Лечение на поликистозни яйчници

Основната цел на лечението с поликистозни яйчници е възстановяването на пълната овулация и намаляването на степента на хиперандрогенност. Постигането му води до елиминиране на зависими клинични прояви на синдрома: безплодие, менструални нарушения, хирзутизъм. Това се постига чрез различни терапевтични агенти, както и чрез хирургична намеса - клиновидна резекция на яйчниците.

Консервативни средства най-широко използваните синтетични естроген-прогестин лекарства (SEGP) bisekurina тип, без ovlona, Ovidon, rigevidon и сътр. SEGP прилага за целите на инхибиране на гонадотропен функция хипофизата за намаляване на повишено ниво на LH. В резултат на намаляване на андроген стимулация на яйчниците, но също така увеличава капацитета на свързване поради TEBG SEGP естрогенен компонент. В резултат се намалява спиране андрогенни циклични хипоталамуса центрове атенюиран хирзутизъм. Въпреки това, следва да се отбележи, че в редки случаи поради SEGP прогестин компонент е деривати Cig-стероиди, може да се наблюдава хирзутизъм амплификация. Съществуват доказателства, че EGPP намалява андрогенната активност на надбъбречните жлези. Налице е намаляване на обема на дневните колебания на А, синхронни с кортизола; намаляване на неговата реактивност към екзогенна ACTH; намаляване на концентрацията на циркулиращия DHEA сулфат. След лечение ефект се наблюдава освобождаване на (отскок ефект) овулация функция, която е крайната цел на тази терапия. В резултат на лечението, като правило, размерът на яйчниците намалява. Обикновено се дават 3-6 курса на лечение, 1 таблетка на ден от 5-ти до 25-ти ден от спонтанния или индуцирания цикъл. В случай на аменорея, лечението започва след прогестерон проба (1% прогестерон при 1 мл / м за 6 дни) или използването на всяка таблетка прогестоген (norkolut 0.005 г 2 пъти на ден за 10 дни), или SEGP аборт скорост (1 таблетка на ден за 7-10 дни). При липсата на стимулиращ ефект може да бъде, да си вземе почивка (1-2 месеца) след пълен курс на лечение, да се възстанови по-кратък курс от 2 до 4 цикъла. С малък ефект (поддържане gipolyuteinizma) може да се извърши периодично лечение: 1 цикъл на лечение, след това 1 цикъл без него, под контрола на TFD. Такова лечение е целесъобразно да се извършва многократно. Това е индикация за понижаване на контура в цикъла на жълтото тяло функция (фаза II скъсяване съгласно базалната температура). Ефикасността на употребата на SEGP при синдрома на поликистозните яйчници остава ниска, не повече от 30%. Когато се използват, могат да се появят нежелани реакции: гадене, задържане на течности в тялото, повишаване на теглото, намалено либидо. В редки случаи се наблюдава увеличение на хирзутизма. Противопоказания за използването са черния дроб и бъбречни заболявания, разширени вени и тромбофлебит, тенденцията за тромбоза.

В допълнение към EGPP, при лечението на синдрома на поликистозните яйчници могат да се използват "чисти" гестагени, например Norcolut. Предписва се за 0,005-0,01 g / ден от 16-ия до 25-ия ден от цикъла. Продължителност на лечението от 2 до 6 месеца. Целта на тази терапия е същата като EGP (потискане на LH, намаляване на яйчника Т, ребаунд ефект). Ефективност "чисти" гестагени за лечение на синдром на поликистозни яйчници ниска от комбинирани с естрогени (ниска степен на потискане на LH, не увеличават свързващата TEBG капацитет), но по-малко странични ефекти, дава възможност да се използват достатъчно широко, особено в комбинация с други агенти. "Чисти" гестагени са особено показани за ендометриална хиперплазия. Те са назначени за дълго време, за 6 курса, на 0,01 г / ден. Възможно е използването на норколит от 5-ти до 25-ти ден от цикъла, но с тази схема често се наблюдава пробивно маточно кървене. Приемането на лекарството на 0,01 g от 16-ия до 25-ия ден е не по-малко ефективно и почти не предизвиква странични ефекти.

