Лечение на цисталгия

Нефармакологичните подходи за лечение на цисталгия включват методи, които пациентите могат да използват за намаляване на тежестта на симптомите на заболяването, като например намаляване на стреса и тревожността, упражнения и физиотерапия, сексотерапия и консултиране, трениране на пикочния мехур, рехабилитация на тазовото дъно и промени в диетата [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Лечение с наркотици

Медикаментозното лечение на цисталгия се състои от перорални средства и интравезикални инстилации. Това са аналгетици, антихистамини, антидепресанти, простагландини, имуносупресори и др. В случай на хормонален дисбаланс се използва заместителна терапия.

1. Противоалергични лекарства

Антихистамини. Тъй като мастоцитите и техните медиатори, като хистамин, са ключови играчи във възпалението и патогенезата на цисталгията [Moldwin and Sant, 2002], е доказано, че терапиите, които блокират действието на хистамина, подобряват симптомите. Те включват H1 блокера хидроксизин хидрохлорид [Moldwin and Sant, 2002], [ 2 ], както и H2 блокери, като циметидин, за които е доказано, че водят до значително намаляване на болката и ноктурията в ограничено проучване на пациенти с интерстициален цистит [Thilagarajah et al. 2001]. [ 3 ]

Циметидинът е антидепресант с централна и периферна активност. Прилага се по 300 mg три пъти дневно преди или по време на хранене. Може да причини чувство на страх, газове, диария, мускулни болки, повишени чернодробни ензими, анемия, импотентност. Лекарството не се предписва на деца под 14-годишна възраст, бременни жени, по време на кърмене, при тежки чернодробни и бъбречни нарушения.

Антагонисти на левкотриеновите D4 рецептори монтелукаст. Наличието на левкотриенови рецептори в мускулните клетки на детрузора [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] и повишените нива на левкотриен E4 в урината при пациенти с цисталгия предполагат роля на тези провъзпалителни медиатори при интерстициален цистит. Бушелуш и колеги съобщават за своя опит при 10 жени с цисталгия [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ], които са лекувани с левкотриновия антагонист монтелукаст. Те установяват, че след 1 месец лечение с монтелукаст е имало статистически значимо намаление на 24-часовата честота на уриниране, ноктурия и болка, което е продължило в продължение на 3 месеца лечение. След 3 месеца, 24-часовата честота на уриниране е намаляла от 17,4 на 12 уринирания (p = 0,009), ноктурията е намаляла от 4,5 на 2,8 (p = 0,019), а болката е намаляла от 46,8 на 19,6 mm по визуалната аналогова скала (p = 0,006). Не са наблюдавани нежелани реакции по време на лечението.

2. Протектори за лигавицата на пикочния мехур

Пентозан полисулфат (Elmiron). Пентозан полисулфатът действа чрез покриване на лигавицата на пикочния мехур и възстановяване на нормалната функция на гликозаминогликановия (GAG) слой [Moldwin and Sant, 2002]. Парсънс и колеги проведоха двойносляпо, многоцентрово проучване, в което пациенти с цисталгия, получили пентозан полисулфат, са наблюдавали намаляване на симптомите на интерстициален цистит [Parsons et al. 2002b]. [ 6 ]

Натриевият пентозан полисулфат е синтетичен сулфатен полизахарид, елиминира дефекта на епитела на лигавицата на пикочния мехур. За лечение е ефективна доза от 300-400 mg на ден. Прилага се като подкожни и интравенозни инжекции. Може да причини хематом на мястото на инжектиране, болка, кожни реакции, гадене, повръщане, треска. Лекарството не се препоръчва след инсулти, кървящи язви, спинална анестезия, по време на бременност, тъй като може да причини отлепване на плацентата, спонтанен аборт.

