Лечение на болки в гърба: стратегии за лекарствена терапия

За болезнените усещания в гърба общият лекар практикува ежегодно консултации с 20 души от 1000, 10-15% от които трябва да бъдат хоспитализирани. И на по-малко от 10% от хоспитализираните се предлага хирургично лечение на болки в гърба.

Болката в гърба е изключително разпространен симптом, който се среща при 80% от населението на Западна Европа през всеки период от живота. От 1 000 индустриални работници 50 са неработоспособни годишно поради болка в гърба в даден момент. Във Великобритания, поради тази патология, всяка година се губят 11,5 милиона работни дни.

В повечето случаи самата болка в гърба: от броя на пациентите, които се обръщат към общопрактикуващ лекар, 70% подобрение настъпва след 3 седмици, при 90% след 6 седмици и това не зависи от лечението, получено от пациентите. Въпреки това, ние трябва да помним, че болките в гърба може да бъде проява на сериозно заболяване - рак, локална инфекция, компресия на гръбначния мозък или на конската от маниока, и, разбира се, такива случаи трябва да се бързо диагностицирани. Възрастта на възрастните пациенти ви кара да се занимавате по-сериозно с оплакванията от болки в гърба си. Така, съгласно едно проучване при пациенти на възраст 20 до 55 години, които се оплакват от болки в гърба, т.нар гръбначния патологията е намерено само 3% (тумор, инфекция, възпалително заболяване), в сравнение с 11% при по-млади от 20 години и от 19% при лица над 55 години.

Лечението на болки в гърба включва:

• лечение на остра болка в гърба;
• почивка на легло и упражнения;
• физически фактори;
• медицински препарати;
• физиотерапия и процедури;
• хирургическа интервенция;
• обучение за предотвратяване на болки в гърба.

Лечението на болки в гърба зависи главно от естеството на основното заболяване. Тя е разделена на недиференцирана и диференцирана терапия.

Недиференцираната терапия е насочена към намаляване на синдрома на болката или реакции на пациента към болка и елиминиране на вегетативните реакции. Той включва: придържане към почивката на леглото до намаляване на болката; суха топлина локално; средства за разсейване на рефлексите (горчица, кутии, мехлеми); LFK, масаж, терапия с витамини, физиотерапия, рефлексология, корекция на психологическото състояние.

Значението на лабораторните изследвания при диференциалната диагноза на болката в гърба

Отклонения	Възможни заболявания
Повишен ESR	Спондилоартрит, ревматична полимиалгия, злокачествени тумори, туберкулоза, остеомиелит, абсцес
Увеличаване на активността на алкалната фосфатаза	Метастази в костите, болест на Paget, остеомалация, първичен хиперпаратироидизъм
Патологичен връх на електрофореграмата на суроватъчните протеини	Миеломна болест
Положителна кръвна култура	Сепсис с развитие на остеомиелит или абсцес
Откриване на специфичен за простатата антиген	Рак на простатата
Идентифициране на HLA-B27	Спондилоартриты
Промени в урината	Бъбречна недостатъчност (камъни, подуване, пиелонефрит), болест на Рейтър
Положителни туберкулинови тестове	Туберкулоза на костите или гръбначния мозък

Диференцираното лечение на гръбнака на гръбначния стълб зависи от техните патогенетични механизми. Комплекс патогенетична терапия, насочена към заболялата сегмент, премахване на мускулно-тоник прояви и миогенни праговите зони, неврома-osteofibrosis лезии, дразнене на висцерални лезии, автоимунни процеси.

Освен това, лечението трябва да се диференцира в зависимост от фазата на заболяването. В началните фази или лечение обостряне има за цел да намали и след пълното премахване на болков синдром, значителна роля принадлежи обездвижване, противовъзпалително, облекчаващо, спазмолитични средства, терапевтични блокади на лекарствената терапия, специални видове масаж, витамин (neyrorubin). Основно място заето от нестероидни противовъзпалителни лекарства (локално - гелове, мехлеми, орално и парентерално - diklak) и мускулни релаксанти - толперизон хидрохлорид (Mydocalmum) / m до 100 мг (1 мл) 2 пъти / ден. След парентерално приложение се прилагат 150 mg мидокулар 3 пъти дневно на ден.

