Лечение на артериална хипертония при деца

Целта на лечението на артериалната хипертония при деца е да се постигне постоянна нормализация на кръвното налягане, за да се намали рискът от ранно сърдечно-съдово заболяване и смъртност. Целите на лечението включват следното:

• достигането на целевото ниво на кръвното налягане, което трябва да бъде по-малко от 90-ия персентил за дадена възраст, пол и височина;
• подобряване на качеството на живот на пациента;
• предотвратяване на вреди на целевите органи или обратно развитие на съществуващите промени;
• профилактика на хипертонични кризи.

Бяха разработени общи принципи за провеждане на деца и юноши с артериална хипертония.

• Ако дете или юноша има кръвно налягане, което съответства на понятието "високо нормално кръвно налягане", лекарствената терапия не се извършва; препоръчваме нелекарствено лечение и надзор.
• При определяне на дете или юноша кръвното налягане, съответстващо на понятието "степен I хипертония" лекарствена терапия, предписана за неефективността на лечение без лекарство за 6-12 месеца.
• Ако се открие артериална хипертония втора степен при дете или юноша, лечението с лекарството се предписва едновременно с нелекарствена терапия.
• Ако тийнейджър на 16 и повече години е диагностициран с високорискова група, лекарствената терапия се предписва едновременно с нелекарствена терапия, независимо от степента на хипертония.
• Преди началото на лекарствено лечение е желателно да се провеждат ежедневно следене на кръвното налягане: ако тя установи, че индексът време на хипертония през деня или през нощта време надвишава 50%, това е индикация за медицинско лечение; ако индексът на време на хипертония не надвишава 50%, препоръчително е да продължите нефармакологичната терапия.
• избор на лекарството се извършва като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, възрастта, съпътстващи условия (затлъстяване, диабет, заболяване на автономната нервна система, левокамерна хипертрофия, инфаркт, бъбречна функция, и т.н.).
• Лечението започва с минимална доза от едно лекарство за намаляване на нежеланите странични ефекти; ако се забележи недостатъчен хипотензивен ефект с добра поносимост на лекарството, препоръчително е да се увеличи дозата му.
• При отсъствие на антихипертензивен ефект или слаба толерантност на лекарството, се прави заместител на друго лекарство.
• Желателно е да се използват дългодействащи лекарства, които осигуряват контрол на кръвното налягане за 24 часа с единична доза.
• Ако монотерапията е неефективна, възможно е да се използват комбинации от няколко лекарства, за предпочитане в малки дози.
• Оценката на ефективността на антихипертензивното лекарство се извършва 8-12 седмици след началото на лечението.
• Оптималната продължителност на лекарствената терапия се определя индивидуално във всеки отделен случай; минималната продължителност на лечението с лекарства е 3 месеца, за предпочитане лечението за 6-12 месеца.
• При адекватно избрана терапия след 3-месечно продължително лечение е възможно постепенно да се намали дозата на лекарството до пълното му отменяне, като продължаването на нелекарственото лечение със стабилно нормално кръвно налягане; контролът върху ефективността на нефармакологичното лечение се извършва веднъж на 3 месеца.

Нелекарствено лечение на хипертония при деца

Досега проблемът с необходимостта от редовно лечение в нестабилния ход на болестта, най-характерното за детството и юношеството, продължава да бъде обсъждан. Според експерти, които процедури нелекарствени лабилни форми на хипертония при деца и юноши могат да бъдат препоръчани като основна или дори единственият метод lecheniyaarterialnoy хипертония при деца и юноши.

Нелекарственото лечение трябва да започне с нормализирането на режима на деня. Свързването компоненти на режима на деня трябва да е физически упражнения сутрин, смяната на психически стрес с упражнения, ходене най-малко 2-3 часа на ден, нощен сън поне 8-10 часа. Необходимо е да се ограничи гледането на телевизионни програми и дейности на компютъра (до 30-40 мин ден). Препоръчва се да се увеличи физическата активност на детето, да включва плуване, ски, кънки, колоездене, игри на открито.

Степента на артериална хипертония I при отсъствие на органични лезии или съпътстващи сърдечно-съдови заболявания не може да бъде пречка за участието в спорта. На всеки 2 месеца се измерва кръвното налягане, за да се оцени ефектът от упражнението върху неговото ниво.

Ограниченията на спортните и други дейности трябва да засягат само малък брой хора с хипертония от втора степен. С артериална хипертония II степен участието на деца и юноши в спортни състезания е ограничено.

Лечението на автономната дисфункция започва с фито- и физиотерапия.

