Лечение на артериална хипертония при деца

Целта на лечението на артериалната хипертония при деца е постигане на стабилна нормализация на артериалното налягане, за да се намали рискът от ранни сърдечно-съдови заболявания и смъртност. Целите на лечението включват следното:

• постигане на целеви нива на кръвно налягане, които трябва да са по-ниски от 90-ия персентил за възраст, пол и ръст;
• подобряване на качеството на живот на пациента;
• предотвратяване на увреждане на целевите органи или обръщане на съществуващи промени;
• предотвратяване на хипертонични кризи.

Разработени са общи принципи за лечение на деца и юноши с артериална хипертония.

• Ако се установи кръвно налягане на дете или юноша, съответстващо на понятието „високо нормално кръвно налягане“, лекарствена терапия не се прилага; препоръчва се нелекарствено лечение и наблюдение.
• Ако дете или тийнейджър е диагностицирано с артериално налягане, съответстващо на концепцията за „артериална хипертония от първи етап“, лекарствената терапия се предписва, ако нелекарственото лечение е неефективно в продължение на 6-12 месеца.
• Ако при дете или юноша се открие артериална хипертония от втори стадий, лекарственото лечение се предписва едновременно с нелекарствена терапия.
• Ако тийнейджър на 16 или повече години е идентифициран като принадлежащ към група с висок риск, лекарствената терапия се предписва едновременно с нелекарствена терапия, независимо от степента на артериална хипертония.
• Преди започване на лекарствено лечение е препоръчително да се провежда ежедневно наблюдение на кръвното налягане: ако се установи, че времевият индекс на артериалната хипертония през деня или нощта надвишава 50%, това служи като индикация за лекарствено лечение; ако времевият индекс на артериалната хипертония не надвишава 50%, е препоръчително да се продължи нелекарствената терапия.
• Изборът на лекарство се прави, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, възрастта, съпътстващите състояния (затлъстяване, захарен диабет, състояние на вегетативната нервна система, хипертрофия на миокарда на лявата камера, функционално състояние на бъбреците и др.).
• Лечението започва с минимална доза от едно лекарство, за да се намалят нежеланите странични ефекти; ако се наблюдава недостатъчен хипотензивен ефект при добра поносимост на лекарството, е препоръчително да се увеличи дозата му.
• Ако няма хипотензивен ефект или лекарството се понася лошо, то се заменя с лекарство от различен клас.
• Препоръчително е да се използват лекарства с продължително действие, които осигуряват контрол на кръвното налягане в продължение на 24 часа с еднократна доза.
• Ако монотерапията е неефективна, е възможно да се използват комбинации от няколко лекарства, за предпочитане в малки дози.
• Ефективността на антихипертензивното лекарство се оценява 8-12 седмици след началото на лечението.
• Оптималната продължителност на лекарствената терапия се определя индивидуално във всеки конкретен случай; минималната продължителност на лекарственото лечение е 3 месеца, като е за предпочитане лечение в продължение на 6-12 месеца.
• При адекватно подбрана терапия, след 3 месеца непрекъснато лечение, е възможно постепенно намаляване на дозата на лекарството до пълното му спиране с продължаване на нелекарственото лечение със стабилно нормално кръвно налягане; мониторингът на ефективността на нелекарственото лечение се извършва веднъж на всеки 3 месеца.

Нелекарствено лечение на артериална хипертония при дете

Въпросът за необходимостта от редовно медикаментозно лечение на лабилния ход на заболяването, който е най-типичен в детската и юношеската възраст, остава обект на дискусия и до днес. Според експерти на СЗО, нелекарствените методи за лечение на лабилната форма на артериална хипертония при деца и юноши могат да бъдат препоръчани като основни и дори единствени методи за лечение на артериална хипертония при деца и юноши.