3. Модулатори на болката

Трициклични антидепресанти. Доказано е, че амитриптилинът е ефективен при лечението на хронични болкови синдроми, включително цисталгия [Hanno, 1994]. [ 7 ] Амитриптилинът модулира ноцицептивното предаване чрез инхибиране на пресинаптичното обратно захващане на серотонин и норепинефрин [Tura and Tura, 1990]. [ 8 ] Установено е, че амитриптилинът води до 50% намаление на болката и честотата на уриниране [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Наскоро, рандомизирано, двойносляпо, плацебо-контролирано клинично проучване на амитриптилин при 44 жени и 6 мъже с цисталгия, което използва протокол за самотитриране (до 100 mg/ден преди лягане в продължение на 4 месеца), съобщава за значително подобрение в симптомите на цисталгия във всички случаи. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Антиконвулсанти. Антиконвулсанти като габапентин често се предписват за невропатична болка [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Тези лекарства могат да се използват за лечение на пациенти с рефрактерна цисталгия, които не са се повлияли от други лечения [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Хормонални модулатори

Леупролид ацетат. Много жени в репродуктивна възраст с цисталгия често съобщават за влошаване на симптомите по време на менструалния цикъл [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Това може да е свързано с факта, че естрадиолът активира естрогенните рецептори, експресирани върху мастоцитите на пикочния мехур, което от своя страна увеличава секрецията на провъзпалителната молекула [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] В такива случаи леупролид ацетат може да бъде полезен, тъй като е агонист на гонадотропин-освобождаващия хормон, който причинява намаляване на секрецията на естрадиол. При 15 пациенти със симптоми на раздразнен пикочен мехур и тазова болка без ендометриоза, симптомите са се подобрили при осем от девет пациенти, лекувани с леупролид ацетат, и при пет от шест пациенти, лекувани с перорални контрацептиви [Lentz et al. 2002]. [ 15 ]

5. Противовъзпалителни лекарства

Анти-TNF терапия. Напоследък различни проучвания се фокусират върху невровъзпалителния механизъм на болката, за да се насочат по-нататък към специфични патогенетични връзки с терапията. Предложен е хипотетичен модел на холинергичен противовъзпалителен път, базиран на бактериален LPS като стимулатор, и се разработват терапии, които да насочват специфично и да разрушат този невровъзпалителен цикъл, като например анти-NGF за намаляване на SP или анти-TNF-α или невромодулация за прекъсване на цикъла и постигане на симптоматично облекчение [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Проучвания върху животни показват, че индуцираното от вируса неврогенно възпаление може да доведе до 20-кратно увеличение на дегранулираните мастоцити в lamina propria, което зависи предимно от TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Освен това, TNF-α може да стимулира уголемяването на мастоцитите и да индуцира уротелиално възпаление [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Тези данни доведоха до предположението, че анти-TNF терапията може да бъде полезна, въпреки че няма клинични данни в подкрепа на нейната употреба.

Облекчаване на болката. Повечето пациенти с цисталгия изпитват хронична болка, макар и в различна степен. Болката може да се лекува с опиоиди самостоятелно или в комбинация с хидроксизин, за да се засили аналгетичният отговор и да се намалят страничните ефекти [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Имуносупресори. Имуносупресорите могат да се използват като терапия от втора линия при лечението на цисталгия. Например, преднизон може да се използва в случаи, резистентни на лечение [Soucy and Gregoire, 2005]. [ 20 ] Други лекарства, като циклоспорин, са показали, че облекчават симптомите на тежка цисталгия [Sairanen et al. 2005]. В отворено проучване на 11 пациенти с нелечима цисталгия, лечението с циклоспорин до 6 месеца значително намалява честотата на уриниране и болката в пикочния мехур при повечето пациенти [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Наскоро, в рандомизирано проучване на 64 пациенти с цисталгия, които отговарят на критериите на NIDDK, пациентите са получавали циклоспорин или пентозан полисулфат в продължение на 6 месеца. Честотата на клиничния отговор е определена с помощта на Глобалната оценка на отговора и е установено, че е 75% за циклоспорин в сравнение с 19% за пентозан полисулфат (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Протектори за лигавицата на пикочния мехур

Хиалуронова киселина. Счита се, че интравезикалното приложение на хиалуронова киселина предпазва повърхността на пикочния мехур. Моралес и колеги съобщават за симптоматично подобрение от 56% на 4-та седмица и 71% на 7-ма седмица при 25 пациенти, лекувани с интравезикално вливане на хиалуронова киселина [Morales et al. 1996]. [ 23 ] След 24-та седмица ефикасността намалява.

