Лечение на исхемичен инсулт

Основните цели на лечение на исхемичен инсулт (фармакологичен, хирургически, рехабилитиращия) - възстановяване на увредена неврологичната функция, превенция на усложнения и техния контрол, вторична профилактика на рецидивиращи мозъчно-съдови събития.

Показания за хоспитализация

Всички пациенти със съмнение за остро мозъчно-съдов инцидент трябва да бъдат приети на специализираните единици за лечение на пациенти с мозъчен удар с продължителност на заболяването по-малко от 6 часа, - интензивно отделение (разделяне neuroreanimation) на тези отделения. Транспортирането се извършва на носилка с повдигната глава до 30 °.

Относителни ограничения за хоспитализация:

• терминална кома;
• деменция в историята с тежко увреждане преди инсулт;
• крайния етап на онкологичните заболявания.

Показания за консултиране с други специалисти

Необходим е мултидисциплинарен подход към управлението на пациент с инсулт, като се координират усилията не само на невролози, но и на специалисти от друг профил. Всички пациенти с инсулт трябва да бъдат изследвани от терапевт (кардиолог), в спешен ред - ако има съмнение за остра сърдечна патология. Необходимо е също така да се консултирате с офталмолог (преглед на фонда). При определяне стенози на основните артерии на главата на повече от 60% консултация показва съдов хирург да реши въпроса за извършване на каротидна ендартеректомия или каротидна стентиране. При обширен полусферичен церебрален инфаркт или церебеларен инфаркт трябва да се направи консултация с неврохирург за разрешаване на проблема с декомпресивната хирургия.

Нелекарствено лечение

Третирани с лекарство пациенти с инсулт събитие включва кърмене, оценка и корекция преглъщане функция, профилактика и лечение на инфекциозни усложнения (рани от залежаване, пневмония, инфекции на пикочните пътища и др.).

Лечение

Лечението на исхемичен инсулт е най-ефективно в специализирано съдово обкръжение с координиран мултидисциплинарен подход към лечението на пациента. В болнична структура като специализиран отдел за лечение на пациенти с инсулт, изисква камера (блок) с интензивни грижи денонощно извършване CT, ЕКГ и рентгеново, клинични и биохимични изследвания на кръвта, ултразвук съдови изследвания.

Най-ефективно е началото на лечението през първите 3-6 часа след появата на първите признаци на инсулт (периодът на "терапевтичния прозорец").

Основната терапия на инсулт е насочена към коригиране на жизнените функции и поддържането на хомеостазата. Той включва наблюдение на жизнените признаци (кръвно налягане, пулс, ЕКГ, скорост на дишане, насищане на хемоглобина с кислород артериално кръвоснабдяване, телесната температура, кръвната глюкоза) в първите най-малко 48 часа след началото на инсулт, независимо от тежестта на пациента, както и корекция и поддръжка на хемодинамична, респираторен, водно-електролитния метаболизъм и глюкозния метаболизъм, корекция на мозъчен оток и повишено вътречерепно налягане, подходяща хранителна помощ, профилактика и б RBU усложнения.

През първата седмица на инсулт, както и влошаване на състояние на пациента, свързано с растежа на мозъчен оток или прогресивно протичащи атеротромботична инсулт, рутинни намаляване на кръвното налягане е недопустимо. Оптимално кръвно налягане при пациенти с високо кръвно налягане е 170-190 / 80-90 mm Hg, и пациенти без анамнеза за хипертония - 150-170 / 80-90 мм Hg Изключения са случаи на тромболитична терапия, комбинация от инсулт и други соматични заболявания, които изискват понижаване на кръвното налягане, което в тези ситуации се поддържа на по-ниско ниво.

При стабилизиране на неврологичния статус може да се постигне постепенно и предпазливо спадане на кръвното налягане до стойности, които надвишават обичайните стойности на пациента с 15-20%.

Ако е необходимо, за намаляване на кръвното налягане, за да се избегне рязък спад в хемодинамика във връзка с това, което е неприемливо задача сублингвално нифедипин и интравенозен болус приложение на антихипертензивни лекарства трябва да бъде ограничено. Предпочитание трябва да се дава на продължителни форми на антихипертензивни лекарства.

Необходимо е да се стремим да поддържаме нормаволемия с балансиран електролитен състав на кръвната плазма. При наличие на церебрален оток е възможно да се поддържа отрицателен воден баланс, но само ако не води до намаляване на кръвното налягане.

