Лечение на болки в кръста

Болката в кръста е изключително често срещан симптом, засягащ 80% от населението на Западна Европа в даден момент от живота им. От всеки 1000 индустриални работници, 50 не могат да работят всяка година поради болки в кръста в даден момент от живота си. Във Великобритания всяка година се губят 11,5 милиона работни дни поради тази патология. 20 от 1000 души се консултират с общопрактикуващ лекар за този проблем всяка година, като 10-15% от тях трябва да бъдат хоспитализирани. А по-малко от 10% от хоспитализираните се подлагат на операция.

В повечето случаи болките в гърба отшумяват сами: от тези, които се консултират с общопрактикуващ лекар, 70% изпитват подобрение в рамките на 3 седмици, 90% в рамките на 6 седмици и това не зависи от лечението, което пациентът получава. Трябва да се помни обаче, че болката в гърба може да бъде и симптом на сериозно заболяване - злокачествено новообразувание, локална инфекция, компресия на гръбначния мозък или конската опашка и, разбира се, такива случаи трябва да се диагностицират бързо. Напредналата възраст на пациента ни принуждава да приемаме оплакванията от болки в гърба по-сериозно. Така, според едно проучване, сред пациенти на възраст от 20 до 55 години, оплакващи се от болки в гърба, само 3% са диагностицирани с така наречената спинална патология (тумор, инфекция, възпалително заболяване), в сравнение с 11% при хора под 20 години и 19% при хора над 55 години.

Лечението на болки в долната част на гърба включва:

• лечение на остра болка в долната част на гърба;
• почивка на легло и упражнения;
• физически фактори;
• лекарствени продукти;
• физиотерапия и процедури;
• хирургическа интервенция;
• обучение за превенция на болки в долната част на гърба.

Лечението на болките в долната част на гърба зависи предимно от естеството на основното заболяване. То се разделя на недиференцирана и диференцирана терапия.

Недиференцираната терапия е насочена към намаляване на болковия синдром или реакциите на пациента към болка и елиминиране на вегетативните реакции. Тя включва: почивка на легло до намаляване на болката; локална суха топлина; рефлексо-разсейващи средства (горчични пластири, вендузи, мехлеми); лечебна терапия, масаж, витаминотерапия, физиотерапия, рефлексология, корекция на психологическото състояние.

Значението на лабораторните изследвания в диференциалната диагноза на болката в долната част на гърба

Отклонения	Възможни заболявания
Повишена СУЕ	Спондилоартрит, ревматична полимиалгия, злокачествени тумори, туберкулоза, остеомиелит, абсцес
Повишена активност на алкална фосфатаза	Костни метастази, болест на Пейджет, остеомалация, първичен хиперпаратиреоидизъм
Патологичен пик на електроферограмата на серумния протеин	Миеломна болест
Положителна кръвна култура	Сепсис с развитие на остеомиелит или абсцес
Откриване на простатен специфичен антиген	Рак на простатата
Откриване на HLA-B27	Спондилоартрит
Промени в изследванията на урината	Бъбречни заболявания (камъни, тумори, пиелонефрит), болест на Райтер
Положителни туберкулинови тестове	Туберкулоза на костите или гръбначния мозък

Диференцирано лечение на болки в долната част на гърба

Диференцираното лечение на лумбалните болки с вертеброгенен характер зависи от техните патогенетични механизми. Комплексната патогенетична терапия е насочена към засегнатия сегмент, елиминиране на мускулно-тонични прояви и миогенни тригерни зони, огнища на невромио-остеофиброза, висцерални огнища на дразнене, автоалергични процеси.

Освен това, лечението трябва да се диференцира в зависимост от фазата на заболяването. В началните фази или по време на обостряне лечението е насочено към намаляване и след това пълно елиминиране на болковия синдром, като значителна роля в това играят обездвижването, деконгестантите, десенсибилизиращите, спазмолитичните средства, терапевтичните лекарствени блокади, специалните видове масаж, витаминната терапия (невроРубин). Основно място заемат нестероидните противовъзпалителни средства (локални - гелове, мехлеми; перорални и парентерални - диклак) и мускулните релаксанти - толперизон хидрохлорид (мидокалм) интрамускулно по 100 mg (1 ml) 2 пъти дневно. След парентерално приложение, мидокалм се предписва 150 mg 3 пъти дневно перорално.