При откриването на рак на ендометриума, дългосрочната терапия с оксипрогестерон-капрононат (OPC) обикновено се провежда при 12,5% на 2 ml v / m 2 пъти седмично. Тази "онкологична" дозировка често води до пробивно кървене, но избягва радикалните хирургически методи на лечение.

Истински революция в възможностите на консервативно лечение на синдром на поликистозни яйчници се дължи на появата на терапевтичния арсенал от 1961 кломифен цитрат (кломид, klostilbegit). Най-голямата ефективност на това лекарство се открива точно в синдрома на поликистозните яйчници. Честотата на стимулиране на овулацията достига 70-86%, възстановяването на плодовитостта се наблюдава в 42-61% от случаите.

Химически, клофименовият цитрат (К) е производно на диетилстилбестрол, т.е. Нестероиден естроген. Има биологично слаба естрогенна активност. Същевременно К е силен анти-естроген, което се потвърждава от неговата висока конкурентоспособност по отношение на рецепторите на ендогенни и екзогенни естрогени. Антиестрогенни свойства изглежда основната му терапевтичен ефект, т.е.. E. Премахва стимулиращ ефект на естрон Oi) за тонично хипоталамуса центрове и стимулирани с овулация LH нарастването от хипофизата. Мястото на Приложение К е хипоталамусът, хипофизната жлеза, неговото пряко действие на ниво яйчници не се изключва. Както показват многобройни проучвания, К е ефективен при достатъчно ендогенно ниво на Е2. Освен това, неговата ефективност зависи от Т ниво (по-висока е, ефективността е по-ниска) от съотношението на LH / FSH (по-близо до 1, по-добре), и степента на хиперпролактинемия. Да назначаваме 50-150, рядко 200 mg / дневно за 5-7 дни, понякога 10 дни, като започваме с 5-ти (рядко от третия) ден от цикъла. За да избегнете ефекта на хиперстимулацията, трябва да започнете първия курс на лечение с доза от 50 mg / ден от 5-ия до 9-ия ден от цикъла. Пациентите със затлъстяване веднага показват 100 mg / ден. Ако няма ефект от първи курс на лечение трябва да се повтори курса до 3-6 пъти, постепенно увеличаване на дневната доза (но не повече от 200-250 мг) и / или продължителността на лечението е 7-10 дни (особено рязък спад в нивото на FSH). Появата на обикновена менструация-подобна реакция или хиполиутен цикъл показва непълен ефект. Липсата на менструална реакция и повишаването на ректалната температура показват неефективност на лечението. При недостатъчна ефективност на К (gipolyuteinovye цикъла) може да се комбинира с приложението на човешки хорион хормон (HCG) в доза от 3000-6000 IU / m моно- или дизаместен в предполагаемата период овулация както се съди от предишни цикли на кривата температура. Въпреки това, синдром на поликистозни яйчници допълнително прилагане на чХГ не е толкова ефективен, колкото други форми на ановулация, и в някои случаи може да подобри хирзутизъм (поради стимулиране на яйчниците строма). Продължителността на лечението е индивидуална и в някои случаи може да достигне 20 курса. След постигането на овулационни цикли на фона на К, трябва да се направи прекъсване на лечението и TFD трябва да се проследява, за да се запази неговата ефективност. Когато действието избледнява, се показват повторни курсове или друг вид лечение. В рамките на положителния ефект, трябва да се разбира, за да се постигне пълно овулация и жълтото тяло функция, а не на бременност, тъй като някои пациенти, които имат опит в реставрацията на нормалната овулация безплодие продължава, се счита, че този тип лечение не им помогне. Трябва също да се отбележи, че често се случва, бременност след прекъсване на лечението в следващия цикъл, тъй като приема на лекарството поради естрогенни свойства на маточната шийка слуз се променя структура, която затруднява проникването на сперматозоидите през него. Трябва да се отбележи, че в случай на индукция на овулацията, нивото на Т е склонно да намалява и около 15% от пациентите съобщават за намаляване или забавяне на растежа на косата. Комбинацията от К с менопаузален човешки гонадотропин и hC позволява да се намали дозата на всички използвани лекарства. Описана от редица автори през първите години на лекарството, рискът от овариална хиперстимулация е очевидно преувеличен. Тя е изключително рядка и не зависи от дозата на лекарството, но се определя от повишената чувствителност към него. Други нежелани реакции, като зрително увреждане, загуба на коса на главата, са редки и се появяват след преустановяване на лечението. Въпреки голямата ефективност на лечението на синдрома на поликистозните яйчници, няколко автори смятат, че това действие е временно и при повечето пациенти не води до стабилна ремисия. Според нашите данни, ефектът остава приблизително със същата зависимост както ефективността на лечението срещу Т, LH / FSH и някои клинични показатели.

