Лечение на извънматочна бременност

Целта на лечението е да се елиминира извънматочната бременност. Основният метод за лечение на извънматочна бременност се счита за хирургичен.

Въвеждането на лапароскопската хирургия в практиката доведе до намаляване на броя на лапаротомичните операции за извънматочна бременност от общия брой хирургични интервенции. Обхватът на хирургическата интервенция (туботомия или тубектомия) се определя индивидуално във всеки отделен случай. При вземане на решение за възможността за извършване на органосъхраняваща операция е необходимо да се вземе предвид естеството на хирургическия достъп (лапароскопия или лапаротомия) и следните фактори:

• желанието на пациентката да има бременност в бъдеще;
• морфологични промени в стената на тръбата („стара“ извънматочна бременност, изтъняване на стената на тръбата по цялата дължина на феталния съд);
• повторна бременност в тръба, която преди това е претърпяла операция за запазване на органите;
• извънматочна бременност след реконструктивна пластична хирургия на фалопиевите тръби поради тубарно-перитонеален фактор на безплодие;
• локализация на оплодената яйцеклетка в интерстициалната част на фалопиевата тръба;
• изразен процес на срастване на тазовите органи.

Показания за хоспитализация

• Забавена менструация, наличие на кърваво течение от гениталния тракт и болка в долната част на корема с различен характер и интензивност с възможно облъчване (към бедрото, областта на слабините, ануса).
• Забавена менструация, липса на кърваво течение от гениталния тракт и положителни резултати от hCG в кръвта, независимо от наличието или отсъствието на ултразвукови признаци на извънматочна бременност.
• Забавена менструация, определяне на пастозност в сводовете (ляво или дясно) по време на бимануално изследване.
• Откриване на ултразвукови признаци на извънматочна бременност.

Хирургично лечение на извънматочна бременност

В момента гинеколозите по света имат единна гледна точка относно лечението на извънматочна бременност в тръбите: веднага щом диагнозата се установи, пациентката задължително се подложи на хирургично лечение. Едновременно с това се води активна дискусия, изясняване и усъвършенстване на традиционните и разработване на нови методи за хирургични интервенции. Характерът на операцията се регулира от много фактори: локализацията на яйцеклетката, тежестта на патологичните промени в засегнатата и срещуположната тръба, степента на кръвозагуба, общото състояние, възрастта и желанието на пациентката за бременност в бъдеще.

Ако прекъсването на бременността настъпи в резултат на спукана тръба или в случаите на тубален аборт, съпроводен с обилно кървене, факторът време е на първо място при оказване на спешна помощ. Успех може да се очаква, ако взаимодействието на гинекологичния хирург и анестезиолога-реаниматор се осъществи ясно и бързо. Анестезиологът провежда реанимационни мерки в кратки срокове, насочени към извеждане на пациентката от шок, постигане на относителна стабилизация на състоянието ѝ и започва анестезия. До този момент гинекологът трябва да е готов за хирургическа интервенция. Операцията по избор в такава ситуация е отстраняването на феталния приемник, т.е. фалопиевата тръба. Животозастрашаващото състояние на пациентката диктува необходимостта от хирургическа интервенция в 3 етапа:

1. лапаротомия, спиране на кървенето;
2. мерки за реанимация;
3. продължаване на операцията.

Коремната кухина може да се отвори чрез всеки достъп, с който хирургът е най-удобен: лапаротомия по долната средна линия, напречен супрапубичен разрез по Pfannenstnl или Czerny. Засегнатата тръба бързо се въвежда в раната и се поставят хемостатични скоби върху маточния ѝ край и мезосалпинкса. В този момент операцията се спира временно, докато анестезиологът не сигнализира, че може да продължи. В този момент опериращият лекар може да съдейства на анестезиолога при реанимационни мерки, като му осигури кръв, взета от коремната кухина. Реинфузията на автоложна кръв не е технически трудна. Опериращата медицинска сестра винаги трябва да има под ръка стерилен комплект, състоящ се от стъклен буркан (за предпочитане градуиран), фуния и малка черпак-чашка. 100-200 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид се наливат в буркан и кръвта, загребана от коремната кухина, се филтрира през фуния, покрита с 8 слоя марля, напоена със същия разтвор. За реинфузия е разрешено използването на видимо непроменена кръв (без хемолиза, обилни мастни включвания) в случай на остро кървене (не повече от 12 часа от началото на пристъпа) и при липса на признаци на инфекция (нормална телесна температура, подходящо състояние на коремните органи). Вливането на автоложна кръв помага за бързото извеждане на пациента от шок, не изисква предварително определяне на кръвната група и резус фактора, нито тестове за съвместимост.