7. Други лекарства

L-аргинин. Пациентите с цисталгия имат намалени нива на синтаза на азотен оксид в урината и азотен оксид в урината [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Тези пациенти реагират на лечение с перорален L-аргинин, прекурсор на синтеза на азотен оксид. В едно двойносляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, 21 от 27 пациенти с цисталгия са получавали 1500 mg L-аргинин в продължение на 3 месеца и в сравнение с 25 от 26 пациенти, приемащи плацебо: по-голямо общо подобрение в групата с L-аргинин (48%, 10 от 21) в сравнение с групата с плацебо (24%, 6 от 25) на 3 месеца (p = 0,05) с намаляване на интензитета на болката (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [ 25 ] В друго рандомизирано, двойносляпо, кръстосано проучване, използващо 2,4 g L-аргинин при 16 пациенти с интерстициален цистит в продължение на 1 месец, е наблюдавано намаление с 2,2% в общия скор на симптомите, но без значителна разлика в честотата на уриниране или ноктурията [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

L-аргининът е инжекционен разтвор, който се прилага интравенозно със скорост 10 капки в минута, като след 10-15 минути процесът се ускорява до 30 капки. Дневната доза е от 1,5 до 2,5 g в продължение на 3 месеца. Деца могат да го използват от 3-годишна възраст. Противопоказан е за хора с алергии към компонентите на продукта, тежка бъбречна дисфункция. Страничните ефекти включват болки в тялото, болки в ставите, гадене, повръщане, замаяност и скокове на кръвното налягане.

Антихолинергични лекарства. Оксибутинин и толтеродин са често използвани антихолинергични лекарства за лечение на симптоми, свързани със свръхактивен пикочен мехур при интерстициален цистит. И двете действат предимно върху мускариновия-3 (M3) рецепторен подтип, който причинява свиване на детрузора на пикочния мехур. За съжаление, слюнчените жлези също имат M3 рецептор и следователно сухотата в устата е основен страничен ефект, особено при оксибутинин [Cannon and Chancellor, 2002]. [ 27 ] Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) одобри толтеродин с удължено освобождаване за еднократно дневно приложение (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [ 28 ]

Диметилсулфоксид (DMSO). DMSO може да има аналгетични, противовъзпалителни, колагенолитични и мускулно-релаксиращи ефекти и е практически стандартно лечение за цисталгия. В контролирано кръстосано проучване 33 пациенти с интерстициален цистит са били разпределени на случаен принцип да получават или 50% DMSO, или плацебо (физиологичен разтвор). Лекарството е било прилагано интравенозно на всеки 2 седмици в продължение на две сесии от по четири процедури всяка. Резултатите са били оценени уродинамично и симптоматично. Субективно подобрение е отбелязано при 53% от пациентите, получаващи DMSO, в сравнение с 18%, получаващи плацебо, а обективно подобрение съответно при 93% и 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette-Guerin (BCG). BCG се използва най-често за лечение на рецидивиращ или мултифокален рак на пикочния мехур. Проспективно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при пациенти с цисталгия показва 60% процент на отговор при пациенти, получаващи BCG, в сравнение с 27% при пациенти, получаващи плацебо [Peters et al. 1997]. [ 30 ] В друго рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване при 260 пациенти с рефракторна цисталгия, BCG демонстрира общ процент на отговор от 21% спрямо 12% за плацебо (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Други многоцентрови проучвания са в ход, за да се определи ролята на BCG в лечението на пациенти с интерстициален цистит.