Нови терапевтични възможности бяха открити с появата на лекарства, които притежават антиандрогенни свойства (ципротерон ацетат-С). През 1962 г., F. Neumann et al. Синтезиран С, който е производно на хидроксипрогестерон. Метилната група е от особено значение за анти-андрогенното действие. С конкурира с дихидротестостерон (DHT) срещу цитоплазмени рецептори, освен това инхибира транслокацията. Следователно, има намаляване на андрогенното действие, т.е. Появата на конкурентен антагонизъм в прицелните органи. Заедно с анти-андрогенните свойства, C също така упражнява изразен гестагенен и антигонадотропен ефект. Продажбата е под името androkur.

Този препарат се използва за лечение на различни андроген-зависими заболявания на кожата и нейните придатъци, по-специално с хирзутизъм, мазна себорея, акне, андрогенна алопеция срещащи се и синдром на поликистозни яйчници. Прилагане на androkura на синдром позволява да се получи не само козметичен ефект, но също така засяга отделните патогенетични връзки, по-специално, поради възможно antigonadotropnym действие за намаляване на повишените нива на LH и намаляване на яйчниците Т. Androkur използва в комбинация с естроген (0.05 мг mikrofollin / ден). Поради факта, че лекарството се натрупва в мастната тъкан, GI Hammerstein предложен "дозирана обратна последователност" т. Е. Androkur (като прогестоген) се определя в началото на цикъла, от 5 до 14-ия ден, 50-100 мг / ден, а употребата на естроген блокира приемането на андрокрор; Етинил-естрадиолът се предписва на 0,05 mg (от 5-ти до 25-и ден от цикъла). Използването на такава терапия за 6-9 курса може значително да намали хирзутизма, 9-12 курса са ефективни при андрогенна алопеция. Най-голямата ефективност е отбелязана при акне. В резултат на такава терапия също се наблюдава намаляване на размера на яйчниците. Естрогенният компонент допринася за падането на хирзутизъм чрез увеличаване на капацитета на свързване на TESG. Лекарството се понася добре, леки странични ефекти (mammalgia, главоболие, сърбеж в гениталиите, намалено либидо) са редки и не са опасни. Обикновено не се наблюдава потискащ ефект върху функцията на надбъбречната кора, както е описано при деца за лечение на преждевременна Androkurom сексуално развитие, при възрастни с поликистозен овариален синдром. Противопоказано е използването му при тромбофлебит, бременност.