Диференциална диагноза на болка в долната част на гърба

Знаци	Групи от причини
	Механични	Възпалително	Меки тъкани	Фокална инфилтративна
Старт	Променливо, често остро	Субакутен	Субакутен	Постепенно
Локализация	Дифузен	Дифузен	Дифузен	Фокус
Симетрия на процеса	Едностранно	Най-често двустранно	Обобщено	Едностранно или среднолинейно
Интензитет	Променлива	Умерено	Умерено	Изразено
Неврологични симптоми	Характеристика	Не	Не	Обикновено не
Сутрешна скованост	До 30 мин.	Повече от 30 минути	Променлива	Не
Реакция на болката в покой	Отслабване	Печалба	Променлива	Не (болката е постоянна)
Реакция на болка при физическа активност	Печалба	Отслабване	Променлива	Не (болката е постоянна)
Болка през нощта	Слабо, зависи от позицията	Умерено	Умерено	Силен
Системни прояви	Не	Характеристика	Не	Възможно
Възможни заболявания	Остеохондроза, дискова херния/увреда, фрактура на прешлените, спондилолистеза	Спондилоартрит, ревматична полимиалгия	Фибромиалгия, миофасциален синдром, мускулно-лигаментно разтягане	Тумор, инфекция на костите или меките тъкани

При достигане на стационарната фаза и фазата на регресия, водещо значение придобиват други методи, повечето от които са свързани с физиотерапията: мануална терапия, разтягане, тракционно лечение, масаж, различни методи на електротерапия, акупунктура, локална анестезия, лечебна гимнастика, различни рехабилитационни програми: дозирана физическа и рационална двигателна активност, обучение на пациента на нов, индивидуално подбран двигателен режим, използване на превръзки, използване на стелки при плоскостъпие. Всички те се използват при лечението на подобни заболявания, а кой от тях да се предпочете, решава лекарят, като той избира метода, в който е по-добър.

На различни етапи от лечението се предписват резорбционни средства и стимуланти на регенерацията, хондропротектори (терафлекс). Много автори препоръчват употребата на антидепресанти през целия курс на лечение, независимо от клиничните прояви на депресия.

Грешки: използване на неефективно лечение; неадекватно използване на времето при работа с пациента; опиоиди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хирургично лечение на болки в долната част на гърба

Въпросът за хирургическата интервенция във всеки конкретен случай се решава съвместно с лекари от различни специалности: кардиолог, невролог, ревматолог, ортопед и неврохирург.

Показанията за хирургично лечение на неврологичните усложнения се делят на абсолютни и относителни. Абсолютните показания за хирургична интервенция включват: остра компресия на конската опашка или гръбначния мозък, нерепозибилна херния с пълен ликвородинамичен и миелографски блок. Относителните показания включват едностранна или двустранна болка, която не се повлиява от консервативна терапия и води до инвалидизация.

Признаци, които могат да показват прогностично сериозна патология

Болката, причинена от физическа активност и изчезваща след почивка, рядко е злокачествена и обратното. Алтерниращият или двустранен ишиас, особено ако е съпроводен със сензорни симптоми или слабост в долните крайници или стъпалата, предполага лезия на опашката на коня (нарушението на уринирането също подкрепя това).

Симптомите на тревожност могат да включват също така болезнено ограничение на подвижността на лумбалния отдел на гръбначния стълб във всички посоки, локализирана костна болезненост при палпация, двустранно неврологично „отпадане“, неврологични промени, съответстващи на нивата на няколко гръбначномозъчни коренчета едновременно (особено ако са засегнати сакралните нерви), двустранни симптоми на напрежение в гръбначномозъчните коренчета (например, според симптома на повдигане на изправен крак). Ускорението на СУЕ (повече от 25 mm/h) е доста ценен скринингов тест за различни сериозни патологии.

Пациенти, при които се подозира компресия на гръбначния мозък или cauda equina, или при които се наблюдава обостряне на едностранните симптоми, трябва незабавно да бъдат насочени към специалист, а пациенти, при които се подозира рак или инфекция, трябва да бъдат насочени към специалист без забавяне.

Лечение на „механична“ болка в долната част на гърба

Повечето хора с болки в гърба се лекуват консервативно. Пациентите трябва да почиват, да лежат в хоризонтално положение или с леко изправен гръб, за предпочитане върху твърд матрак (под матрака може да се постави дъска). Необходимо е да се избягва натоварването на гърба: пациентът трябва внимателно да става от леглото, да не се навежда напред, да се превива, да се протяга нагоре, да седи на ниски столове. Аналгетиците ще помогнат за прекъсване на порочния кръг - мускулна болка - спазъм: например парацетамол до 4 g/ден перорално, НСПВС, като напроксен 250 mg на всеки 8 часа перорално след хранене, но в остри стадии може да се наложат опиоиди. Топлината също помага. Ако спастичното мускулно свиване продължава, тогава е необходимо да се обмисли употребата на диазепам 2 mg на всеки 8 часа перорално. Физиотерапията, използвана в острата фаза на заболяването, може да намали болката и мускулния спазъм. На възстановяващия се пациент трябва да се дадат инструкции как да се изправи и какви физически упражнения да прави за укрепване на мускулите на гърба. Много пациенти предпочитат да потърсят помощ от специалисти по костна патология или хиропрактици, но те обикновено използват същите методи на лечение като физиотерапевтите. Специални наблюдения показват, че мануалната терапия може да облекчи силната болка, но ефектът обикновено е краткотраен. Ако болката не отшуми след 2 седмици, тогава е необходимо да се обмисли рентгеново изследване, епидурална анестезия или корсет. По-късно, ако болката продължава, може да се наложи консултация със специалист, за да се изясни диагнозата, да се повиши ефективността на лечебните мерки и да се почувствате уверени в собствените си действия.