Немедикаментозното лечение трябва да започне с нормализиране на ежедневието. Задължителни компоненти на ежедневието трябва да бъдат сутрешните упражнения, редуването на умственото натоварване с физически упражнения, разходките от поне 2-3 часа на ден и нощният сън от поне 8-10 часа. Гледането на телевизия и работата с компютър трябва да бъдат ограничени (до 30-40 минути на ден). Препоръчително е да се увеличи физическата активност на детето, включително плуване, каране на ски, кънки, колоездене и активни игри.

Артериалната хипертония от първи стадий при липса на органични лезии или съпътстващи сърдечно-съдови заболявания не може да бъде пречка за участие в спортни състезания. Необходимо е измерване на артериалното налягане на всеки 2 месеца, за да се оцени ефектът от физическите упражнения върху неговото ниво.

Ограниченията за спорт и други дейности трябва да се отнасят само за малък брой хора с хипертония от втори стадий. При хипертония от втори стадий децата и юношите са ограничени от участие в спортни състезания.

Лечението на автономната дисфункция започва с билкова и физиотерапия.

Фитотерапията включва седативни билки (градински чай, глог, майчина жълта трева, валериана, жълт кантарион, див розмарин, божур), блатна леща, запарка от листа от евкомия и шлемник, диуретични билки (листа от брусница, мечо грозде, брезови пъпки). Курсовете на фитотерапия се предписват в продължение на 1 месец на всяко тримесечие.

Предписват се физиотерапевтични процедури със седативен, хипотензивен и спазмолитичен ефект: галванизация, диатермия на областта на каротидния синус, електрофореза по Вермел (с 5% натриев бромид, 4% магнезиев сулфат, 2% аминофилин, 1% папаверин), електросън с импулсна честота 10 Hz. Възможно е да се предпише една от горните процедури или да се използват две последователно. Използват се масаж и магнитотерапия на областта на шийката.

Водните процедури включват въглероден диоксид и сулфидни вани (за симпатикотония), солени борови вани (за ваготония), душ на Шарко, вентилаторен и кръгов душ (за нормализиране на съдовия тонус).

Ако нормализирането на ежедневието и нелекарствените методи за лечение на артериална хипертония са неефективни, е показана основна вегетативна терапия, включваща съдови и ноотропни лекарства.

Ноотропните, или GABAergic, лекарства влияят на системата на γ-аминомаслената киселина в мозъка и са ефективни като невротропни лекарства.

Гама-аминомаслената киселина (аминалон, 1 т = 0,25 г) елиминира нарушенията на мозъчното кръвообращение, подобрява динамиката на нервните процеси в мозъка, подобрява мисленето, паметта и има лек психостимулиращ ефект. Предписва се по 1 таблетка 3 пъти дневно.

Аминофенилмаслената киселина (фенибут, 1 таблетка = 0,25 г) има успокояващ ефект, намалява напрежението, тревожността и подобрява съня. Предписва се по 1 таблетка 2-3 пъти дневно.

Хопантеновата киселина (пантогам, 1 таблетка - 0,25 г) подобрява метаболитните процеси, повишава устойчивостта към хипоксия, има хипотензивен ефект, намалява двигателната възбудимост, активира умствената дейност, физическата работоспособност. Предписва се по 1 таблетка 3 пъти дневно.

Лекарствата се предписват на курсове като монотерапия в продължение на поне 1 месец, възможно е редуване на лекарства в продължение на 1 месец, като комбинацията със съдови средства е по-ефективна. Курсовете се провеждат 2 пъти годишно.

Лекарства, които подобряват мозъчната хемодинамика, премахват главоболие, световъртеж и загуба на паметта. Предписват се на курсове като монотерапия в продължение на поне 1 месец, като е възможно редуване на лекарства в продължение на 1 месец.

