната васкуларизация и репарационните процеси, и при показания - сърдечни, хепатотропни, невротропни средства.

Елиминирането на хемокоагулационните нарушения се постига чрез предписване на инхибитори на кръвната протеаза: гордокс в доза 300 000-500 000 U, контрикал в доза 800 000-1 500 000 U или трасилол в доза 125 000-200 000 U на ден.

Приложението на хепарин е препоръчително само под контрола на коагулограма или агрегограма при наличие на хроничен DIC синдром и повишени агрегационни свойства на кръвта. Средната доза хепарин е 10 хиляди единици на ден (2,5 хиляди единици х 4 пъти подкожно).

В момента е по-ефективно да се предписват удължени нискомолекулни аналози на хепарина - фраксипарин по 0,4 ml веднъж дневно или клексан в доза от 20 mg (0,2 ml) веднъж дневно, те се прилагат подкожно в предната или постеролатералната област на коремната стена на нивото на талията. При прилагане на лекарства трябва да се спазват редица условия: при инжектиране иглата трябва да е разположена вертикално и да преминава през цялата дебелина на кожата, захваната в гънка; мястото на инжектиране не трябва да се търка. При пациенти със затлъстяване с тегло над 100 kg дозите на хепарина и неговите аналози се удвояват.

На всички пациенти се предписват антитромбоцитни средства. В инфузионната терапия се включва реополиглюцин, а също така се използва курантил (трентал). Последният се включва в инфузионната среда средно по 100-200 mg/ден, а при необходимост (невъзможност за използване на директни антикоагуланти) дозата може да се увеличи до 500 mg/ден с постепенно въвеждане на лекарството.

Използването на прясно замразена плазма също помага за премахване на нарушенията в коагулацията, докато прясно замразената плазма е универсално лекарство, което елиминира както хипо-, така и хиперкоагулацията и е показано за всички пациенти със сепсис.

[ 1 ], [ 2 ]

Екстракорпорални методи за детоксикация

Показания за използване на екстракорпорални методи за детоксикация при пациенти със сепсис са:

• прогресия на остра хепаторенална недостатъчност;
• токсични прояви от централната нервна система (интоксикация, делириум, коматозно състояние);
• неефективност на консервативната терапия.

Екстракорпоралните методи за детоксикация се използват при пациенти с тежка полиорганна недостатъчност. Изборът на метод за детоксикация зависи от задачите, които трябва да бъдат решени, като се основава, като правило, на тежестта на състоянието на пациента (тежко или много тежко) и най-важното - на техническите възможности на болницата. Ако методът за ултравиолетово облъчване на кръвта (UVI) е наличен и би трябвало да се използва широко за лечение на гнойни пациенти в почти всички болници, то за лечение с други методи е необходимо да се използват съответните отделения на многопрофилните болници.

По този начин, сепсисът е най-тежкото усложнение на гнойния процес, чието лечение е трудно и не винаги ефективно. Ето защо е изключително важно своевременно да се предприемат всички превантивни мерки за това страховито усложнение, като основните са откриването и санирането на гнойния фокус.

Както е посочено по-горе, комплексът от терапевтични мерки за септичен шок трябва да включва средства, които предотвратяват развитието на остра бъбречна недостатъчност или улесняват нейното елиминиране. Превенцията на острата бъбречна недостатъчност се постига чрез бързо и достатъчно попълване на БКК с включване на реологично активни течности и средства (реополиглюцин, полиглюцин, хемодез, трентал) в инфузионната среда, последвано от интравенозно приложение на 10 ml 2,4% разтвор на еуфилин, 2-3 ml 2% разтвор на но-шпа и 40 mg лазикс.

В случай на остра бъбречна недостатъчност, първа помощ се оказва от гинеколог съвместно с реаниматор. Курсът на по-нататъшно лечение се коригира от нефролог или пациентът се прехвърля в съответното отделение. Лечението на остра бъбречна недостатъчност започва с попълване на БКК, за което се използват разтвори, подобряващи микроциркулацията: реополиглюцин, полиглюцин, хемодез. След това се предписват средства, облекчаващи съдовия спазъм: 5-10 ml 2,4% разтвор на еуфилин и 2-4 ml 2% разтвор на но-шпа се прилагат на всеки 4 часа. Може да се използва глюкозо-новокаинова смес (250 ml 20% разтвор на глюкоза, 250 ml 0,25% разтвор на новокаин и 12 U инсулин). Диуретиците се използват паралелно с вазоактивни средства. Салуретикът лазикс се прилага по 80-120 mg на всеки 3-4 часа. Бързодействащият осмотичен диуретик манитол се прилага като 15% разтвор в количество от 200 мл. При положителен диуретичен ефект инфузионната терапия продължава в съответствие с количеството отделена урина. Ако няма ефект от приложението на манитол, скоростта на вливане на течности трябва да се забави и, за да се избегне междуклетъчен оток на паренхиматозните органи, осмотичните диуретици не трябва да се използват отново. Персистираща анурия с възстановен обем на циркулиращата кръв диктува задължително ограничаване на вливаната течност до 700-1000 мл/ден.

