Лечение на отравяне

Пациенти с тежко отравяне може да се нуждаят от механична вентилация и/или лечение за сърдечно-съдов колапс. Ако съзнанието е нарушено, може да се наложи постоянно наблюдение и обездвижване.

Лечението на отравяне с различни вещества е представено в таблици. Във всички случаи, с изключение на най-леките, е показана консултация с Центъра за контрол на отравянията.

Типични специфични антидоти

Токсин	Противоотрова
Парацетамол	Ацетилцистеин
Антихолинергици	Физостигмин*
Бензодиазепини	Флумазенил*
Бета-блокери	Глюкагон
Блокери на калциевите канали	Калциеви препарати, интравенозно приложение на големи дози инсулин с интравенозни глюкозни инфузии
Карбамати	Атропин, протамин сулфат
Сърдечни гликозиди (дигоксин, дигитоксин, олеандър, напръстник)	Дигоксин-специфичен PAF фрагмент
Етиленгликол	Етанол, фомепизол
Тежки метали	Хелати)
Желязо	Дефероксамин
Метанол	Етанол, фомепизол
Вещества, образуващи метхемоглобин (анилинови багрила, някои локални анестетици, нитрати, нитрити, фенацетин, сулфонамиди)	Метиленово синьо
Опиоиди	Налоксон
Органофосфорни съединения	Атропин, пралидоксим
Трициклични антидепресанти	NaHC03
Изониазид	Пиридоксин (витамин B6)

Употребата е спорна. FAT - фракционирани антитела.

Първа помощ при отравяне

Лечението на всяко отравяне започва с възстановяване на проходимостта на дихателните пътища и стабилизиране на дишането и кръвообращението.

В случай на апнея или обструкция на горните дихателни пътища (чуждо тяло в орофаринкса, намален фарингеален рефлекс) е показана ендотрахеална интубация. В случай на респираторна депресия или хипоксия е необходима кислородна терапия или изкуствена вентилация.

При пациенти с апнея, след осигуряване на проходимост на горните дихателни пътища, трябва да се опита интравенозен налоксон (2 mg при възрастни, 0,1 mg/kg телесно тегло при деца). При опиоидни зависими, налоксонът може да ускори началото на абстиненцията, но е по-добър от апнея. Ако дихателната недостатъчност продължава въпреки налоксона, са показани трахеална интубация и механична вентилация. Ако дишането се възстанови с налоксон, пациентът трябва да се наблюдава и ако респираторната депресия се появи отново, може да се опита друг болус интравенозен налоксон или механична вентилация. Ефективността на непрекъснатата инфузия на налоксон за поддържане на дишането не е доказана.

Пациент с променено съзнание трябва незабавно да се определи концентрацията на глюкоза в кръвната плазма или да се приложи глюкоза интравенозно (50 ml 50%)

Хелатотерапия

Хелатиращ агент*	Метал	Дози**
Унитиол, 10% маслен разтвор	Антимон, арсен, бисмут, хромати, хромова киселина, хромов триоксид, медни соли, злато, живак, никел, волфрам, цинкови соли	3-4 мг/кг дълбоко интрамускулно на всеки 4 часа на първия ден. 2 mg/kg дълбоко интрамускулно на всеки 4 часа на втория ден. 3 mg/kg дълбоко интрамускулно на всеки 4 часа на 3-тия ден, след това 3 mg/kg интрамускулно на всеки 12 часа в продължение на 7-10 дни до възстановяване
<3% разтвор на натриев калциев едетат	Кадмий, олово, цинк, цинкови соли	25-35 mg/kg интравенозно бавно (в продължение на 1 час), на всеки 12 часа в продължение на 5-7 дни, следващите 7 дни без лекарството, след което повторете
Пенициламин	Арсен, медни соли, злато, живак, никел, цинкови соли	20-30 mg/kg на ден в 3-4 дози (обикновено началната доза е 250 mg 4 пъти на ден), максималната доза за възрастни е 2 g/ден
Сукцимер	Арсен, професионално отравяне при възрастни. Бисмут. Олово, ако детето има концентрация на лекарство в кръвта >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L). Олово, професионално отравяне при възрастни. Живак, професионално отравяне при възрастни	10 mg/kg перорално на всеки 8 часа в продължение на 5 дни, след това 10 mg/kg перорално на всеки 12 часа в продължение на 14 дни

• *Желязните и талиевите соли не се хелатират ефективно от тези лекарства; всяко от тях изисква собствено хелатиращо лекарство.
• **Дозите зависят от тежестта и вида на отравянето. Разтвор на хелатиращ агент по избор за възрастни, 2-4 ml/kg 25% разтвор за деца).