Диференциална диагноза на болката в гърба

Доказателства	Групи причини
	Механичен	Възпалителен	Меките тъкани	Фокалната инфилтративния
Началото	Променлива, често остра	Подострое	Подострое	Постепенен
Локализация	Дифузен	Дифузен	Дифузен	Алопеция
Симетрия на процеса	Едностранен	Най-често двустранни	Обобщен	Едностранна или средна линия
Интензивност	Variabel'na	Умерен	Умерен	Ясно изразен
Неврологични симптоми	Характеризиращ се с	Не	Не	Обикновено не
Сутрешна скованост	До 30 минути	Повече от 30 минути	Variabel'na	Не
Реакция на болката в покой	Облекчаване	Подсилване	Variabel'na	Не (болката е постоянна)
Болка отговор на физическата активност	Подсилване	Облекчаване	Variabel'na	Не (болката е постоянна)
Болка през нощта	Слаба, зависи от ситуацията	Умерен	Умерен	Силен
Системни прояви	Не	Характеризиращ се с	Не	Има
Възможни заболявания	Остеохондроза, увреждане на хернията / диска, фрактура на гръбначния стълб, спондилолист	Спондилоартрит, ревматическая полимиалгия	Фибромиалгия, миофасиален синдром, претоварване на мускулно-скелетната система	Тумор, инфекция на костите или меките тъкани

При достигане на стационарната фаза и фаза на регресия водеща роля придобиват други методи, повечето от които са свързани с физиотерапия: мануална терапия, тяга, лечение тяга, масаж, различни методи за електролечение, акупунктура, локална анестезия, лечебна гимнастика, различни рехабилитационни програми: дозира физически и рационално физическа активност, преподаване пациент нов, направен специално за него автомобилистите режим, използването на гуми, използването на арка поддържа при фиксирана Стоп. Всички от тях се използват при лечението на подобни заболявания, а някои от тях трябва да бъде предпочетен - лекарят решава и избира метода, който най-добре държи.

На различните етапи на лечението се определят резорбция и стимуланти на регенерация, хондропротектори (терафлекс). Много автори в хода на лечението препоръчват използването на антидепресанти, независимо от клиничните прояви на депресия.

Грешки: използването на неефективно лечение; неадекватно използване на време при работа с пациент; опиоиди.

Въпросът за хирургическата намеса във всеки конкретен случай се решава заедно с лекари от различни специалности: кардиолог, невропатолог, ревматолог, ортопед и неврохирург.

Индикациите за хирургично лечение на неврологични усложнения са разделени на абсолютно и относително. Абсолютните индикации за хирургична интервенция включват: остра компресия на опашката или гръбначния мозък на коня, невъзстановима херния с пълен ликвидодинамичен и миелографски блок. Относителните индикации са едностранна или двустранна болка, която не подлежи на консервативна терапия и води до увреждане.

[1], [2], [3], [4], [5]

Симптоми, които могат да показват прогнозна тежка патология

Болката, причинена от физическата активност и изчезването след почивка, е рядко злокачествена и обратно. Промяна страни или двустранна ишиас, особено ако те са придружени от сетивни симптоми или слабост в краката и ходилата, предполага победи конската Equina (в полза на това и казва, дизурия).

Симптомите на тревожност може да се считат за причинени от болка ограничена подвижност на гръбначния стълб във всички посоки, местните кости палпация болка, двустранно неврологично "загуба", неврологични промени, подходящи нива на няколко спиналните нерви корени (особено ако се касае за сакралните нерви), двустранни напрежение симптоми на гръбначния корени ( например симптомите на повдигане на изправения крак). Ускорението на ESR (повече от 25 mm / h) е ценен скринингов тест за различни сериозни патологии.

Пациенти, за които е налице съмнение за компресия на гръбначния мозък или на конската от маниока или в които има едностранна влошаване на симптомите трябва да бъде насочена към специалист веднага, но пациенти, които са заподозрени онкология или инфекциозно лезия, трябва да бъдат незабавно изпратени на специалист.

