Лечение на остър отит на средното ухо

Основното при лечението на остър отит на средното ухо е възстановяването на проходимостта на слуховата тръба, което лесно се постига чрез използване на вазоконстрикторни капки в носа и редовни физиотерапевтични процедури. Понякога, ако това не помогне, се използва просто продухване на ушите през носа (според Полицер), започвайки от 3-4 години, а при по-големи деца с едностранен процес - катетеризация на слуховата тръба. Антибиотици не се използват при остър катарален отит на средното ухо.

Показания за консултация с други специалисти

Като се има предвид връзката между острия отит на средното ухо и респираторните и други детски инфекции, може да се посочи консултация със специалист по инфекциозни болести; ако се появят симптоми на отогенни вътречерепни усложнения, може да се посочи невролог и неврохирург.

Медикаментозно лечение на остър отит на средното ухо

Принципи за избор на антибиотици за остър отит на средното ухо:

• активност срещу най-вероятните патогени (пневмококи, Haemophilus influenzae);
• способността за преодоляване на резистентността на тези патогени към антибиотици, ако тя е широко разпространена в даден регион или популация;
• концентрацията на антибиотика в течността на средното ухо и кръвния серум е над минималната инхибираща концентрация за даден патоген и концентрацията в кръвния серум се поддържа над минималната инхибираща концентрация за 40-50% от времето между дозите на лекарството.

Ако се вземе решение за предписване на антибиотик, лекарството по избор трябва да бъде пероралният амоксицилин. От всички налични перорални пеницилини и цефалоспорини, включително цефалоспорини от второ и трето поколение, амоксицилинът е най-активен срещу пеницилин-резистентни пневмококи.

Както е известно, амоксицилинът е получен в резултат на известна модификация на молекулата на ампицилин. Това обаче значително повлиява на неговата фармакокинетика: отбелязва се ниво в кръвта, което е два пъти по-високо от това на ампицилин, значително по-ниска честота на нежелани реакции от храносмилателния тракт и лекота на приложение. Амоксицилин се приема 3 пъти дневно, независимо от времето на хранене, докато ампицилин трябва да се приема 4 пъти дневно 1 час преди или 2 часа след хранене, тъй като храната намалява бионаличността на този антибиотик 2 пъти.

Амоксицилинът обаче, подобно на ампицилин, се разрушава от бета-лактамази, които могат да се произвеждат от Haemophilus influenzae и Moraxella. Ето защо комбинацията от амоксицилин с бета-лактамазен инхибитор, клавуланова киселина, известна под генеричното наименование амоксицилин/клавуланат или ко-амоксиклав, заслужено е получила широко разпространение при лечението на остър отит на средното ухо. Цефуроксим и цефтриаксон са резистентни на бета-лактамази. Ето защо алтернатива на амоксицилин, особено при рецидивиращ отит или неуспех на лечението, може да бъде амоксицилин/клавуланат, цефуроксим (акселил) за перорално приложение или интрамускулен цефтриаксон, по една инжекция дневно в продължение на 3 дни.

Макролидите в момента се считат за антибиотици от втора линия, като се използват главно при алергии към бета-лактами. За съжаление, еритромицинът се използва основно сред макролидите за отит, но той не е активен срещу Haemophilus influenzae, има много горчив вкус, причинява голям брой нежелани реакции от храносмилателния тракт и др. Новите макролиди (азитромицин, кларитромицин) имат по-висока активност срещу Haemophilus influenzae в сравнение с еритромицина. Въпреки това, ерадикацията на пневмококи и Haemophilus influenzae при употребата на тази група антибиотици е значително по-ниска, отколкото при прием на амоксицилин. Тяхното предимство става неоспоримо при деца с алергия към бета-лактами. Възможно е в бъдеще употребата на макролиди да се разшири (след изясняване на ролята на атипичните патогени), предимно Chlamydia pneumoniae, при остър отит.

Особено важно е да се спомене отношението към такова често срещано лекарство като ко-тримоксазол (Бисептол, Септрин и др.). Според фармакоепидемиологични данни, той се предписва в повече от 1/3 от случаите на отит при деца. Тази практика не може да се счита за правилна, тъй като се наблюдава високо ниво на резистентност на пневмококи и Haemophilus influenzae към ко-тримоксазол. Освен това, като цяло, употребата на ко-тримоксазол трябва да бъде рязко намалена поради възможността от развитие на тежки нежелани реакции от страна на кожата (синдроми на Стивънс-Джонсън и Лайел). Рискът от развитие на тези синдроми при употреба на ко-тримоксазол е 20-30 пъти по-висок, отколкото при употреба на пеницилини или цефалоспорини.

Няма единодушно мнение сред специалистите относно предписването на антибиотици при остър отит, тъй като в 60% от случаите възстановяването настъпва без тяхното приложение. Всъщност само 1/3 от децата с остър отит се нуждаят от антибиотици, при които унищожаването (ерадикацията) на патогена води до по-бързо възстановяване, но е трудно, а понякога и невъзможно, да се идентифицират такива пациенти въз основа на клинични данни. Ето защо отговорът на въпроса дали да се предпише антибиотик зависи от фактори като възрастта на детето, съпътстващите и фонови заболявания, УНГ анамнезата, социално-културното ниво на родителите, наличието на квалифицирана медицинска помощ и най-важното - тежестта на заболяването.