Терапията с високи дози андрокрор се извършва по време на началния период на лечение и след това, ако е необходимо, отидете до поддържащата доза. За тази цел се използва даански препарат, с 1 таблетка, от която са включени 0,05 mg етинил естрадиол и 2 mg андроквир. Diane се използва в съответствие с обичайната схема за перорални контрацептиви: от 5-ти до 25-ти ден от цикъла, 1 таблетка на ден. В случай на закъсняла менструационна реакция, началото на приема може да бъде отложено до третия и дори първия ден от цикъла. Лечението им позволява успешно да поддържа ефекта, постигнат от Androkur в голяма доза. В допълнение, лекарството може напълно да замести EGPP. Съставът им като прогестоген включва производни на Циг-стероиди, които дори могат да повишат хирзутизма. Противопоказанията и страничните ефекти на диана са същите като андрокура. Нашият собствен опит потвърждава доста високата ефективност на антиандрогенната терапия при хирзутизъм с различен произход.

Като антиандроген се използва също veroshpiron. Неговият механизъм на действие е инхибиране на производство на Т в етап 17 хидроксилиране на конкурентно инхибиране на свързването на DHT на периферните рецептори за подобряване на андроген катаболизъм, както и активиране на периферна превръщане на Т към естрогени. Veroshpiron се предписва в различни дози от 50 до 200 и дори 300 mg / ден непрекъснато или от 5-ти до 25-и ден от цикъла. Често, когато тази схема се появи междуменструално кървене, което може да се елиминира чрез въвеждане на прогестоген (norkolut, норетистерон ацетат) или veroshpiron прилага само по време на втория цикъл половина. Лечението трябва да се провежда дълго време, поне 5 месеца. ЕК Комаров посочва положителния си клиничен ефект. Нивото на екскреция на 17-KS не се променя съдържанието на Т е намалена, има значително увеличение на Eg и липсата на промени в нивото на прогестерон на кръв. Въпреки повишаването на съдържанието на EG, количеството LH и FSH в кръвта не се променя значително. Ректалната температура остава монофазна. По този начин veroshpiron може да се използва при сложна терапия на овариален хиперандрогенизъм, главно с козметична цел, за намаляване на хирзутизма.

Специално място при лечението на синдрома на поликистозните яйчници е заета от глюкокортикоиди (преднизолон, дексаметазон). Въпросът за тяхното използване при тази болест остава спорен. Вътрешните автори препоръчват използването на глюкокортикоиди в надбъбречната форма на синдром на поликистозни яйчници - дексаметазон 1/2 ^_ една таблетка дневно. Продължителността на лечението варира: от 3 месеца до 1 година или повече. Някои автори предполагат интермитентни схеми на лечение, като се използват глюкокортикоиди само във втората фаза на цикъла. Такава схема противоречи на целта на лечението - вместо да потиска андрогенната функция на надбъбречната кора, може да се получи активирането му поради ефекта на отскачане. EM Vikhlyaeva посочва ефективността на комбинирането на кломифен с дексаметазон в смесената форма на синдрома на поликистозните яйчници. Контролът върху ефективността на подтискане на андрогенната функция на надбъбречната кора е по-точно при определянето на DHEA сулфат и 17-ОН-прогестерон в кръвта, отколкото уринната екскреция на 17-CS. Както отбелязва SS S. Ye, резултатите от терапията с кортикостероиди изглеждат обещаващи при пациенти с синдром на поликистозните яйчници със значителна надбъбречна андрогенна секреция. Потискането на надбъбречната функция би трябвало да намали общия андрогенен пул и, следователно, производството на екстраглонуларен естрон. Въпреки това, проблемът може да е по-сложна, тъй като наскоро бе установено, че кортикостероиди проявяват селективно инхибиране на FSH индуцирана ароматаза активността на яйчниците гранулозните клетки ин витро при плъхове. По този начин кортикостероидното потискащо лечение изисква сериозна оценка, за да се определи неговата полезност. Препоръчва се употребата на дексаметазон, главно с повишаване на DHEA сулфата.

