Лечение на акромегалия и гигантизъм

Лечението на акромегалията трябва да бъде комплексно и да се провежда, като се вземат предвид формата, стадият и фазата на активност на заболяването. На първо място, то е насочено към намаляване на нивото на растежен хормон в кръвния серум чрез потискане, унищожаване или отстраняване на активния STH-секретиращ тумор, което се постига с помощта на радиологични, хирургични, фармакологични методи на лечение и тяхната комбинация. Правилният избор на метод на лечение и неговата адекватност са превенция на развитието на последващи усложнения. При наличие на усложнения, свързани със загуба на тропни функции на хипофизната жлеза, нарушаване на функционалната активност на различни органи и системи, към лечението се добавят средства, които коригират неврологични, ендокринни и метаболитни нарушения.

Най-често срещаните методи за лечение на заболяването включват различни видове външно облъчване (рентгенова терапия, теле-γ-терапия на интерстициално-хипофизната област, облъчване с протонен лъч на хипофизната жлеза). По-рядко се използват имплантирането на радиоактивни изотопи в хипофизната жлеза - злато ( ¹⁹⁸ Au) и итрий ^90I ) - с цел унищожаване на туморните клетки, както и криодеструкция на тумора с помощта на течен азот. Облъчването на хипофизната жлеза причинява периваскуларна хиалиноза, която се проявява 2 или повече месеца след облъчването. Сред изброените методи най-обещаващ е облъчването на хипофизната жлеза с протонен лъч (в доза от 45 Gy до 150 Gy в зависимост от обема на тумора). Облъчването е показано в активната фаза на акромегалия и липсата на бързо развитие на зрителни и неврологични нарушения, тежък цефалгичен синдром, както и в случаи на неефективност на предишно хирургично лечение или противопоказания за него.

Показанията за хирургично лечение сега са значително разширени. Ако туморът на хипофизата е малък и не се простира отвъд турското седло, методът на избор е селективна трансназална транссфеноидална аденомектомия, която осигурява директно въздействие върху тумора на хипофизата с минимална травма на околните тъкани. Усложненията, свързани с операцията (ликворея, менингит, кръвоизлив), са редки (по-малко от 1% от случаите). При значителни размери на тумора на хипофизата и екстраселарен растеж, аденомектомията се извършва с трансфронтален достъп. Показания за такава операция са прогресивно стесняване на зрителните полета, неврологични нарушения, персистиращи главоболия и съмнение за злокачествен тумор.

Ранните признаци на клинична ремисия включват изчезване на изпотяването, намаляване на дебелината на кожните гънки и размера на меките тъкани, намаляване на отока, нормализиране на кръвното налягане и показателите на въглехидратния метаболизъм. Обективен критерий за адекватността на лечението е намаляване на нивото на соматотропния хормон в кръвния серум, загуба на първоначалната парадоксална чувствителност на соматотропния хормон към тиролиберин, L-допа и парлодел. Описаните методи са единствените адекватни за контролиране на соматотропната секреция при пациенти с хипофизна форма на акромегалия. Положителен ефект от облъчването се наблюдава в 60% от случаите. Намаляване на нивото на растежния хормон в кръвта и ремисия на заболяването обикновено се наблюдават 1-2 години след облъчването. В случай на хирургична интервенция, положителният ефект се проявява много по-рано. Оптималният вариант в този случай е комбинация от хирургично лечение с последваща лъчетерапия.

Идеята за централния произход на акромегалията допринесе за въвеждането в клиничната практика на лекарства, които селективно повлияват определени моноаминергични системи на мозъка и коригират соматотропната секреция. Описан е положителният ефект на алфа-адреноблокерите (фентоламин) и антисеротонинергичните лекарства (ципрохептадин, метисергид) при акромегалия.

Доказан е положителният ефект на стимулантите на допаминергичните рецептори (L-допа, апоморфин, бромокриптин и неговите аналози - абергин, перголид, норпролак) при заболяването. Най-обещаващият от лекарствата от тази серия е парлодел (2-бромо-а-ергокриптин, бромокриптин) - полусинтетичен ерго алкалоид, който има селективен, продължителен ефект, блокирайки соматотропната секреция. Обикновено лекарството насърчава повишаване на нивото на растежен хормон в кръвта, докато при акромегалия, според различни автори, в приблизително 40-60% от случаите се наблюдава парадоксална реакция към приложението на лекарството, изразяваща се в значително намаляване на нивото на соматотропния хормон. Проявата на това явление е свързана с промяна в рецепторната активност на аденоматозните клетки, което е характерно за хипоталамичната форма на акромегалия. Употребата на парлодел подобрява клиничното състояние, възстановява нарушените функции и корелира с нормализиране на биохимичните и хормоналните параметри. Под влияние на парлодела, който причинява обратимо блокиране на хиперсекрецията на соматотропния хормон, се наблюдава увеличаване на броя на електронно-плътните гранули в цитоплазмата на туморните клетки и нарушение на екзоцитозата, което показва промени в секрецията на хормона, а не синтетичните възможности на туморните клетки.

