Лечение на извънматочна бременност

Целта на лечението е елиминиране на извънматочна бременност. Основният метод за лечение на извънматочна бременност се счита за хирургичен.

Въвеждането на лапароскопска хирургия на практика доведе до намаляване на броя на лапаротомичните операции за извънматочна бременност от общия брой хирургични интервенции. Обхватът на хирургическата намеса (туботомия или тубектомия) във всеки отделен случай се определя индивидуално. При вземането на решение дали да се извърши операция за съхраняване на органи, е необходимо да се вземе предвид естеството на оперативния достъп (лапароскопия или лапаротомия) и следните фактори:

• желанието на пациента да има бременност в бъдеще;
• морфологични промени в стената на тръбата ("стара" извънматочна бременност, изтъняване на стената на тръбата по цялата фетална ямка);
• повтаряща се бременност в епруветка, предварително подложена на операция за запазване на органите;
• извънматочна бременност след реконструктивно-пластични операции върху фалопиевите тръби за тубарен перитонеален фактор на безплодие;
• локализиране на феталното яйце в интерстициалния отдел на фалопиевата тръба;
• изразен процес на слепване на тазовите органи.

Показания за хоспитализация

• Забавянето на менструацията, наличието на кърваво изпускане от гениталния тракт и болка в долната част на корема с различна природа и интензивност, с възможно облъчване (в бедрото, в слабините, в ануса).
• Забавянето на менструацията, липсата на кърваво изпускане от гениталния тракт и положителните резултати от HGT в кръвта, независимо от наличието или отсъствието на ултразвукови признаци на извънматочна бременност.
• Забавяне в менструацията, определяне в двустранно изследване на пасторността в трезорите (ляво или дясно).
• Идентифициране на ултразвукови признаци на извънматочна бременност.

Хирургично лечение на извънматочна бременност

Понастоящем гинеколозите по света имат общ поглед върху лечението на тубната извънматочна бременност: след като се установи диагнозата, пациентът трябва да бъде подложен на хирургично лечение. В същото време се провежда активна дискусия, изясняване и усъвършенстване на традиционните методи и разработване на нови методи за хирургични интервенции. Характер на операцията се определя от много фактори: локализиране на яйцеклетката, тежестта на пораженията в засегнатата и контра-тръба, скоростта на загуба на кръв, общо състояние, възрастта на пациента, наречена желанието да имат бъдеще бременност.

Ако прекъсването на бременността се случи в балната зала поради вида на разкъсване на тръбата или в случаите на тубарен аборт, придружен от тежко кървене, факторът време е първият приоритет при осигуряването на спешна помощ. Можете да разчитате на успеха, ако взаимодействието между хирург-гинеколог и анестезиолог-реаниматор се осъществява ясно и бързо. Анестезиологът предприема мерки за реанимация за кратко време ", насочени към отстраняване на пациента от шок, постигане на относително стабилизиране на състоянието му и започване на анестезия. До този момент гинекологът трябва да бъде готов за хирургическа интервенция. Операцията на избор в тази ситуация е отстраняването на плода, т.е. Маточната тръба. Живота заплашващо състояние на пациента диктува нуждата от оперативна намеса в три етапа:

1. коремна хеморагия, спиране на кървенето;
2. мерки за реанимация;
3. продължение на операцията.

Коремна аутопсия може да се извършва посредством всеки достъп, която е собственик на хирурга по-добре: по-ниска средна лапаротомия, напречен разрез на подстомашна Pfannenshtnlyu или черно. В раната, засегнатата тръба се отстранява бързо и хемостатичните скоби се поставят на маточния й край и мезосапин. Тази операция се спира временно, докато анестезиологът обяви възможността за продължаване. На този етап оперативният лекар може да помогне на анестезиотерапевти да предприеме мерки за реанимация, като му осигури кръв, взета от коремната кухина. Реинфузията с автобус не представлява техническа сложност. Оперативната сестра винаги трябва да има стерилен комплект, състоящ се от стъклен буркан (по-добре класифициран), фуния и чаша за лъжица. Бурканът се излива 100-200 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид, и през фуния, покрита с осем слоя марля, напоена със същия разтвор, филтрува кръв, прибра от коремната кухина. За реинфузия оставя да се използва външно непроменена кръв (не хемолиза изобилие мастни включвания) в остро кървене "(предписание на появата на симптомите е не повече от 12 часа) при липса на признаци на инфекция (нормалната телесна температура, съответното състояние на коремните органи). Инфузията на кръвта помага да изведе пациента по-бързо от шока, не изисква предварително определяне на кръвната група и принадлежност към резус, извършване на тестове за съвместимост.