При деца под двегодишна възраст, с температура над 38°C, симптоми на интоксикация, антибиотиците трябва да се предпишат незабавно поради риск от бързо развитие на усложнения. В по-напреднала възраст, през първия ден, при леки общи симптоми, може да се ограничите до аналгетици (парацетамол, ибупрофен) и локално лечение (вазоконстриктори в носа и др.). Ако състоянието не се подобри до 24 часа, се предписват антибиотици.

След предписване на антибиотика, общото състояние се оценява отново 48-72 часа по-късно. Ако не се е подобрило, е необходимо да се смени антибиотикът, например, да се предпише амоксицилин/клавуланат или цефуроксим вместо амоксицилин. Силно желателно е да се извърши парацентеза (или тимпанопунктура) с бактериологично изследване на получения материал. Продължителността на антибактериалния курс е 7 дни, като дотогава ексудатът в тъпанчевата кухина и съответно загубата на слуха обикновено все още персистират.

Път на приложение на антибиотици

В по-голямата част от случаите антибиотиците трябва да се прилагат перорално. Парентералното приложение трябва да е изключение, особено в амбулаторната практика. Много е важно антибиотикът да има добри органолептични качества (вкус, послевкус, мирис, консистенция и др.), тъй като ако вкусът е неприятен, ще бъде много трудно да се накара детето да приеме лекарството. Ето защо е необходимо да се гарантира, че децата в предучилищна възраст получават суспензии и сиропи, а не „таблетки за възрастни“.

Разбира се, ако има съмнение за усложнения от остър отит или е отказан перорален прием, трябва да се използва парентерално приложение на антибиотици в болнична обстановка.

Локалното приложение на антибиотици се състои в използването на капки за уши с антибактериални лекарства. Ефективността на подобно лечение е повече от съмнителна. Антибиотиците, включени в тези капки, просто не проникват през перфорираното тъпанче. Ако има перфорация и се отдели гной, концентрацията им в ексудата на тъпанчевата кухина е много малка и не достига терапевтичното ниво. Освен това, човек трябва да бъде много внимателен при използване на капки за уши, съдържащи ототоксични антибиотици (неомицин, гентамицин, полимиксин В), особено при перфориран отит.

Системната антибиотична терапия е основният метод за лечение на остър отит на средното ухо при деца, но тя трябва да се комбинира с рационално локално лечение, провеждано от отоларинголог (парацентеза, тимпанопунктура, анемия на слуховата тръба, вазоконстрикторни лекарства в носа, активна терапия на съпътстващи остри УНГ заболявания), като целта ѝ е пълното възстановяване на слуховата функция, което служи като основен критерий за възстановяване от остро възпаление на средното ухо.

Лечението на рецидивиращ отит трябва да се провежда на два етапа. На първия етап лечението е насочено към елиминиране на текущото обостряне. Извършва се тоалетна на ухото и едновременно с това се предписва консервативно лечение на съпътстващи възпалителни заболявания на УНГ органите. Антибиотици рядко се използват на този етап. Вторият етап обаче се счита за най-важен, като целта му е да се предотвратят последващи рецидиви. Лечението на този етап задължително трябва да бъде комплексно и да се провежда съвместно с педиатър. От голямо значение е да се идентифицират общите причини. Например, при кърмачета понякога само промените в диетата на кърмещите майки водят до прекратяване на рецидивите на отит. Има данни, че децата с рецидивиращ отит имат имунни нарушения. В тази връзка в режима на лечение се въвеждат различни лекарства с имуномодулираща активност. Няма обаче убедителни данни за ефективността на лекарства като дибазол, Y-глобулини и много други.

По време на периода на ремисия се провежда активно локално консервативно и хирургично лечение, насочено към възстановяване на вентилационната функция на слуховата тръба. Извършват се пневмо- и вибрационен масаж на тъпанчето, издухване, вазоконстрикторни капки, неподсладена дъвка по показания, при необходимост - лечение на синузит, аденотомия и тонзилотомия. Трябва да се помни, че в някои случаи еднократното отстраняване на аденоидите не води до възстановяване на проходимостта на слуховата тръба, а трябва да се комбинира впоследствие с гимнастика за развитие на нейните мускули, електрорефлексотерапия, вибрационен и пневматичен масаж на тъпанчетата.

В повечето случаи подобно сложно консервативно лечение води до прекратяване на рецидивите на отит. Съществува обаче и упорито протичане, когато въпреки възстановената функция на слуховата тръба, целенасочената антибиотична терапия и прилагането на всички мерки за общо въздействие върху детския организъм, рецидивите на заболяването продължават. Те най-често се обясняват с деструктивни костни промени в мастоидния израстък, така че в такива случаи е необходимо да се прибегне до хирургично лечение.

Прогноза

В повечето случаи на остър отит на средното ухо - благоприятен.

Опасността от рецидивиращ отит на средното ухо е, първо, в персистираща загуба на слуха при малки деца, която значително влияе върху общото интелектуално развитие и формирането на речта. При съмнение за такава персистираща загуба на слуха, детето трябва да бъде прегледано от специалист, тъй като в момента има всички възможности за точна аудиологична диагноза. Второ, рецидивиращият отит на средното ухо може да доведе до образуване на персистираща перфорация на тъпанчето, т.е. до хроничен отит на средното ухо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Превенция на остър отит на средното ухо

Кърменето в продължение на 3 месеца от живота значително намалява риска от остър отит на средното ухо през първата година. Като се има предвид връзката на острия отит на средното ухо със сезонния скок на заболеваемостта, се препоръчва провеждане на профилактика на настинките съгласно общоприетите протоколи.