Абсцеси на главния и гръбначния мозък - Лечение и прогноза

Лечение на абсцеси на мозъка и гръбначния мозък

Лечението на мозъчните абсцеси може да бъде консервативно и хирургично. Методът на лечение зависи преди всичко от стадия на развитие на абсцеса, неговия размер и локализация.

На етапа на формиране на енцефалитния фокус (продължителността на анамнезата е до 2 седмици), както и при малки (<3 см в диаметър) абсцеси, е показано консервативно лечение. Емпиричната антибактериална терапия се превръща в обичайна тактика. Някои хирурзи предпочитат да извършат стереотактична биопсия за окончателна проверка на диагнозата и изолиране на патогена.

Абсолютни индикации за хирургическа интервенция се считат за абсцеси, които причиняват повишено вътречерепно налягане и дислокация на мозъка, както и тези, разположени в близост до камерната система (пробивът на гной в камерната система често е фатален). При травматични абсцеси, разположени в близост до чуждо тяло, хирургическата интервенция също се превръща в метод на избор, тъй като такъв възпалителен процес не може да се лекува консервативно. Гъбичните абсцеси също се считат за индикация за операция, въпреки че прогнозата в тази ситуация е изключително неблагоприятна, независимо от метода на лечение.

При абсцеси, разположени в жизненоважни и дълбоки структури (мозъчен ствол, таламус, подкоркови ядра), директната хирургична интервенция е противопоказана. В такива случаи методът на избор може да бъде стереотаксичният метод - пункция на абсцеса и неговото изпразване с еднократно или многократно (чрез катетър, инсталиран в продължение на няколко дни) промиване на кухината и въвеждане на антибактериални лекарства.

Тежките соматични заболявания не се считат за абсолютно противопоказание за хирургическа интервенция, тъй като стереотактичната хирургия може да се извърши под местна анестезия.

При пациенти в изключително тежко състояние (терминална кома) всяка хирургична интервенция е противопоказана.

Принципи на медикаментозно лечение на абсцеси на мозъка и гръбначния мозък

Емпиричната (преди получаване на резултатите от културата или ако е невъзможно да се идентифицира патогенът) антибактериална терапия трябва да обхване максималния възможен спектър от патогени. Поради това се използва следният алгоритъм.

• На пациенти без анамнеза за травматично мозъчно увреждане или неврохирургична интервенция се предписват едновременно следните лекарства:
  • ванкомицин (възрастни - 1 g 2 пъти дневно интравенозно; деца - 15 mg/kg 3 пъти дневно);
  • цефалоспорини от трето поколение (напр. цефотаксим);
  • метронидазол (възрастни - 30 mg/kg на ден в 2-4 дози; деца - 10 mg/kg 3 пъти на ден).
• При пациенти с посттравматични абсцеси метронидазолът се заменя с рифампицин в доза от 9 mg на 1 kg телесно тегло веднъж дневно перорално.
• При пациенти с имунодефицит (с изключение на HIV), най-вероятният причинител на мозъчен абсцес е Cryptococcus neoformans, по-рядко Aspergillus spp. или Candida spp. В тази връзка се предписва амфотерицин B в доза 0,5-1,0 mg/kg на ден интравенозно или липозомен амфотерицин B - 3 mg/kg на ден интравенозно с постепенно увеличаване на дозата до 15 mg/kg на ден. Ако абсцесът изчезне според невроизобразяващите методи, флуконазол се предписва по 400 mg/ден перорално до 10 седмици, след което пациентите преминават на постоянна поддържаща доза от 200 mg/ден.
• При пациенти с ХИВ най-вероятният причинител на мозъчен абсцес е Toxoplasma gondii, така че сулфадиазин с пириметамин се използва при емпиричното лечение на такива пациенти.

Ако се получи култура от патоген, лечението се променя, като се вземе предвид антибиограмата. Ако културата е стерилна, емпиричната антибактериална терапия продължава.

Продължителността на интензивната антибактериална терапия е най-малко 6 седмици, след което е препоръчително да се предписват перорални антибактериални лекарства за още 6 седмици.

Употребата на глюкокортикоиди води до намаляване на тежестта и по-бързо обратно развитие на фиброзната капсула на абсцеса, което е добре при адекватна антибактериална терапия, но в противен случай може да причини разпространение на възпалителния процес извън първичния фокус. Следователно, предписването на глюкокортикоиди е оправдано само при нарастващ оток и дислокация на мозъка; в други случаи въпросът изисква обсъждане.

Хирургично лечение на абсцеси на мозъка и гръбначния мозък

Основният метод за лечение на повечето интрацеребрални мозъчни абсцеси в момента е прост или приточно-отточен дренаж. Същността на метода е да се постави катетър в кухината на абсцеса, през който се евакуира гной и се прилагат антибактериални лекарства. Ако е възможно, в кухината се поставя втори катетър с по-малък диаметър за няколко дни, през който се извършва инфузия на промивен разтвор (обикновено се използва 0,9% разтвор на натриев хлорид, ефективността на добавянето на антибактериални лекарства към него не е доказана). Дренажът на абсцеса предполага задължителна антибактериална терапия (първо емпирична, след това като се вземе предвид чувствителността на изолирания патоген към антибиотици).

Алтернативен метод е стереотактична аспирация на абсцесното съдържимо без поставяне на дренаж. Предимството на този метод е по-ниският риск от вторична инфекция и по-леки изисквания за квалификацията на медицинския персонал (контролът върху функционирането на системата за приток-отток изисква специални знания и внимателно внимание). Въпреки това, при използване на този метод, в приблизително 70% от случаите е необходима повторна аспирация.

При множествени абсцеси първо се дренира фокусът, който е най-значим в клиничната картина или най-опасен от гледна точка на усложнения (дислокация на мозъка, пробив на гной в камерната система и др.).

В случай на субдурални абсцеси или емпиема се използва дренаж; системата за приток-отток не се използва.

Операциите за пълно отстраняване на абсцес заедно с капсулата, без отварянето ѝ, понастоящем не се използват поради високата травматичност. Изключения правят гъбичните и нокардиозните (причинени от Nocardia asteroides, по-рядко Nocardia brasiliensis) абсцеси, които се развиват при имунодефицитни пациенти. Радикалното отстраняване на абсцеси в такива ситуации донякъде подобрява преживяемостта.

Хирургичното лечение на епидуралните абсцеси е същото като при остеомиелит.

Прогноза

Прогнозата при мозъчни абсцеси зависи от много фактори. От голямо значение е способността да се определи патогенът и неговата чувствителност към антибактериални лекарства, което позволява провеждането на целенасочена патогенетична терапия. Важна роля за изхода на заболяването играят реактивността на организма, броят на абсцесите, навременността и адекватността на лечебните мерки.

Смъртността от мозъчни абсцеси е около 10%, инвалидността е около 50%. Почти една трета от оцелелите пациенти развиват епилептичен синдром.

Субдуралните емпиеми са прогностично по-неблагоприятни от мозъчните абсцеси, тъй като липсата на гнойни фокусни граници показва или висока вирулентност на патогена, или изключително ниска резистентност на пациента. Смъртността при субдурални емпиеми е около 50%. При гъбични емпиеми при имунодефицитни пациенти тя се приближава до 100%.

Епидуралните абсцеси и емпиеми обикновено имат благоприятна прогноза. Инфекцията почти никога не прониква през непокътнатата твърда мозъчна обвивка, а дебридментът на остеомиелитичния фокус позволява елиминирането на епидуралния емпием.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]