Фитотерапия седативни включват билки (Salvia, глог, motherwort, валериана, Hypericum, розмарин, божур), блато бял смил, инфузия оставя evkomii и Scutellaria, диуретици трева (червена боровинка листа, мечо грозде, бреза пъпки). Фитотерапевтичните курсове се предписват за 1 месец на всяко тримесечие.

Задаване на физическа терапия, притежаващ успокоително, хипотензивно, спазмолитично: поцинковане, диатермия sinocarotid зона електрофореза с Вермюлен (с 5% натриев бромид, 4% магнезиев сулфат и 2% натриев аминофилин, 1% разтвор на папаверин) електросън с импулсна честота от 10 Hz. Възможно е да се определи една от горните процедури или да се използват две последователни процедури. Използвайте масаж, магнитотерапия на яката.

Вода лечения включват въглена, сулфид баня (при симпатикотонията), иглолистни солена баня (при ваготонията), душ, ветрилообразна, кръгла душ (за нормализиране на съдовия тонус).

С неефективността на нормализирането на режима на деня и нефармакологичните методи за лечение на хипертония е показано назначаването на основна вегеротропна терапия, включително съдови и ноотропни лекарства.

Ноотропични или GABA-ергични лекарства засягат мозъчната система на у-аминомаслена киселина и са ефективни като невротропни лекарства.

Гама-аминомаслена киселина (Aminalon 1 m = 0.25 грама) елиминира мозъчната циркулация, подобрява динамиката на нервните процеси в мозъка, подобрява мисълта, памет, има леко стимулиращ ефект. Присвоете 1 таблетка 3 пъти на ден.

Аминофенилмаслената киселина (фенбибут, 1 t = 0.25 g) има активност на трактивизиране, намалява напрежението, тревожността, подобрява съня. Задайте 1 т 2-3 пъти на ден.

Hopantenic киселина (Pantogamum, т 1 - 0,25 грама) подобрява обмяната на веществата, повишава резистентността към хипоксия, има хипотензивен ефект, намалява възбудимостта на двигателя активира умствената дейност, физически характеристики. Присвоете 1 таблетка 3 пъти на ден.

Препаратите се предписват като монотерапия в продължение на най-малко 1 месец, възможно е промяна на лекарствата за 1 месец, комбинацията с васкуларни средства е по-ефективна. Курсовете се провеждат два пъти годишно.

Препарати, които подобряват церебралната хемодинамика, елиминират главоболие, замаяност, загуба на памет. Предписвайте курсове като монотерапия в продължение на поне 1 месец, редуващи се лекарства за 1 месец.

Методи за предписване на лекарства, които подобряват церебралната хемодинамика

Наркотикът	Форма на издаване	Доза	Множество на приема на ден
Oxybral	Сироп 60 или 120 ml Retard капсули 30 mg	5-10 ml сироп 1 капсула забавя	3 1
Екстракт от листа от гинко билоба (bilobyl)	Таблетки от 40 mg	1 таблетка	3
Vinpotsetin (kavinton)	Таблетки с по 5 mg всяка	1 таблетка	?
Циннаризин	Таблетки от 25 mg	1 таблетка	2

Медицинско лечение на хипертония при деца

Показанията за лекарствена индуцирана хипотензивна терапия при юноши зависят от степента на хипертония. Артериална хипертония II степен - абсолютна индикация за назначаване на антихипертензивна терапия.

При артериална хипертония I степен на хипотензивна терапия се предписва в следните ситуации:

• има симптоми на увреждане на целевите органи;
• Нефармакологичната терапия е неефективна повече от 6 месеца;
• Идентифицирани висок риск симптоми на сърдечно-съдови заболявания (дислипидемия, инсулинова резистентност, затлъстяване, фамилна анамнеза за хипертония, gipertoncheskie кризи).

Голям, но недостатъчно изследван проблем е възможността за използване на съвременни антихипертензивни лекарства, използвани за лечение на възрастни пациенти с хипертония в детска възраст. Понастоящем многобройни клинични проучвания, проведени при възрастни с хипертония, показват, че редовната употреба на антихипертензивни лекарства намалява смъртността и риска от инфаркт на миокарда, инсулт, сърдечна недостатъчност. Понастоящем няма резултати от дългосрочно проследяване на деца с високо кръвно налягане, които да демонстрират как високото кръвно налягане в детската възраст засяга смъртността в зряла възраст. За лечение на хипертония в детска възраст се използват пет основни групи от антихипертензивни лекарства, които са най-ефективни при възрастни: диуретици, бета-блокери. АСЕ инхибитори, бавни блокери на калциевите канали, антагонисти на рецептора на ангиотензин II. През последните пет години са проведени няколко клинични проучвания върху потенциала за употреба на антихипертензивни лекарства в детска възраст. Установено е, че безопасността и ефикасността намаляват кръвното налягане на такива лекарства като ирбесартан, еналаприл, фелодипин. Реализирани процес многоцентрово за безопасност и ефикасност при юноши АСЕ инхибитор (фозиноприл), ангиотензин II рецепторен антагонист (лосартан).

