Цисталгия при жени и мъже

Цисталгията е остарял термин, който е изчезнал от употреба както в местната, така и в чуждестранната медицинска литература. Какво означава цисталгия? В превод от гръцки означава „пикочен мехур“ плюс „болка“. Използвана е за описание на трудно обясними нарушения на уринирането, които се срещат при жените. По-подходящо определение е интерстициален цистит, който включва множество прояви на затруднения при изпразване на органа. Интерстициалният цистит е синдром, характеризиращ се с болка в пикочния мехур и дразнещи симптоми, продължаващи повече от 6 месеца.

Асоциацията по интерстициален цистит е определила цисталгията като синдром на болезнен пикочен мехур/интерстициален цистит (СБП/ИЦ) [Hanno et al. 2005]. [ 1 ] Наскоро Европейското дружество за изследване на интерстициален цистит (ESSIC) предложи наименованието „синдром на болка в пикочния мехур“ (СБП) [van de Merwe et al. 2008]. [ 2 ]

Епидемиология

Липсата на ясни диагностични критерии затруднява определянето на точната разпространеност на цисталгията. Цисталгията се среща както при мъже, така и при жени от всички расови и етнически групи и възрасти. Тя обаче е по-често срещана при жените, отколкото при мъжете. Ранно проучване за разпространението на цисталгията е установило, че тя варира от 1 на 100 000 до 5,1 на 100 000 в общата популация; актуализирано епидемиологично проучване, проведено през 2006 г., обаче предполага, че до 12% от жените може да имат ранни симптоми на интерстициален цистит.[ 3 ]

Причини cystalgia

Патологията се развива поради дисфункция на невромускулните структури на пикочния мехур, причината за която се крие в:

• хормонални нарушения;
• заболявания на гениталните органи;

Проучването установи връзка между интерстициален цистит, ендометриоза и хронична тазова болка.[ 4 ]

• нарушения на кръвообращението в тазовите органи;
• автоимунни заболявания;

Повишени CD8+ и CD4+ Т-лимфоцити [MacDermott et al. 1991], [ 5 ] плазмени клетки и имуноглобулини като IgG, IgA и IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] се откриват в уротелиума на пикочния мехур и ламина проприя при цисталгия. Остават обаче значителни съмнения дали тези находки са причинно-следствени или са реакция на причина.

• урогенитална туберкулоза с лезии на пикочния мехур; [ 7 ]
• алергично подуване на врата му. [ 8 ]
• инфекции;

Преди това се смяташе, че бактериалната инфекция е основната причина за промените, наблюдавани при цисталгия. Уилкинс и колеги предполагат, че бактерии като Gardnerella vaginalis и Lactobacillus може да са отговорни за развитието на цисталгия [Wilkins et al. 1989]. [ 9 ] Доминге и колеги демонстрират наличието на бактериални 16S rRNA гени в тъканта на пикочния мехур при 29% от пациентите с цисталгия [Domingue et al. 1995]. [ 10 ] Няколко други проучвания обаче не успяват да потвърдят това откритие и сега е общоприето, че инфекцията не е причина за цисталгия.

• фактори на околната среда;

Проучванията показват също, че симптомите на цисталгия се влошават от стрес, пикантна храна и тютюнопушене. Наскоро проучването Pre-IC съобщи, че болката се влошава от определени храни и напитки при 97% от пациентите [Warren et al. 2008] [ 11 ], сравнимо с данните от базата данни за интерстициален цистит (ICDB), където 262 от 270 (97%) пациенти съобщават за влошаване на болката [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• генетична предразположеност.

Проучвания показват, че ИЦ е по-често срещан при близнаци със синдром на хроничната умора. Наскоро Уорън и колеги са изследвали разпространението на цисталгия при роднини от първа степен на пациенти с цисталгия, като са съобщили, че възрастните жени от първа степен са имали 17 пъти по-висока честота на цисталгия в сравнение с общата популация [Warren et al. 2004]. [ 13 ] Те също така са изследвали разпространението на цисталгия при монозиготни и дизиготни близнаци, като са съобщили за по-висока степен на съгласуваност на интерцистит сред монозиготни в сравнение с дизиготни близнаци, което предполага генетична основа за развитието на цисталгия [Warren et al. 2001]. [ 14 ]

Рискови фактори

Основните двигатели на развитието на цисталгия са психогенни фактори. Хроничната болка над пубиса е свързана с реакция на възбуждане, излъчвано от централната нервна система.

