Лечение на болките в гърба: стратегии за лекарствена терапия

Общопрактикуващият лекар консултира 20 от 1000 души годишно с болки в гърба, като 10-15% от тях трябва да бъдат хоспитализирани. А на по-малко от 10% от хоспитализираните се предлага операция за болки в гърба.

Болките в гърба са изключително често срещан симптом, засягащ 80% от населението на Западна Европа в даден момент от живота им. От всеки 1000 индустриални работници, 50 не могат да работят всяка година поради болки в гърба в даден момент от живота си. Във Великобритания всяка година се губят 11,5 милиона работни дни поради болки в гърба.

В повечето случаи болките в гърба отшумяват сами: от тези, които се консултират с общопрактикуващ лекар, 70% изпитват подобрение в рамките на 3 седмици, 90% в рамките на 6 седмици и това не зависи от лечението, което пациентът получава. Трябва да се помни обаче, че болката в гърба може да бъде и проява на сериозно заболяване - злокачествено новообразувание, локална инфекция, компресия на гръбначния мозък или конската опашка и, разбира се, такива случаи трябва да се диагностицират бързо. Напредналата възраст на пациента ни принуждава да приемаме оплакванията от болки в гърба по-сериозно. Така, според едно проучване, сред пациенти на възраст от 20 до 55 години, оплакващи се от болки в гърба, само 3% са диагностицирани с така наречената спинална патология (тумор, инфекция, възпалително заболяване), в сравнение с 11% при хора под 20 години и 19% при хора над 55 години.

Леченията за болки в гърба включват:

• лечение на остра болка в гърба;
• почивка на легло и упражнения;
• физически фактори;
• лекарствени продукти;
• физиотерапия и процедури;
• хирургическа интервенция;
• обучение за превенция на болки в гърба.

Лечението на болките в гърба зависи преди всичко от естеството на основното заболяване. То се разделя на недиференцирана и диференцирана терапия.

Недиференцираната терапия е насочена към намаляване на болковия синдром или реакциите на пациента към болка и елиминиране на вегетативните реакции. Тя включва: почивка на легло до намаляване на болката; локална суха топлина; рефлексо-разсейващи средства (горчични пластири, вендузи, мехлеми); лечебна терапия, масаж, витаминотерапия, физиотерапия, рефлексология, корекция на психологическото състояние.

Значението на лабораторните изследвания в диференциалната диагноза на болките в гърба

Отклонения	Възможни заболявания
Повишена СУЕ	Спондилоартрит, ревматична полимиалгия, злокачествени тумори, туберкулоза, остеомиелит, абсцес
Повишена активност на алкална фосфатаза	Костни метастази, болест на Пейджет, остеомалация, първичен хиперпаратиреоидизъм
Патологичен пик на електроферограмата на серумния протеин	Миеломна болест
Положителна кръвна култура	Сепсис с развитие на остеомиелит или абсцес
Откриване на простатен специфичен антиген	Рак на простатата
Откриване на HLA-B27	Спондилоартрит
Промени в изследванията на урината	Бъбречни заболявания (камъни, тумори, пиелонефрит), болест на Райтер
Положителни туберкулинови тестове	Туберкулоза на костите или гръбначния мозък

Диференцираното лечение на болките в гърба с вертеброгенен характер зависи от техните патогенетични механизми. Комплексната патогенетична терапия е насочена към засегнатия сегмент, елиминиране на мускулно-тонични прояви и миогенни тригерни зони, огнища на невромио-остеофиброза, висцерални огнища на дразнене, автоалергични процеси.

Освен това, лечението трябва да се диференцира в зависимост от фазата на заболяването. В началните фази или по време на обостряне лечението е насочено към намаляване и след това пълно елиминиране на болковия синдром, като значителна роля в това играят обездвижването, деконгестантите, десенсибилизиращите, спазмолитичните средства, терапевтичните лекарствени блокади, специалните видове масаж, витаминната терапия (невроРубин). Основно място заемат нестероидните противовъзпалителни средства (локални - гелове, мехлеми; перорални и парентерални - диклак) и мускулните релаксанти - толперизон хидрохлорид (мидокалм) интрамускулно по 100 mg (1 ml) 2 пъти дневно. След парентерално приложение, мидокалм се предписва 150 mg 3 пъти дневно перорално.