Други лекарства като хондроитин сулфат, ванилоид и интравезикален ботулинов токсин също могат да се използват самостоятелно или да се комбинират в „лекарствен коктейл“ за интравезикално приложение. Интравезикалната терапия е необходима при пациенти, които не реагират на перорално лечение или които изпитват тежки странични ефекти от лекарствената терапия [Forrest and Dell, 2007]. [ 32 ]

Триогиналните вагинални капсули се използват за лечение на цисталгия. Естрогенът естриол в състава им спомага за възстановяването и обновяването на лигавицата. Вагиналната капсула се поставя веднъж дневно, като предварително се намокри в малко количество вода. Възможни са локални реакции: дразнене, сърбеж, както и напрежение в млечните жлези, повишено вагинално течение. Да не се използва при съмнение за рак, ендометриоза, тромбоза, жълтеница, бременност, кърмене, свръхчувствителност към компонентите на лекарството, при деца под 18 години.

Физиотерапевтично лечение

Като част от комплексно лечение, мануалната терапия се използва за засилване на основното лечение и като поддържащо лечение. Няколко пъти на ден зоната на проекцията върху органа се масажира с леки движения, като по този начин се облекчава мускулният тонус.

Ефективни при цисталгия са гимнастиката, масажът на меките тъкани, включително миофасциално освобождаване и претрениране на пикочния мехур, обикновено използвани при пациенти с малка или никаква болка [Whitmore, 1994], [ 33 ] позволяващи трениране на мускулите на тазовото дъно. Това са люлеене на краката, усуквания около кръста, стойка на ръце като за лицеви опори, „мост“, упражнения за коремни мускули. Интензивната физиотерапия трябва да се прилага в началото на обостряне на заболяването и да се повтаря поне веднъж годишно.

Съществува и специална техника, разработена от гинеколога Арнолд Кегел. След изпразване на пикочния мехур е необходимо да стиснете мускулите, да останете в това състояние за известно време и да се отпуснете. Повторете няколко пъти. След това напрегнете и веднага отпуснете тазовите мускули, като ускорявате. Десет подхода към всяко упражнение 5 пъти на ден ще дадат резултати, ще намалят симптомите на уринарна инконтиненция.

Добри резултати се получават от използването на амплипулсна терапия, акупунктура, рефлексология, [ 34 ] биофийдбек за контрол на дисфункцията на тазовото дъно [ 35 ].

Народни средства

От народните методи се използват предимно отвари и настойки от билки, чийто ефект е успокояващ. За лечение се използват мента, маточина и риган. Залейте суровините с вряла вода и оставете да се запарят за 20-30 минути, пийте по 100 мл три пъти на ден. В аптеките се продават тинктури от валериана, хмел и маточина; използвайте ги според инструкциите. С възпалението се борят половин-половина, мечо грозде, плевел и царевична коприна.

Хомеопатия

За лечение на цисталгия се използват и хомеопатични лекарства, едно от които е цистозан. Неврорегулиращи, противовъзпалителни гранули, към които спадат беладона, хвойник, клематис, химафила. При остри състояния се използват 3-5 гранули 6 пъти дневно, след това 1-3 с честота 2-3 пъти, като се правят почивки от 1-2 дни седмично. Няма данни за противопоказания и странични ефекти.

Хомеопатите предписват Sepia (сепия) за тази диагноза, а типът на жената се определя като уморена, слаба, раздразнителна по време на менопаузата.

За млади хора, след раждане или други наранявания на гениталиите, е подходяща Staphysagria (семе на Стефан). При болки над пубиса се предписва Natrium muriaticum, на фона на гинекологично заболяване - Platina.

Дозировката на лекарствата и правилата за приема им се определят от лекар-хомеопат.

Хирургично лечение на цисталгия

Хирургичната интервенция се използва в тежки случаи, които не реагират на консервативна терапия. Хирургичното лечение може да включва:

• сакрална невромодулация - чрез въздействие върху невроните на гръбначния мозък се елиминира болката;
• трансуретрална резекция - цистоскоп се вкарва през малка пункция в уретрата, с помощта на който се извършва не само диагностика, но и каутеризация и отстраняване на тумори;
• лазерна фулгурация - разрушаване на патологични огнища с помощта на лазер; Проучването [ 36 ] доказа ефективността на лазерната терапия при лечението на цисталгия. Не са открити интра- или постоперативни странични ефекти. При лечението на цисталгия е използвано лъчение от хелий-неонов оптичен лазер AFL-1 с вълна 632,8 mM и изходна мощност 18-20 mW.
• цистектомия с образуване на чревен резервоар - отстраняване на пикочния мехур, използвана в случаи на рак;
• отклоняване на урина.