Лечение на злокачествена болка в долната част на гърба

Тумори на гръбначния стълб

Това могат да бъдат тумори на гръбначния мозък, неговата менингеална мембрана, нерви или кости. Те могат да компресират гръбначния мозък, причинявайки следните симптоми: болка в раменния пояс, ако е засегнат гръдният отдел на гръбначния стълб; болка в лумбалната област, ако туморът е разположен по-ниско; признаците на увреждане на долните моторни неврони обикновено съответстват на нивото на лезията, а признаците на увреждане на горните моторни неврони и сензорен дефект са на по-ниско ниво; дисфункция на червата и пикочния мехур. Функцията на периферните нерви може да бъде нарушена, което е съпроводено с болка по протежение на засегнатия нерв, слабост на мускулите, инервирани от този нерв, потиснати рефлекси и сензорни нарушения в областите, инервирани от засегнатите гръбначни коренчета. Когато опашката на коня е въвлечена в патологичния процес, често се наблюдава задържане на урина и седловидна анестезия. Ако костите са засегнати от туморния процес, се наблюдава прогресивна постоянна болка и локално разрушаване на костите. Туморите (особено метастатичните) са склонни да засягат спонгиозната кост, но малките фокални лезии обикновено не се виждат на рентгенографии, докато не бъде разрушена поне 50% от костната маса. Тъй като педикулите на прешленните дъги са съставени от спонгиозна кост, ранен рентгенографски признак за тумор в гръбначния стълб е симптомът на „изчезване на тези педикули“. Често се изразява мускулен спазъм, както и локализирана болезненост на засегнатата кост при перкусия. Колапсът на костта може да доведе до локализирана деформация, която ще причини компресия на гръбначния мозък или нерва. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез изотопно сканиране, костна биопсия и миелография.

Гнойна инфекция

Понякога е трудно да се постави диагноза от този тип, тъй като може да няма обичайните признаци на инфекция (треска, локална палпаторна чувствителност, периферна левкоцитоза), но СУЕ често е повишена. Гнойната инфекция може да е вторична на първичен септичен фокус. Мускулният спазъм причинява болка и ограничаване на всяко движение. Около половината от тези инфекции са причинени от стафилокок, но Proteus, E. coli, Salmonella typhi и Mycobacterium tuberculosis също могат да го причинят. Рентгеновите снимки на гръбначния стълб показват разреждане или ерозия на костта, стесняване на ставното пространство (в едната или другата става) и понякога образуване на нова кост под лигамента. Сканирането на костите с технеций има най-голяма диагностична стойност за тази патология. Лечение: както при остеомиелит, плюс почивка на легло, носене на корсет или гипсова "яке".

Туберкулоза на гръбначния стълб

В момента това заболяване е доста рядко срещано в Западна Европа. По-често са засегнати млади хора. Наблюдава се болка и ограничаване на всички движения в гърба. СУЕ обикновено е повишена. В този случай може да се появи абсцес и компресия на гръбначния мозък. Междупрешленните дискове се засягат изолирано или с ангажиране на телата на прешлените както от дясната, така и от лявата страна, като обикновено първо се засяга предният ръб на прешлена. Рентгенографиите показват стесняване на засегнатите дискове и локална остеопороза на прешлените, по-късно се открива костна дегенерация, която впоследствие води до клиновидна фрактура на прешлена. Ако е засегнат гръдният отдел на гръбначния стълб, на рентгенографията могат да се видят параспинални (паравертебрални) абсцеси, а при преглед на пациента се открива и кифоза. В случай на увреждане на долните гръдни или поясните области, абсцеси могат да се образуват отстрани на лумбалния мускул (псоасен абсцес) или в илиачната ямка. Лечението е противотуберкулозна химиотерапия с едновременно дрениране на абсцеса.

Пролапс (изпъкналост) на диска в централна посока

Необходимостта от спешна неврохирургична интервенция трябва да се има предвид при наличие на двустранен ишиас, перинеална или седловидна анестезия и нарушена функция на червата и пикочния мехур.

Необходима е спешна декомпресия, за да се предотврати парализа на двата крака.