Лечение на остра постхеморагична анемия при деца

Лечението на пациент с остра кръвозагуба зависи от клиничната картина и обема на кръвозагубата. Всички деца с клинични или анамнестични данни, предполагащи кръвозагуба над 10% от базалноклетъчния тракт, подлежат на хоспитализация.

Обемът на циркулиращата кръв и хемодинамичните параметри трябва да бъдат оценени незабавно. Изключително важно е многократно и точно да се определят основните параметри на централната хемодинамика (сърдечна честота, кръвно налягане и техните ортостатични промени). Внезапното повишаване на сърдечната честота може да е единственият признак за повтарящо се кървене (особено при остро стомашно-чревно кървене). Ортостатичната хипотония (понижение на систоличното кръвно налягане > 10 mm Hg и повишаване на сърдечната честота > 20 удара в минута при преминаване във вертикално положение) показва умерена кръвозагуба (10-20% от CBV). Артериалната хипотония в легнало положение показва значителна кръвозагуба (> 20% от CBV).

Общоприето е, че при остра кръвозагуба, хипоксията настъпва при дете след загуба на > 20% от базалноклетъчната маса (ОКК). Децата, поради по-ниския афинитет на хемоглобина към кислорода, отколкото при възрастните, в някои случаи са способни да компенсират кръвозагубата дори при ниво на Hb < 70 g/l. Въпросът за трансфузията при всяко дете трябва да се решава индивидуално, като се вземат предвид, освен количеството на кръвозагубата, хемодинамичните параметри и червените кръвни клетки, фактори като способността за компенсиране на намалената кислородна функция, наличието на съпътстващи заболявания и др.

Лечението на пациента започва както с незабавно спиране на кървенето, така и с извеждане на детето от шок. В борбата с шока основна роля играе възстановяването на обема на циркулиращата кръв с кръвозаместители и кръвни съставки. Обемът на кръвозагубата трябва да се компенсира с еритроцити или (ако няма такава) с пълна кръв с кратък срок на годност (до 5-7 дни). Хемотрансфузиите трябва да предшестват трансфузиите с кристалоидни (разтвор на Рингер, 0,9% разтвор на NaCl, лактазол) и/или колоидни (реополиглюцин, 8% разтвор на желатинол, 5% разтвор на албумин), което позволява възстановяване на обема на циркулиращата кръв, спиране на нарушенията на микроциркулацията и хиповолемията. Препоръчително е първоначално да се приложи 20% разтвор на глюкоза (5 ml/kg) с инсулин, витамин B12 _и кокарбоксилаза (10-20 mg/kg). Скоростта на прилагане на кръвозаместители при условия на спряно кървене трябва да бъде най-малко 10 ml/kg/h. Обемът на преливаните кръвозаместителни разтвори трябва да надвишава (приблизително 2-3 пъти) обема на масата на червените кръвни клетки.

При възстановяване на БКК с кръвозаместители е необходимо да се гарантира, че хематокритът не е по-нисък от 0,25 l/l поради риск от развитие на хемична хипоксия. Преливането на еритроцитна маса компенсира дефицита на еритроцити и спира острата хипоксия. Дозата на кръвопреливането се избира индивидуално в зависимост от количеството кръвозагуба: 10-15-20 ml/kg тегло, а при необходимост и повече. Възстановяването на хемодинамиката, включително централното венозно налягане (до 6-7 mm H2O), е показател за достатъчността и ефективността на инфузионно-трансфузионната терапия при остра кръвозагуба.

Показания за трансфузия на червени кръвни клетки при остра кръвозагуба са:

1. остра кръвозагуба > 15-20% от базалноклетъчния обем (ОКК) с признаци на хиповолемия, която не се облекчава от трансфузии на кръвозаместители;
2. хирургична кръвозагуба > 15-20% от базалноклетъчния кръвен обем (в комбинация с кръвозаместители);
3. следоперативен Ht < 0,25 l/l с клинични прояви на анемия (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) при тежки рестриктивни заболявания (изкуствена вентилация);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l с клинични прояви на анемия, активно кървене;
5. ятрогенна анемия (< 5% от базалноклетъчен кръвен обем), дължаща се на вземане на кръв за лабораторни изследвания (Ht < 0,40-0,30 l/l).

