Лечение на мегуретерит

Лечението на мегауретера винаги включва хирургична интервенция (с изключение на вариантите на заболяването, зависими от пикочния мехур). В случаите, когато мегауретерът е следствие от уретероцеле, оклузивен камък в дисталния уретер или друга пречка за оттичането на урината, хирургичното лечение на мегауретера трябва да бъде насочено към неговото елиминиране и, ако е необходимо, да се комбинира с корекция на уретера и антирефлуксна пластична хирургия на отвора.

Групи хирургично лечение на мегауретер в зависимост от достъпа до областта на везикоуретералния сфинктер:

• интравезикално;
• екстравезикално;
• комбинирани.

Най-популярният интравезикален метод за уретерална реимплантация е операцията на Коен (1975 г.). Операцията на Бари е най-успешният вариант на екстравезикална уретероцистоанастомоза. Сред методите за уретероцистоанастомоза от комбиниран подход, операцията на Политано-Лидбетър се прилага най-активно.

Моделиране на уретера

Такава характеристика на уретероцистоанастомозата, като моделирането, заслужава по-обширно разглеждане в тази статия. Съвсем очевидно е, че при изразено разширяване на уретероцистоанастомозата в мегауретера, не е достатъчно да се ограничи само до възстановяване на евакуацията на урината. При тези условия е необходимо да се намали диаметърът на разширения уретер, т.е. да се извърши неговото „стесняване“. Сред методите за „стесняване“ на уретера, приложение са намерили методите на Калицински, Матисен, Ходсън и Хендрен, Лопаткин-Пугачев и Лопаткин-Лопаткина.

След като уретерът се откъсне от пикочния мехур, той се изпразва, което води до частичното му свиване.

Острият и тъпият метод се използват за постепенно изправяне на гънките и придвижване на уретера към бъбрека. В повечето случаи мегауретерът е покрит с ембрионални съединителнотъканни мембрани („сраствания“), които действат като фиксиращ механизъм за извивките на уретера. Дисекцията на тези „сраствания“ позволява изправянето на уретера, който обикновено е рязко удължен. Такова „събличане“ не нарушава кръвоснабдяването и инервацията му, което се потвърждава от данните от последващи прегледи на оперирани пациенти с нормална контрактилна активност на уретера (наличие на цистоиди на екскреторните урограми).

Следващият етап от моделирането е напречна резекция на уретера, за да се осигури необходимата му дължина за правилно налагане на уретероцисто-анастомозата. Резецираната тъкан на стената на уретера се изпраща за хистологично изследване, което е от съществено значение за определяне на времето за следоперативно шиниране на анастомозата и прогнозата за възстановяване на контрактилитета.

Следващият етап от хирургичното лечение на мегауретер включва надлъжна коса резекция на дисталния уретер. В зависимост от възрастта на пациента, дължината на надлъжната резекция може да варира, но като правило тя съответства на долната трета. Н. А. Лопаткин извършва дублиране на уретера, а не резекция, за да се сведе до минимум травмата на уретера и да се запазят неговите невромускулни елементи в максимална степен. При извършване на дублиране се препоръчва използването на прекъснати шевове и прилагане на уретероцистоанастомоза съгласно принципа „mastwell-spill-proof“.

Уретерът се зашива по страничната стена с помощта на резорбируем шевен материал по непрекъснат начин. Луменът на уретера след моделиране трябва да осигурява безпрепятствено преминаване на урината в условия на намалена евакуационна функция, а диаметърът му трябва да съответства на размера на антирефлуксния тунел на стената на пикочния мехур. По-нататъшният ход на хирургичното лечение на мегауретера не се различава от този при стандартната техника на извършване на уретероцистоанастомоза. Непосредствено преди налагането на анастомозата, уретерът се шинира с интубираща дренажна тръба с необходимия диаметър (10-12 CH). В зависимост от степента на изразяване на склеротичните промени в стената, която се определя чрез хистологично изследване, се извършва шиниране на уретера за период от 7 до 14 дни.

Като правило, хистологичното изследване разкрива рязко намаляване на нервните и еластичните влакна, изразена склероза на мускулния слой с почти пълна атрофия на мускулните снопчета, фиброза на субмукозния слой, сегментен уретерит.

Ефективността на уретероцистоанастомозата при мегауретер, в зависимост от метода на операцията, е 93-99%.

В случай на изключително изразено намаляване на секреторния капацитет на бъбрека (секреторна недостатъчност по време на динамична нефросцинтиграфия над 95%), се извършва нефроуретеректомия.