Helicobacter pylori, причинителят на хроничен гастрит, също се счита за рисков фактор, тъй като и двата органа (стомах и пикочен мехур) имат подобна структура, състояща се от тръбни образувания.

Патогенеза

Цисталгията се счита за синдром на раздразнения пикочен мехур, чиято етиология е трудна за обяснение. [ 15 ]

Интерстициалният цистит е сложно възпалително състояние на пикочния мехур. Патофизиологията на цисталгията не е напълно изяснена, въпреки че променената епителна пропускливост (теория за епителната дисфункция), активирането на мастоцитите и повишената чувствителност на аферентните нерви играят ключова роля. [ 16 ] Значителна роля в патогенезата на патологията се отдава на мастоцитите, съдържащи вазоактивни и възпалителни медиатори. Те реагират на вещество Р и други дразнители (стрес, алергени, хормони, бактерии).

Слузното вещество предпазва пикочния мехур от проникване на токсини, канцерогени, микроорганизми, калиеви соли, съдържащи се в урината. Промените в него водят до нарушена пропускливост, преминаване на калиеви йони през уротелиума, деполяризация на нервите. Пациентите имат увеличен брой нервни окончания, съдържащи един от тахикинините (вещество P), рецептор, отговорен за свиването на гладките мускули. Цисталгията също се счита за синдром на висцерална невропатична болка, медииран от повишена регулация на нервите в таза, гръбначния мозък и мозъка. Вазоактивните и възпалителни молекули като SP и NGF, секретирани от мастоцитите, потенциално увеличават пролиферацията на нервните влакна [Theoharides et al. 1995]. [ 17 ] Повишената чувствителност на сензорните аференти на пикочния мехур също може да бъде причина за повишено усещане за болка или хипералгезия. [ 18 ], [ 19 ]

Имунният механизъм играе частична роля в патофизиологията на цисталгията. Паралелът между интерстициалния цистит и възпалителните заболявания на червата е очевиден. [ 20 ]

Друг „спусък“ включва женски хормони, по-специално естрадиол. Установено е, че периваскуларните сензорни нервни окончания са свръхчувствителни към SP, което води до локална каскада от неврогенни възпалителни реакции, отговорни за патофизиологичните промени в цисталгията [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] Това потенциално обяснява обострянето на симптомите при жени с цисталгия преди менструация поради повишаване на естрогена, което причинява освобождаване на хистамин от мастоцитите с последваща секреция на SP [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] По подобен начин стресът може да влоши симптомите на цисталгия поради освобождаването на кортикотропин-освобождаващ фактор (CRF) и последващо активиране на мастоцитите [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

Симптоми cystalgia

Основните симптоми на заболяването са често уриниране, императивно и болезнено, усещане за непълно изпразване, болка в пикочния мехур, в перинеума, дискомфорт в уретрата.

Протичането на заболяването се характеризира с дълъг период: от няколко месеца до десет години. Спокойните епизоди се редуват с рецидиви, чиято продължителност варира. Не е възможно веднага да се свържат първите признаци (болка, засилваща се при пълен пикочен мехур, главно дневни позиви) при липса на инфекция в урината, безпричинни обостряния с цисталгия. Обоснована диагноза, като правило, се поставя при жени след 5 години, при мъжете е по-трудно, при тях ще са необходими поне 7 години.

Такива симптоми са типични предимно за жените (честотата на срещане при жените и мъжете е 9:1). Предполага се, че цисталгията се среща и при бременни жени, което се улеснява от промените в хормоналните нива като един от факторите за развитието на патологията.

Усложнения и последствия

Заболяването, ако не се лекува или е на недостатъчно ниво, има сериозни последици и усложнения. Възможни са хроничен цистит, пиелонефрит, нефросклероза, рефлукс и бъбречна недостатъчност.

Диагностика cystalgia

Цисталгията не е лесна за диагностициране и е диагноза на изключване. Сега е широко прието, че диагнозата цисталгия трябва да се основава на симптоми, заедно с изключване на подобни състояния като тазова болка, инфекция на пикочните пътища (ИПП), кандидозни инфекции, ендометриоза, пролапс на тазовите органи, гинекологични или урологични злокачествени заболявания, свръхактивен пикочен мехур и хроничен простатит.

