Лечение на дисциркулаторна енцефалопатия

Целта на лечението на хронична мозъчно-съдова недостатъчност е стабилизиране, спиране на деструктивния процес на мозъчна исхемия, забавяне на скоростта на прогресия, активиране на саногенетични механизми за компенсация на функциите, предотвратяване както на първичен, така и на рецидивиращ инсулт, терапия на основните фонови заболявания и съпътстващите соматични процеси.

Лечението на остро развити (или обострени) хронични соматични заболявания се счита за задължително, тъй като на този фон явленията на хронична мозъчно-съдова недостатъчност значително се засилват. Те, в комбинация с дисметаболитна и хипоксична енцефалопатия, започват да доминират в клиничната картина, което води до неправилна диагноза, неспециализирана хоспитализация и неадекватно лечение.

Показания за хоспитализация

Хроничната мозъчно-съдова недостатъчност не се счита за индикация за хоспитализация, освен ако протичането ѝ не е усложнено от развитието на инсулт или тежка соматична патология. Освен това, хоспитализацията на пациенти с когнитивни нарушения, отстраняването им от обичайната им среда, може само да влоши протичането на заболяването. Лечението на пациенти с хронична мозъчно-съдова недостатъчност се възлага на амбулаторната и поликлиничната служба; ако мозъчно-съдовото заболяване е достигнало III стадий на дисциркулаторна енцефалопатия, са необходими домашни грижи.

Медикаментозно лечение на цереброваскуларна недостатъчност

Изборът на лекарства се определя от основните насоки на терапията, посочени по-горе.

Основните насоки на базисната терапия при лечението на хронична мозъчно-съдова недостатъчност се считат за 2 направления - нормализиране на мозъчната перфузия чрез въздействие върху различни нива на сърдечно-съдовата система (системно, регионално, микроциркулаторно) и въздействие върху тромбоцитното звено на хемостазата. И двете направления, оптимизирайки мозъчния кръвоток, едновременно изпълняват невропротективна функция.

Основната етиопатогенетична терапия, която повлиява основния патологичен процес, включва предимно адекватно лечение на артериална хипертония и атеросклероза.

[ 1 ], [ 2 ]

Антихипертензивна терапия

Поддържането на адекватно кръвно налягане играе основна роля в предотвратяването и стабилизирането на проявите на хронична мозъчно-съдова недостатъчност. В литературата се съдържа информация за положителния ефект от нормализирането на кръвното налягане върху възстановяването на адекватен отговор на съдовата стена към газовия състав на кръвта, хипер- и хипокапния (метаболитна регулация на кръвоносните съдове), което влияе върху оптимизирането на мозъчния кръвоток. Поддържането на кръвно налягане на 150-140/80 mm Hg предотвратява развитието на психични и двигателни нарушения при пациенти с хронична мозъчно-съдова недостатъчност. През последните години е доказано, че антихипертензивните лекарства имат невропротективно свойство, т.е. предпазват оцелелите неврони от вторични дегенеративни увреждания след инсулт и/или хронична мозъчна исхемия. Освен това, адекватната антихипертензивна терапия помага за предотвратяване на развитието на първични и рецидивиращи остри мозъчно-съдови инциденти, чийто фон често е хронична мозъчно-съдова недостатъчност.

Много е важно хипотензивната терапия да започне рано, преди развитието на изразено „лакунарно състояние“, което определя прекъсването на мозъчните структури и развитието на основните неврологични синдроми на дисциркулаторна енцефалопатия. При предписване на хипотензивна терапия трябва да се избягват резки колебания в кръвното налягане, тъй като с развитието на хронична мозъчно-циркулаторна недостатъчност механизмите на авторегулация на мозъчния кръвоток са намалени, което вече ще зависи в по-голяма степен от системната хемодинамика. В този случай кривата на авторегулация ще се измести към по-високо систолично кръвно налягане, а артериалната хипотония (<110 mm Hg) ще повлияе неблагоприятно на мозъчния кръвоток. В тази връзка предписаното лекарство трябва адекватно да контролира системното налягане.