През последните години, поради умерен хиперпролактинемия често се открива в поликистозен овариален синдром опити за използване на Парлодел. Както при другите форми на овариални нарушения с хиперпролактинемия, това води до нормализиране на нивата на пролактин. В синдром на поликистозни яйчници Parlodelum като допаминов агонист може да доведе до известно намаляване на повишените нива на LH, което от своя страна допринася за определено ниво намаляване Т. Въпреки това, по принцип използването на Parlodel в синдром на поликистозни яйчници е неефективно. В същото време видяхме след въвеждането му повишена чувствителност към В. По този начин, препаратът може да заема определено място при лечението на синдром на поликистозни яйчници.

Трябва да се спомене възможността за лечение на пациенти с синдром на поликистозните яйчници с пергонален или MCh (75 единици FSH и 75 единици HG) в комбинация с HC. Тази терапия е насочена към една от основните патогенетични връзки на поликистозните яйчници - стимулиране на зреене на фоликула, гранулозни клетки и ароматната му активност. Но в този брой много остава неясно. Има данни, че приложението на пергонал при пациенти с синдром на поликистозните яйчници води до повишаване нивото на Т в кръвта. В същото време има съобщения за ефективността на тази терапия, но поликистозните яйчници са свръхчувствителни към перголата, с възможност за тяхната хиперстимулация. Лечението се извършва на 75-225 единици UHM IM на ден, като се започне от третия ден от цикъла. При достигане на предварително овулация нива на Е2 (300-700 пг / мл) е почивка за един ден, след което висока доза на ЧХГ се прилага веднъж (3000-9000 IU) води до овулация зрял фоликул. При недостатъчна ефективност в следващите цикли дозата на лекарството може да се увеличи. Продължителност на лечението - от един до няколко цикъла. По време на лечението, задължително ежедневно наблюдение на гинеколог, контрола на TFD, желателно изследвания узряването на фоликулите с ултразвук и определяне на нивото на Е2 в кръвта. Представена е възможност за използване на чист FSH препарат. Има информация за ефективното използване при синдрома на поликистозните яйчници на лиулиберин за стимулиране на овулацията. Обаче ефектът на MCH и lyuberin в синдрома на поликистозните яйчници като цяло е много по-нисък от други традиционни лекарства (прогестини, кломифен).

Всички тези терапевтични средства при лечението на синдром на поликистозни яйчници, може да бъде използвана в типичната форма на заболяването, и при смесване форми хиперандрогенизъм (във фонов режим или в комбинация с глюкокортикоиди), както и атипични или централни форми. При централните форми има някои характеристики на лечението. Първо място в лечението им отнема диета терапия с ограничаване на въглехидрати, мазнини, соли, насочени към намаляване на телесното тегло. Общата калорична стойност на храната е 1800 kcal / ден (таблица 8). Въведете 1-2 дни пратка седмично. При определяне на симптомите на повишено вътречерепно налягане, неврологични, endokranioza събития черепа радиография проведени дехидратация терапия, включваща остър ограничение сол, диуретици (фуроземид, triampur). Използват се дезинфекциращи препарати, като алое, фибри, стъкловидно тяло, биосинол № 15-20 за 2-3 ml IM в рамките на един ден. Препоръка масаж на шийните прешлени, назално електрофореза с витамини за дълго време остава противоречива въпрос за необходимостта от едновременно свързване на хормонална заместителна терапия и възможността за хирургично лечение на тази група пациенти. Понастоящем е общоприето, че лечението на атипични форми синдром на поликистозните яйчници трябва да включва набор от гореспоменатите терапевтични агенти с едновременно свързване на естроген-гестаген или гестаген препарати за нормализиране на гонадотропен функция. Както се вижда от VN Serov и AA Kozhin, важен момент в патогенетичната картина на болестта е изразена фазова промяна. Коригиране на фармакологична намеса по време на първата фаза на невроендокринни смени (хиперфункция на хипоталамуса структури) може да се използва ефективно, за да въведете система за насочване, които са в активна експлоатация. В началото на процеса на авторите препоръчват използването на терапевтични интервенции, насочени към потискане на хипоталамуса, умерено намаляване на хипоталамус-хипофиза дейност. За тази цел е необходимо да се използват естроген-прогестинови препарати, прогестини, заедно с диета, транквиланти, витамини В. Също така препоръчваме средства, нормализиращи секрецията на невротрансмитери (parlodel, diphenin).