Показания за кръвопреливане: остра масивна кръвозагуба, операция на открито сърце. Важно е да се помни, че кръвопреливанията носят висок риск от предаване на вирусни инфекции (хепатит, цитомегаловирус, ХИВ), сенсибилизация.

Новородените с остра постхеморагична анемия и хеморагичен шок се нуждаят от интензивни грижи. Новородено в шок трябва да се постави в кувьоз или под лъчист нагревател, за да се поддържа телесната температура на 36,5 °C, и да се осигурят инхалации на кислородно-въздушни смеси.

Показания за кръвопреливане при новородени са:

1. анемия с контрактилна сърдечна недостатъчност (1 ml/kg телесно тегло, бавно в продължение на 2-4 часа); повторни трансфузии, ако е необходимо;
2. Hb < 100 g/l със симптоми на анемия;
3. Hb < 130 g/l при деца с тежки респираторни заболявания;
4. Hb < 130 g/l при раждане;
5. загуба на базалноклетъчен кръвоток 5-10%.

За трансфузия се използва маса от червени кръвни клетки (не по-стара от 3 дни), която се прилага бавно (3-4 капки в минута) в количество 10-15 ml/kg телесно тегло. Това води до повишаване на нивото на хемоглобина до 20-40 g/l. При тежка анемия необходимото количество маса от червени кръвни клетки за трансфузия се изчислява по формулата на Найбурт-Щокман:

V = m (kg) x Hb дефицит (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, където V е необходимото количество еритроцитна маса, 200 е нормалното ниво на хемоглобин в еритроцитната маса в g/l.

Например, дете с тегло 3 кг е диагностицирано с анемия при ниво на хемоглобин 150 г/л, което означава дефицит на хемоглобин = 150 - 100 = 50 г/л. Необходимото количество маса на червените кръвни клетки ще бъде 3,0 х 85 х 50/200 = 64 мл. При много ниски нива на хемоглобин при дете, желаното ниво на Hb, чрез което се определя дефицитът на хемоглобин, се счита за 130 г/л.

Показания за трансфузия на еритроцити при деца, по-големи от първите дни от живота, са нива на хемоглобин под 100 g/l, а при деца, по-големи от 10 дни - 81-90 g/l.

За да се избегнат усложнения от масивно кръвопреливане (остра сърдечна недостатъчност, цитратна интоксикация, калиева интоксикация, синдром на хомоложна кръв), общият обем на кръвопреливането не трябва да надвишава 60% от БКК. Останалият обем се попълва с плазмени заместители: колоидни (реополиглюцин, 5% разтвор на албумин) или кристалоидни (разтвор на Рингер, 0,9% разтвор на NaCl). Ако е невъзможно спешно да се извърши кръвопреливане на дете в постхеморагичен шок, тогава се започва лечение с плазмени заместители, тъй като несъответствието между обема на циркулиращата кръв и капацитета на съдовото легло трябва да се елиминира незабавно. Граница на хемодилуция през първите часове от живота се счита за хематокрит от 0,35 l/l и брой на червените кръвни клетки от 3,5 x 10 ¹² /l. Когато тази граница се достигне, попълването на БКК трябва да продължи с кръвопреливания.

Ефективността на терапията при остра постхеморагична анемия се преценява по нормализиране на цвета и температурата на кожата и лигавиците, повишаване на систоличното кръвно налягане до 60 mm Hg и възстановяване на диурезата. Лабораторно наблюдение: ниво на Hb 120-140 g/l, хематокрит 0.45-0.5 l/l, CVP в рамките на 4-8 cm H2O (0.392-0.784 kPa), BCC над 70-75 ml/kg.

Пациент с остра постхеморагична анемия се нуждае от почивка на легло. Детето се затопля и му се дават много течности.

Според показанията се предписват сърдечно-съдови лекарства и лекарства, които подобряват микроциркулацията.

В края на острия период се предписва пълноценна диета, обогатена с протеини, микроелементи, витамини. Като се има предвид изчерпването на железните запаси, се предписва лечение с железни препарати.