Наскоро Европейското дружество за изследване на интерстициалния цистит (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] определи цисталгията като хронична тазова болка, натиск или дискомфорт, за които се смята, че са свързани с пикочния мехур и са придружени от поне един или два симптома на уринарна дисфункция, като например постоянно желание за уриниране или често уриниране. Освен това, тестове като биопсия или цистоскопия с хидродистензия не са необходими за диагностицирането на цисталгия, но могат да помогнат за класифицирането на видовете интерстициален цистит.

Пациентите с цисталгия могат също да изпитат рецидив на болка, свързана със сезонни алергии и полов акт [Parsons, 2002]. [ 24 ] Обикновено уринирането облекчава болката [Metts, 2001], [ 25 ] и затова пациентите могат да уринират често в малки количества, за да облекчат болката от пълнене на пикочния мехур. Пациентите с цисталгия са по-склонни да бъдат диагностицирани с други съпътстващи заболявания като синдром на раздразнените черва [Novi et al. 2005], [ 26 ] възпалително заболяване на червата, алергии, фибромиалгия и системен лупус еритематозус (СЛЕ) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] Дневникът за уриниране може да бъде полезен за установяване на честотата, ноктурията и наличието на тригери като алергии, определени храни и/или полов акт [Nickel, 2004]. [ 28 ] За получаване на тази информация могат да се използват и скрининг на симптомите, като например Въпросника за болка и спешност в таза (PUF) и Индекса на симптомите и индекса на IC на O'Leary-Sant [Parsons et al. 2002a]. [ 29 ]

Необходимо е да се използват различни методи, включително събиране на анамнеза, попълване на специален въпросник-тест, който записва честотата на позивите, обема на урината, интервала между уринирането и друга информация, която помага да се определи тежестта на симптомите, вагинален преглед.

Най-често гинекологичният преглед разкрива болезненост на пикочния мехур. Уродинамиката е нормална, с изключение на повишена чувствителност на пикочния мехур и нисък капацитет. Общият анализ на урината, посявката на урината и цистоскопията също са нормални. [ 30 ]

Анализът на урината определя наличието на инфекции, гъбички, бактерии и дегенеративни клетки. Взема се вагинална намазка за откриване на генитални инфекции, които могат да съпътстват заболяването.

Инструменталните диагностични методи включват ултразвук на тазовите органи, ЯМР, компютърна томография, уретроцистография с контрастно вещество. Но окончателната диагноза може да се постави чрез разтягане на пикочния мехур с течност под анестезия, получаване на неговия огледален образ (хидродистензия). След откриване на промени се взема материал за биопсия.

Диференциална диагноза

Цисталгията се диференцира от следните диагнози:

• раздразнителен пикочен мехур;
• уретрален синдром;
• хроничен неспецифичен цистит;
• синдром на неотложни и чести позиви;
• гинекологични възпаления;
• ендометриоза;
• туберкулоза на пикочната система;
• злокачествени неоплазми.

Интерстициалният цистит често се диагностицира погрешно като простатит и доброкачествена простатна хиперплазия при мъжете.

Лечение cystalgia

Лечението на цисталгията остава емпирично. [ 31 ] На пациенти с интерстициален цистит обикновено се предписва мултимодална терапия, за да се прекъсне порочният кръг на хронично възпаление на всеки етап.

Проучванията показват, че много пациенти реагират добре на лечебни стратегии, които използват разнообразни фармакологични и нефармакологични подходи [Nickel et al. 2005]. [ 32 ]

Терапевтичните мерки за елиминиране на цисталгията включват: възстановяване на нормалното уриниране, облекчаване на болката и увеличаване на капацитета на пикочния мехур.

Предотвратяване

Здравословният начин на живот, умерената физическа активност, правилното хранене, правилната хигиенна грижа за външните пикочно-полови органи, навременното лечение на възникващи проблеми и избягването на провокиращи фактори ще послужат за превенция на цистолгията.

Прогноза

Разпознаването на заболяването в ранните етапи и лечението дават благоприятна прогноза, пациентите запазват трудоспособността си, качеството им на живот се подобрява, в противен случай може да последва инвалидизация.