Диференциална диагноза на болки в гърба

Знаци	Групи от причини
	Механични	Възпалително	Меки тъкани	Фокална инфилтративна
Старт	Променливо, често остро	Субакутен	Субакутен	Постепенно
Локализация	Дифузен	Дифузен	Дифузен	Фокус
Симетрия на процеса	Едностранно	Най-често двустранно	Обобщено	Едностранно или среднолинейно
Интензитет	Променлива	Умерено	Умерено	Изразено
Неврологични симптоми	Характеристика	Не	Не	Обикновено не
Сутрешна скованост	До 30 мин.	Повече от 30 минути	Променлива	Не
Реакция на болката в покой	Отслабване	Печалба	Променлива	Не (болката е постоянна)
Реакция на болка при физическа активност	Печалба	Отслабване	Променлива	Не (болката е постоянна)
Болка през нощта	Слабо, зависи от позицията	Умерено	Умерено	Силен
Системни прояви	Не	Характеристика	Не	Възможно
Възможни заболявания	Остеохондроза, дискова херния/увреда, фрактура на прешлените, спондилолистеза	Спондилоартрит, ревматична полимиалгия	Фибромиалгия, миофасциален синдром, мускулно-лигаментно разтягане	Тумор, инфекция на костите или меките тъкани

При достигане на стационарната фаза и фазата на регресия, водещо значение придобиват други методи, повечето от които са свързани с физиотерапията: мануална терапия, разтягане, тракционно лечение, масаж, различни методи на електротерапия, акупунктура, локална анестезия, лечебна гимнастика, различни рехабилитационни програми: дозирана физическа и рационална двигателна активност, обучение на пациента на нов, индивидуално подбран двигателен режим, използване на превръзки, използване на стелки при плоскостъпие. Всички те се използват при лечението на подобни заболявания, а кой от тях да се предпочете, решава лекарят, като той избира метода, в който е по-добър.

На различни етапи от лечението се предписват резорбционни средства и стимуланти на регенерацията, хондропротектори (терафлекс). Много автори препоръчват употребата на антидепресанти през целия курс на лечение, независимо от клиничните прояви на депресия.

Грешки: използване на неефективно лечение; неадекватно използване на времето при работа с пациента; опиоиди.

Въпросът за хирургическата интервенция във всеки конкретен случай се решава съвместно с лекари от различни специалности: кардиолог, невролог, ревматолог, ортопед и неврохирург.

Показанията за хирургично лечение на неврологичните усложнения се делят на абсолютни и относителни. Абсолютните показания за хирургична интервенция включват: остра компресия на конската опашка или гръбначния мозък, нерепозибилна херния с пълен ликвородинамичен и миелографски блок. Относителните показания включват едностранна или двустранна болка, която не се повлиява от консервативна терапия и води до инвалидизация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Признаци, които могат да показват прогностично сериозна патология

Болката, причинена от физическа активност и изчезваща след почивка, рядко е злокачествена и обратното. Алтерниращият или двустранен ишиас, особено ако е съпроводен със сензорни симптоми или слабост в долните крайници или стъпалата, предполага лезия на опашката на коня (нарушението на уринирането също подкрепя това).

Симптомите на тревожност могат да включват също така болезнено ограничение на подвижността на лумбалния отдел на гръбначния стълб във всички посоки, локализирана костна болезненост при палпация, двустранно неврологично „отпадане“, неврологични промени, съответстващи на нивата на няколко гръбначномозъчни коренчета едновременно (особено ако са засегнати сакралните нерви), двустранни симптоми на напрежение в гръбначномозъчните коренчета (например, според симптома на повдигане на изправен крак). Ускорението на СУЕ (повече от 25 mm/h) е доста ценен скринингов тест за различни сериозни патологии.

Пациенти, при които се подозира компресия на гръбначния мозък или cauda equina, или при които се наблюдава обостряне на едностранните симптоми, трябва незабавно да бъдат насочени към специалист, а пациенти, при които се подозира рак или инфекция, трябва да бъдат насочени към специалист без забавяне.