Основният инфузионен разтвор при лечението на пациенти с удар е 0.9% разтвор на натриев хлорид. Хипо-осмолиалните разтвори (0,45% разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза) са противопоказани, поради риска от повишен оток на мозъка. Също така не е подходящо рутинно да се използват разтвори, съдържащи глюкоза, поради риска от развитие на хипергликемия.

Развитието на хипогликемичните и хипергликемичните състояния при пациенти с мозъчен инсулт е изключително неблагоприятно. Абсолютните показания за назначаването на кратко действащ инсулин са нивото на кръвната глюкоза от 10 mmol / l или повече. Въпреки това, съдържанието на кръвната захар от 6,1 mmol / l вече се счита за неблагоприятен прогностичен фактор, независимо от наличието или липсата на захарен диабет в историята.

Пациентите, страдащи от диабет, трябва да бъдат прехвърлени на подкожни инжекции с кратко действащ инсулин. При условие, адекватен гликемичен контрол изключение може да бъде пациенти в ясно съзнание, без aphasic нарушения и затруднения при гълтане, които са в състояние да продължи да получава глюкоза понижаващи медикаменти и / или инсулин за своите привични модели.

През първите 48 часа всички пациенти с инсулт се нуждаят от постоянно или периодично перкутанно определяне на насищането с хемоглобин с артериален кислород. Показания за по-нататъшни измервания на този и други показатели за състоянието на кислород се определя индивидуално, те зависят от наличието на мозъчни симптоми на дихателните пътища, аномалии обмен газ в белите дробове, газ транспортната функция на състоянието на кръв.

Рутинната употреба на нормално- или хипербарична кислородна терапия при пациенти с удар не е показана. Въпреки това, когато хемоглобинът се насища с кислород в артериалната кръв под 92%, необходимо е кислородната терапия (началното количество кислород е 2-4 l / min). Паралелно с това е необходимо да се вземе артериална кръв, за да се определи съставът на газа и киселинно-базовото състояние, както и да се открият причините за развитие на десатурация. С постепенното намаляване на насищането на хемоглобина с артериален кислород е по-целесъобразно да не се чакат максимално допустимите стойности, но незабавно да се потърсят причините за увеличаване на десатурацията.

Всички пациенти с намаление на нивото на съзнание (8 точки или по-малко в кометата на Глазгоу) показват интубация на трахеята. В допълнение, интубацията е показана с аспирация или с висок риск от нея при неравномерно повръщане и експресиран булбарен или псевдобабларен синдром. Решението относно необходимостта от вентилация се основава на основните общи разпоредби за реанимация. Прогнозата за пациенти с инсулт, които са претърпели интубация, не винаги е неблагоприятна.

Намаляване на телесната температура е показано с развитието на хипертермия над 37,5 ° С. Специално е необходимо да се контролира и коригира телесната температура при пациенти с нарушено съзнание, тъй като хипертермията увеличава размера на инфаркта и оказва неблагоприятно влияние върху клиничния резултат. Може би използването на нестероидни противовъзпалителни средства (например, парацетамол) и физични методи за намаляване на температурата (лед на големи съдове и зоната на черния дроб, опаковъчна лист студено, спирт, използването на специални инсталации и др.).

Въпреки значимия ефект на хипертермия върху хода и резултата от инсулт, превантивното предписване на антибактериални, противогъбични и антивирусни лекарства е неприемливо. Неподходящото използване на антибиотици води до потискане на растежа на чувствителните микроорганизми и впоследствие до възпроизвеждането на резистентни микроорганизми. Появата в тези условия на увреждане на инфекциозни органи води до редовна неефективност на профилактично прилаганите антибактериални лекарства и диктува изборът на други, обикновено по-скъпи антибиотици.

Всички пациенти с намалена степен на будност, наличието на клиничното (симптом Mondonezi, ябълчната симптом спондилит) или признаци невроизобразяване на мозъчен оток и / или повишено вътречерепно налягане трябва да бъде в леглото с повишена до края 30 ° глава (без сгъване на врата!). При тази категория пациенти епилептичните припадъци, кашлицата, двигателната ажитация и болката трябва да бъдат изключени или сведени до минимум. Въвеждането на хипозомоларни разтвори е противопоказано!