Най-рационално е да се започне реинфузия на кръв след поставяне на хемостатични скоби. Въпреки това е напълно приемливо и дори препоръчително да се започне кръвопреливане незабавно в случай на масивно кървене, за да се предотврати кръвозагуба. В такива случаи, след отваряне на перитонеума, краищата му се повдигат с четири инструмента и кръвта, готова да изтече от коремната кухина, бързо се изгребва. След това, след разширяване на перитонеалния разрез, фалопиевата тръба се отстранява, поставят се хемостатични скоби и се събира останалата кръв.

Операцията може да продължи само с разрешение от анестезиолога. Тръбата се отрязва. Скобите на маточния ѝ край и мезосалпинкса се заменят с кетгутови лигатури. Перитонизацията обикновено се извършва с помощта на кръглия маточен лигамент. След това, под продължаваща пълна анестезия, остатъците от течна кръв и съсиреци внимателно се отстраняват. Коремната стена се зашива плътно слой по слой.

Салпингектомия се извършва при някои жени дори при липса на масивно кървене. В такива случаи показанията за нея са значителни патологични промени във фалопиевата тръба, причинени от нарушена бременност или предишно възпаление. Тръбата подлежи на отстраняване при жени, които не са заинтересовани от запазване на репродуктивната функция и са над 35 години.

Операциите при стара тубарна бременност с организиран перитубален или ретроутеринен хематом могат да бъдат доста сложни поради сраствания с чревни бримки, оментум, матка и нейните връзки. Рехавите сраствания се разделят внимателно с тъп инструмент, а плътните - с остър инструмент. Капсулата на хематома трябва да се отстрани, но това трябва да се прави с голямо внимание. По-добре е част от капсулата да се остави върху чревната стена, отколкото да се нарани. След освобождаване на придатъците, те трябва да бъдат внимателно изследвани, старите кръвни съсиреци и остатъците от капсулата трябва внимателно да се отстранят от повърхността на яйчника с помощта на тампон. В по-голямата част от случаите това е възможно, като обхватът на операцията се ограничава до салпингектомия. Ако яйчникът е увреден, тогава или се резецира, или придатъците се отстраняват изцяло.

Органосъхраняващи операции при тубарна бременност могат да се извършват, ако са изпълнени следните условия:

• задоволително състояние на пациента с компенсирана кръвозагуба по време на операцията;
• здравословното състояние на пациентката не ѝ пречи да износи бременността до термин и да роди в бъдеще;
• минимални промени във фалопиевите тръби (идеалното състояние е прогресираща бременност);
• желанието на жената да запази репродуктивната функция;
• висококвалифициран хирург.

Най-широк спектър от консервативни операции се предлага в специализирани заведения, които използват микрохирургични методи за лечение на тръбна извънматочна бременност. Най-често срещаните от тях са: салпинготомия, извършвана в ампуларния или истмичния участък на тръбата; сегментна резекция на истмичния участък с анастомоза край до край. Успешните микрохирургични интервенции изискват операционен микроскоп, специални инструменти и биологично неактивен шевен материал (найлонови или Dexon конци 6-0 или 8-0). При салпингогомията се прави разрез по антимезентериалния ръб на тръбата с иглен електрод с минимален режещ ток. Оплодената яйцеклетка се отстранява внимателно с пинсети или електрическа аспирация. Всички кървящи съдове се коагулират внимателно. Разрезите се зашиват с два реда конци.

Ако оплодената яйцеклетка се намира в ампуларния участък близо до фимбриите, няма особена нужда от отваряне на тръбата. Оплодената яйцеклетка може внимателно да се изстиска, плодното вместилище може да се изследва внимателно и съдовете да се коагулират. Такава операция е възможна в обикновена неспециализирана болница, която има достъп до елементи на микрохирургията.