Лечение на „механична“ болка в гърба

Повечето хора с болки в гърба се лекуват консервативно. Пациентите трябва да почиват, да лежат в хоризонтално положение или с леко изправен гръб, за предпочитане върху твърд матрак (под матрака може да се постави дъска). Необходимо е да се избягва натоварването на гърба: пациентът трябва внимателно да става от леглото, да не се навежда напред, да се превива, да се протяга нагоре, да седи на ниски столове. Аналгетиците ще помогнат за прекъсване на порочния кръг - мускулна болка - спазъм: например парацетамол до 4 g/ден перорално, НСПВС, като напроксен 250 mg на всеки 8 часа перорално след хранене, но в остри стадии може да се наложат опиоиди. Топлината също помага. Ако спастичното мускулно свиване продължава, тогава е необходимо да се обмисли употребата на диазепам 2 mg на всеки 8 часа перорално. Физиотерапията, използвана в острата фаза на заболяването, може да намали болката и мускулния спазъм. На възстановяващия се пациент трябва да се дадат инструкции как да се изправи и какви физически упражнения да прави за укрепване на мускулите на гърба. Много пациенти предпочитат да потърсят помощ от специалисти по костна патология или хиропрактици, но те обикновено използват същите методи на лечение като физиотерапевтите. Специални наблюдения показват, че мануалната терапия може да облекчи силната болка, но ефектът обикновено е краткотраен. Ако болката не отшуми след 2 седмици, тогава е необходимо да се обмисли рентгеново изследване, епидурална анестезия или корсет. По-късно, ако болката продължава, може да се наложи консултация със специалист, за да се изясни диагнозата, да се повиши ефективността на лечебните мерки и да се почувствате уверени в собствените си действия.

Гнойна инфекция

Понякога е доста трудно да се постави диагноза от този тип, тъй като може да няма обичайните признаци на инфекция (треска, локална чувствителност при палпация, левкоцитоза на периферната кръв), но СУЕ често е повишена. Гнойната инфекция може да е вторична на първичен септичен фокус. Мускулният спазъм причинява болка и ограничаване на всяко движение. Около половината от тези инфекции са причинени от стафилокок, но Proteus, E. coli, Salmonella typhi и Mycobacterium tuberculosis също могат да го причинят. Рентгеновите снимки на гръбначния стълб разкриват разреждане или ерозия на костта, стесняване на междуставното пространство (в едната или другата става) и понякога образуване на нова кост под лигамента. Сканирането на костите с технеций има най-голяма диагностична стойност за тази патология. Лечение: както при остеомиелит, плюс почивка на легло, носене на корсет или гипсова "якета".

Туберкулоза на гръбначния стълб

В момента това заболяване е доста рядко срещано в Западна Европа. По-често са засегнати млади хора. Наблюдава се болка и ограничаване на всички движения в гърба. СУЕ обикновено е повишена. В този случай може да се появи абсцес и компресия на гръбначния мозък. Междупрешленните дискове са засегнати изолирано или със засягане на телата на прешлените както от дясната, така и от лявата страна, като обикновено първо се засяга предният ръб на прешлена. Рентгенографиите показват стесняване на засегнатите дискове и локална остеопороза на прешлените, по-късно се установява костна деструкция, която впоследствие води до клиновидна фрактура на прешлена. Ако е засегнат гръдният отдел на гръбначния стълб, на рентгенографията могат да се видят параспинални (паравертебрални) абсцеси, а при преглед на пациента се открива и кифоза. В случай на увреждане на долните гръдни или поясните области, абсцеси могат да се образуват отстрани на лумбалния мускул (псоасен абсцес) или в илиачната ямка. Лечение: противотуберкулозна химиотерапия с едновременно дрениране на абсцеса.

Пролапс (изпъкналост) на диска в централна посока

Необходимостта от спешна неврохирургична интервенция трябва да се има предвид при наличие на двустранен ишиас, перинеална или седловидна анестезия и нарушена функция на червата и пикочния мехур.

Необходима е спешна декомпресия, за да се предотврати парализа на двата крака.

Лекарствената терапия за болки в гърба трябва да бъде комбинирана, като се отчита приносът на ноцицептивните, невропатичните и психогенните компоненти; с други думи, от изключителна важност е не само да се оценят структурните промени в гръбначния стълб, но и да се идентифицират водещите патофизиологични механизми на болката. На практика е препоръчително да се обмислят стратегии за диференцирана фармакотерапия в зависимост от структурните промени, патофизиологията на болката, механизмите и целите на лекарственото действие и методите на тяхното приложение.