Методи за предписване на лекарства, които подобряват церебралната хемодинамика

Подготовка	Формуляр за освобождаване	Доза	Честота на приложение на ден
Оксибрал	Сироп 60 или 120 мл капсули с ретард ефект 30 мг	5-10 мл сироп 1 капсула с ретард ефект	3 1
Екстракт от листа на гинко билоба (Билобил)	Таблетки от 40 мг	1 таблетка	3
Винпоцетин (Кавинтон)	Таблетки от 5 мг	1 таблетка	?
Цинаризин	Таблетки от 25 мг	1 таблетка	2

Медикаментозно лечение на артериална хипертония при дете

Показанията за лекарствена хипотензивна терапия при юноши зависят от степента на артериална хипертония. Артериалната хипертония от II степен е абсолютна индикация за назначаване на хипотензивна терапия.

При артериална хипертония от първи стадий, антихипертензивната терапия се предписва в следните ситуации:

• има симптоми на увреждане на целеви органи;
• нелекарствената терапия е неефективна повече от 6 месеца;
• бяха идентифицирани симптоми на висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания (дислипопротеинемия, инсулинова резистентност, затлъстяване, наследствена предразположеност към артериална хипертония, хипертонични кризи).

Основен, но недостатъчно проучен проблем е възможността за използване на съвременни антихипертензивни лекарства, използвани за лечение на възрастни пациенти с артериална хипертония в детска възраст. В момента многобройни клинични проучвания, проведени при възрастни с артериална хипертония, показват, че редовният прием на антихипертензивни лекарства намалява смъртността и риска от миокарден инфаркт, инсулт и сърдечна недостатъчност. В момента няма резултати от дългосрочни наблюдения на деца с високо кръвно налягане, които биха могли да демонстрират как високото кръвно налягане в детска възраст влияе върху смъртността в зряла възраст. За лечение на артериална хипертония в детска възраст се използват пет основни групи антихипертензивни лекарства, които се прилагат с най-голяма ефективност при възрастни пациенти: диуретици, бета-блокери, АСЕ инхибитори, калциеви канални блокери, ангиотензин II рецепторни антагонисти. През последните пет години са проведени няколко клинични проучвания относно възможността за използване на антихипертензивни лекарства в детска възраст. Доказана е безопасността и ефективността на лекарства като ирбесартан, еналаприл и фелодипин за понижаване на кръвното налягане. Завършени са многоцентрови проучвания за безопасността и ефективността на АСЕ инхибитори (фозиноприл) и ангиотензин II рецепторни антагонисти (лосартан) при юноши.

Бета-блокерите се разделят на неселективни, блокиращи бета1- и бета2-адренергичните рецептори, като пропранолол (обзидан, индерал), и селективни, блокиращи само бета1-адренергичните рецептори. Някои бета-блокери се характеризират със собствена (вътрешна) симпатикомиметична активност, която се проявява наред с бета-блокиращото действие чрез слаб агонистичен ефект върху същите рецептори. В зависимост от вътрешната симпатикотонична активност, бета-блокерите се разделят на две подгрупи:

• без вътрешна симпатикомиметична активност, те включват метопролол, атенолол, бетаксолол (локрен);
• с вътрешна симпатикомиметична активност.

Бета-блокерите имат отрицателни хронотропни, дромотропни, батмотропни и инотропни свойства, повишават чувствителността на барорефлекса, намаляват общото периферно съдово съпротивление, инхибират активността на симпатиковата нервна система, намаляват секрецията на ренин от бъбреците, инхибират образуването на ангиотензин II в съдовата стена, увеличават секрецията на атриален натриуретичен фактор и инхибират секрецията на Т4 _и инсулин.

Методи за приложение на основните бета-блокери

Подготовка	Доза за деца	Доза за тийнейджъри	Начална доза на ден	Максимална дневна доза	Честота на приложение на ден
Атенолол	0,8-1,0 мг/кг	0,8 мг/кг	0,5-1,0 мг/кг	От 2,0 мг/кг до 100 мг	2
Метопролол (беталок)	-	50-100 мг	1,0-2,0 мг/кг	От 6,0 мг/кг до 200 мг	2
Пропранолол (Индерал, Обзидан)	0,5-1,0 мг/кг	0,5-1,0 мг/кг	1,0-2,0 мг/кг	От 4,0 мг/кг до 200 мг	3
Бизопролол (конкор)	-	0,1 мг/кг	2,5 мг	10 мг	1

Основните показания за употребата на бета-блокери са стабилна артериална хипертония в комбинация с хиперкинетична хемодинамика, тахикардия и прекомерни симпатикотонични ефекти.