Сегментна резекция с анастомоза край до край се извършва при истмична бременност. Мини-скоби се поставят от двете страни на секцията на тръбата, съдържаща оплодената яйцеклетка. През мезосалпинкса се прокарва найлонова лигатура 6-0, като иглата се забива под едната скоба и се убожда под другата. Променената част на тръбата се изрязва. Лигатурата се затяга. Кървящите съдове се коагулират. Краищата на тръбите се свързват с два реда конци: първият ред - през мускулния слой и серозната мембрана, вторият - серозно-серозен.

Ако няма условия за извършване на микрохирургична операция и пациентката е изключително заинтересована от запазване на репродуктивната функция, тогава е възможно да се ограничи до резекция на променения участък на тръбата с лигиране на пънчетата с неабсорбиращи се лигатури. Микрохирургично възстановяване целостта на фалопиевата тръба чрез анастомозиране на запазените участъци се извършва след 6 месеца, ако пациентката има само една тръба, или след 12 месеца, ако пациентката не забременее със запазена, но дефектна втора тръба.

Успехът на операциите за запазване на органи до голяма степен се осигурява от мерки, насочени към предотвратяване на процеса на срастване. Те включват:

1. щателно отстраняване на течна кръв и съсиреци от коремната кухина;
2. постоянно овлажняване на хирургичното поле с изотоничен разтвор на натриев хлорид;
3. управление на следоперативния период на фона на хидроперитонеум, създаден чрез въвеждането на разтвор на декстран (полиглюцин).

В ранните етапи на прогресираща бременност, когато диаметърът на фалопиевата тръба не надвишава 4 см, или в случаи на абнормна бременност с незначително увреждане на тръбата и умерена кръвозагуба, могат да се извършват щадящи операции под лапароскопия. Най-често срещаният вид интервенция при тези състояния е салпинготомия. Инструментът се вкарва през допълнителен разрез в надлобковата област. С помощта на електрокоагулатор или въглероден диоксиден лазер се дисектира стената на тръбата; оплодената яйцеклетка се отстранява внимателно с електрическа аспирация или пинсета; кървящите участъци се коагулират. Автори с опит в подобни операции отбелязват редица предимства на метода: минимална травма на коремната стена, кратка хоспитализация, бързо възстановяване на работоспособността и висок процент на запазване на фертилността.

През последните години в литературата се появяват съобщения за възможността за нехирургично лечение на прогресираща извънматочна бременност в ранни стадии. Кратките курсове на метотрексат или стероидни лекарства с антипрогестероново действие водят до резорбция на яйцеклетката, без да се уврежда лигавицата на тръбата. Тази терапевтична насока със сигурност е обещаваща и изисква задълбочени изследвания.

Лечението на коремна извънматочна бременност от всякакъв етап е само хирургично. Характерът на хирургическата интервенция е изключително широк и непредсказуем. Той зависи от етапа на бременността и мястото на имплантиране на оплодената яйцеклетка. В ранните етапи на прекъсната коремна бременност е достатъчно малко изрязване на тъканите на кървящата област и налагане на няколко шева. В такива ситуации основната трудност не е в техническото изпълнение на операцията, а в откриването на местоположението на бременността. Мястото на имплантиране най-често се намира върху перитонеума на маточно-ректалната кухина.

В по-късните етапи на бременността, ворсинките на плацентата проникват дълбоко в подлежащата тъкан, така че е необходимо да се отстрани плацентарният участък заедно с плацентата: да се извърши ампутация или екстирпация на матката, да се отстранят придатъци, да се извърши резекция на червата, да се ампутира част от големия оментум и др. Често за успешното извършване на операцията е необходимо съвместното участие на хирург и гинеколог.

Лечението на яйчниковата бременност е, разбира се, хирургично. Съществуват различни видове операции: от резекция на яйчниците до отстраняване на придатъци. Изборът на обхват на интервенцията зависи от степента на увреждане на яйчника.

Салпинготомия

Счита се за основна операция на тръбите при извънматочна бременност. Условия:

• запазване на плодовитостта;
• стабилна хемодинамика;
• размер на оплодената яйцеклетка <5 см;
• Оплодената яйцеклетка се намира в ампуларната, инфундибуларната или истмичната област.

Притискането на оплодената яйцеклетка се извършва, когато тя е локализирана във фимбриалния участък на тръбата. Дисекция на маточния ъгъл се извършва, когато оплодената яйцеклетка е локализирана в интерстициалния участък на тръбата.