Лечение на "механична" болка в гърба

Повечето хора с болки в гърба се третират консервативно. Пациентите трябва да наблюдават спокойствие в хоризонтална позиция или позиция с леко наклонена гръб, за предпочитане върху твърд матрак (върху дъската може да се постави матрак). Необходимо е да се избягва напрежение в гърба: пациентът трябва леко да се издига от леглото, да не се навежда напред, не се огъва, не се разтяга, не седи на ниски столове. Порочен кръг - мускулни болки - спазъм помощ аналгетици: като ацетаминофен до 4 г / ден през устата, НСПВС като напроксен 250 мг на всеки 8 часа през устата след хранене, но остри етапи могат да се изискват опиоиди. Помага също да се затопли. Ако спазматичното мускулно съкращение продължава, тогава трябва да помислите за използването на диазепам 2 mg на всеки 8 часа вътре. Физиотерапията, приложена в острата фаза на заболяването, може да намали болката и мускулните спазми. Възстановяващият се пациент трябва да получи указания как да стане и какви физически упражнения да подсили задните мускули. Много пациенти предпочитат да потърсят помощ от специалисти по патология на костите или ръчни терапевти, но обикновено прибягват до същите методи на лечение като физиотерапевтите. Специалните наблюдения показват, че ръчната терапия може да премахне рязко изразената болка, но този ефект обикновено не е дълъг. Ако болката не напусне пациента и след 2 седмици трябва да помислите за рентгенографски преглед, епидурална анестезия или корсет. По-късно, ако болката все още не мине, може да се наложи да се консултирате със специалист, за да изясните диагнозата, да повишите ефективността на лечебните дейности и да сте сигурни в действията си.

Пиогенна инфекция

Да се направи такава диагноза е понякога доста трудна, защото няма обичайни признаци на инфекция (висока температура, локална болка при палпация, левкоцитоза на периферната кръв), но ESR често се увеличава. Пиогенната инфекция може да бъде вторична спрямо първичния септичен фокус. В резултат на мускулен спазъм се появява болка и ограничаване на всяко движение. Приблизително половината от тези инфекции са причинени от стафилококи, както и Proteus, Е. Coli, Salmonella typhi и Mycobacterium tuberculosis. На рентгеновите изображения на гръбначния стълб се наблюдава разреждане или ерозия на костта, стесняване на ставата между ставите (в тази или тази връзка) и понякога нова костна формация под лигамент. Най-голямата диагностична информация за тази патология е сканирането на костта с технеций. Лечение: както при остеомиелит, плюс почивка в леглото, носещ корсет или гипс "яке".

Туберкулоза на гръбначния стълб

В момента тази болест е доста рядка в Западна Европа. По-често хората в напреднала възраст. Има възпаление и ограничение на всички движения на гърба. ESR като правило се увеличава. В този случай може да има абсцес и компресия на гръбначния мозък. Интервертебралните дискове са засегнати изолирани или с участието на гръбначни тела от дясната и от лявата страна, а най-често първият ръб на гръбначния стълб обикновено се засяга. На радиографиите се отбелязват стесняване на засегнатите дискове и локална остеопороза на прешлените, по-късно се открива разрушаване на костите, което впоследствие води до счупване на клин на прешлена. С лезии на гръдния гръбнак на рентгенографията могат да се наблюдават параспапиални (паравертебрални) абсцеси, а когато пациентът се изследва, се разкрива и кифоза. В случай на увреждане на долните гръдни или лумбални участъци, могат да се образуват абсцеси по страните на лумбалния мускул (псос абцес) или в иликата. Лечение - антитуберкулозна химиотерапия с едновременно оттичане на абсцеса.

Проблясък (издатина) на диска в централната посока

Идеята за спешна неврохирургична интервенция трябва да възникне при двустранна исхемична, перинеална или седлова анестезия и в нарушение на движението на червата и функцията на пикочния мехур.

За да се предотврати парализа на двата крака, е необходима спешна декомпресия.

Лекарствената терапия за болки в гърба трябва да се комбинира, като се вземе предвид приносът на ноцицептивните, невропатичните и психогенните компоненти; с други думи, най-важното е не само оценяването на структурните промени в гръбначния стълб, но и идентифицирането на водещите патофизиологични механизми на болката. На практика, препоръчително е да се обмислят стратегии за диференцирана фармакотерапия в зависимост от структурните промени, патофизиологията на болката, механизмите и целите на действието на лекарствата и методите за тяхното използване.

