Лечение на ноцицептивна болка в гърба

Лечението на синдрома на ноцептивната болка включва три аспекта:

• ограничаване на ноцицептивния поток в централната нервна система от мястото на увреждането,
• потискане на синтеза и секрецията на алгогени,
• активиране на антиноцицепцията.

Ограничаване на ноцицептивните импулси

От мястото на нараняване се използват локални анестетици, най-популярните от които са прокаин (новокаин), лидокаин. Механизмът им на действие е да блокират натриевите канали на невронната мембрана и нейните израстъци. Без активиране на натриевата система, генерирането на акционния потенциал и следователно на ноцицептивния импулс е невъзможно.

За прекъсване на ноцицептивната аферентация се използват методи за блокиране на проводимостта по периферните нерви и гръбначния мозък. В това ръководство не си поставяме за цел подробно представяне на съответните методи; те са разгледани подробно в специализирана литература за методи за облекчаване на болката. Ще представим накратко използваните методи за блокада:

• Повърхностна анестезия
• Инфилтрационна анестезия
• Регионална анестезия (блок на периферни нерви)
• Централна блокада

Повърхностната анестезия има за цел да блокира възбуждането на ноцицепторите, когато причината за болката е локализирана повърхностно в кожата. В общата терапевтична или неврологична практика е възможно да се използва инфилтрация тип „лимонова кора“ с 0,5 - 0,25% разтвор на новокаин. Възможно е да се използват локални анестетици под формата на мехлеми и гелове.

Инфилтрационната анестезия се използва за въвеждане на анестетик в дълбоките слоеве на кожата и скелетните мускули (напр. миогенни зони на захващане). Прокаинът е предпочитаният агент.

Регионалната анестезия (периферен нервен блок) трябва да се извършва от специалисти със специализирано обучение. Тежките усложнения на периферния нервен блок включват апнея, циркулаторна депресия и епилептични припадъци. За ранна диагностика и успешно лечение на тежки усложнения трябва да се спазват същите стандарти за основно наблюдение, както при обща анестезия. Понастоящем се използват блокади на брахиалния плексус (надключичен и подключичен), междуребрени нервни блокади, мускулно-кожни нервни блокади, радиални, медианни и улнарни нервни блокади, дигитални нервни блокади на горен крайник, интравенозна регионална анестезия по Биру на горен крайник, блокади на бедрения, обтураторния и селашовия нерв, блокада на нервите в подколенната ямка, регионална анестезия на стъпалото, интравенозна регионална анестезия на долния крайник по Бир, блокада на междуребрените нерви, цервикалния плексус, паревертебрална торакална блокада, блокада на илиоингвиналните, илиохипогастричните, бедрено-гениталните нерви, инфилтрационна анестезия на пениса.

Спиналната, епидуралната и каудалната анестезия включват прилагането на локален анестетик в непосредствена близост до гръбначния мозък, така че те се наричат общо „централен блок“.

Спиналната анестезия включва инжектиране на локален анестетичен разтвор в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък. Използва се за операции на долните крайници, тазобедрената става, перинеума, долната част на корема и лумбалната част на гръбначния стълб. Спиналната анестезия може да се извърши само в операционна зала, която е напълно оборудвана за мониторинг, обща анестезия и реанимация.

За разлика от спиналната анестезия, която води до пълен блок, епидуралната анестезия може да предложи опции от аналгезия със слаб двигателен блок до дълбока анестезия с пълен двигателен блок, което зависи от избора на анестетик, неговата концентрация и доза. Епидуралната анестезия се използва при различни хирургични интервенции, в първия период на раждането, за лечение на следоперативна болка. Епидуралната анестезия може да се извърши само при пълно снабдяване с оборудване и лекарства, необходими за лечение на възможни усложнения - от лека артериална хипотония до спиране на кръвообращението.

Каудалната анестезия включва прилагането на анестетик през сакралния хиатус, костен дефект по средната линия в най-ниската част на сакрума, покрит от плътния сакрокоцигеален лигамент. При 5-10% от хората сакралният хиатус липсва, така че каудалната анестезия не е възможна за тях. Подобно на епидуралното пространство на лумбалния отдел на гръбначния стълб, сакралният канал е запълнен с венозен плексус и рехкава съединителна тъкан.