Хирургичното лечение се използва като последна линия, когато консервативните методи са неефективни.

• Инстилации на пикочния мехур

Въпреки че раздуването на пикочния мехур може да се използва като диагностична процедура за цисталгия, то може да се използва и за терапевтични цели [Moldwin and Sant, 2002]. Повечето пациенти съобщават за влошаване на симптомите в продължение на 2-3 седмици след хидродистензия, но след това изпитват намаляване на симптомите след този период. Glemain и колеги тестваха ефективността на хидродистензията за симптоматично лечение на интерстициален цистит с проследяване на 6 и 12 месеца [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Процентът на успех на лечението е бил 60% на 6 месеца, намалявайки до 43,3% на 12 месеца. Erickson и колеги съобщават, че средният резултат от симптомите при новодиагностицирани пациенти е намален след хидродистензия, но само малък брой пациенти са имали поне 30% намаление на симптомите [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Инстилациите на хепарин и димексид в пикочния мехур дават добри резултати.

Димексид - има антисептичен, аналгетичен ефект, използва се в 50% воден разтвор. Лекарството в обем от 50 ml се прилага 1-2 пъти седмично в продължение на 4-8 курса. Противопоказан при атеросклероза, сърдечно-съдова недостатъчност, глаукома, катаракта, инсулт, инфаркт. Може да причини парене, сърбеж.

• Трансуретрална резекция на видими лезии

Трансуретралната резекция (ТУР) е запазена за пациенти с видими лезии на Хънър. Фол съобщава за опита си с ТУР при 30 пациенти с класическа цисталгия и установява, че пълната ТУР на всички видими лезии води до първоначално облекчаване на болката при всички и намалена честота при 21 пациенти [Fall, 1985]. [ 39 ] Въпреки че е съобщено за рецидив на заболяването при една трета от пациентите, останалите две трети са все още без болка дори след 2–20 месеца. В друго проучване Пийкър и колеги извършват 259 ТУР при 103 пациенти с цисталгия [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Подобрение е наблюдавано при 92, а облекчаването на симптомите е продължило повече от 3 години при 40%.

• Лазерна коагулация

Трансуретралната аблация на тъканта на пикочния мехур има за цел да елиминира видимите язви на Хънер. Използването на неодимов:YAG лазер е предложено като алтернатива на TUR при пациенти с цисталгия. Шанберг и колеги първоначално са лекували петима пациенти с рефрактерна цисталгия с неодимов лазер, от които четирима са получили спиране на болката и честотата на уриниране в рамките на няколко дни [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Проследяването на 3–15 месеца не е показало рецидив, с изключение на леки повтарящи се симптоми на уриниране.

• Невромодулация

Наскоро едностранната стимулация на сакралния нерв (S3) се очерта като обещаваща възможност за лечение на цисталгия. Питърс демонстрира, че пациенти с интерстициален цистит, резистентни на конвенционална терапия, реагират добре на стимулация на сакралния нерв [Peters, 2002]. [ 42 ] Съвсем наскоро Комитер потвърди положителните резултати от сакралната невромодулация върху уринирането и тазовата болка при пациенти с цисталгия [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Цистектомия

Когато всички консервативни усилия се провалят, хирургичното отстраняване на пикочния мехур представлява последната и най-екстремна възможност за лечение [Moldwin and Sant, 2002]. Могат да се извършат три вида цистектомия за цисталгия: супратригонална, субтригонална цистектомия или радикална цистектомия, включваща отстраняване на уретрата. Ван Опховен и колеги, например, съобщават за своя опит с тригон-запазваща цистектомия и ортотопична заместителна ентеропластика при 18 пациенти, използващи илеоцекални (n = 10) или илеални (n = 8) сегменти [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] След 5 години 14 (77,78%) пациенти са били без болка, 15 (83,33%) съобщават за пълно разрешаване на дизурията.