Лечение на хронично грануломатозно заболяване

Лечението на пациенти с хронична грануломатозна болест включва:

• Превенция на инфекциите чрез имунизация и избягване на контакт с възможни източници на инфекция.
• Превантивна продължителна употреба на триметоприм-сулфаметоксазол в доза 5 mg/kg дневно на триметоприм и противогъбични лекарства (итраконазол 200 mg/дневно per os, но не повече от 400 mg/дневно).
• Възможно най-рано, при поява на инфекциозни усложнения, трябва да се започне парентерално антибактериално и противогъбично лечение във високи дози. Продължителността на терапията зависи от тежестта на заболяването и може да варира от няколко седмици (при гноен лимфаденит) до няколко месеца (при чернодробни абсцеси).

При аспергилоза преди това е използвана дългосрочна терапия с амфотерицин (за предпочитане липозомен) в доза 1-1,5 mg/kg дневно. Честотата на резистентност на аспергилоза към амфотерицин обаче остава висока, освен това профилът на безопасност на лекарството е ограничаващ фактор за неговото приложение. Поради това през последните години все по-широко разпространение получават новите противогъбични лекарства, които са демонстрирали своята активност в множество клинични проучвания върху различни групи имунокомпрометирани пациенти със системни микози - вориконазол (от групата на новите азоли) и каспофунгин (от групата на ехинокандините). В някои случаи се препоръчва комбинирана терапия и с двете лекарства (например, при проява на гъбична инфекция след трансплантация на хемопоетични стволови клетки).

При нокардиоза ( Nocardia asteroides ) - високи дози TMP/SMK, при неефективност - миноциклин или амикацин+IMP. Nocardia brasiliensis - AMK/CL или амикацин+цефтриаксон.

4. Хирургично лечение при повърхностни абсцеси (гноен лимфаденит) - приложението на този метод е значително ограничено. При абсцеси на черния дроб и белия дроб консервативното лечение с високи дози антибиотици и противогъбични лекарства е ефективно в повечето случаи, а хирургичното отваряне често е съпроводено с нагнояване на следоперативната рана и образуване на нови огнища. В този случай е възможно пункционно дрениране на абсцеса под ултразвуков контрол.
5. Използване на гранулоцитна маса, получена от донори, стимулирани с G-CSF.
6. Употребата на високи дози g-интерферон (доза за възрастни 50 mcg/m2 ^{подкожно} 3 пъти седмично, за деца: с телесна повърхност <0,5 m2 ^- 1,5 mcg/kg подкожно 3 пъти седмично, с телесна повърхност >0,5 m2 ^- 50 mcg/m2 ^{подкожно} 3 пъти седмично) при някои пациенти намалява честотата и тежестта на инфекциозните прояви.
7. При образуване на обструкциониращи грануломи - глюкокортикоиди заедно с антибактериална терапия.

Трансплантация на костен мозък/трансплантация на хемопоетични стволови клетки

Преди това, трансплантацията на костен мозък (КММ) или трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (ТХСК) при пациенти с хронично грануломатозно заболяване е била съпроводена с доста висок процент на неуспех. Освен това, това често е било свързано с незадоволителен предтрансплантационен статус на пациентите, по-специално с гъбична инфекция, която, както е известно, заедно с GVHD, заема едно от водещите места в структурата на посттрансплантационната смъртност. Въпреки това, напоследък, поради разширяването на арсенала от ефективни противогъбични лекарства и намаляването на честотата на фаталните микози, както и поради развитието на самата ТХСК технология (това се отнася например до нови органосъхраняващи, немиелоаблативни режими на кондициониране, както и до подобряването на HLA типизирането и в тази връзка до по-широкото и по-ефективно използване на ТХСК от съвместими несвързани донори), проблемите на смъртността, свързана с ТХСК, при пациенти с хронично грануломатозно заболяване, според последните публикации, могат да бъдат решени. В много случаи ТХСК трябва да се разглежда като терапия на избор при пациенти с ХГД, което позволява елиминиране на самата причина за нейното възникване. Най-добри резултати се постигат в случай на HSCT от HLA-съвместим родствен донор, докато ранната възраст на пациента е свързана с по-добра прогноза (по-нисък риск от инфекциозни усложнения и GVHD).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Генна терапия

В момента се провеждат активни изследвания, не само експериментални, но и клинични, които показват фундаменталната възможност за използване на генна терапия, както при Х-свързани, така и при автозомно-рецесивни форми на хронична грануломатозна болест. Появиха се първите съобщения за успешни случаи на генна терапия на пациенти с хронична грануломатозна болест.

Прогноза

През последните 20 години прогнозата за пациенти с хронична грануломатозна болест се е подобрила значително. Средната продължителност на живота е 20-25 години със смъртност от 2-3% годишно. Прогнозата за пациенти, чиито първи симптоми са се появили след една година, е значително по-добра, отколкото за тези, чието заболяване е започнало в ранна детска възраст. Най-висока смъртност се наблюдава в ранна детска възраст. Инфекциозните усложнения са най-честата причина за смърт. Трябва да се отбележи, че хроничната грануломатозна болест е клинично хетерогенно заболяване и тежестта ѝ варира в широки граници. По-специално, тя зависи от вида на унаследяване на заболяването: общоприето е, че пациентите с Х-свързани форми на хронична грануломатозна болест априори имат по-лоша прогноза в сравнение с пациентите с автозомно-рецесивни форми, но са описани и изключения от това правило.

[ 8 ], [ 9 ]