Потискане на синтеза и секрецията на алгогени

Един от механизмите на периферна сенсибилизация и първична хипералгезия е синтезът и секрецията на алгогени в мястото на лезията. Когато тъканите са увредени, фосфолипаза А2 метаболизира фосфолипидите на клетъчните мембрани до арахидонова киселина, която от своя страна се окислява от ензима циклооксигеназа (COX) до циклични ендопероксиди, които се превръщат от ензимите простагландин изомераза, тромбоксан синтетаза и простациклин синтетаза съответно в простагландини, тромбоксан А2 и простациклини. Простагландините (PG) могат както директно да стимулират периферните ноцицептори (PGE2, PGI2), така и да ги сенсибилизират (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). В резултат на увеличаването на аферентния ноцицептивен поток към структурите на гръбначния мозък и мозъка, настъпва NMDA-зависимо увеличение на концентрацията на вътреклетъчния калций, причиняващо активиране на фосфолипаза А2, която стимулира образуването на свободна арахидонова киселина и синтеза на простагландини в невроните, което от своя страна повишава възбудимостта на ноцицептивните неврони на гръбначния мозък. COX се инхибира от лекарства, принадлежащи към групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС).

Въпреки голямото разнообразие от нестероидни противовъзпалителни средства, всички „стандартни“ лекарства от този клас имат общи положителни и отрицателни свойства. Това се дължи на универсалния молекулярен механизъм на тяхната фармакологична активност, а именно инхибирането на COX. Съществуват две COX изоформи: „структурният“ ензим COX-1, който регулира производството на PG, осигурявайки физиологичната активност на клетките, и индуцируемият изоензим COX-2, който участва в синтеза на PG във фокуса на възпалението. Доказано е, че аналгетичните ефекти на НСПВС се определят от инхибирането на COX-2, а страничните ефекти (увреждане на стомашно-чревния тракт, бъбречна дисфункция и тромбоцитна агрегация) се определят от инхибирането на COX-1. Има данни и за други механизми на аналгетичната активност на НСПВС. Те включват: централно опиоидноподобно антиноцицептивно действие, блокада на NMDA рецепторите (повишен синтез на кинуренова киселина), промени в конформацията на G-протеиновите субединици, потискане на аферентните болкови сигнали (неврокинини, глутамат), повишено съдържание на серотонин, антиконвулсивна активност.

В момента в клиничната практика се използват неселективни COX инхибитори, които блокират както изоформите на ензима, така и „селективни“ COX-2 инхибитори. Според препоръките на FDA (2005), COX-2 селективните НСПВС са коксиби; COX-2 неселективни нестероидни противовъзпалителни средства са Диклофенак, Дифлунизал, Етодолак, Фенопрофен, Флурбипрофен, Ибупрофен, Индометацин, Кетопрофен, Кеторолак, Мефенаминова киселина, Мелоксикам, Набуметон, Напроксен, Оксапрозин, Лорноксикам, Пироксикам, Салсалат, Сулиндак, Толметин.

Според препоръките за употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (2009 г.), селективните COX-2 инхибитори включват коксиби и някои други НСПВС (мелоксикам, нимезулид, набуметон, етололак).

„Златният стандарт“ сред традиционните НСПВС остава натриевият диклофенак, който има всички необходими лекарствени форми – инжекция, таблетки и супозитории. По отношение на съотношението „риск-полза“ диклофенак заема междинно положение между коксибите и другите традиционни НСПВС.

Въпреки разликите в селективността на лекарствата, FDA е разработила общи препоръки за употребата на COX инхибитори:

• Увеличаването на сърдечно-съдовите усложнения се признава за възможно при употребата на целия клас НСПВС (с изключение на ниските дози аспирин).
• Препоръчително е към инструкциите за всички НСПВС, както селективни, така и традиционни, включително и тези без рецепта, да се добавят допълнителни предупреждения относно възможността за развитие на сърдечно-съдови и стомашно-чревни усложнения.
• При предписване на всички НСПВС се препоръчва да се използва минималната ефективна доза за възможно най-кратък период от време.
• Всички производители на традиционни НСПВС трябва да предоставят преглед и резултати от клинични проучвания за последващ анализ и оценка на сърдечносъдовите рискове, свързани с употребата на НСПВС.
• Тези решения се отнасят и за НСПВС, отпускани без рецепта.

През 2002 г. DLSimmons и др. съобщават за откриването на трета изоформа на циклооксигеназата, COX-3, която се експресира предимно в невроните и не участва пряко в тъканното възпаление, но играе роля в модулацията на болката и генезиса на треска, а специфичен инхибитор на COX-3 е ацетаминофенът.

Ацетаминофенът има аналгетичен ефект без значителен локален противовъзпалителен компонент и е един от неопиоидните аналгетици, препоръчани от СЗО за лечение на хронична болка, включително болка, причинена от рак. Като аналгетик той е донякъде по-лош от НСПВС и метилсулфазола, но може да се използва в комбинация с един от тях с по-добър резултат.