Въпреки разширяването на арсенал от модерен хормонална терапия при пациенти с синдром на поликистозни яйчници, възможността за консервативно лечение са ограничени до определени граници, основното лечение е класически операцията. В момента не е на яйчниците клин резекция и ексцизия хипер централната част от продълговатия мозък с максимално запазване на кортикална слой или за пробиване на вдлъбнатината фоликуларни кисти на demedulyatsii тип. Възстановяването на овулацията достига 96%, плодовитостта - 72% или повече. Пълното спиране на патологичния растеж на косата е наблюдавано при 10-12% от пациентите. Механизмът на положителния ефект от хирургичното лечение все още не е ясен. Много автори го свързват с намаляването на нивото на овариалните андрогени, което позволява прекъсване на порочния кръг. След операцията се намалява основното ниво на LH, съотношението LH / FSH се нормализира. Според АД Dobracheva, ефективността на хирургично лечение зависи от конкретните съединения LH чревна тъкан на поликистозни яйчници: положителен ефект се наблюдава при запазване свързването на най-малко един яйчник.

Напоследък имаше мнение, че ефектът от клиничната резекция на яйчниците е от краткосрочен характер и е препоръчано хирургично лечение в случаи на оплаквания за безплодие. Изследването на катамзиса обаче показа, че максималният положителен ефект се наблюдава след 2 години след операцията. Както се оказа, ефикасността на хирургичното лечение в по-старата възрастова група е по-ниска, отколкото при младите пациенти. Продължителното консервативно лечение или очакваното лечение води до необратими морфологични промени в яйчниците и в тези случаи оперативното лечение също става неефективно. Този фактор трябва да се има предвид при оценката на осъществимостта на хирургичното лечение в централните форми на синдрома на поликистозните яйчници, когато консервативната терапия обикновено се провежда дълго време. Понастоящем повечето автори посочват, че в случай на неефективност тя не трябва да продължава повече от 6-12 месеца - в тези случаи е посочена хирургическа интервенция.

Оперативната тактика е продиктувана и от риска от развитие на хиперпластични състояния на ендометриума, включително рак, който Ya Bokhman счита за късно усложнение на дългосрочен нелекуван синдром на поликистозните яйчници. BI Zheleznov отбелязва, че според данните му честотата на ендометриална хиперплазия е била 19,5%, аденокарцином 2,5%. Възстановяването на овулацията и пълната функция на жълтото тяло в резултат на хирургична намеса е превенцията на рак на ендометриума. Повечето автори препоръчват, че при сфеноидната резекция на яйчниците едновременно се извършва диагностично изстъргване на маточната кухина.

При тематоматоза на яйчниците в стромата, трябва да се има предвид, че често се придружават от симптоми на хипоталамо-хипофизния синдром. С тази патология дългосрочната консервативна терапия е неефективна. Хирургичното лечение също така дава нисък процент на възстановяване на яйчниковата функция, но много повече от лекарствената терапия. Трябва също да се отбележи, че както с различни форми на синдром на поликистозните яйчници и с лечение на яйчниците стромален tekomatoze не свършва след резекция на клин. Предмет на задължителната медицинска проверката, и след 3-6 месеца след операцията в случай на липса на ефективност на коригиращи терапия се провежда, за които могат да се използват всички същите средства както за самостоятелно лечение на синдром на поликистозни яйчници. Трябва да се отбележи, че според нашите данни, след операцията, чувствителността към кломифен се увеличава. Това трябва да се помни при избора на доза от лекарството, за да се избегне хиперстимулацията на яйчниците. Такава сложна терапевтична стъпка по стъпка с диспенсерно наблюдение позволява да се увеличи значително ефективността на лечението на пациенти със синдром на поликистозните яйчници като цяло, включително фертилитета.