В момента са разработени и въведени в клиничната практика голям брой антихипертензивни лекарства от различни фармакологични групи, позволяващи да се осигури контрол на артериалното налягане. Получените данни за важната роля на ренин-ангиотензин-алдостероновата система в развитието на сърдечно-съдови заболявания, както и за връзката между съдържанието на ангиотензин II в централната нервна система и обема на исхемията на мозъчната тъкан, позволяват днес при лечението на артериална хипертония при пациенти с мозъчно-съдова патология да се даде предимство на лекарства, които повлияват ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Те включват 2 фармакологични групи - инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и антагонисти на ангиотензин II рецепторите.

Както инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим, така и антагонистите на ангиотензин II рецепторите имат не само антихипертензивен ефект, но и органопротективен ефект, защитавайки всички целеви органи, засегнати от артериална хипертония, включително мозъка. Проучванията PROGRESS (назначаване на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл), MOSES и OSCAR (използване на антагониста на ангиотензин II рецептора епросартан) са доказали церебропротективната роля на антихипертензивната терапия. Подобряването на когнитивните функции на фона на приема на тези лекарства трябва да бъде особено подчертано, като се има предвид, че когнитивните нарушения в една или друга степен присъстват при всички пациенти с хронична мозъчно-съдова недостатъчност и са доминиращите и най-драматични инвалидизиращи фактори при тежки стадии на мозъчно-съдова недостатъчност.

Според литературата, влиянието на ангиотензин II рецепторните антагонисти върху дегенеративните процеси, протичащи в мозъка, по-специално при болестта на Алцхаймер, не може да се изключи, което значително разширява невропротективната роля на тези лекарства. Известно е, че напоследък повечето видове деменция, особено в напреднала възраст, се разглеждат като комбинирани съдово-дегенеративни когнитивни нарушения. Трябва да се отбележи и предполагаемият антидепресивен ефект на ангиотензин II рецепторните антагонисти, който е от голямо значение при лечението на пациенти с хронична мозъчно-циркулаторна недостатъчност, които често развиват афективни разстройства.

Освен това е много важно инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим да са показани при пациенти с признаци на сърдечна недостатъчност, нефритични усложнения на захарен диабет, а антагонистите на ангиотензин II рецепторите са способни да упражняват ангиопротективни, кардиопротективни и ренопротективни ефекти.

Антихипертензивната ефикасност на посочените групи лекарства се увеличава при комбиниране с други антихипертензивни средства, най-често с диуретици (хидрохлоротиазид, индапамид). Добавянето на диуретици е особено показано при лечение на жени в напреднала възраст.

Хиполипидемична терапия (лечение на атеросклероза)

В допълнение към диета с ограничен прием на животински мазнини и преобладаващо използване на растителни мазнини, е препоръчително да се предписват хиполипидемични средства, по-специално статини (аторвастатин, симвастатин и др.), които имат терапевтичен и профилактичен ефект, на пациенти с атеросклеротични мозъчносъдови лезии и дислипидемия. Тези лекарства са по-ефективни в ранните стадии на мозъчносъдова недостатъчност. Доказано е, че те са способни да намалят нивата на холестерола, да подобрят ендотелната функция, да намалят вискозитета на кръвта, да спрат прогресията на атеросклеротичния процес в главните артерии на главата и коронарните съдове на сърцето, да имат антиоксидантен ефект и да забавят натрупването на бета-амилоид в мозъка.

Антитромбоцитна терапия

Известно е, че исхемичните нарушения са съпроводени с активиране на тромбоцитно-съдовата връзка на хемостазата, което определя задължителното предписване на антитромбоцитни лекарства при лечението на хронична мозъчно-съдова недостатъчност. В момента ефективността на ацетилсалициловата киселина е най-задълбочено проучена и доказана. Чревноразтворимите форми се използват главно в доза от 75-100 mg (1 mg/kg) дневно. При необходимост към лечението се добавят и други антитромбоцитни средства (дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин). Предписването на лекарства от тази група има и превантивен ефект: намалява риска от миокарден инфаркт, исхемичен инсулт, периферна съдова тромбоза с 20-25%.