Стратегия за лекарствена терапия в зависимост от структурните промени

• Необходимо е да се изясни дали невропатичната болка се причинява от преходно притискане на коренчето и неговото подуване, което се проявява като периодична болка, или от постоянно притискане. При преходно притискане е препоръчително да се предпише локален анестетик (лидокаинови пластинки), опиоиден аналгетик и НСПВС. При постоянно притискане на нервното коренче най-ефективни са лидокаиновите пластинки, трицикличните антидепресанти и антиконвулсантите.
• НСПВС са ефективни при възпаление на тъканите около междупрешленния диск и при фасетен синдром. В същото време НСПВС са неефективни при възпаление на вътрешните отдели на междупрешленния диск, тъй като те практически не проникват от кръвта в тези отдели (подходящо е да се припомни, че в междупрешленния диск няма кръвоносни съдове, както и в други хрущялни тъкани). В този случай най-добрият избор може да бъде опиоиден аналгетик, който повлиява централните механизми на болката. При фрактури на прешлените или по време на възстановителни процеси след хирургични операции е нежелателно да се предписват НСПВС, тъй като те инхибират образуването на костна тъкан.

Стратегия за лекарствена терапия, базирана на патофизиологията на болката

Анализът на патофизиологичните механизми позволява по-прецизен избор на лекарства.

• Ако има очевиден възпалителен компонент, трябва да се препоръчат НСПВС. В случай на алодиния са показани лидокаинови пластири, антиконвулсанти и антидепресанти. Същите лекарства могат да се предписват и за симпатикова болка.
• При локален мускулен хипертонус, мускулните релаксанти са ефективни; при миофасциален болков синдром, локалните инжекции с локални анестетици в тригерни точки са ефективни.
• При постоянно активиране на NMDA рецепторите, GABA-медиираното инхибиране се нарушава. Следователно, GABA-ергичните лекарства могат потенциално да бъдат ефективни за облекчаване на болката. Сред антиконвулсантите, такива лекарства включват топирамат и до известна степен габапентин. Тази група може да включва и баклофен, който има GABA-ергичен ефект на гръбначно ниво.

Стратегия за лекарствена терапия, базирана на механизмите на действие на лекарството

• НСПВС и опиоидите са по-ефективни при периферни лезии, тъй като първите действат върху каскадата от провъзпалителни реакции, докато вторите са способни да намалят освобождаването на вещество Р.
• Както вече бе споменато, антиконвулсантите могат да бъдат полезни, ако са засегнати невронни структури извън непосредствената зона на лезията. Опиоидите са най-активни в задните рога на гръбначния мозък, но трябва да се помни, че може да се развие толерантност, медиирана от активиране на NMDA рецепторите. За да се предотврати развитието на толерантност към опиоиди, могат да се използват трициклични антидепресанти в малки дози, които частично блокират NMDA рецепторите.
• Агонисти на GABA рецепторите могат да бъдат препоръчани при повишена тревожност и нарушения на съня (бензодиазепини, золпидем). Депресията и тревожността са постоянни „спътници“ на хроничната болка и за облекчаването им могат да се използват антидепресанти (сертралин, есциталопрам, венлафаксин имат най-добър профил на безопасност).

Стратегия за лекарствена терапия, като се вземат предвид различните пътища на приложение на лекарствата

Повечето обезболяващи лекарства се прилагат перорално. Това обаче често е свързано с риск от системни странични ефекти, включително от страна на централната нервна система. В тази връзка, лекарствата, прилагани локално (например, лидокаинови пластири), имат предимство. Друг обещаващ метод е използването на трансдермални системи с опиоиден аналгетик (по-специално с фентанил), които осигуряват бавно подаване на лекарството за дълъг период от време. При пациенти в болница обикновено се препоръчва интрамускулно и интравенозно приложение на лекарства. Понякога се имплантират интратекални помпи за непрекъсната инфузия на баклофен и/или опиоидни аналгетици в малки дози. Това помага да се избегнат нежелани странични ефекти, но самото имплантиране на помпата е хирургична процедура и може да бъде съпроводено с усложнения. В заключение трябва да се отбележи, че понастоящем основният принцип на лекарствената терапия за болки в гърба е рационалната полифармакотерапия. Не винаги е възможно да се облекчи болката само с едно лекарство. При предписване на лекарства е важно да се поддържа баланс между тяхната ефективност и риска от нежелани реакции, а при комбинирана терапия да се вземе предвид възможността за тяхното взаимодействие.