Възрастни с предполагаем тиаминов дефицит (алкохолици, измършавели пациенти) се препоръчва да получават интравенозно тиамин в доза от 100 mg едновременно с или преди приложението на глюкоза.

Хипотонията се лекува с интравенозни течности. Ако това е неефективно, може да се наложи инвазивен сърдечен мониторинг, за да се насочи флуидната терапия и вазопресорите. Норепинефрин хидротартарат (0,5-1 mg/min интравенозно) е лекарството по избор за лечение на хипотония при отравяне, но лечението не трябва да се отлага, ако е наличен друг вазопресор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Локална деконтаминация

Всяка телесна повърхност (включително очите), замърсена с отрова, трябва да се измие обилно с вода или 0,9% разтвор на натриев хлорид. Замърсените дрехи, както и чорапите, обувките и бижутата, трябва да се свалят.

Активен въглен

Активният въглен се използва често, особено когато погълнатият агент е неизвестен или е с множество причини. Употребата на активен въглен е практически безвредна, освен при пациенти с повишен риск от повръщане и аспирация, въпреки че това не влияе надеждно върху смъртността и усложненията като цяло. Активният въглен трябва да се използва възможно най-рано. Той абсорбира много токсини поради своята молекулярна конфигурация и голяма абсорбционна повърхност. Многократните приложения на активен въглен са ефективни при отравяне с вещества, които преминават през ентерохепатална циркулация (фенобарбитал, теофилин), както и с вещества с дълго действие. При тежко отравяне активният въглен може да се прилага на всеки 4-6 часа, освен при пациенти с чревна пареза. Той е неефективен при отравяне с разяждащи отрови, алкохол и прости йони (цианид, желязо, други метали, литий). Препоръчителната доза активен въглен при отравяне трябва да бъде 5-10 пъти количеството на токсичното вещество. Въпреки това, като се има предвид, че точното количество на отровата обикновено е неизвестно, обикновено се предписва 1-2 g/kg телесно тегло (за деца <5 години - 10-25 g, за други - 50-100 g). Лекарството се предписва под формата на суспензия. Вкусът му може да предизвика повръщане при 30% от пациентите, като в този случай лекарството се прилага през стомашна сонда. Активният въглен не трябва да се използва заедно със сорбитол и други лаксативи поради риск от дехидратация и електролитни нарушения.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Стомашна промивка

Стомашната промивка, макар и добре позната и на пръв поглед полезна процедура, не се прилага рутинно. Тази процедура не намалява смъртността и усложненията и има своите рискове. Стомашната промивка може да се препоръча в рамките на първия час след животозастрашаващо отравяне. Повечето отравяния обаче се случват по-късно и е много трудно да се определи дали е животозастрашаващо. Поради това показанията за стомашна промивка са редки, а в случаи на отравяне с разяждащи вещества тази процедура е противопоказана.

Ако се реши да се извърши стомашна промивка, оптималният метод е лаваж. Ефектът от сироп от ипекакуана + кодеин е непредсказуем, често причинява продължително повръщане и може да не отстрани значително количество отрова от стомаха. Усложненията от стомашната промивка включват кървене от носа, аспирация и рядко увреждане на орофаринкса и хранопровода.

Лаважът се извършва чрез наливане и изливане на чешмяна вода през стомашна тръба с максимален диаметър (обикновено >36 Fr при възрастни или 24 Fr при деца), за да се осигури свободно преминаване на остатъчните таблетки. Пациент с променено съзнание или намален фарингеален рефлекс трябва да бъде интубиран преди промивката, за да се предотврати евентуална аспирация. За да се предотврати аспирация при поставяне на тръбата, пациентът се поставя на лявата страна със свити крака, тръбата се вкарва през устата. Тъй като промивката в някои случаи насърчава по-нататъшното изтласкване на веществото в стомашно-чревния тракт, първо през тръбата се въвежда 25 g активен въглен. След това в стомаха се налива чешмяна вода (около 3 ml/kg) и се аспирира със спринцовка или тя изтича по гравитационен път. Промивката продължава, докато водата стане бистра (без остатъчен токсичен агент); в повечето случаи са необходими 500-3000 ml вода. След промивката през тръбата се въвежда втора доза активен въглен - 25 g.

Измиване на целите черва

Тази манипулация прочиства стомашно-чревния тракт и теоретично намалява времето за преминаване на хапчета и таблетки през стомашно-чревния тракт. Намаляване на смъртността и процента на усложнения в резултат на тази процедура не е доказано. Промивка на дебелото черво е показана при някои тежки отравяния с лекарства с продължително действие, вещества, които не се адсорбират от активен въглен (тежки метали); при поглъщане на опаковки с лекарства (транспортиране на хероин или кокаин в опаковки); при съмнение за безоар. По време на промивката се прилага търговски разтвор на полиетиленгликол (неабсорбиращ се) и електролити със скорост 1-2 литра на час за възрастни или 25-40 мл/кг на час за деца, докато се появи бистра вода; процедурата може да отнеме няколко часа или дори дни. Обикновено разтворът се прилага през стомашна тръба, въпреки че някои здравни работници убеждават пациентите да пият този разтвор в големи обеми.