Най-разумно е да се започне реинфузия на кръв след прилагане на хемостатичните скоби. Въпреки това, е напълно приемливо и дори е целесъобразно с масивни кръвоизливи, за да се предотврати незабавното започване на преливане на кръвта. В такива случаи, след отваряне на перитонеума, ръбовете се повдигат с четири инструмента, бързо изваждат кръвта, готови за изливане от коремната кухина. След това разширявайте разреза на перитонеума, отстранявайте фалопиевата тръба, нанасяйте хемостатични скоби и събирайте останалата кръв.

Продължете операцията само с разрешението на анестезиолог. Прекъснете тръбата. Скоби на маточния край и мезосалпинекс се заменят с лигатури с катгут. Перитонизацията обикновено се извършва с използване на кръгли маточни връзки. След това, при продължаващата пълноценна анестезия, останките от течна кръв и съсиреци се отстраняват внимателно. Коремната стена е напластена със зашиване.

Хирургията на салпинцектомията се извършва при някои жени и при липса на масивно кървене. В такива случаи индикациите за това са значителни патологични промени в маточната тръба поради нарушена бременност или предишно възпаление. Премахването е подложено на тромпет при жени, които не се интересуват от поддържане на репродуктивната функция и над 35-годишна възраст.

Операциите по стария извънматочна бременност Организиран peritubal zamatochnoy или хематом може да бъде доста трудно, защото на сраствания с примките на червата, жлези, матката и нейното сухожилията. Красивите шипове са внимателно разделени от тъп път, плътни - остри. Хематомът трябва да се извади от капсулата, но трябва да се направи много внимателно. По-добре е да оставите част от капсулата на стената на червата, отколкото да причините нараняване. След освобождаване на приставките, те трябва да бъдат внимателно инспектирани, като се използва тафта, внимателно да се отстранят от повърхността на яйчниците стари кръвни съсиреци и останките от капсулата. В по-голямата част от случаите това може да бъде постигнато и обхватът на операцията е ограничен до салпинцектомия. Ако яйчника е повредена, или я отрежете, или я премахнете изцяло.

Организационните операции за стомашна бременност могат да се извършват при следните условия:

• задоволително състояние на пациента с компенсирана загуба на кръв по време на операцията;
• здравословното състояние на пациента, което не пречи на бъдеща бременност и раждане;
• минимални промени в маточната тръба (идеално състояние - прогресивна бременност);
• желанието на жената да поддържа репродуктивната функция;
• висока квалификация на хирурга.

Най-широк спектър от консервативни операции в специализирани институции, където се използват микрохирургични техники за лечение на тубна ектопична бременност. Най-често срещаните са: салпинтомия, извършена в ампуларната или исмична част на тръбата; сегментна резекция на изотмичния отдел с прилагане на анастомоза от край до край. За успешното прилагане на микрохирургични интервенции е необходим работен микроскоп, специален инструментариум, биологично неактивен материал за шев (найлонови или дексонни нишки 6-0 или 8-0). При салпипогеология разрезът се извършва на ръба против изстъргване на тръбата с игла с електрод с минимален ток на рязане. Яйцето на плода се отстранява внимателно с пинцети или електрическа помпа. Внимателно коагулирайте всички кръвоносни съдове. Инцизиите са зашити с два реда шевове.

Ако яйцеклетката е разположена в ампуларното отделение близо до пилето, тогава не е необходимо тръбата да се отваря. Феталното яйце може леко да се изцеди, внимателно да се изследва ямката на фетуса, да се съсирват съдовете. Такава операция е възможна в конвенционална неспециализирана болница, която е доста достъпна за микрохирургия.