Предписването на лекарства изисква наблюдение на нивата на кръвната захар и липидите, ЕКГ мониторинг на всеки 4 седмици след началото на лечението. Необходима е редовна оценка на емоционалното състояние и мускулния тонус на пациента.

Основните странични ефекти на бета-блокерите са брадикардия, AV блок, депресия, емоционална лабилност, безсъние, нарушения на паметта, умора, бронхоспастични реакции, хипергликемия, хиперлипидемия, мускулна слабост и еректилна дисфункция при млади мъже.

Бета-блокерите са противопоказани при обструктивни белодробни заболявания, нарушения на проводимостта, депресия, хиперлипидемия, захарен диабет. Освен това, употребата им е нежелателна при артериална хипертония при спортисти и физически активни пациенти, при сексуално активни млади мъже.

АСЕ инхибиторите блокират превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II в кръвта и тъканите, инхибират разграждането на брадикинин, стимулират синтеза на вазодилататорни простагландини, ендотелни фактори, намаляват активността на симпатиковата нервна система и нивото на алдостерон в кръвта, влияят върху пресорния натриуретичен хормон. Фармакодинамичните ефекти на АСЕ инхибиторите включват хипотензивен ефект, дължащ се на разширяване на артериите и вените (без да се засяга сърдечната честота и сърдечния дебит), повишена екскреция на натрий през бъбреците (свързана с бъбречна вазодилатация), намалено пред- и следнатоварване на сърцето, подобрена диастолична функция на лявата камера, ефекти върху растежните фактори, намалена хипертрофия на лявата камера и хипертрофия на съдовата стена. Лекарствата подобряват качеството на живот; синдромът на отнемане не е типичен за тях.

Показания за употребата на АСЕ инхибитори: хипокинетичен тип хемодинамика, повишена плазмена ренинова активност, систолично-диастолична артериална хипертония, захарен диабет.

Методи за приложение на основните инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Подготовка	Доза за деца	Доза за тийнейджъри	Начална доза	Максимална дневна доза	Честота на приложение на ден
Каптоприл	0,05-0,1 мг/кг	37,5-75 мг	0,3-0,5 мг/кг на доза	6 мг/кг	3
Еналаприл	0,1-0,2 мг/кг	5-40 мг	От 0,08 мг/кг до 5 мг на ден	От 0,6 мг/кг до 40 мг	1-2
Фозиноприл	0,05-0,1 мг/кг	5-20 мг	От 0,1 мг/кг до 10 мг на ден	40 м³/ч	1
Лизиноприл (Диротон)	-		От 0,07 мг/кг до 5 мг на ден	От 0,6 мг/кг до 40 мг	1-2

Основните странични ефекти на лекарствата са появата на „хипотония на първа доза“, хиперкалиемия, суха кашлица и много рядко азотемия и оток на Куинке. Противопоказания за употребата на лекарствата са бременност, хиперкалиемия и стеноза на бъбречната артерия.

Калциевите канални блокери са голяма група лекарства, много хетерогенни по химична структура и фармакологични свойства, които имат конкурентен ефект върху потенциал-зависимите калциеви канали. Според химичната си структура те се разделят на три групи: фенилалкиламинови производни (верапамил, галопамил), бензотиазепинови производни (дилтиазем, клешназем) и дихидропиридинови производни (нифедипин, амлодипин, фелодипин).

