Лечение на аспирационен синдром при новородени

Смята се, че аспирацията на меконий почти винаги може да бъде предотвратена чрез провеждане на подходящо наблюдение в пренаталния период, насърчаване на ускоряването на раждането и незабавно освобождаване на трахеята на новороденото. Лекарите са изследвали клиничните и патологичните характеристики на синдрома на аспирация на меконий въз основа на анализа на 14 раждания с наличие на меконий във водите, където синдромът на аспирация на меконий е бил причина за неонатална смъртност. В изследваната група всички майки са били първородки. Интранатално са починали 6 (42,8%) фетуса; във всички тези случаи раждането е завършено с прилагане на коремни акушерски форцепс и вакуум-екстрактор. Останалите новородени са имали оценка по Apgar от 5 точки или по-малко при раждането. Веднага след раждането на всички деца е извършена аспирация на горните дихателни пътища, използвана е изкуствена вентилация, инжектирани са разтвори на сода, глюкоза и етилизол в пъпната вена и е назначен сеанс хипербарна оксигенация.

Въпреки предприетите реанимационни мерки, 7 (50%) деца починаха на първия ден след раждането от масивна аспирация на меконий, останалите - на 2-4-ия ден от тежка аспирационна пневмония. Диагнозата аспирация на меконий е потвърдена при аутопсия. Характерната патологична картина е запълване на лумена на бронхите с голямо количество слуз, елементи от околоплодна течност, меконий. Алвеолите бяха разширени във всички случаи, в лумена им са открити голямо количество околоплодна течност и мекониеви частици. В три случая е имало разкъсване на алвеоларната стена, открити са обширни кръвоизливи под плеврата.

Когато мекониумът е гъст и на бучки, трябва да се направи опит за отстраняването му от носа и орофаринкса, преди гръдният кош да излезе от родилния канал. Веднага след раждането, ако мекониумът е гъст или оценката по Apgar е под 6, трябва да се извърши ендотрахеална интубация за аспириране на трахеалното съдържимо, преди да се започне изкуствено дишане. Ако тези мерки не се предприемат веднага след раждането, честотата на аспирационния синдром и смъртността се увеличават. Тази процедура е показана дори в случаите, когато мекониумът липсва от орофаринкса (както е показано, 17% от новородените с меконий в трахеята не са имали меконий в орофаринкса). Аспирацията на трахеята по време на повторна интубация или през катетър трябва да се повтаря, докато трахеята се изчисти напълно. Допълнителна процедура в родилната зала - отстраняване на погълнатия меконий от стомаха - предотвратява повторната аспирация.

Новороденото трябва да бъде настанено в интензивно отделение. Важно е непрекъснатото наблюдение на пулса и дихателната честота. Извършва се рентгенографско изследване, за да се потвърди диагнозата и да се изключи пневмоторакс; то се повтаря, ако клиничната картина се влоши. На всяко новородено, изискващо 30% въздушно-кислородна смес за поддържане на розовия цвят на кожата, трябва да се постави артериален катетър за непрекъснато наблюдение на кръвните газове. Препоръчват се широкоспектърни антибиотици, тъй като бактериалният сепсис може да е причина за фетална хипоксия и преминаването на меконий в течността. В някои случаи пневмонията не може да бъде разграничена от синдрома на аспирация на меконий и дори мекониумът да е стерилен, неговото присъствие насърчава растежа на бактериите. Няма данни за благоприятен ефект на стероидите при този синдром. Физиотерапия и постурален дренаж могат да се използват за отстраняване на остатъчния меконий от белите дробове.

Приблизително 50% от новородените с аспирация на меконий развиват дихателна недостатъчност. Механичната вентилация е показана, когато Ra е под 80 mmHg при 100% кислород, Ra е над 60 mmHg или се появи апнея. Препоръчителните параметри на механичната вентилация са: честота на дишане 30-60/мин; инспираторно налягане 25-30 cm H2O; положително крайно експираторно налягане (PEEP) 0-2 cm H2O; съотношение инспиратор-експиратор 1:2 до 1:4.

В случаи на висок риск от хипоксична белодробна вазоконстрикция и ниска вероятност за ретинопатия при зряло новородено, Pa трябва да се поддържа на горната граница, т.е. 80-100 mmHg. За намаляване на Pa, увеличаването на дихателната честота е за предпочитане пред увеличаването на дихателния обем чрез създаване на високо пиково налягане.

Високото PEEP увеличава риска от намалено венозен обратен поток към сърцето и следователно от сърдечен дебит, намалена белодробна податливост (което може да доведе до хиперкапния) и задържане на въздух (водещо до алвеоларна руптура). Ако обаче Pa остане под 60 mmHg въпреки изкуствената вентилация с чист кислород, може да се направи опит за подобряване на оксигенацията на кръвта чрез увеличаване на PEEP до 6 cm H2O. Тази маневра трябва да се извършва под строг мониторинг поради възможни усложнения. PEEP трябва да се намали, ако се появи системна хипотония, хиперкапния или изтичане на въздух от белите дробове. Оксигенацията се подобрява чрез комбиниране на изкуствена вентилация с мускулна релаксация. Този метод е особено препоръчителен, ако на рентгенография на гръдния кош се открие интерстициален белодробен емфизем, детето не е синхронизирано с апарата и се налага повишаване на PEEP. Влошаване по време на такова лечение е възможно поради развитие на пневмоторакс или запушване на ендотрахеалната тръба с меконий. Най-вероятната причина за персистираща или нарастваща хипоксемия е персистиращата белодробна хипертония.

В заключение, трябва да се отбележи, че според литературни и наши данни, смъртността при синдром на мекониална аспирация е 24-28%; в случаите, когато е необходима изкуствена вентилация, смъртността достига 36-53%.

Ако обаче, веднага след раждането, преди първото вдишване, назофаринксът е бил изчистен или съдържанието на трахеята е било изсмукано, не е регистриран нито един фатален изход.

Крайната прогноза зависи не толкова от развитото белодробно заболяване, колкото от перинаталната асфиксия. Не са описани специфични хронични белодробни дисфункции.