Секторна резекция с анастомоза от край до край се извършва с истерична бременност. От двете страни на тръбната част, съдържаща феталното яйце, се поставят мини скоби. Чрез мезосалинпикс се извършва найлонова лигатура 6-0, вкарвайки иглата под една скоба и пробиване под другата. Променената част на тръбата се изрязва. Лигатурата се затяга. Кървавите съдове коагулират. Краищата на тръбите се съединяват с два реда шевове: първият ред - през мускулния слой и сероза, а вторият - сиво-серозен.

Ако условията за извършване на микрохирургична операция там, и на пациента е изключително заинтересовани от запазване на репродуктивната функция, е възможно да се ограничи резекция на модифицираната част на тръбата с лигиране пън неабсорбируеми лигатури. Микрохирургическата възстановяване фалопиевите тръби анастомоза безопасно съхраняват на порции направени след 6 месеца, ако такава тръба пациент само, или след 12 месеца, ако пациентът не забременяват при съхранение, но вторият дефектен тръбата.

Успехът на операциите за спестяване на органи до голяма степен се осигурява от мерки, насочени към предотвратяване на процеса на слепване. Те включват:

1. внимателно отстраняване на коремната кухина на течна кръв и съсиреци;
2. постоянно овлажняване на работното поле с изотоничен разтвор на натриев хлорид;
3. поддържането на следоперативния период на фона на хидроперитонеума, създаден чрез прилагане на разтвор на декстро (полиглюцин).

По отношение на текущата бременност малки, когато диаметърът на маточната тръба не е повече от 4 см, или увредени бременности с малко увреждане на тръбата и умерена загуба на кръв, операции могат да се извършват при условия, съхраняващи лапароскопия. Най-честият вариант на интервенция при тези състояния е салпинцелотомията. Инструментът се вмъква чрез допълнителен разрез в областта на супрапубицата. С помощта на електрически коагулатор или лазер с въглероден диоксид, стената на тръбата се дисектира; яйцето се отстранява внимателно с електрическа помпа или пинсети; местата на кървене коагулират. Авторите, които имат опит в подобни операции, отбелязват редица предимства на метода: минимално увреждане на коремната стена, кратка хоспитализация, бързо възстановяване на работния капацитет, висок процент на запазване на плодовитостта.

През последните години в литературата има съобщения за възможността за неоперативно лечение на прогресивна извънматочна бременност с малки понятия. Кратките курсове на метотрексат или стероидни препарати с антипрогестонно действие водят до резорбция на феталното яйце, без да увреждат лигавицата на тръбата. Тази терапевтична област със сигурност е обещаваща и изисква задълбочено проучване.

Лечението на коремна ектопична бременност на всеки термин е само хирургично. Естеството на хирургическата намеса е изключително широко и непредвидимо. Това зависи от периода на бременност и мястото на имплантиране на феталното яйце. В ранните стадии на абортирана коремна бременност са достатъчни малки изрязвания на тъканите на мястото на кървене и налагането на няколко бримки. В такива ситуации основната трудност не е в техническото изпълнение на операцията, а в откриването на локализирането на бременността. Мястото на имплантиране най-често се намира в перитонеума на жлеба на матката-ректума.

При висока бременност плацентарната въси проникне дълбоко в основната тъкан, така че трябва заедно с плацентата да се премахне плацентарната сайт: произвеждат ампутация или хистеректомия, премахване придатъци правя ресекция червата ампутирана част от по-голяма обвивка на червата и т.н. Често за успешна операция изисква съвместна .. Участие на хирург и гинеколог.

Лечението на овариална бременност, разбира се, е хирургично. Различни варианти на операции са възможни: от яйчникова резекция до отстраняване на придатъци. Изборът на интервенцията зависи от степента на увреждане на яйчника.

Salpingotomy

Помислете за основната операция на тръбите за извънматочна бременност. Общи условия:

• запазване на плодовитостта;
• стабилна хемодинамика;
• размерът на фетното яйце е <5 cm;
• плодовото яйце се намира в ампуларното, инундибуларното или в изоматичното отделение.

Екструзията на феталното яйцеклетка се получава, когато се локализира в фибровия участък на тръбата. Дисекцията на ъгъла на матката се извършва, когато зародишното яйце е локализирано в интерстициалната част на тръбата.