В случай на непосредствена заплаха за живота на пациента поради бъбречна недостатъчност или гнойно-септични усложнения с мегауретер се извършва „спасителна“ уретерокутанеостомия (суспензионна, Т-образна, терминална), която позволява извеждането на пациента от тежко състояние. Впоследствие, след елиминиране на основната причина за мегауретер, се извършва уретерокутанеостомия.

Алтернативен метод за отклоняване на урина от уретерокутанеостомията е перкутанната пункционна нефростомия, която се счита за по-малко травматична в сравнение с уретерокутанеостомията. Впоследствие не е необходимо извършване на повторно хирургично лечение на мегауретера за затваряне на уретерокутанеостомията.

Лечение на мегауретер: минимално инвазивни методи

Напоследък все по-активно се въвеждат различни минимално инвазивни методи за лечение на мегауретер:

• ендоскопска дисекция;
• бужинаж;
• балонна дилатация;
• ПМС стентиране за обструктивен мегауретер;
• ендоскопско въвеждане на обемообразуващи агенти в отвора на уретера при рефлуксиращ мегауретер.

Липсата на данни за дългосрочните последици от минимално инвазивните методи за лечение на мегауретер обаче определя ограниченото им приложение. Минимално инвазивните методи се използват главно при отслабени пациенти; при наличие на тежки съпътстващи заболявания и други противопоказания за общоприетите отворени методи за хирургично лечение на мегауретер.

По този начин, хирургичното лечение на мегауретер при невромускулна дисплазия на уретера е насочено към възстановяване на преминаването на урина от бъбречното легенче през уретера в пикочния мехур, намаляване на дължината и диаметъра, без да се нарушава целостта на невромускулния му апарат и елиминиране на VUR. Предложени са повече от 200 метода за корекция на неговата дисплазия. Изборът на метод и начин на хирургическа интервенция се определя от естеството и степента на клиничната проява на заболяването, наличието на усложнения и общото състояние на пациента.

Консервативното лечение на мегауретер не е обещаващо. То може да се използва в предоперативния период, тъй като с най-внимателния подбор на антибактериални средства е възможно да се постигне ремисия на пиелонефрита за няколко седмици и много рядко - за няколко месеца.

Въпреки това, ако се установи нормална бъбречна функция (радиоизотопни методи на изследване), е препоръчително временно да се изостави хирургичното лечение на мегауретера, тъй като диференциалната диагноза между невромускулна дисплазия на уретера, функционална обструкция и диспропорция на растежа му при малки деца е изключително трудна.

Ако се установи загуба на бъбречна функция, е показано хирургично лечение на мегауретер.

Палиативните операции (нефро-, пиело-, уретеро- и епицистостомия) са неефективни. Показани са радикални методи за лечение на невромускулна дисплазия на уретерите. Най-добри резултати се получават при пациенти, оперирани в стадий 1 и 2 на заболяването. По-голямата част от пациентите се насочват към клиниката за урологичен преглед и лечение в стадий 3 или 2 на заболяването. В стадий 3 показанията за операция са относителни, тъй като по това време процесът в бъбрека и уретера е практически необратим. Следователно, ефективността на лечението на мегалоуретер може да се повиши, на първо място, чрез подобряване на диагностиката на този дефект в развитието, т.е. чрез по-широко въвеждане на урорентгенологични методи за изследване в практиката на соматичните детски болници и клиники.

Хирургичното лечение на мегауретер е показано във всяка възраст след поставяне на диагнозата и предоперативна подготовка съгласно общите изисквания. Тактиката на изчакване при това заболяване е неоправдана. Пластичните операции дават по-добър резултат, колкото по-рано се извършат.

Нефроуретеректомията се използва само в случаи на необратими деструктивни промени в бъбрека, рязко намаляване на неговата функция и наличие на здрав контралатерален бъбрек.

А. Я. Пител, А. Г. Пугачев (1977) смятат, че основните задачи на реконструктивната пластична хирургия при невромускулна дисплазия на уретера са изрязване на областта, създаваща обструкцията, моделиране на диаметъра до нормален калибър, неоимплантация в пикочния мехур и антирефлуксна хирургия.

Опитът показва, че простата реимплантация на уретера не успява да създаде задоволителен функциониращ отвор, тъй като резекцията на дисталния отдел уврежда целия сложен антирефлуксен механизъм. Хирургичното лечение на мегауретера трябва да бъде насочено към нормализиране на уродинамиката и елиминиране на ВУР. Директната или индиректна уретероцистонеостомия без антирефлуксна корекция е усложнена от ВУР при повечето пациенти, което допринася за развитието на необратими деструктивни процеси в бъбречния паренхим. Антирефлуксните операции могат да бъдат успешни, при условие че е създаден дълъг субмукозен канал. Диаметърът на реимплантирания уретер трябва да е близък до нормалния. Следователно, при реконструкция на уретера не е достатъчно да се резецира излишната дължина на секцията.