Показания:

• съдържание на hCG >15 хиляди IU/ml;
• анамнеза за извънматочна бременност;
• размерът на оплодената яйцеклетка е повече от 5 см.

В случай на други патологични промени на другата тръба (хидросалпинкс, сактосалпинкс) се препоръчва двустранна салпингектомия. Възможността за това трябва да се обсъди предварително с пациента и да се получи писмено съгласие за посочения обем хирургична интервенция.

Консервативни методи за лечение на извънматочна бременност

Условия за консервативно лечение на извънматочна бременност:

• прогресия на тубарната бременност;
• размерът на оплодената яйцеклетка е не повече от 2–4 см.

Смята се, че лекарствената терапия на извънматочна бременност е обещаваща. Но методът не е получил широко приложение, по-специално поради ниската честота на диагностициране на прогресираща тръбна бременност. В съвременната практическа гинекология хирургичното лечение се счита за приоритет.

В повечето случаи метотрексат се използва за консервативно лечение на пациенти с извънматочна бременност; по-рядко се използват калиев хлорид, хипертоничен разтвор на декстроза, простагландинови препарати и мифепристон. Лекарствата се прилагат парентерално и локално (прилагат се във фалопиевата тръба през страничния вагинален форникс под ултразвуков контрол, по време на лапароскопия или трансцервикална катетеризация на фалопиевата тръба).

Метотрексатът е противотуморно средство от групата на антиметаболитите, което инхибира дихидрофолиевата редуктаза, участваща в нейното редуциране до тетрахидрофолиева киселина (носител на въглеродни фрагменти, необходими за синтеза на пуринови нуклеотиди и техните производни). Страничните ефекти включват левкопения, тромбоцитопения, апластична анемия, улцерозен стоматит, диария, хеморагичен ентерит, алопеция, дерматит, повишена активност на чернодробните ензими, хепатит и пневмония. В случай на извънматочна бременност лекарството се прилага в ниски дози, които не причиняват тежки странични ефекти. Ако се планират няколко приема на метотрексат, се предписва калциев фолинат. Това е антидот на метотрексат, намаляващ риска от неговите странични ефекти (дозата трябва да е равна на дозата метотрексат, приложена в рамките на 1 час).

[ 1 ], [ 2 ]

Схема № 1

Метотрексат в доза 1 mg/kg/ден интрамускулно през ден, калциев фолинат в доза 0,1 mg/kg/ден интрамускулно през ден, започвайки от втория ден от лечението. Приемът на метотрексат се спира, когато съдържанието на β-субединицата на hCG в кръвния серум намалее с 15% на ден. Калциевият фолинат се прилага за последен път в деня след спиране на метотрексата. След завършване на лечението по посочената схема, концентрацията на β-субединицата на hCG се определя ежеседмично до нормализиране. Ако β-субединицата на hCG престане да намалява и се наблюдава повишаване, метотрексат се предписва отново. Ефективността на лечението по посочената схема е 96%.

Схема № 2

Метотрексат се прилага еднократно в доза от 50 mg/ ^m2, калциев фолинат не се предписва. Ефективността на лечението по тази схема е 96,7%.

Ефективността и вероятността за нормална бременност след използване на двата режима са приблизително еднакви. Показания за назначаване на метотрексат.

• Повишени нива на серумната hCG β-субединица след органосъхраняваща операция на фалопиевата тръба, извършена поради извънматочна бременност (персистираща извънматочна бременност).
• Стабилизиране или повишаване на концентрацията на β-субединицата на hCG в кръвния серум в рамките на 12–24 часа след отделно диагностично кюретаж или вакуумна аспирация, ако размерът на яйцеклетката в областта на маточните придатъци не надвишава 3,5 cm.
• Определяне чрез вагинален ултразвук на оплодена яйцеклетка с диаметър не повече от 3,5 см в областта на маточните придатъци със съдържание на серумна hCG β-субединица над 2000 IU/l при липса на оплодена яйцеклетка или натрупване на течност в маточната кухина.

Пациентката се наблюдава амбулаторно. При силна продължителна болка в долната част на корема се определя хематокрит и се извършва вагинален ултразвук, който позволява да се изясни дали е имало спукване на тръба. По време на лечение с метотрексат не се извършва ултразвук за оценка на състоянието на яйцеклетката. Необходимо е резултатите от ултразвука при извънматочна бременност да се оценяват с повишено внимание, тъй като натрупване на течност в ректумо-маточната торбичка се наблюдава както при развиваща се, така и при прекъсната извънматочна бременност. В случай на бързо намаляване на хематокрита или хемодинамични нарушения е показано хирургично лечение. След лечение с метотрексат се препоръчва контрацепция в продължение на 2 месеца.