Метамизол натрий има добър аналгетичен ефект, сравним с този на НСПВС, но се различава от последните по слабо изразения си противовъзпалителен ефект. В много чужди страни метамизолът е забранен за клинична употреба поради възможни фатални хематотоксични реакции по време на продължителна терапия (агранулоцитоза). Въпреки това, тежки усложнения, включително фатални, са възможни и при употреба на НСПВС (кървене, предизвикано от НСПВС, бъбречна недостатъчност, инафилактичен шок) и парацетамол (чернодробна недостатъчност, анафилаксия). Отказът от клинична употреба на метамизол на този етап трябва да се счита за преждевременен, тъй като разширява възможностите за неопиоидна терапия на остра и хронична болка, особено в случаи на противопоказания за употребата на НСПВС и парацетамол. Страничните ефекти на метамизола могат да се проявят като склерозиращи реакции с различна тежест, потискане на хематопоезата (агранулоцитоза) и нарушена бъбречна функция (особено при дехидратирани пациенти). Метамизол и НСПВС не трябва да се предписват едновременно поради риска от комбинирани нефротоксични ефекти.

Понастоящем класификацията на ненаркотичните аналгетици по отношение на COX изоформите е следната

Групи лекарства	Пример
Неселективни COX инхибитори	НСПВС, ацетилсалицилова киселина във високи дози
Селективни COX-2 инхибитори	Коксиби, мелоксикам, нимезулид, набуметон, етодолак
Селективни инхибитори на NOG-3	Ацетаминофен, метамизол
Селективни COX-1 инхибитори	Ниски дози ацетилсалицилова киселина (блокира COX-1-зависимата агрегация Тромбоцити, но няма противовъзпалителна и аналгетична активност)

Активиране на антиноцицепцията

Промяна в баланса между активността на ноцицептивната и антиноцицептивната системи към последната е възможна с фармацевтични продукти, принадлежащи към различни класове, или чрез инхибиране на секрецията на възбуждащи аминокиселини (глутамат, аспартат), или чрез активиране на секрецията на инхибиторни (GABA).

_{Агонистите на α2-} адренорецепторите са намерили широко приложение в терапията на соматогенна болка. Едно от най-ефективните и безопасни лекарства от тази серия е тизанидин. Неговият аналгетичен ефект е свързан с активирането на спиналните пресинаптични α2- _{адренорецептори}, което ограничава секрецията на възбуждащи аминокиселини от централните терминали на ноцицепторите. Безспорно положително свойство на тизанидин е наличието на седативен ефект, който е важен за нормализиране на съня при пациенти с остра и хронична болка. Освен това, лекарството има гастропротективен ефект поради инхибирането на стомашната секреция. Наскоро в Русия беше регистрирана форма на тизанидин с бавно (модифицирано освобождаване) - Сирдалуд MR (Сирдалуд MP). Капсулата съдържа 6 mg тизанидин, който се освобождава бавно в продължение на 24 часа. Фармакокинетиката на лекарството е по-благоприятна от тази на обикновения сирдалуд, тъй като позволява поддържане на оптимална концентрация на лекарството в кръвта за по-дълго време, без високи пикови концентрации, които причиняват сънливост.

По този начин, за едновременно потискане на периферната и централната сенсибилизация, е препоръчително едновременно да се предписват НСПВС и тизанидин, който едновременно неутрализира гастротоксичността и има седативен и мускулен релаксант.

Активирането на антиноцицепцията е възможно и чрез потенциране на GABA-ергичното предаване от бензодиазепини. Установено е наличието на два вида бензодиазепинови рецептори: рецепторите тип 1 преобладават в малкия мозък, глобус палидус и мозъчната кора, а рецепторите тип 2 - в каудалното ядро и путамена. Рецепторите тип 1 участват в осъществяването на анксиолитична активност, а тип 2 медиира антиконвулсивния ефект на бензодиазепините. Бензодиазепиновите рецептори са локализирани върху постсинаптичните мембрани на GABA-ергичните системи на централната нервна система. Активирането на GABA рецептора от освободения невротрансмитер води до отваряне на този канал, повишаване на пропускливостта на мембраната за хлор и следователно до хиперполяризация на постсинаптичната мембрана, което води до повишаване на устойчивостта на клетката към възбуждащи сигнали. Бензодиазепините удължават живота на отворените йонни канали в отговор на GABA, без да повлияват броя на каналите или движението на хлоридните йони.

Напоследък се обръща голямо внимание на магнезиевия дефицит в генезиса на неврологичните разстройства. Магнезиевият йон е физиологичен блокер на калциевите канали, свързани с NMDA рецепторите. Магнезиевият дефицит се проявява чрез сенсибилизация на рецепторите, включително ноцицепторите, което може да се прояви в парестезия, сенсибилизация на невроните на ЦНС (синдром на неспокойните крака, повишена мускулна контрактилност, крампи, мускулно-скелетна нула). Ефективен коректор на магнезиевия дефицит са лекарства, съдържащи органични магнезиеви соли, например магнезиев лактат (Magnelis B6). Органичните магнезиеви соли имат висока бионаличност без странични ефекти. Клиничният опит показва необходимостта от коригиране на магнезиевия дефицит при хронична болка.