Операции на мегауретера

Операция от Бишоф

Съответната половина на пикочния мехур и тазовата част на уретера се мобилизират. Уретерът се дисектира, като се запазва тазовата част на секцията. Разширената част на дисталната секция се резецира. От останалата част се оформя тръба и се зашива със запазената секция на интрамуралната секция на уретера. В случай на двустранна аномалия се извършва хирургично лечение на мегауретера от двете страни.

Дж. Уилямс, след резекция на мегалоуретера, имплантира уретера в стената на пикочния мехур в коса посока, създавайки „маншет“ от стената.

Операция според В. Грегор

Прави се долен параректален разрез. Перитонеалната торбичка се дисектира тъпо и се премества на противоположната страна. Уретерът се оголва и изолира екстраперитонеално от отвора в пикочния мехур. След това задната стена на пикочния мехур се изолира и дисектира до лигавицата от мястото, където уретерът влиза към върха на разстояние 3 см. Уретерът се поставя в раната, а стената на пикочния мехур се зашива над него с възловидни конци. Раната се зашива плътно.

В. Политано, В. Лийдбетър: реимплантираният уретер първо се прокарва под лигавицата на пикочния мехур за 1-2 см и едва след това се извежда на повърхността и се фиксира.

Някои автори изрязват стеснението на отвора на уретера и зашиват края му в образувания отвор в стената на пикочния мехур.

Операция според NA Lopatkin - A.Yu. Свидлер

След като уретерът се оформи по метода на М. Бишов, той се потапя под серозната мембрана на низходящото дебело черво, т.е. се извършва уретероентеропексия. Според авторите, уретерът е добре „вграден“ в околните тъкани, а между червото и уретера се образува съдова мрежа, осигуряваща допълнително кръвоснабдяване. Недостатъкът на това лечение на мегауретер е, че може да се извърши само от лявата страна. Отдясно потапянето може да бъде само антиперисталтично, което нарушава пасажа на урината. Освен това, тази операция не елиминира разширяването на долния уретерален кистоид. Съществен недостатък на този метод е необходимостта от пълна мобилизация на долния кистоид, което води до пълна аваскуларизация и денервация.

Вземайки предвид тези недостатъци, Н. А. Лопаткин, Л. Н. Лопаткина (1978) разработват нов метод за хирургично лечение на мегауретер, който се състои във формиране на интрамурална клапа, като същевременно се запазва васкуларизацията и инервацията на уретера, неговия мускулен слой, както и стесняване на лумена на разширената част до цепкообразна чрез дублиране.

Операция на Н. Лопаткин-Л.Н. Лопаткина

В ингвиналната област се прави дъгообразен разрез. Горният ъгъл на разреза може да достигне до ребрената дъга. Разширената част на уретера се мобилизира. Особеност на този етап е изключително внимателното отношение към уретералните съдове. Най-засегнатата област, която е загубила контрактилност (обикновено долният кистоид), се резецира не по границата на интеркистоидната стеноза, а отстъпвайки 1 см, т.е. по протежение на долния кистоид. По протежение на останалите разширени кистоиди (с пълно запазване на съдовете им) върху шина с непрекъснат шев от хромиран кетгут, започващ от интеркистоидната стеноза, се образува уретерална дупликация. Конците трябва да са сходящи. Особеност на уретероцистоанастомозата е образуването на антирефлуксен гребен от клапата на долния кистоид (пред отвора му).

Отворът наподобява образувание, подобно на охлюв. По този начин, удвояването на уретера стеснява лумена, а полученият сляп канал функционира като анатомична клапа: в момента на уриниране или когато интравезикалното налягане се повиши, потокът от урина се насочва към уретера и запълва и двата му канала. Сляпият канал, препълнен с урина, докосва проходния канал със стените си и блокира потока на урина от пикочния мехур към таза.

Хирургичното лечение на мегауретер, предложено от Н. А. Лопаткин и Л. Н. Лопаткина (1978), е качествено различно от интервенциите, базирани на резекция на уретера по ширина. Авторите постигат стесняване на лумена на уретера не чрез изрязване на лента с определена ширина от него, а чрез създаване на дупликация. Тази техника има редица предимства. Резекцията по ширина нарушава кръвоснабдяването на анормалния уретер на значително разстояние. Когато дълга ранева повърхност заздравее, уретерът се превръща в ригидна тръба с рязко нарушена контрактилност. Образуването на дупликация не нарушава кръвоснабдяването му и поради "удвояването" на стената, перисталтичната активност на уретера е донякъде засилена. При неоимплантация "удвоената" стена, образувайки гребен около изкуствения отвор, предотвратява рефлукса.