В момента дихидропиридиновите лекарства се използват за лечение на артериална хипертония при деца и юноши. Те се отличават с вазоселективност и нямат отрицателен инотропен и дромотропен ефект. Антихипертензивният ефект на калциевите канални блокери се основава на способността им да предизвикват вазодилатация в резултат на инактивиране на потенциално зависимите калциеви канали на съдовата стена и намаляване на OPSS. Сред дехидропиридиновите калциеви канални блокери, амлодипин, израдипин и фелодипин имат висока вазоселективност.

Показания за употребата на блокери на калциевите канали са ниската ренинова активност, необходимостта от комбиниране на антихипертензивна терапия с НСПВС, неефективността на АСЕ инхибиторите и наличието на противопоказания за употребата на бета-блокери. Блокерите на калциевите канали са лекарства по избор при пациенти с дислипопротеинемия и бъбречна дисфункция. Основните странични ефекти са замаяност, зачервяване на лицето, периферни отоци, брадикардия, атриовентрикуларен блок (недихидропиридинов) и стомашно-чревни нарушения. Противопоказания за употребата на блокери на калциевите канали са нарушенията на проводимостта.

Нифедипин се предлага в две форми: с бързо освобождаване и с бавно освобождаване. Нифедипин с бързо освобождаване (таблетки от 10 mg) започва да действа много бързо, но има кратък полуживот в кръвната плазма (2-7 часа), което го прави трудно за употреба за продължителна терапия. Препоръчително е лекарството да се използва за облекчаване на кризи (еднократна доза от 10 mg). Нифедипин с бавно освобождаване (осмоадалат - таблетки от 10 mg) има значително по-дълъг полуживот в плазмата (12 до 24 часа), поради което се използва за лечение на артериална хипертония.

Методи за приложение на основните блокери на калциевите канали

Подготовка	Начална доза на ден	Максимална дневна доза	Честота на приложение на ден
Амлодипин (Норваск)	2,5-5 мг	5 мг	1 доза за деца >6 години
Фелодипин (Плендил)	2,5 мг	10 мг	1
Израдипин	0,15-0,2 мг/кг	От 0,8 мг/кг до 20 мг	2
Нифедипин (осмо-адалат)	0,25-0,5 мг/кг	От 3 мг/кг до 120 мг	1-2

Механизмът на действие на антагонистите на ангиотензин II рецепторите е свързан с блокирането на ангиотензина, независимо от пътя на неговото образуване, което осигурява тяхната висока ефективност и добра поносимост. За разлика от приема на АСЕ инхибитори, приложението на тези лекарства не е съпроводено с такъв страничен ефект като кашлица. Лекарствата се предписват в случай на странични ефекти при употреба на АСЕ инхибитори. непоносимост към лекарства от други групи. Странични ефекти: замаяност, главоболие, слабост, периодични отоци. Противопоказания: свръхчувствителност, хиперкалиемия, дехидратация, бременност. На пациенти с чернодробна патология трябва да се предписват по-малки дози. Да се използва с повишено внимание при двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на бъбречната артерия на единствен бъбрек (повишен риск от бъбречна дисфункция), умерена и тежка бъбречна дисфункция, застойна сърдечна недостатъчност.

Пътища на приложение на основните антагонисти на ангиотензин II рецепторите

Подготовка	Начална доза на ден	Максимална дневна доза	Честота на приложение на ден
Ирбесартан (за деца над 6 години)	75-150 мг	150-300 мг (за пациенти над 13 години)	1
Лозартан	От 0,7 мг/кг до 50 мг	От 1,4 мг/кг до 100 мг	1

Хипотензивният ефект на диуретиците се дължи на намаляване на общото периферно съдово съпротивление, съдовия отговор към вазоактивни вещества. Тиазидните и тиазидоподобните диуретици в ниски дози се използват като хипотензивни средства. Те са ефективни и най-рентабилните хипотензивни лекарства, които могат да се използват както за монотерапия, така и в комбинация с други лекарства. Високите дози не се използват поради възможността от усложнения и странични ефекти. Основните странични ефекти на диуретиците са хипокалиемия, хиперурикемия, хиперлипидемия, хипергликемия, еректилна дисфункция при млади мъже и ортостатична хипотония. Специалните показания за предписване на диуретици включват метаболитен синдром (МС), затлъстяване, захарен диабет, повишена чувствителност към готварска сол, левокамерна миокардна хипертрофия и систолична артериална хипертония. Препоръчителните лекарства са изброени по-долу.