С появата и / или растежа на нарушена съзнание поради развитието на първичен или вторичен лезия мозъчния показано осмотичното прилагане на лекарството (когато други причини за нарушено съзнание необходимо първо да се намерят и премахване на остри соматични заболявания и синдроми). Въведете манитол в доза от 0,5-1,0 g / kg на всеки 3-6 часа или 10% глицерол 250 ml на всеки 6 часа интравенозно бързо. Когато се предписват тези лекарства, е необходим контрол върху осмоларността на кръвната плазма. Въвеждане на осмотични диуретици с осмотичност. Надхвърлящ 320 mosmol / kg, дава непредсказуем ефект.

Като деконгестант е възможно да се използва 3% разтвор на натриев хлорид на 100 ml 5 пъти на ден. За да увеличите онкотичното налягане, можете да използвате разтвор на албумин (предпочитате да използвате 20% разтвор).

Въвеждането на лекарства против едем не трябва да бъде превантивно или планирано. Назначаването на тези лекарства винаги предполага влошаване на състоянието на пациента и изисква тясно клинично, мониториращо и лабораторно наблюдение.

Ранно и адекватно хранене на пациентите, както и попълване на загуби от вода и електролити. - задължителна и ежедневна задача на основната терапия, независимо от местоположението на пациента (реанимация, интензивно отделение или неврологичен отдел). Развитието на различни нарушения на преглъщането, както и нарушение на съзнанието - индикация за непосредственото провеждане на ентерално хранене. Изчисляването на необходимите дози от хранителните вещества се извършва, като се отчитат физиологичните загуби и метаболитните нужди на организма, особено когато развитието на исхемия причинява хипер катаболитен синдром - хиперметаболизъм. Недостатъчните ентерално балансирани смеси изискват допълнително прилагане на парентерално хранене.

При всички случаи на инсулт такава проста и рутинна мярка като адекватно хранене на пациентите позволява да се избегнат много усложнения и в крайна сметка да се повлияе на резултата от заболяването.

Най-честите усложнения на инсулт са пневмония, урологични инфекции, дълбока венозна тромбоза на долната част на крака и тромбоемболизъм на белодробната артерия. Най-ефективните мерки за предотвратяване на тези усложнения обаче са много прости.

Вече е доказано, че по-голямата част от пневмония при инсулт възниква в резултат на различни нарушения на гълтането и микроаспирацията. Следователно, тестването и ранното откриване на разстройствата при преглъщане е приоритет. Не поглъщайте перорални течности при пациенти, които са погълнали, - за улесняване на преглъщането, въведете сгъстители.

При всяко внасяне на храна или лекарства (независимо от начина на приложение, било то през устата или чрез сонда), пациентът трябва да бъде в полузасечено положение за 30 минути след хранене. Санитацията на устната кухина се извършва след всяко хранене.

Катетеризацията на пикочния мехур се извършва строго съгласно указанията при спазване на правилата на асептиката, тъй като по-голямата част от нозокомиалните инфекции на пикочните пътища са свързани с употребата на постоянни катетри. Урината се събира в стерилен писоар. Ако преминаването на урина се прекъсне през катетъра, то не трябва да се измива, тъй като това насърчава развитието на възходяща инфекция. В този случай е необходимо подмяна на катетъра.

За предотвратяване на дълбока венозна тромбоза на долната част на крака, всички пациенти са показани да носят компресионни чорапи преди пълното възстановяване на увредените двигателни функции. За предотвратяване на дълбока венозна тромбоза на долната част на крака и тромбоемболизъм на белодробната артерия се използват и директни антикоагуланти. Предпочитание трябва да се дава на хепарините с ниско молекулно тегло поради тяхната по-добра бионаличност, по-ниска честота на прилагане, предвидими ефекти и липсата на необходимост от строг лабораторен контрол при по-голямата част от пациентите.

Специфичното лечение на исхемичен инсулт се състои в реперфузия (тромболитична, антитромбоцитна, антикоагулантна) и невропротективна терапия.

Понастоящем фибринолитични лекарства I поколение [например, стрептокиназа, fibrinolysin (човешки)] за лечение на исхемичен инсулт не се използва, тъй като във всички проучвания с тези лекарства е показано висока честота на кървене, което води до значително по-високи нива на смъртност в сравнение с пациенти , които са получили плацебо.

При системна тромболитична терапия при исхемичен инсулт в момента се използва алтеплаза, която се показва през първите 3 часа след началото на инсулт при пациенти на възраст от 18 до 80 години.