Показания:

• съдържание на CGT> 15 000 IU / ml;
• извънматочна бременност при анамнеза;
• размерът на феталното яйце е повече от 5 см.

При други патологични промени в другата тръба (хидросалпинг, сактосалпинкс) се препоръчва двустранна салпинсектомия. Възможността за това трябва предварително да се обсъди с пациента и да се получи писмено съгласие за определеното количество хирургическа интервенция.

Консервативни методи за лечение на извънматочна бременност

Условия за консервативно лечение на извънматочна бременност:

• прогресиране на тубулната бременност;
• размерът на феталното яйце не е повече от 2-4 см.

Смята се, че лекарствената терапия на извънматочна бременност е обещаваща. Но методът не се използва широко, по-специално поради ниската честота на диагностициране на прогресивна бременност в тубула. В съвременната практическа гинекология хирургическият метод на лечение се счита за приоритет.

В повечето случаи метотрексат се използва за консервативно лечение на пациент с извънматочна бременност, по-рядко използван: калиев хлорид, разтвор на хипертонична декстроза, простагландинови препарати, мифепристон. Средства, използвани парентерално и локално (въведена в маточната тръба чрез странично вагинално свод под ултразвук, или лапароскопия катетеризация transcervical фалопиевите тръби).

Метотрексат - група антиметаболитен антитуморен агент, който инхибира редуктаза дихидрофолиевата киселина участва в възстановяване на нейната тетрахидрофолиева (транспортер въглеродни фрагменти, необходими за синтез на пуринови нуклеотиди и техни производни). Сред страничните ефекти, трябва да се отбележи, левкопения, тромбоцитопения, апластична анемия, улцерозен стоматит, диария, хеморагичен ентерит, алопеция, дерматит, повишени чернодробни ензими, хепатит, пневмония. При извънматочна бременност, лекарството се прилага в ниски дози, без да причинява сериозни странични ефекти. Ако са планирани няколко приложения на метотрексат, се предписва калциев фолинат. Това е антидот на метотрексат, което намалява риска от странични ефекти (доза трябва да бъде равна на доза метотрексат, включена в рамките на 1 час).

[1], [2]

Схема № 1

Methotrexate в доза от 1 mg / kg / ден / м / ден, калциев фолинат при доза от 0,1 mg / kg / ден IM в рамките на един ден, започвайки от 2-ия ден от лечението. Метотрексат се анулира, когато съдържанието на бета-субединицата на CGT в серума се понижи с 15% на ден. Калциевият фолинат се инжектира последно в деня след анулирането на метотрексат. В края на лечението концентрацията на бета-субединицата на CGT се определя ежеседмично до нормализиране. Ако β-субединицата на CGT престана да намалява и има повишение, метотрексатът се прилага многократно. Ефективността на лечението съгласно тази схема е 96%.

Схема № 2

Метотрексат се прилага веднъж в доза от 50 mg / m ², не се предписва калциев фолинат. Ефективността на лечението по тази схема е 96,7%.

Ефективността и вероятността от нормална бременност след прилагане на двете схеми са приблизително еднакви. Показания за назначаване на метотрексат.

• Повишеното съдържание на бета-субединица на HGT в кръвния серум след операция за съхраняване на органи върху фалопиевата тръба, извършена за извънматочна бременност (персистираща извънматочна бременност).
• Стабилизиране или увеличаване на концентрацията на β-субединица на HCG в серума в 12-24 часа след отделен дилатация и кюретаж или вакуум аспирация, ако размерът на яйцеклетката в матката е по-малко от 3,5 cm.
• Определяне на вагинално диаметър ултразвук яйцеклетка от не повече от 3.5 cm в матката на съдържание β-субединица на HCG в серума на повече от 2000 IU / L в отсъствието на яйцеклетка или натрупване на течност в матката.

Пациентът се наблюдава извънболнично. При силна продължителна болка в корема се определя хематокрит и се извършва вагинален ултразвук, което прави възможно да се определи дали тръбата е счупена. За да се оцени състоянието на феталното яйце на фона на лечението с метотрексат, не се извършва ултразвук. Оценката на резултатите от ултразвук с извънматочна бременност трябва да бъде предпазлива, тъй като натрупването на течност в ректума-маточната кухина се наблюдава при развиваща се и прекъсната извънматочна бременност. При бързо намаляване на хематокрита или хемодинамични нарушения е показано хирургично лечение. След лечение с метотрексат се препоръчва контрацепция в продължение на 2 месеца.