Въпреки това, предвид страничните ефекти на метотрексат, когато са необходими многократни приложения в сравнително големи дози за лечение на ЕБ, редица изследователи са се опитали да подобрят техниката. През 1987 г. W. Feichtinger и Kemeter решават проблема, като осигуряват максимален ефект с минимална доза метотрексат, използвайки локални инжекции на лекарството под трансвагинален мониторинг. Лекарството се прилага в лумена на яйцеклетката след предварителна аспирация на околоплодната течност. Единичната доза варира от 5 до 50 mg и се определя от гестационната възраст. A. Fujishita et al. използват суспензия от метотрексат, съдържаща Lipiodol Ultra-Fluid с фосфатидилхолин, за да засилят терапевтичния ефект на метотрексат. Според авторите, употребата на суспензията намалява честотата на персистираща бременност с 44% в сравнение с употребата на чист метотрексат.

Практическият опит и литературните данни обаче ни убеждават, че ултразвуковата салпингоцентеза е свързана с висок риск от увреждане на съдовата мрежа на мезосалпинкса и фалопиевите тръби. Поради това понастоящем е препоръчително да се извършва лапароскопска салпингоцентеза.

Предимства на лапароскопската тубоскопия

• Обективна оценка на състоянието на „бременната“ фалопиева тръба.
• Определяне на най-безопасната точка за пробиване на тръба.
• Осигуряване на хемостаза чрез инжектиране на хемостатични средства в мезосалпинкса и/или точкова коагулация на областта на предложената пункция. Организационни и терапевтични технологии, които позволяват органосъхраняващи операции при тръбна бременност.
• Ранно насочване на пациентката към женски консултативен център или клиника.
• Провеждане на диагностични мерки (β-hCG, ултразвук) и наблюдение за не повече от 2 дни в женски консултативен център и поликлиника.
• Навременна хоспитализация и лапароскопия не по-късно от 24 часа след хоспитализацията.
• 24-часово ендоскопско обслужване в болницата.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Наблюдение

Жените, които са имали извънматочна бременност, трябва да преминат диспансерно наблюдение по местоживеене. На пациентки с нереализирана репродуктивна функция се показва контролна лапароскопия за изясняване на състоянието на фалопиевите тръби след 3 месеца, след операции за запазване на органите.

Отдалечените резултати от лечението на извънматочна (извънматочна) бременност не могат да се считат за благоприятни. В 25-50% от случаите жените остават безплодни, в 5-30% - имат повторна тръбна бременност. Такова разпръскване на статистически данни зависи от характеристиките на клиничния ход на извънматочната бременност (естеството на увреждането на плодния съд и степента на кръвозагуба), от обема и техниката на хирургичното лечение, от пълнотата и продължителността на рехабилитационните мерки в следоперативния период. Най-благоприятен резултат дават органосъхраняващите операции, извършени с помощта на микрохирургични техники преди прекъсване на тръбната бременност.

В следоперативния период за всеки пациент се очертава индивидуален план за лечение, включващ набор от мерки, действащи в три посоки:

1. общо въздействие върху организма чрез предписване на средства, които повишават неспецифичните защитни сили, стимулират хематопоезата и засилват анаболните процеси;
2. провеждане на курс по физиотерапия;
3. провеждане на курс на хидротубации.

Лекарствата се предписват от първия ден на следоперативния период, физиотерапията и хидротубацията - от 4-тия-5-тия ден (веднага след спиране на кървавото течение от гениталния тракт). Повторните курсове на рехабилитационна терапия за предпочитане се провеждат 3, 6, 12 месеца след операцията. През това време жената трябва да се предпази от бременност.

Рехабилитационни мерки са показани и за онези пациенти, на които са отстранени и двете тръби и не може да се говори за възстановяване на фертилитета. Известно е, че такъв контингент жени често имат невроендокринни промени, яйчникова дисфункция и вегетативно-съдови промени. На такива пациенти е показано приемането на успокоителни, витамини, регулаторна физиотерапия и хормонални лекарства.