Алкална диуреза

Алкалната диуреза ускорява отделянето на слаби киселини (салицилати, фенобарбитал). Разтвор, съдържащ 1 литър 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид, 3 ампули NaHC03 ₍ по 50 mEq всяка) и 20-40 mEq K ^+, може да се прилага със скорост 250 ml на час за възрастни и 2-3 ml/kg на час за деца. pH на урината се поддържа >8,0. Възможни са хипернатриемия, алкалоза и хиперхидратация, но обикновено са незначителни. Алкалната диуреза обаче е противопоказана при пациенти с бъбречна недостатъчност.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диализа

Отравяне с етиленгликол, литий, метанол, салицилати и теофилин може да изисква диализа или хемоперфузия. Тези методи са от по-малко значение в следните случаи:

• отровата има високо молекулно тегло или полярност;
• отровата се характеризира с голям обем на разпределение (натрупва се в мастната тъкан);
• Отровата образува силна връзка с тъканните протеини (дигоксин, фенотиазини, трициклични антидепресанти).

Необходимостта от диализа обикновено се определя от клинични и лабораторни данни.

Опции за диализа:

• хемодиализа;
• перитонеална диализа;
• липидна диализа (отстраняване на мастноразтворими вещества от кръвта);
• хемоперфузия (най-бързо и ефективно премахва определени токсични вещества).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Специфични антидоти

Комплексообразуващите (хелиращи) лекарства се използват при отравяне с тежки метали и други вещества.

Поддържащо лечение при отравяне

Повечето симптоми (възбуда, летаргия, кома, мозъчен оток, хипертония, аритмии, бъбречна недостатъчност, хипогликемия) се лекуват с конвенционални поддържащи мерки. Лекарствено индуцираната хипотония и аритмиите може да реагират слабо на конвенционално лечение. При рефрактерна хипотония са показани допамин, епинефрин и други вазопресори, или в тежки случаи - интрааортна балонна помпа и екстракорпорално изкуствено кръвообращение. При рефрактерни аритмии може да се наложи сърдечно стимулиране. Полиморфната камерна тахикардия (torsades de pointes) често може да се лекува с 2-4 g магнезиев сулфат интравенозно, стимулация на сърдечния ритъм за потискане на ектопичните огнища на автоматизъм или инфузия на изопреналин. Лечението на гърчовете започва с въвеждането на бензодиазепини, може да се използва и фенобарбитал. В случай на тежка възбуда е необходимо следното:

• високи дози бензодиазепини;
• други успокоителни (пропофол);
• В тежки случаи може да се наложи употребата на мускулни релаксанти и изкуствена вентилация.

Лечението на хипертермия често изисква физическо охлаждане, а не антипиретици. В случаи на органна недостатъчност може да се наложи трансплантация на черен дроб или бъбрек.

Хоспитализация

Основните показания за хоспитализация включват нарушения на съзнанието, персистиращи нарушения на жизнените функции и предвидима дългосрочна токсичност на лекарството. Например, хоспитализация е показана, ако пациентът е погълнал лекарство с удължено освобождаване, особено такова с потенциално опасен ефект, като например лекарство за лечение на сърдечно-съдови заболявания. При липса на други показания за хоспитализация и отшумяване на симптомите на отравяне в рамките на 4 до 6 часа, повечето пациенти могат да бъдат изписани; ако обаче отравянето е самопричинено, е необходима психиатрична консултация.

Предотвратяване на отравяне

В Съединените щати широкото използване на опаковки за лекарства с предпазни капачки значително е намалило фаталните отравяния при деца под 5-годишна възраст. Намаляването на броя на таблетките в опаковка от аналгетици без рецепта намалява тежестта на отравянията, особено при парацетамол, аспирин и ибупрофен. Превантивните мерки включват:

• ясно етикетиране на химични реактиви и лекарствени продукти;
• съхраняване на лекарствени и токсични вещества на затворени места, недостъпни за деца;
• своевременно унищожаване на лекарства с изтекъл срок на годност;
• използване на детектори за CO.

Важно е също така да се извършва санитарна и образователна работа по съхранението на химикалите в оригиналните им опаковки (не съхранявайте инсектициди в бутилки от напитки). Използването на печатни обозначения върху препаратите ще помогне за предотвратяване на грешки както от страна на пациента, така и на фармацевта, лекаря.