Редица проучвания показват, че основната терапия (антихипертензивна, антитромбоцитна) сама по себе си не винаги е достатъчна за предотвратяване на прогресията на съдовата енцефалопатия. В тази връзка, освен постоянния прием на гореспоменатите групи лекарства, на пациентите се предписва курс на лечение със средства, които имат антиоксидантни, метаболитни, ноотропни и вазоактивни ефекти.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Антиоксидантна терапия

С прогресирането на хроничната мозъчно-съдова недостатъчност се наблюдава все по-голямо намаляване на защитните саногенетични механизми, включително антиоксидантните свойства на плазмата. В тази връзка, употребата на антиоксиданти като витамин Е, аскорбинова киселина, етилметилхидроксипиридин сукцинат и актовегин се счита за патогенетично оправдана. Етилметилхидроксипиридин сукцинат (мексидол) може да се използва под формата на таблетки при хронична мозъчна исхемия. Началната доза е 125 mg (една таблетка) 2 пъти дневно с постепенно увеличаване на дозата до 5-10 mg/kg на ден (максималната дневна доза е 600-800 mg). Лекарството се използва в продължение на 4-6 седмици, като дозата се намалява постепенно в продължение на 2-3 дни.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Употреба на комбинирани лекарства

Като се има предвид разнообразието от патогенетични механизми, лежащи в основата на хроничната мозъчно-съдова недостатъчност, в допълнение към гореспоменатата основна терапия, на пациентите се предписват лекарства, които нормализират реологичните свойства на кръвта, микроциркулацията, венозния отток и имат антиоксидантни, ангиопротективни, невропротективни и невротрофични ефекти. За да се изключи полифармацията, се предпочитат лекарства, които имат комбиниран ефект, балансирана комбинация от лекарствени вещества, при която се елиминира възможността за лекарствена несъвместимост. В момента са разработени доста голям брой такива лекарства.

По-долу са изброени най-често срещаните лекарства с комбиниран ефект, техните дози и честота на употреба:

• екстракт от листа на гинко билоба (40-80 мг 3 пъти дневно);
• винпоцетин (5-10 mg 3 пъти дневно);
• дихидроергокриптин + кофеин (4 mg 2 пъти дневно);
• хексобендин + етамиван + етофилин (1 таблетка съдържа 20 mg хексобендин, 50 mg етамиван, 60 mg етофилин) или 1 таблетка форте, която съдържа 2 пъти повече от първите 2 лекарства (приема се 3 пъти дневно);
• пирацетам + цинаризин (400 mg нирацетам и 25 mg цинаризин, 1-2 капсули 3 пъти дневно);
• винпоцетин + пирацетам (5 mg винпоцетин и 400 mg пирацетам, по една капсула 3 пъти дневно);
• пентоксифилин (100 mg 3 пъти дневно или 400 mg 1 до 3 пъти дневно);
• триметилхидразиниев пропионат (500-1000 mg веднъж дневно);
• ницерголин (5-10 mg 3 пъти дневно).

Посочените лекарства се предписват на курсове от 2-3 месеца 2 пъти годишно, като се редуват за индивидуален подбор.

Ефективността на повечето лекарства, които повлияват кръвния поток и метаболизма на мозъка, е доказана при пациенти с ранна, т.е. с I и II стадий на мозъчно-съдова недостатъчност. Приложението им при по-тежки стадии на хронична мозъчно-съдова недостатъчност (в III стадий на мозъчно-съдова недостатъчност) може да даде положителен ефект, но той е много по-слаб.

Въпреки факта, че всички те притежават гореописания набор от свойства, може да се спре на известна селективност на тяхното действие, което може да е важно при избора на лекарство, като се вземат предвид установените клинични прояви.

• Екстрактът от листа на гинко билоба ускорява процесите на вестибуларна компенсация, подобрява краткосрочната памет, пространствената ориентация, елиминира поведенческите разстройства, а също така има умерен антидепресивен ефект.
• Дихидроергокриптин + кофеин действа предимно на ниво микроциркулация, подобрявайки кръвния поток, трофиката на тъканите и тяхната устойчивост на хипоксия и исхемия. Лекарството спомага за подобряване на зрението, слуха, нормализиране на периферното (артериално и венозно) кръвообращение, намаляване на световъртежа, шума в ушите.
• Хексобендин + етамиван + етофилин подобрява концентрацията, интегративната мозъчна активност, нормализира психомоторните и когнитивните функции, включително паметта, мисленето и работоспособността. Препоръчително е бавно да се увеличава дозата на това лекарство, особено при пациенти в напреднала възраст: лечението започва с 1/2 таблетка дневно, като дозата се увеличава с 1/2 таблетка на всеки 2 дни, довеждайки я до 1 таблетка 3 пъти дневно. Лекарството е противопоказано при епилептичен синдром и повишено вътречерепно налягане.