Стратегията на лекарствената терапия в зависимост от структурните промени

• Необходимо е да се изясни, че невропатичната болка е причинена от преходно компресиране на корена и неговия оток, което се проявява чрез периодични болки или има постоянно компресиране. При преходно компресиране е препоръчително да се предпише локална анестезия (плаки с лидокаин), опиоиден аналгетик и НСПВС. В случай на постоянно компресиране на кожуха на нервите, плочките на лидокаин, трицикличните антидепресанти и антиконвулсантите са най-ефективни.
• При възпаление на тъканите около интервертебралния диск и при синдрома на лицето, НСПВС са ефективни. В същото време с възпаление на междупрешленните диск вътрешни отдели НСПВС са неефективни, тъй като на практика не проникват от кръвта в тези отдели (следва да се напомни, че в междупрешленните диска, както и в други хрущялни тъкани, кръвоносните съдове не са налични). В този случай най-добрият избор може да бъде опиоиден аналгетик, който засяга централните механизми на болката. При фрактури на прешлените или по време на операции за възстановяване след операция е нежелателно да се предписват НСПВС, тъй като те възпрепятстват образуването на костна тъкан.

Стратегията на лекарствената терапия, като се има предвид патофизиологията на болката

Анализът на патофизиологичните механизми позволява по-точен избор на лекарства.

• Ако има очевиден възпалителен компонент, трябва да се препоръча НСПВС. Когато се появят феномени на алодиния, са показани плаки с лидокаин, антиконвулсанти и антидепресанти. Същите средства могат да бъдат предписани за симпатична болка.
• При локална мускулна хипертония, мускулните релаксанти са ефективни, със синдром на миофасциалната болка - локални инжекции на локални анестетици в пунктове за задействане.
• При продължителното активиране на NMDA рецепторите, медиираното GABA инхибиране е нарушено. Следователно, лекарствата GABA-ergicheskogo действие може потенциално да бъдат ефективни за облекчаване на болката. Сред антиконвулсанти такива средства включват топирамат и частично габапентин. Тази група може да включва баклофен, който има GABA-ергичен ефект върху нивото на гръбнака.

Стратегията на лекарствената терапия, като се вземат предвид механизмите на действие на наркотиците

• НСПВС и опиоидите са по-ефективни при периферните лезии, тъй като първите засягат каскадата на провъзпалителните реакции и последните могат да намалят освобождаването на веществото R.
• Както вече беше споменато, в случай на включване на нервни структури в процеса извън зоната на непосредствена лезия, антиконвулсантите могат да бъдат полезни. Опиоидите са най-активни в областта на задния рог на гръбначния мозък, но трябва да се има предвид, че е възможно развитието на толерантност, медиирано от активирането на NMDA рецепторите. За да се предотврати развитието на поносимост към опиоидите, трицикличните антидепресанти могат да се използват в малки дози, които частично блокират NMDA рецепторите.
• Агонистите на GABA-рецепторите могат да бъдат препоръчани за повишена тревожност и нарушения на съня (бензодиазепини, золпидем). Депресията и тревожността са постоянни "сателити" на хронична болка, антидепресанти могат да бъдат използвани за спирането им (сертралин, есциталопрам, венлафаксин са най-добрият профил на безопасност).

Стратегията на лекарствената терапия, като се вземат предвид различните методи за администриране на лекарства

Повечето лекарства за лечение на болка се предписват перорално. Това обаче често се свързва с риск от системни странични ефекти, включително от страна на централната нервна система. В това отношение препаратите, които се използват локално (например плочки на лидокаин), имат предимство. Друг обещаващ метод е използването на трансдермални системи с опиоиден аналгетик (по-специално с фентанил), които осигуряват бавно приемане на лекарството за дълго време. Интрамускулното и интравенозно приложение на лекарства обикновено се препоръчва на пациенти в болница. Понякога интратекалните помпи се имплантират за продължителна инфузия на баклофен и / или опиоидни аналгетици в малки дози. Това предотвратява нежеланите странични ефекти, но имплантирането на самата помпа е хирургическа процедура и може да бъде придружено от усложнения. В заключение, трябва да се отбележи, че понастоящем основният принцип на лекарствената терапия за болки в гърба е рационалната полифармация. За да се спре болката с помощта на само едно лекарство, не е възможно във всички случаи. При предписване на лекарства е важно да се постигне баланс между тяхната ефективност и риска от нежелани реакции, а при комбинираната терапия да се обмисли възможността за тяхното взаимодействие.