Бета-блокери са разделени в неселективни блокиране бета1- и бета2-адренергични рецептори, такива като пропранолол (obzidan, индерал) и селективно блокиране само бета1-адренергични рецептори. Някои бета-блокери се характеризира със своя (вътрешно) simpatikomimeticheskaya активност, показана заедно с бета-блокираща активност слаб агонистично действие на същите рецептори. В зависимост от вътрешната симпатикотонична активност, бета-блокерите са разделени на две подгрупи:

• без вътрешна симпатикомиметична активност, те включват метопролол, атенолол, бетаксолол (лорен);
• с вътрешна симпатикомиметична активност.

Бета-блокери имат отрицателно хронотропен, dromo-, BATM и инотропни свойства, увеличават baroreflex чувствителност, намаляване на периферното съдово съпротивление, инхибират активността на симпатиковата нервна система, ренин секреция от бъбреците е намалена да инхибират образуването на ангиотензин II в съдовата стена, повишаване на секрецията на атриален натриуретичен фактор, инхибират секреция на Т ₄, инсулин.

Методи за определяне на големи бета-блокери

Препарати	Доза за деца	Доза за тийнейджъри	Начална доза на ден	Максималната доза на ден	Множество на приема на ден
Atenolol	0.8-1.0 mg / kg	0.8 mg / kg	0.5-1.0 mg / kg	От 2,0 mg / kg до 100 mg	2
Метопролол (betalk)	-	50-100 mg	1.0-2.0 mg / kg	От 6.0 mg / kg до 200 mg	2
Пропранолол (индерал, обзидан)	0.5-1.0 mg / kg	0.5-1.0 mg / kg	1.0-2.0 mg / kg	От 4.0 mg / kg до 200 mg	3
Бизопролол (Concor)	-	0.1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

Основните показания за бета-блокери - стабилна форма на хипертония в комбинация с хиперкинетичен хемодинамика, тахикардия, прекомерни симпатикотонични влияния.

Целта на лекарствата изисква контрол на нивото на глюкозата, липидите в кръвта, ЕКГ мониторинга на всеки 4 седмици след началото на лечението. Необходима е редовна оценка на емоционалното състояние и мускулен тонус на пациента.

Основните странични ефекти на бета-блокери - брадикардия, атриовентрикуларен блок, депресия, емоционална лабилност, безсъние, загуба на памет, умора, бронхоспастични реакции, хипергликемия, хиперлипидемия, мускулна слабост, лоша ефикасност при момчета.

Бета-адреноблокерите са противопоказани при обструктивни белодробни заболявания, нарушения на проводимостта, депресия, хиперлипидемия, захарен диабет. В допълнение, употребата им е нежелана при хипертония при спортисти и физически активни пациенти, при сексуално активни млади мъже.

АСЕ инхибитори блокират превръщането на ангиотензин I до ангиотензин II в кръвта и тъканите и инхибират разбивка на брадикинин, съдоразширяващо стимулира синтеза на простагландини, ендотелиални фактори намаляват активността на симпатиковата нервна система и на нивото на алдостерон в кръвта засяга пресорен натриуретичен хормон. Фармакодинамични ефекти на АСЕ инхибитори включват хипотензивен ефект поради дилатация на артериите и вените (без влияние върху сърдечната честота и сърдечен дебит), увеличаване на натриев екскреция чрез бъбреците (с бъбречна вазодилатация свързан), намаляване преди и след натоварване на сърцето, подобряване на левокамерна диастолна функция, последици за растежни фактори, намаляване на левокамерна хипертрофия, хипертрофия на съдовата стена. Лекарствата подобряват качеството на живот, синдромът на отнемане не е типичен за тях.

Показания за назначаването на АСЕ инхибитори: хипокинетичен тип хемодинамика, повишена плазмена ренинова активност, систолно-диастолна артериална хипертония, захарен диабет.

