Абсцеси на мозъка и гръбначния мозък: лечение и прогноза

Лечение на абсцеси на мозъка и гръбначния мозък

Лечението на мозъчните абсцеси може да бъде консервативно и хирургично. Методът на лечение зависи преди всичко от етапа на развитие на абцеса, неговия размер и локализация.

В етапа на формиране енцефалит огнище (продължителност анамнеза - 2 седмици), така и за малки (<3 см в диаметър) абсцеси показано консервативно лечение. Обичайната тактика е емпиричната антибиотична терапия. Някои хирурзи предпочитат стереотактични биопсии за окончателна проверка на диагнозата и изолирането на патогена.

Абсолютни индикации за операция смятат, абсцеси, което води до повишено вътречерепно налягане и мозъчен изкълчване, и разположени в близост до камерна система (прекъсване на гной в камерна система често става фатално). При травматични абсцеси, разположени в близост до чуждото тяло, хирургичната интервенция също се превръща в метод за избор, тъй като такъв възпалителен процес не може да бъде излекуван консервативно. Индикации за хирургическа интервенция са и гъбични абсцеси, въпреки че прогнозата при тази ситуация е изключително неблагоприятна независимо от метода на лечение.

При абсцеси, намиращи се в жизнени и дълбоки структури (мозъчен ствол, визуален хълм, субкортикални ядра), директната хирургична интервенция е противопоказана. В такива случаи методът на избор може да бъде стереотаксична метод - пункция абсцес и изпразване с единичен или многократен (в продължение на няколко дни, монтирани върху катетъра) чрез промиване на кухината и въвеждането на антибактериални лекарства.

Тежките соматични заболявания не се считат за абсолютно противопоказание за хирургична интервенция, тъй като може да се извърши стереотаксична операция при локална анестезия.

Пациентите в изключително тежко състояние (терминална кома), всяка хирургична интервенция е противопоказана.

Принципи на лечение на абсцеси на мозъка и гръбначния мозък

Емпирично (преди резултата от сеитбата или когато е невъзможно да се идентифицира патогенът), антибиотичната терапия трябва да покрива максимално възможния спектър от патогени. Поради това се използва следният алгоритъм.

• Пациенти без craniocerebral trauma или неврохирургична интервенция в историята на едновременно предписване на следните лекарства:
  • ванкомицин (възрастни - 1 g два пъти дневно на ден, деца - 15 mg / kg три пъти дневно);
  • генериране на цефалоспорин III (напр. Цефотаксим);
  • метронидазол (възрастни - 30 mg / kg на ден за 2-4 инжекции, деца - 10 mg / kg 3 пъти дневно).
• Пациенти с посттравматични абсцеси метронидазол се заменят с рифампицин в доза от 9 mg на 1 kg телесно тегло 1 път на ден вътре.
• При пациенти с имунна недостатъчност (различни от HIV), най-вероятно, причинител на мозъка абсцес средство е Cryptococcus neoformans, по-малко Aspergillus SPP. или Candida spp. В тази връзка, те са означени амфотерицин В при доза от 0.5-1.0 мг / кг на ден интравенозно или липозомен амфотерицин В - 3 мг / кг на ден интравенозно с постепенно повишаване на дозата до 15 мг / кг на ден. Това абсцес изчезване техники съгласно неврообразна диагностика прилага флуконазол 400 мг / ден орално и 10 седмици, и след това се прехвърлят към пациент постоянна поддържаща доза от 200 мг / ден.
• При пациенти с ХИВ най-вероятният причинител на мозъчния абсцес е Toxoplasma gondii, така че при емпиричното лечение на такива пациенти се използва сулфадиазин с пириметамин.

Ако се получи култура от патогена, лечението се променя, като се вземе предвид антибиотикограмата. При стерилна сеитба продължете емпиричната антибиотична терапия.

Продължителността на интензивната антибиотична терапия е поне 6 седмици, след което е препоръчително да се предписват перорални антибактериални лекарства за още 6 седмици.

Използването на глюкокортикоиди води до намаляване на тежестта и по-бързо регресия на влакнест капсулата на абсцес, че добре с подходяща антибиотична терапия, но може в противен случай да доведе до разпространение на възпалителния процес след първична лезия. Следователно, назначаването на глюкокортикоиди е оправдано само с нарастващия оток и разместване на мозъка, в други случаи въпросът изисква дискусия.

Хирургично лечение на абсцеси на мозъка и гръбначния мозък

Основният метод за лечение на по-голямата част от мозъчните интрацеребрални абсцеси е понастоящем прост или дренаж на снабдяване и излизане. Същността на метода е да се инсталира катетър в кухината на абсцеса, през който се излива гной и се въвеждат антибактериални лекарства. Ако е възможно, кухината за няколко дни втори набор от малък катетър диаметър през него се извършва за инфузия на промивка разтвор (обикновено се използва 0.9% разтвор на натриев хлорид, ефективността от добавянето към него антимикробни не доказано). Абсолютният дренаж предполага задължителна антибиотична терапия (първо емпирично, след това - като се вземе предвид чувствителността на изолирания патоген към антибиотиците).

Алтернативен метод е стереотактичното аспириране на съдържанието на абсцеса без инсталиране на дренаж. Предимството на метода е по-нисък риск от вторична инфекция и по-леки изисквания за квалификацията на медицинския персонал (наблюдението на функционирането на системата за входящ и изходящ поток изисква специални познания и особено внимание). Въпреки това, при използване на този метод, в около 70% от случаите е необходимо повтаряне на аспирацията.

При многобройни абцеси, фокусът е преди всичко фокусът, най-значимият в клиничната картина или най-опасните за усложнения (мозъчна дислокация, проникване на гной във вентрикуларната система и т.н.).

Когато се използват субдурални абсцеси или дренаж на емпиема, системата за доставка и извличане не се използва.

Операциите за пълно отстраняване на абсцеса заедно с капсулата, без отваряне на абсцеса, понастоящем не се използват поради високи травматични състояния. Изключенията са гъбични и nokardioznye (причинени от Nocardia asteroides, по-рядко Nocardia brasiliensis) абсцеси, които се развиват при имунодефицитни пациенти. Радикалното отстраняване на абсцесите в подобни ситуации малко подобрява оцеляването.

Хирургичното лечение на епидуралните абсцеси е същото като при остеомиелит.

Перспектива

Прогнозата за абсцеси на мозъка зависи от много фактори. От голямо значение е способността да се определи патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства, което позволява насочена патогенетична терапия. Важна роля в резултата от заболяването е реактивността на организма, броят на абсцесите, навременността и адекватността на терапевтичните мерки.

Леталността с мозъчни абсцеси е около 10%, инвалидността е около 50%. Почти една трета от оцелелите пациенти развиват епилептичен синдром.

Субдуралната емпиема е прогресивно по-малко благоприятна от мозъчните абсцеси, тъй като отсъствието на граничните концентрации на фокуса показва или висока вирулентност на патогена или изключително ниско съпротивление на пациента. Леталността за субдурален емпием е около 50%. При гъбична емпиема при имунодефицитни пациенти, тя достига 100%.

Епидуралните абсцеси и епимеята обикновено имат благоприятна прогноза. Инфекцията почти никога не прониква през непокътнатата твърда медула и лечението на остеомиелит фокусира може да елиминира епидермалния епизод.

[1], [2], [3], [4], [5]