Метаболитна терапия

В момента съществува голям брой лекарства, които могат да повлияят на невроналния метаболизъм. Това са лекарства както от животински, така и от химичен произход, които имат невротрофичен ефект, химични аналози на ендогенни биологично активни вещества, средства, които повлияват мозъчните невротрансмитерни системи, ноотропици и др.

Невротрофичното действие се осигурява от лекарства като Церебролизин и полипептиди на мозъчната кора на говедата (полипептидни коктейли от животински произход). Необходимо е да се има предвид, че за подобряване на паметта и вниманието, пациенти с когнитивни нарушения, причинени от съдова мозъчна патология, трябва да получават сравнително големи дози:

• Церебролизин - 10-30 мл интравенозно чрез капково приложение, на курс - 20-30 инфузии;
• полипептиди на мозъчната кора на говедата (кортексин) - 10 mg интрамускулно, на курс - 10-30 инжекции.

Местните лекарства глицин и семакс са химични аналози на ендогенни биологично активни вещества. В допълнение към основния си ефект (подобрен метаболизъм), глицинът може да предизвика лек седативен ефект, а семакс - възбуждащ ефект, което трябва да се вземе предвид при избора на лекарство за конкретен пациент. Глицинът е заместима аминокиселина, която влияе на глутаматергичната система. Лекарството се предписва в доза от 200 mg (2 таблетки) 3 пъти дневно, курсът е 2-3 месеца. Семакс е синтетичен аналог на адренокортикотропния хормон, неговият 0,1% разтвор се прилага по 2-3 капки във всеки ноздрен проход 3 пъти дневно, курсът е 1-2 седмици.

Терминът „ноотропици“ обединява различни лекарства, способни да подобрят интегративната активност на мозъка, оказвайки положителен ефект върху паметта и процесите на учене. Пирацетам, един от основните представители на тази група, има отбелязаните ефекти само когато се предписва във големи дози (12-36 г/ден). Трябва да се има предвид, че употребата на такива дози от възрастни хора може да бъде съпроводена с психомоторна възбуда, раздразнителност, нарушения на съня, а също така да провокира обостряне на коронарната недостатъчност и развитие на епилептичен пароксизъм.

Симптоматично лечение на мозъчно-съдова недостатъчност

При развитие на синдром на съдова или смесена деменция, фоновата терапия се засилва със средства, които повлияват обмяната на основните невротрансмитерни системи на мозъка (холинергична, глутаматергична, допаминергична). Използват се инхибитори на холинестеразата - галантамин 8-24 mg/ден, ривастигмин 6-12 mg/ден, модулатори на глутаматните NMDA рецептори (мемантин 10-30 mg/ден), агонист на D2/D3 допаминовите рецептори с α2-норадренергична активност пирибедил 50-100 mg/ден. Последното от посочените лекарства е по-ефективно в ранните стадии на дисциркулаторна енцефалопатия. Важно е, че наред с подобряването на когнитивните функции, всички гореспоменати лекарства са способни да забавят развитието на афективни разстройства, които могат да бъдат резистентни на традиционните антидепресанти, както и да намалят тежестта на поведенческите разстройства. За да се постигне ефектът, лекарствата трябва да се приемат поне 3 месеца. Тези лекарства могат да се комбинират, да се заменят едно с друго. Ако резултатът е положителен, се препоръчва прием на ефективно лекарство или лекарства за продължителен период от време.

Замаяността значително влошава качеството на живот на пациентите. Такива от гореспоменатите лекарства като винпоцетин, дихидроергокриптин + кофеин, екстракт от листа на гинко билоба могат да елиминират или намалят тежестта на световъртежа. Ако те са неефективни, отоневролозите препоръчват прием на бетахистин 8-16 mg 3 пъти дневно в продължение на 2 седмици. Лекарството, освен че намалява продължителността и интензивността на замаяността, отслабва тежестта на вегетативните нарушения и шума, а също така подобрява координацията на движенията и равновесието.

Специално лечение може да се наложи, ако пациентите развият афективни разстройства (невротични, тревожни, депресивни). В такива ситуации се използват антидепресанти, които нямат антихолинергичен ефект (амитриптилин и неговите аналози), както и интермитентни курсове на успокоителни или малки дози бензодиазепини.

Трябва да се отбележи, че разделянето на лечението на групи според основния патогенетичен механизъм на лекарството е много условно. За по-широко запознаване с конкретен фармакологичен агент има специализирани справочници, целта на това ръководство е да определи насоките в лечението.

