Лечение на рак на бъбреците с белодробни метастази

Ракът на бъбреците се нарежда на осмо място в Украйна в структурата на заболеваемостта от рак при мъжете и 12-о място при жените. Ситуацията се влошава от факта, че по време на първичното лечение 32-34% от пациентите имат далечни метастази (М1), а при 30-40% от радикално оперираните пациенти те се появяват в дългосрочен план. По този начин повече от половината от пациентите, които имат рак на бъбреците, са изправени пред проблема с отдалечени метастази.

Най-често отдалечените метастази на рак на бъбреците се срещат в белите дробове. Пациентите с тази патология могат да бъдат разделени на 2 групи:

• пациенти с белодробни метастази, открити чрез първично лечение (Ml);
• пациентите, които са подложени на радикална нефректомия, и метастази в белите дробове се появяват по-късно (МО).

Исторически, лечението на метастатичен рак на бъбреците премина през няколко етапа: в първия етап се използва само хирургично отстраняване на метастази; във втория, от средата на 70-те години на миналия век, започва комбинирано лечение, включващо хирургия и последваща имунотерапия; на третия етап от 2006 г., комбинираната терапия по-често включва хирургическа интервенция и целева терапия (ТТ).

Използването на целенасочена терапия показва достатъчна ефективност, което накара някои експерти да поставят под въпрос целесъобразността от извършване на хирургични интервенции за тази група пациенти. Въпреки това, повечето изследователи все още вярват, че комбинацията от хирургично лечение и целева терапия дава най-добри резултати.

В клиниката на регионалния антитуморен център в Донецк бяха проведени 16 операции за лечение на рак на бъбреците, които също извършиха хирургично отстраняване на белодробни метастази. При 6 от тях бе установено наличие на белодробни метастази по време на диагностицирането (М1), а при 10 (МО) метастази в белите дробове се появяват известно време след радикално лечение.

Хирургично лечение на метастази в белия дроб с М1

От 6 пациенти с Ml 5 е палиативно нефректомия с резекция на белия дроб (лобектомия, отстраняване на тумор, атипична резекция) и само един пациент белодробна резекция (лобектомия) без палиативно нефректомия. Един пациент от тази група, подложен на палиативна нефректомия, умря в следоперативния период след лобектомия, дължаща се на белодробна емболия. Двама пациенти починаха много по-късно на фона на прогресията на туморния процес, като са живели средно 19,9 месеца. Двама пациенти, подложени на нефректомия и резекция на белия дроб, на живо досега са живели и, съответно, 2.0 и 44.5 месеца.

Особено внимание трябва да се обърне на случаи на лечение на 2 пациенти с първичен метастатичен карцином на бъбреците (М1).

Пациент А, роден през 1946 г., е диагностициран с калцификация на десния бъбрек T3N0M1 (пулмона) през 2003 година. Беше извършена палиативна нефректомия. Хистологично заключение: нискокачествен бъбречноклетъчен карцином, в лимфните възли - хиперплазия на лимфоидна тъкан. След това пациентът премина 2 курса на имунотерапия с реаферон за 6 милиона единици. Въпреки това, на фона на имунотерапията се забелязва отрицателна динамика и през следващите 5 години той преминава през 5 операции за отстраняване на метастазите в двата белия дробове (4 атипични резекции и 1 лобектомия). Понастоящем пациентът е жив без признаци на продължаване на заболяването.

Трябва да се отбележи, че и в двете метастазите на белия дроб в няколко операции (циторедуктивна нефректомия и последователно торакотомия от различни страни с отстраняването на белодробни метастази) не без основа, представено дълъг и болезнен процес. С появата и развитието на торакоскопични операции се използват широко използвани едноетапни двустранни торакоскопични метастазектоми. Същевременно нашият опит показва, че при внимателна визуална и палпатираща интраоперативна ревизия понякога е възможно да се открие много по-голям брой малки метастази, отколкото при CT. Откриването на такива метастази изглежда трудно дори при видеоторакоскопия.

Хирургично лечение на метастазите в белите дробове с M0

Десет пациенти с рак на бъбреците (МО) в клиниката се извършват белодробна резекция (тумор енуклеация, атипична резекция, лобектомия, plevropulmonektomiya) метастази, която се появява след известно време след радикал лечение в периода от 6 до 242 месеца (20.2 години ). Като цяло, метастази са открити след 88.8 месеца (7.4 години).

От 10-те пациенти в тази група, 8 са живи, 2 са умрели от прогресията на туморния процес. Средната продължителност на живота на 2 смъртни случая е от момента на диагностицирането на 34,2 месеца и 11 месеца след резекция на белите дробове.

На 8 души, които живеят сега след резекция на белите дробове, премина от 12 дни на 993 дни (32,7 месеца), средно 17,7 месеца.

5 пациенти са били резенирани дробове 2 и 3 пъти с интервал от 1-5 месеца. От тях 3 са живи и са живели средно 24,3 месеца (2,0 години) след първата резекция на белия дроб.

Продължителността на живота на пациентите, които са били диагностицирани с рак на бъбреците (МО), получи радикално лечение, които впоследствие се появи метастази в белите дробове, но резекция на бял дроб не са били извършени, след нефректомия е 18,4 месеца (9 пациенти са починали поради прогресия на тумора).

Особено трябва да се спомене случаят на лечението на пациента К., който е претърпял радикална нефректомия за дясната бъбречна карцинома T3N0M0. След 3 години пациентът показа метастази в двата дробове. Отстраняването на множество метастази от двата белия дробове се извършва алтернативно. След 1 година метастазите се отстраняват в максиларния синус. Понастоящем се получава целева терапия, няма данни за продължаване на заболяването.

В допълнение към хирургичното лечение, всички пациенти са получили имунотерапия, главно интрон-А в дози от 6-9 милиона единици. Дневно, курсова доза от 30 до 60 милиона единици. Броят на курсовете е от 3 до 5. Трима пациенти са получавали целева терапия с Nexavar. Тежките усложнения, свързани с употребата на имунотерапия и целенасочена терапия, не сме наблюдавали. В същото време, значителният недостатък на консервативната терапия е липсата на прогностични фактори за нейната ефективност.

В резултат на лечението и дистанционното наблюдение могат да се направят следните изводи.

В присъствието на метастазирал рак на бъбреците в белите дробове (мл) и палиативно нефректомия е хирургично отстраняване на белодробни метастази могат не само да удължи живота на пациентите, но и лекува някои от тях.

Когато има метастази на рак на бъбреците в белите дробове, многократни операции са оправдани.

При наличие на метастази в двата белия дробове едновременните двустранни торакоскопични операции могат да намалят броя на операциите и да подобрят качеството на живот на пациентите.

Използването на целева терапия, а ако не е възможно - имунотерапията може да подобри резултатите от хирургичното лечение.

Доц. А. Г. Кудряшов, проф. А. Ю. Попович, Кан. Med. Наук Ю. В. Остапенко, r. С. Читйаков. Лечение на рак на бъбреците с метастази в белите дробове // International Medical Journal - №4 - 2012