Лечение на рак на бъбреците с метастази в белите дробове

Ракът на бъбреците е на 8-мо място в структурата на онкологичната заболеваемост при мъжете и на 12-то място при жените в Украйна. Ситуацията се утежнява от факта, че по време на първоначалното лечение 32-34% от пациентите имат отдалечени метастази (Ом), а при 30-40% от радикално оперираните пациенти те се появяват на по-късна дата. По този начин, повече от половината от пациентите с рак на бъбреците са изправени пред проблема с отдалечените метастази.

Най-често отдалечените метастази на рак на бъбреците се появяват в белите дробове. Пациентите с тази патология могат да бъдат разделени на 2 групи:

• пациенти с белодробни метастази, открити по време на първоначалната консултация (Ml);
• пациенти, претърпели радикална нефректомия и чиито белодробни метастази са се развили по-късно (MO).

В исторически план лечението на метастатичен рак на бъбреците е преминало през няколко етапа: първият етап е включвал само хирургично отстраняване на метастазите; вторият, започващ от средата на 70-те години на миналия век, е включвал комбинирано лечение, включващо хирургия и последваща имунотерапия; третият етап, от 2006 г. насам, е включвал комбинирано лечение, което често включва хирургия и таргетна терапия (ТТ).

Използването на таргетна терапия е показало достатъчна ефективност, което е накарало някои специалисти да поставят под въпрос целесъобразността на извършването на хирургични интервенции при тази група пациенти. Въпреки това, повечето изследователи все още смятат, че комбинацията от хирургично лечение и таргетна терапия дава най-добри резултати.

В клиниката на Донецкия регионален противотуморен център са оперирани 16 пациенти за рак на бъбреците, на които е извършено и хирургично отстраняване на белодробни метастази. При 6 от тях метастази в белите дробове са открити по време на поставяне на диагнозата (Ml), а при 10 (MO) метастази в белите дробове са се появили известно време след радикално лечение.

Хирургично лечение на белодробни метастази при M1

От 6-те пациенти с Ml 5 е извършена палиативна нефректомия с белодробна резекция (лобектомия, отстраняване на тумор, атипична резекция), а при 1 пациент е извършена само белодробна резекция (лобектомия) без палиативна нефректомия. Един пациент от тази група, претърпял палиативна нефректомия, е починал в следоперативния период след лобектомия поради белодробна емболия. Двама пациенти са починали много по-късно поради прогресия на тумора, като са живели средно 19,9 месеца. Двама пациенти, претърпели нефректомия и белодробна резекция, са живи до момента и са живели съответно 2,0 и 44,5 месеца.

Специално внимание заслужава лечението на 2 пациенти с първичен метастатичен рак на бъбреците (Ml).

Пациент А., роден през 1946 г., е диагностициран с калцином на десния бъбрек T3N0M1 (pulmonum) през 2003 г. Извършена е палиативна нефректомия. Хистологично заключение: слабо диференциран бъбречно-клетъчен карцином, лимфоидна тъканна хиперплазия в лимфните възли. След това пациентът е претърпял 2 курса имунотерапия с реаферон в доза 6 милиона единици. Въпреки това, на фона на имунотерапията е наблюдавана негативна динамика и през следващите 5 години е претърпял 5 операции за отстраняване на метастази в двата бели дроба (4 атипични резекции и 1 лобектомия). В момента пациентът е жив, без признаци на продължаващо заболяване.

Трябва да се отбележи, че при метастази в двата бели дроба, извършването на няколко операции (циторедуктивна нефректомия и последователни торакотомии от различни страни с отстраняване на метастази в белите дробове) не без основание се счита за дълъг и болезнен процес. С появата и развитието на торакоскопските операции, едноетапните двустранни торакоскопски метастазектомии станаха широко използвани. В същото време нашият опит показва, че с внимателна визуална и палпаторна интраоперативна ревизия понякога е възможно да се открият значително по-голям брой малки метастази, отколкото с компютърна томография. Откриването на такива метастази също изглежда трудно при видеоторакоскопия.

Хирургично лечение на белодробни метастази в M0

Десет пациенти с рак на бъбреците (РБ) са претърпели белодробни резекции (енуклеация на тумора, атипична резекция, лобектомия, плевропулмонектомия) в клиниката поради метастази, появили се известно време след радикално лечение, в диапазона от 6 до 242 месеца (20,2 години). Средно метастазите са открити след 88,8 месеца (7,4 години).

От 10-те пациенти в тази група, 8 са живи, а 2 са починали от прогресия на тумора. Средната продължителност на живота на двамата починали е 34,2 месеца от момента на поставяне на диагнозата и 11 месеца след белодробна резекция.

При 8 настоящо живи пациенти времето след белодробна резекция варира от 12 дни до 993 дни (32,7 месеца), със средна стойност 17,7 месеца.

Петима пациенти са претърпели белодробни резекции 2 и 3 пъти с интервал от 1-5 месеца. От тях трима са живи и са живели средно 24,3 месеца (2,0 години) след първата белодробна резекция.

Средната продължителност на живота на пациентите, диагностицирани с рак на бъбреците (РБ), които са получили радикално лечение и впоследствие са развили белодробни метастази, но не са претърпели белодробна резекция, е била 18,4 месеца след нефректомия (9 пациенти са починали поради прогресия на тумора).

От особено значение е случаят с пациент К., претърпял радикална нефректомия поради карцином на десния бъбрек T3N0M0. Три години по-късно са открити метастази и в двата бели дроба. Множествените метастази са отстранени една по една от двата бели дроба. Година по-късно е отстранена метастазата в максиларния синус. В момента той получава таргетна терапия; няма данни за продължаване на заболяването.

В допълнение към хирургичното лечение, всички пациенти получиха имунотерапия, предимно интрон-А в дози от 6-9 милиона единици през ден, като курсовата доза беше от 30 до 60 милиона единици. Броят на курсовете беше от 3 до 5. Трима пациенти получиха таргетна терапия с Nexavar. Не наблюдавахме тежки усложнения, свързани с използването на имунотерапия и таргетна терапия. В същото време, съществен недостатък на консервативната терапия е липсата на прогностични фактори за нейната ефективност.

В резултат на лечението и дългосрочното наблюдение могат да се направят следните заключения.

При наличие на метастази на рак на бъбреците в белите дробове (Ml), палиативната нефректомия и хирургичното отстраняване на белодробните метастази могат не само да удължат живота на пациентите, но и да излекуват някои от тях.

Ако ракът на бъбреците метастазира в белите дробове, са оправдани множество операции.

При наличие на метастази в двата бели дроба, извършването на едноетапни двустранни торакоскопски операции намалява броя на операциите и подобрява качеството на живот на пациентите.

Използването на таргетна терапия, а когато това не е възможно, имунотерапия, може да подобри резултатите от хирургичното лечение.

Доц. А. Г. Кудряшов, проф. А. Ю. Попович, д-р по медицина Ю. В. Остапенко, Р. С. Чистяков. Лечение на рак на бъбреците с метастази в белите дробове // Международно медицинско списание - № 4 - 2012