Преди започване на лечението, степента на чувствителност към лекарството трябва да се установи чрез еднократно приложение на 2,5 mg (1 таблетка) парлодел. Намаляването на нивото на соматотропния хормон в кръвния серум с 50% или повече от началното ниво в рамките на 4 часа след приема на лекарството е критерий за неговата ефективност при последваща продължителна употреба. Началната доза на лекарството е 2,5 mg с постепенно увеличаване. Парлодел се прилага 6 часа (4 пъти дневно) след хранене. Оптималната терапевтична доза е 20-30 mg от лекарството на ден. Ефективността на терапията не се влияе от началното ниво на соматотропния хормон, предходното лечение, както и от разликите в пола и възрастта. При продължителна употреба може да се наблюдава синдром на "бягство", т.е. загуба на чувствителност към лекарството, което налага увеличаване на дозата или промяна в метода на лечение.

Употребата на лекарството в случай на чувствителност към него е показана в комбинация с рутинни методи на лечение. Парлодел се препоръчва за употреба като средство за предоперативна подготовка, както и в периода след завършване на лъчетерапията до появата на клиничния ефект от облъчването. Като монотерапия може да се използва в случай на неефективност или противопоказания към рутинните методи за лечение на акромегалия. В този случай терапията с парлодел трябва да се провежда доживот, тъй като дори при продължителна употреба на лекарството, неговото спиране води до многократно повишаване на нивото на соматотропния хормон и обостряне на заболяването.

Соматостатинът е обещаващо средство за контролиране на соматотропната секреция при акромегалия, но кратката му продължителност на действие ограничава широкото му клинично приложение. В момента са се появили соматостатинови аналози с продължителност на действие до 9 часа. Въвеждането на удължени форми на соматостатин ще позволи ефективна физиологична корекция на соматотропната функция при форми, свързани с хиперсекреция на растежен хормон. В момента се използват следните соматостатинови аналози: октреотид (200-300 мкг/ден), депо-октреотид - сандостатин-LAR (3-30 мг интрамускулно веднъж на всеки 28 дни), интраназална форма на октреотид (500 мкг/ден).

Симптоматичното лечение на акромегалията е свързано предимно с коригиране на съществуващи ендокринни и соматични нарушения. Тъй като захарният диабет при акромегалия се характеризира с изразена инсулинова резистентност, за предпочитане е да се използват перорални хипогликемични лекарства, главно от групата на бигуанидите. При наличие на вторична хипофункция на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези и половите жлези се провежда компенсаторна хормонозаместителна терапия.

Прогноза, превенция на акромегалия и гигантизъм

Прогнозата за акромегалия се определя предимно от тежестта на туморния синдром и характеристиките на заболяването. При доброкачествено протичане прогнозата за живот и трудоспособност е благоприятна. Адекватното лечение насърчава дългосрочна ремисия в продължение на много години. При злокачествено протичане прогнозата се определя от навременността на отстраняване на тумора. Фаталният изход обикновено е следствие от сърдечно-съдова и белодробна недостатъчност, както и от мозъчни нарушения и захарен диабет. Трудоспособността зависи от стадия и протичане на заболяването. При доброкачествено протичане на акромегалия трудоспособността се запазва за дълго време. Персистиращата загуба на работоспособност е свързана с развитието на панхипопитуитаризъм, зрителни и неврологични нарушения, изразени промени в опорно-двигателния апарат, прогресия на кардиопулмонална недостатъчност и тежък захарен диабет.

Пациентите с акромегалия се нуждаят от постоянно медицинско наблюдение от ендокринолог, невролог и офталмолог.

Няма ясни данни за ефективността на превенцията на акромегалията. Появата на преходни акромегалоидни промени при жени по време на пубертета или бременността е относително противопоказание за последващи бременности. Такива пациенти трябва да се въздържат от аборти и кастрация. От тази гледна точка, правилното лечение на хипергонадотропния хипогонадизъм и климактеричния синдром е превенция на акромегалията. Превенцията на усложненията, свързани с болестта, се свежда до навременно диагностициране на акромегалията и адекватност на лечението.