Противопоказания за системна тромболиза с помощта на алтеплаза са следните:

• късно начало на лечението (повече от 3 часа след началото на първите симптоми на инсулт);
• признаци на вътречерепен кръвоизлив и размер на хиподигмативен фокус над една трета от басейна на средната церебрална артерия при CT;
• малък неврологичен дефицит или значително клинично подобрение преди появата на тромболиза, както и тежък удар;
• систолично кръвно налягане над 185 mm Hg. И / или диастолична над 105 mm Hg.

В системен тромболиза алтеплаза на прилага в доза от 0,9 мг / кг (максимална доза - 90 мг), 10% от дозата се прилага като болус интравенозно в продължение на 1 минута, останалата доза - интравенозна инфузия в продължение на 1 час.

Интраартериалната тромболитична терапия, проведена под контрола на рентгеновата ангиография, може да намали дозата на тромболитиката и по този начин да намали броя на хеморагичните усложнения. Друго неоспоримо предимство на интраартериалната тромболиза е възможността за прилагането й в рамките на 6-часовия "терапевтичен прозорец".

Една от най-обещаващите области на реканализация е хирургичното отстраняване на тромба (ендоваскуларна екстракция или ексцизия).

Ако тромболизата след невроизследване не е възможна, пациентите с исхемичен мозъчен инсулт, колкото е възможно по-рано, се предписват ацетилсалицилова киселина в дневна доза от 100-300 mg. Ранното прилагане на лекарството намалява честотата на повторни инсулти с 30% и 14-дневната смъртност с 11%.

Положителният ефект на директните антикоагуланти при пациенти с мозъчен инсулт понастоящем не е доказан. Във връзка с това, хепариновите препарати не се използват като стандартно лечение при пациенти с всички патогенетични видове инсулт. Въпреки разпределени ситуации, в които използването на хепарин препарати чувстват оправдано: прогресивна разбира атеротромботични инсулт или повтарящи преходна исхемична атака, удар, кардиоемболичен симптоматично екстракраниални артерии дисекция, тромбоза, венозни синуси, дефицит С и протеин S.

При прилагането на хепарини изисква анулиране получени антитромбоцитни средства, контрол на активираното парциално тромбопластиново време (строго необходимо с интравенозно хепарин) и твърд контрол на хемодинамика. Поради антитромбин III-зависими ефекти на нефракциониран хепарин, когато се прилага трябва да се определи активността на антитромбин III и въвеждане на прясно замразена плазма или друг дарител антитромбин III, както е необходимо.

Употребата на изо- или хиперволемична хемодилуция също не е потвърдена в рандомизирани проучвания. Трябва да се има предвид, че хематокритът трябва да бъде в рамките на нормално приетите стойности, тъй като излишъкът от него нарушава кръвната реология и насърчава тромбогенезата.

Невропротекция може да се превърне в един от приоритетните направления на лечение, тъй като в началото се възползват от тях може вече да е в доболнична фаза, преди да се изясни естеството на мозъчно-съдови инциденти. Неврозащитен заявка може да се повиши делът на преходна исхемична атака и "малки" удари между остра цереброваскуларно исхемично тип значително намаляват церебрална размера на инфаркта, за удължаване на периода на "терапевтичен прозорец" (за увеличаване на възможностите на тромболитична терапия), за прилагане на защита срещу реперфузионно увреждане.

Едно от средствата за първична неврозащита, която блокира NMDA-зависимите канали по зависим от потенциала начин, е магнезиевите йони. Съгласно международно изследване, използването на магнезиев сулфат при доза от 65 ммол / ден може надеждно да се повиши делът на пациенти с добър неврологично възстановяване и намаляване на случаите на нежелани резултати в исхемичен инсулт. Естествена аминокиселина е инхибиторен невротрансмитер глицин като метаболитна активност, способност да се свързват алдехиди и кетони, както и намаляване на тежестта на последиците от оксидативен стрес. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване показа, че сублингвално приложение на 1,0-2,0 г глицин дневно през първия удар, церебрална антиисхемични дни осигурява защита при пациенти с различна локализация и тежестта на съдови лезии, положителен ефект върху клиничния резултат, значително допринася по-пълна регресия на фокалния неврологичен дефицит, осигурява статистически значимо намаление на показателя за 30-дневна смъртност.

Важна област на неврозащитната терапия е използването на лекарства с невротрофични и невромодулаторни свойства. Нискомолекулни невропептиди свободно проникват през кръвно-мозъчната бариера и са многостранно действие върху централната нервна система, което е съпроводено с висока ефективност и ясно изразено действие ориентирани предмет на много ниска концентрация в организма. Проведено е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване semax (синтетичен аналог на адренокортикотропен хормон) показва, че лекарството (в доза 12-18 мг / кг на ден в продължение на 5 дни) има положителен ефект върху протичането на болестта, води до значително намаляване на параметрите 30 дни смъртността, подобряването на клиничните резултати и функционалното възстановяване на пациентите.