При септичен шок, острата бъбречна недостатъчност в стадий на олигоанурия се характеризира с бързо развитие на азотемия и хиперкалиемия, следователно в инфузионната терапия трябва да се включат поне 500 ml 20% разтвор на глюкоза с инсулин. Глюкозата инхибира протеиновия катаболизъм и също така спомага за намаляване на хиперкалиемията. 10% разтвор на калциев глюконат или хлорид и 4-5% разтвор на натриев бикарбонат също се използват като антидот на калия. За подобряване на отстраняването на азотни отпадъци, наред с мерките, които нормализират бъбречната функция, не бива да се забравя за такива прости методи като стомашна промивка с разтвор на натриев бикарбонат, последвано от въвеждане на Алмагел и сифонни клизми с разтвор на натриев бикарбонат.

Консервативното лечение на остра бъбречна недостатъчност може да се използва само при бавен темп на нарастване на азотемията и дизелектремията. Общоприетите показания за прехвърляне на пациент на хемодиализа в отделението за изкуствен бъбрек са: повишаване на серумния калий до 7 mmol/l или повече, ниво на урея - до 49,8 mmol/l или повече, ниво на креатинин - до 1,7 mmol/l или повече, pH по-малко от 7,28, - BE - 12 mmol/l, хиперхидратация с белодробен и мозъчен оток.

За предотвратяване и лечение на остра дихателна недостатъчност са необходими следните мерки:

• строга корекция на водния баланс, която се състои, от една страна, в своевременно попълване на BCC и, от друга страна, в предотвратяване или елиминиране на хиперхидратация;
• поддържане на необходимото ниво на онкотично налягане в кръвта чрез прилагане на протеинови препарати;
• навременно използване на кортикостероидна терапия;
• задължителна сърдечна терапия и употреба на вазодилататори;
• адекватна оксигенация и ако хипоксията се засили, своевременно преминаване към механична вентилация.

По този начин, всички основни мерки, насочени към елиминиране на септичен шок, служат за премахване на симптомите на остра дихателна недостатъчност.

ДИК синдромът е важно звено в патогенезата на септичния шок, следователно превенцията на свързаното с него кървене, включително маточно кървене, се състои по същество в навременно и адекватно лечение на шока, насочено към оптимизиране на тъканната перфузия. Включването на хепарин като специфичен антикоагулант в комплекса на терапията не е безспорно. Въпреки всички положителни свойства на хепарина, включително способността му да повишава устойчивостта на организма към тъканна хипоксия и действието на бактериални токсини, употребата на този антикоагулант трябва да бъде строго индивидуална. Обикновено лечението се провежда от хематолог под контрола на коагулограма, като се взема предвид стадият на ДИК и индивидуалната чувствителност на пациента към хепарин.

Антикоагулантните и антитромботичните ефекти на хепарина са свързани със съдържанието на антитромбин III, чието ниво намалява при септичен шок, следователно терапията с хепарин трябва да се комбинира с преливане на прясна донорска кръв в количество от 200-300 мл.

Лечението на късния стадий на септичен шок с появата на хеморагичен синдром, включително маточно кървене, също изисква диференциран подход. При сепсис тялото на пациента, дори след саниране на източника на инфекция, преживява тежко двойно нарушение на хемостазата: широко разпространено вътресъдово кръвосъсирване с нарушена микроциркулация в органите и последващо изчерпване на хемостатичните механизми с неконтролирано кървене.

В зависимост от резултатите от коагулограмата се провежда заместителна терапия („топла“ донорска кръв, лиофилизирана плазма, суха, нативна и прясно замразена плазма, фибриноген) и/или се прилагат антифибринолитични лекарства (контрикал, гордокс).

Критериите за ефективност на комплексната терапия при септичен шок са подобрено съзнание на пациента, изчезване на цианоза, затопляне и порозовяване на кожата, намаляване на тахикардията и диспнеята, нормализиране на централното венозно и артериалното налягане, повишена честота на уриниране и елиминиране на тромбоцитопенията. В зависимост от тежестта на септичния шок, свързана с характеристиките на микрофлората и реактивността на микроорганизма, навременността на започване и адекватността на терапията, нормализирането на горните показатели настъпва в рамките на няколко часа или няколко дни. Извеждането на пациента от шок обаче не трябва да служи като сигнал за край на интензивната терапия на гнойно-септичното заболяване, причинило развитието на шок. Целенасочената антибактериална, детоксикираща и хемостимулираща терапия, попълване на енергийните ресурси и повишаване на собствените защитни сили на организма, нормализиране на киселинно-алкалния баланс и електролитната хомеостаза трябва да продължат до пълното елиминиране на инфекциозния процес.

След изписване от болницата, пациентът се нуждае от диспансерно наблюдение в продължение на 5 години, за да се идентифицират своевременно и да се лекуват възможни дългосрочни последици от септичен шок: хронична бъбречна недостатъчност, синдром на Шийън, диенцефален синдром като болестта на Иценко-Кушинг, диабет, синдром на Уотърхаус-Фридерихсен.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]