Методи за прилагане на основните инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Препарати	Доза за деца	Доза за тийнейджъри	Начална доза	Максималната доза на ден	Множество на приема на ден
Каптоприл	0,05-0,1 mg / kg	37.5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg на прием	6 mg / kg	3
Еналаприл	0.1-0.2 mg / kg	5-40 mg	От 0.08 mg / kg до 5 mg на ден	От 0,6 mg / kg до 40 mg	1-2
Фозиноприл	0,05-0,1 mg / kg	5-20 mg	От 0.1 mg / kg до 10 mg на ден	40 мили	1
Лизиноприл (диротон)	-		От 0,07 mg / kg до 5 mg на ден	От 0,6 mg / kg до 40 mg	1-2

Основните странични ефекти на лекарствата са появата на "хипотония при първа доза", хиперкалиемия, появата на суха кашлица, изключително рядко за появата на азотемия, оток на Quincke. Противопоказания за назначаването на лекарства - бременност, хиперкалиемия, стеноза на бъбречните артерии.

Блокери на калциевите канали бавно - голяма група от лекарства са много нехомогенни в химическата структура и фармакологични свойства, което прави конкурентно действие на волтаж-зависимите калциеви канали. Химичната структура те са разделени на три групи: phenylalkylamine производни (верапамил, галопамил), бензотиазепинови производни (дилтиазем, kleshnazem) ди дихидропиридинови производни (нифедипин, амлодипин, фелодипин).

Понастоящем при лечението на хипертония при деца и юноши се използват дихидропиридинови лекарства. Те се различават по отношение на вазоселективността, нямат отрицателен инотропен и дромотропен ефект. В сърцето на антихипертензивния ефект на блокерите на бавните калциеви канали лежи тяхната способност да предизвикват вазодилатация в резултат на инактивиране на потенциално зависимите калциеви канали на съдовата стена и намаляване на OPSS. Сред препаратите на дехидропиридинови блокери на бавните калциеви канали вазоселективността е силно амлодипин, ирадидипин / фелодипин.

Показания за блокери на калциевите канали бавно - ниска активност на ренин, необходимостта от комбинация антихипертензивно лечение с НСПВС, неефективност АСЕ инхибитори, наличие на противопоказания за използването на бета-блокери. Блокери на бавни калциеви канали са лекарства, които са избор за пациенти с дислипопротеинемия и нарушена бъбречна функция. Основните нежелани реакции са световъртеж, лицева хиперемия, периферен оток, брадикардия, AV блокада (недихидропиридин), стомашно-чревни нарушения. Противопоказания за назначаването на блокери на бавни калциеви канали - нарушения на проводимостта.

Предлагат се две форми на нифедипин: с бързо освобождаване и продължително освобождаване. Nifedipine (10 mg таблетки) с бързо освобождаване започва да действа много бързо, но се характеризира с кратък полуживот в кръвната плазма (2-7 часа), което затруднява употребата му за дългосрочна терапия. Препоръчва се употребата на лекарството за криза при поставяне в купа (единична доза от 10 mg). Nifedipine (омадалат - 10 mg таблетки) със забавено освобождаване има значително по-дълъг полуживот на лекарството в плазмата (12 до 24 часа) и затова се използва за лечение на хипертония.

Методи за определяне на главните бавни блокери на калциевите канали

Наркотикът	Начална доза на ден	Максималната доза на ден	Многократна назначаването на ден
Амлодипин (норваск)	2.5-5 mg	5 mg	1 рецепция за деца> 6 години
Фелодипин (плендил)	2,5 mg	10 mg	1
İsradipin	0.15-0.2 mg / kg	От 0.8 mg / kg до 20 mg	2
Нифедипин (османски притежава)	0.25-0.5 mg / kg	От 3 mg / kg до 120 mg	1-2

Механизмът на действие на ангиотензин II рецепторни антагонисти се свързва с блокирането на ангиотензин, независимо от пътя на образуването му, което гарантира тяхната висока ефикасност и добра поносимост. За разлика от приложението на ACE инхибитори, прилагането на тези лекарства не е придружено от страничен ефект като кашлица. Лекарствата се предписват в случай на странични ефекти с употребата на ACE инхибитори. Непоносимост към наркотици от други групи. Нежелани реакции: замаяност, главоболие, слабост, повтарящи се отоци. Противопоказания: свръхчувствителност, хиперкалиемия, дехидратация, бременност. Пациентите с чернодробно заболяване трябва да получават по-малки дози. Бъдете предпазливи на двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на бъбречната артерия на единствен бъбрек (повишен риск от бъбречна дисфункция), с умерена до тежка бъбречна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност.