Но при отчитане на страничния ефект на метотрексат, ако е необходимо, многократно приложение на достатъчно големи дози за лечение на ЕБ, редица изследователи направиха опити да подобрят техниката. През 1987 г. W. Feichtinger и Kemeter решават проблема, като осигуряват максимален ефект с минимална доза метотрексат, като се използват локални инжекции на лекарството под контрола на трансвагиналния мониторинг. Лекарството се инжектира в лумена на феталното яйце, след предварителна аспирация на амниотичната течност. Единична доза е от 5 до 50 mg и се определя от гестационната възраст. A. Fujishita et al. За да се подобри терапевтичния ефект на метотрексат, се използва неговата суспензия, включваща ултра-течен липидол с фосфатидилхолин. Според авторите употребата на суспензията намалява честотата на продължителна бременност с 44% в сравнение с употребата на чист метотрексат.

Въпреки това, практическият опит и литературните данни ни убеждават, че ултразвуковите салпинсоцентрове са свързани с висок риск от увреждане на мезосапинската съдова мрежа и фалопиевата тръба. Поради това, понастоящем е препоръчително да се извършва лапароскопска салпинсотестеза.

Ползите от лапароскопската тубоскопия

• Обективна оценка на състоянието на "бременната" маточна тръба.
• Определяне на най-сигурната точка на пробиване на тръбата.
• Предоставяне на хемостаза чрез инжектиране на хемостатици в мезосалпичките и / или точкова коагулация на областта на предложеното пробиване. Организационни и терапевтични технологии, позволяващи извършването на сперматозоидни операции по време на бременност.
• Ранно лечение на пациента при консултация с жени или клиника.
• Извършване на диагностични мерки (β-СГТ, ултразвук) и наблюдение не повече от 2 дни в консултациите за жени и поликлиники.
• Навременна хоспитализация и лапароскопия не по-късно от 24 часа след хоспитализацията.
• Денонощна ендоскопска услуга в болница.

[3], [4], [5], [6]

Гледане

Жените, които са претърпели извънматочна бременност, се нуждаят от редовно проследяване на мястото на пребиваване. Пациентите с нереализирана репродуктивна функция са показани с контролна лапароскопия, за да изяснят състоянието на фалопиевите тръби след 3 месеца, след операции за спестяване на органи.

Дългосрочните резултати от лечението на извънматочна (извънматочна) бременност не могат да се считат за безопасни. В 25-50 % от случаите жените остават безплодни, при 5-30 % - имат повторна тубна бременност. Този вариант зависи от статистическите характеристики на клиничното протичане на извънматочна бременност (plodovmestilnscha вредно естеството и степента на загуба на кръв) на количеството и изкуството на хирургично лечение, пълнотата и продължителност на рехабилитация в следоперативния период. Най-благоприятният резултат се постига чрез операции за консервация на органи, извършени с използването на микрохирургични техники преди нарушаването на тубулната бременност.

В постоперативния период се планира индивидуален терапевтичен план за всеки пациент, включващ набор от мерки, които работят в три посоки:

1. общо въздействие върху организма чрез назначаването на средства, които увеличават неспецифичните защитни сили, стимулират хемопоезата, подобряват анаболните процеси;
2. провеждане на курс по физиотерапия;
3. провеждане на курс на хидротубация.

Лечебните препарати се предписват от първия ден на постоперативния период, физиотерапията и хидротубацията - от 4-ия 5-и ден (непосредствено след прекратяване на кървавото изпускане от гениталния тракт). Повторните курсове на рехабилитационната терапия трябва да се извършват за 3, 6, 12 месеца след операцията. През цялото това време жената трябва да бъде защитена от бременност.

Мерки за рехабилитация се показват на болните. В който двете тръби са отстранени и няма проблем за възстановяване на плодородието. Известно е, че такъв контингент от жени често има не-невроендокринни промени, дисфункция на яйчниците и вегета-съдови промени. Такъв пациент показва употребата на седативи, витамини, регулиращи физиотерапия и хормонални лекарства.