Един от най-известните е броят на невротрофични лекарства Cerebrolysin - протеинов хидролизат екстракт от свински мозък. В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване Cerebrolysin за исхемичен инсулт, в която са включени 148 пациенти, намерено, че при използване на високи (50 мл) дози от лекарството имат значително по-пълна регресия на моторни смущения на 21-ия ден, и след 3 месеца от началната болести, както и подобряване на когнитивните функции, което допринася за надеждно по-пълна степен на функционално възстановяване.

В подобно плацебо-контролирано проучване е доказана автентичната ефикасност на вътрешния полипептиден препарат на екстракти от кортикс-хидролизат от мозъчната кора на млади телета и прасета. Cortexin се прилага интрамускулно на 10 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни. Максималният ефект се наблюдава на 11-ия ден от лечението: когнитивните и двигателните нарушения ясно се понижават, особено тези, свързани с исхемия на кожните структури на мозъка.

Като антихипоксиден антиоксидант, който има подчертан неврозащитен ефект, може да се използва етилметил хидроксипиридин сукцинат (мексидол). В резултат на рандомизирано двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване установи напредък възстановяване на увредена функции и по функционално възстановяване на пациенти при прилагане на лекарството при доза от 300 мг от първите 6-12 часа от началото на първия. Симптоми на инсулт в сравнение с плацебо.

Nootropics (производни на GABA) и холин производни (холин алфасцерат) подобряват регенеративно-репаративни процеси, допринасящи за възстановяването на увредените функции.

Известно е, че мозъкът и гръбначният мозък не притежават свойство за отлагане, а прекратяването на кръвния поток, т.е. Доставянето на енергийни материали, води до смъртта на невроните в рамките на 5-8 минути. Ето защо въвеждането на неврозащитни лекарства се изисква от първите минути на мозъчния удар на всяка патогенеза. Целесъобразно е не едностепенно, а последователно въвеждане на лекарства с различни механизми на невропротективно действие.

Така, въвеждането на съвременни интегрирани подходи за лечение на исхемичен инсулт (комбинация от реперфузия и невропротекция, както и ранно оздравяване на фона калибриран основна терапия) позволява да се постигне значителен успех в лечението на тези пациенти.

Хирургично лечение на исхемичен инсулт

Целта на хирургична декомпресия с богат мозъчен инфаркт - намаляване на вътречерепното налягане, увеличаване на перфузия налягане и запазване мозъчен кръвоток. В серия от проспективно наблюдателно хирургично лечение декомпресия с богат злокачествен полусферичен инфаркт ще намали скоростта на смъртността от 80 до 30%, без увеличаване на броя на оцелелите tyazheloinvalidizirovannyh. При церебеларен инфаркт с развитието на хидроцефалия, вентрикулостомията и декомпресията се превръщат в операции по избор. Както и при огромен инфаркт с надсърце, операцията трябва да се извърши преди появата на симптоми на заклещване на мозъка.

Приблизителни условия на неработоспособност

Продължителността на болничното лечение на пациент с преходна исхемична атака е до 7 дни с исхемичен инсулт без нарушаване на жизнените функции - 21 дни, с нарушения на жизнените функции - 30 дни. Продължителността на временния лист за инвалидност е до 30 дни след началото на заболяването.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

По-нататъшно управление

При пациенти, претърпели преходно увреждане на церебралната циркулация или инсулт, трябва да се разработи индивидуален план за вторична профилактика, като се вземат предвид наличните рискови фактори, както и програма за мерки за рехабилитация. След освобождаване от болницата за пациента трябва да наблюдава невролог, терапевт, ако е необходимо - съдов хирург, неврохирург.

Перспектива

Прогнозата зависи от много фактори, преди всичко от обема и локализацията на лезията на мозъка, тежестта на съпътстващата патология, възрастта на пациента. Смъртността при исхемичен инсулт е 15-20%. Най-голямата тежест на заболяването се отбелязва през първите 3-5 дни, което се дължи на увеличаването на церебралния оток в областта на лезията. След това следва период на стабилизация или подобрение с постепенно възстановяване на нарушените функции.

[7], [8], [9]