Методи на прилагане на основните антагонисти на рецепторите на ангиотензин II

Наркотикът	Начална доза на ден	Максималната доза на ден	Множество на приема на ден
Ирбесартан (за деца над 6 години)	75-150 mg	150-300 mg (за пациенти над 13 години)	1
Lozartan	От 0.7 mg / kg до 50 mg	От 1,4 mg / kg до 100 mg	1

Хипотензивният ефект на диуретиците се дължи на намаляване на OPSS, съдова реакция на вазоактивни вещества. Тъй като антихипертензивни средства, използвани тиазидни и тиазидни диуретици в ниски дози, най-ефективните и рентабилни антихипертензивни агенти, които могат да бъдат използвани както за монотерапия или в комбинация с други лекарства. Високите дози не се използват поради възможността за развитие на усложнения и нежелани реакции. Основните странични ефекти на диуретици - хипокалемия, хиперурикемия, хиперлипидемия, хипергликемия, нарушена ефикасност момчета, ортостатична хипотония. Конкретни указания за диуретици целите: метаболитен синдром (MS), затлъстяване, диабет, повишена чувствителност към сол, хипертрофия на лявата камера, систолична хипертония. По-долу са препоръчаните лекарства.

• Хидрохлоротиазид (хипотиазид) - таблетка от 25 mg. Децата получават 1-3 mg / kg дневно в 2 дози; подрастващи - 12,5-25 mg перорално 1-2 пъти дневно. Той трябва да се използва внимателно във връзка с възможността от странични ефекти, е необходимо да се контролира нивото на калий, глюкоза, кръвни липиди, ЕКГ мониторинг на всеки 4 седмици лечение. Ниските дози от лекарството (6,25 mg веднъж дневно) повишават ефективността на други антихипертензивни лекарства без нежелани метаболитни ефекти.
• Индапамид (1,5 mg таблетки) с продължително освобождаване (arifon retard). По-големи деца и юноши получават 1,5 mg перорално веднъж дневно. Не увеличавайте дозата. Необходимо е да се контролира нивото на калий в кръвта, ЕКГ мониториране на всеки 8 седмици от лечението.
• Дифузните диуретици (фуроземид) се използват само за лечение на хипертонични кризи и съпътстваща бъбречна недостатъчност. Новородените са предписвани 1-4 mg / kg орално 1-2 пъти дневно или 1-2 mg / kg интравенозно или интрамускулно 1-2 пъти на ден; деца - 1-3 mg / kg на ден (до 40 mg дневно) перорално 1-2 пъти или 1-2 mg / kg интравенозно или интрамускулно 1-2 пъти дневно; подрастващи - 20-40 mg перорално веднъж дневно.

Прогноза на хипертония

Стабилността на индексите на артериалното налягане позволява да се предскаже доколко стойностите на повишеното кръвно налягане, открити при деца и юноши, могат да бъдат екстраполирани до нивото на артериалното налягане при възрастни. Информация за стабилността на нивото на кръвното налягане се предоставя чрез дълги (бъдещи) проучвания.

При наблюдение на нивото на артериалното налягане при повече от 6 600 деца в продължение на 6 години с интервал от 2 години се установява ниската стабилност на показателите за кръвно налягане. Коефициентът на стабилност (корелацията между стойността на кръвното налягане по време на първото и следващите измервания) за систолното кръвно налягане е 0,25, за диастолното кръвно налягане -0,18. В тази връзка едно увеличение на кръвното налягане не може да се счита за артериална хипертония и рисков фактор за коронарна болест на сърцето, необходимо е да се наблюдава в динамиката. Когато се сравнява нивото на кръвното налягане, измерено на 9 години и 30 години, съпротивлението на СВР се наблюдава само при мъжете, а устойчивостта на DBP липсва при мъжете и жените. В същото време, с 10-годишно проследяване на децата с хипертония, коефициентът на съпротивление е значително по-висок: при СБП е 0.32, при DBP - 0.53.

Артериалното налягане остава повишено при 33-42% от подрастващите, при 17-25% от хипертонията придобива прогресивен курс, т.е. Всяко трето дете с хипертония може да развие хипертония в бъдеще.

При наблюдение на естествения ход на младежката артериална хипертония в продължение на 33 години, спонтанното нормализиране на артериалното налягане се отбелязва само в 25% от случаите. По този начин съществува дисоциация между ниската стабилност на нормалните стойности на кръвното налягане и по-високата стабилност на повишените стойности на кръвното налягане. В тази връзка е необходимо да се продължи дългосрочното проследяване на децата с повтарящо се повишаване на кръвното налягане, за да се предотврати развитието на хипертония и нейното превръщане в хипертонично заболяване.