Хирургично лечение на цереброваскуларна недостатъчност

В случай на оклузивно-стенотично увреждане на главните артерии на главата е препоръчително да се повдигне въпросът за хирургично отстраняване на обструкцията на съдовата проходимост. Реконструктивните операции най-често се извършват на вътрешните каротидни артерии. Това е каротидна ендартеректомия, каротидна артериална анестезия. Показание за тяхното изпълнение е наличието на хемодинамично значима стеноза (припокриваща повече от 70% от диаметъра на съда) или хлабава атеросклеротична плака, от която могат да се откъснат микротромби, причинявайки тромбоемболизъм на малки мозъчни съдове.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Инвалидността на пациентите зависи от стадия на мозъчно-съдовата недостатъчност.

• В етап I пациентите са способни да работят. Ако възникне временна нетрудоспособност, тя обикновено се дължи на съпътстващи заболявания.
• Етап II на дисциркулаторна енцефалопатия съответства на II-III групи инвалидност. Въпреки това, много пациенти продължават да работят, временната им инвалидност може да бъде причинена както от съпътстващо заболяване, така и от засилване на симптомите на хронична мозъчно-съдова недостатъчност (процесът често протича на етапи).
• Пациентите с мозъчно-съдова недостатъчност в трети стадий не са способни да работят (този стадий съответства на групи инвалидност I-II).

[ 13 ]

По-нататъшно управление

Пациентите с хронична мозъчно-съдова недостатъчност се нуждаят от постоянна фонова терапия. Основата на това лечение са средствата за коригиране на артериалното налягане и антитромбоцитните лекарства. При необходимост се предписват вещества, които елиминират други рискови фактори за развитие и прогресиране на хронична мозъчна исхемия.

Немедикаментозните методи на въздействие също са от голямо значение. Те включват адекватни интелектуални и физически упражнения, осъществимо участие в социалния живот. При фронтална дисбазия с нарушения на започване на походката, замръзване и заплаха от падане, специалната гимнастика е ефективна. Стабилометричното обучение, основано на принципа на биологичната обратна връзка, помага за намаляване на атаксията, замаяността и постуралната нестабилност. Рационалната психотерапия се използва при афективни разстройства.

Информация за пациенти

Пациентите трябва да следват препоръките на лекаря както за редовен, така и за курсов прием на лекарства, да следят кръвното налягане и телесното си тегло, да се откажат от тютюнопушенето, да спазват нискокалорична диета и да консумират храни, богати на витамини.

Необходимо е да се провежда оздравителна гимнастика, да се използват специални гимнастически упражнения, насочени към поддържане на функциите на опорно-двигателния апарат (гръбначен стълб, стави), и да се правят разходки.

Препоръчително е да се използват компенсаторни техники за премахване на нарушенията на паметта, да се записва необходимата информация и да се прави дневен план. Необходимо е да се поддържа интелектуална активност (четене, запомняне на стихотворения, разговори по телефона с приятели и семейство, гледане на телевизия, слушане на музика или интересни радиопредавания).

Необходимо е да се изпълняват изпълними домакински задължения, да се опитвате да водите самостоятелен начин на живот възможно най-дълго, да поддържате физическа активност, като същевременно вземате предпазни мерки за избягване на падане и да използвате допълнителни опорни устройства, ако е необходимо.

Трябва да се помни, че при възрастните хора след падане степента на тежест на когнитивните нарушения се увеличава значително, достигайки тежестта на деменция. За да се предотвратят падания, е необходимо да се елиминират рисковите фактори за тяхното възникване:

• премахнете килимите, в които пациентът може да се спъне;
• носете удобни, неплъзгащи се обувки;
• ако е необходимо, пренаредете мебелите;
• прикрепете парапети и специални дръжки, особено в тоалетната и банята;
• Душът трябва да се взема в седнало положение.

Прогноза

Прогнозата зависи от стадия на дисциркулаторната енцефалопатия. Същите стадии могат да се използват за оценка на скоростта на прогресия на заболяването и ефективността на лечението. Основните неблагоприятни фактори са тежките когнитивни нарушения, често протичащи паралелно с увеличаване на епизодите на падания и риска от нараняване, като черепно-мозъчна травма и фрактури на крайниците (предимно на шийката на бедрената кост), които създават допълнителни медицински и социални проблеми.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]