• Хидрохлоротиазид (хипотиазид) - таблетки от 25 mg. Децата се предписват по 1-3 mg/kg дневно перорално в 2 дози; юноши - 12,5-25 mg перорално 1-2 пъти дневно. Трябва да се прилага с повишено внимание поради възможността от странични ефекти, необходимо е да се следи нивото на калий, глюкоза, кръвни липиди и ЕКГ на всеки 4 седмици лечение. Ниските дози на лекарството (6,25 mg веднъж дневно) повишават ефективността на други антихипертензивни лекарства без нежелани метаболитни ефекти.
• Индапамид (таблетки от 1,5 mg) с удължено освобождаване (Арифон ретард). По-големи деца и юноши се предписват по 1,5 mg перорално веднъж дневно. Дозата не се увеличава. Необходимо е да се следи нивото на калий в кръвта, ЕКГ мониторинг на всеки 8 седмици от лечението.
• Бримкови диуретици (фуроземид) се използват само при лечение на хипертонични кризи и съпътстваща бъбречна недостатъчност. На новородени се предписват 1-4 mg/kg перорално 1-2 пъти дневно или 1-2 mg/kg интравенозно или интрамускулно 1-2 пъти дневно; деца - 1-3 mg/kg дневно (максимум до 40 mg дневно) перорално в 1-2 дози или 1-2 mg/kg интравенозно или интрамускулно 1-2 пъти дневно; юноши - 20-40 mg перорално 1 път дневно.

Прогноза за артериална хипертония

Стабилността на стойностите на кръвното налягане ни позволява да предвидим до каква степен стойностите на повишено кръвно налягане, установени при деца и юноши, могат да бъдат екстраполирани към нивото на кръвното налягане при възрастни. Информация за стабилността на нивата на кръвното налягане се предоставя от дългосрочни (проспективни) проучвания.

При наблюдение на нивото на кръвното налягане при над 6600 деца в продължение на 6 години с интервал от 2 години е установена ниска стабилност на показателите за кръвно налягане. Коефициентът на стабилност (корелация между стойността на кръвното налягане по време на първото и следващите измервания) за систолично кръвно налягане е 0,25, за диастолично кръвно налягане - 0,18. В тази връзка, еднократното повишаване на кръвното налягане не може да се счита за артериална хипертония и рисков фактор за коронарна болест на сърцето; необходимо е динамично наблюдение. При сравняване на нивото на кръвното налягане, измерено на 9 и 30 години, стабилност на систоличното кръвно налягане е отбелязана само при мъжете, а стабилност на диастоличното кръвно налягане липсва както при мъжете, така и при жените. В същото време, по време на 10-годишно наблюдение на деца с артериална хипертония, коефициентът на стабилност е значително по-висок: за систолично кръвно налягане е 0,32, за диастолично кръвно налягане - 0,53.

Кръвното налягане остава повишено при 33-42% от подрастващите, при 17-25% артериалната хипертония става прогресивна, т.е. всяко трето дете с артериална хипертония може да развие хипертония в бъдеще.

При наблюдение на естествения ход на ювенилната артериална хипертония в продължение на 33 години, спонтанно нормализиране на артериалното налягане е отбелязано само в 25% от случаите. По този начин съществува дисоциация между ниската стабилност на нормалните стойности на артериалното налягане и по-високата стабилност на повишените стойности на артериалното налягане. В тази връзка е задължително дългосрочното диспансерно наблюдение на деца с повтарящи се повишения на артериалното налягане, за да се предотврати развитието на артериална хипертония и трансформацията ѝ в хипертония.