А. В. Люлко (1981) извършва тази операция по следния начин. Уретерът се оголва екстраперитонеално чрез разрез с форма на буфала и се мобилизира по разширената част. След това, отстъпвайки на 2 см от стената на пикочния мехур, долният кистоид се резецира и дисталният му край се инвагинира в пикочния мехур през отвора. По останалите разширени кистоиди на централния отдел на уретера, като се запазва мезентерията и съдовете му, се оформя дупликация чрез налагане на непрекъснат кетгутов шев върху шина. След това централният край се прокарва в пикочния мехур през инвагинирания му дистален край с помощта на специално създадена скоба. И двата края се зашиват с прекъснати кетгутови шевове. Ако дисталният край на инвагинирания уретер е много тесен и не е възможно да се прокара краят му, той се дисектира по дължина и допълнително се фиксира към дупликацията с отделни кетгутови шевове.

А. В. Люлко, Т. А. Черненко (1981) провеждат експериментални изследвания, които показват, че образуваната „папила“ не атрофира, а се сплесква и се покрива с епитела на пикочния мехур. Дори при създаване на високо интравезикално налягане, образуваната анастомоза в повечето случаи предотвратява появата на ВУР.

Изключително трудно е да се разработи план за лечение на пациенти с двустранна невромускулна дисплазия на уретера в III стадий на заболяването със симптоми на хронична бъбречна недостатъчност. При такива пациенти хирургичното лечение може да се проведе на два етапа. Първо се поставят нефростомични тръби, а след това се извършва радикална хирургична интервенция върху дисталните участъци. През последните години тази тактика е изоставена. Първо се провежда интензивна детоксикираща терапия, антибактериално лечение и режим на принудително често уриниране.

След известно подобрение в състоянието, намаляване на активността на симптомите на пиелонефрит, се извършва радикална операция с последващо по-продължително дрениране на оперирания уретер и пикочен мехур. При такива пациенти едноетапната операция от двете страни е ефективна, тъй като в следоперативния период съществува много висок риск от обостряне на пиелонефрита или развитие на гнойните му форми в бъбрека, дрениран от неоперирания уретер. В случаите, когато състоянието на пациента не позволява едноетапна коригираща операция от двете страни, се прилага нефростомия от втората страна.

Хирургичното лечение на невромускулна дисплазия на уретерите трябва да се разглежда като един от етапите в комплексната терапия. Преди и след операцията на пациентите трябва да се предписват противовъзпалителни лекарства строго под контрола на антибиограми. На малки деца (под 3 години) и по-големи деца с клинични прояви на хронична бъбречна недостатъчност в непосредствения следоперативен период, освен интензивно антибактериално лечение, се предписва инфузионна терапия в продължение на 5-7 дни. Необходими са мониторинг и корекция на електролитния състав на кръвната плазма, нормализиране на киселинно-алкалния баланс. Показани са кръвопреливания във фракционни дози в зависимост от възрастта на детето на интервали от 2-3 дни, витаминотерапия. За по-бързо дезинфекциране на уретералните пикочни пътища е необходимо да се промият дренажните тръби, поставени в уретерите и пикочния мехур, с разтвор на диметилсулфоксид или други антисептици.

След изписване от болницата пациентите трябва да бъдат под диспансерно наблюдение от уролог, а педиатричните пациенти - под наблюдение от педиатър. На всеки 10-14 дни непрекъснато в продължение на 10-12 месеца е необходимо да се провежда антибактериално лечение със смяна на лекарствата, за предпочитане въз основа на данните от бактериологичен анализ на урината и антибиограма. Препоръчително е пероралното приложение на антибактериални средства да се комбинира с локалното им приложение чрез йонофореза (йонофореза на антисептици, калиев йодид, неостигмин метил сулфат, стрихнин, индуктотермиум, електрическа стимулация). Назначаването на хиалуронидаза, пиримидинови бази, алое и други биогенни стимуланти в следоперативния период спомага за подобряване на кръвоснабдяването на оперирания уретер, намаляване на склерозата и засилване на репаративните процеси в стената на пикочните пътища и в околните тъкани.

По-нататъшно управление

Амбулаторното наблюдение на пациенти, претърпели хирургично лечение на мегауретер, трябва да се извършва от уролог и нефролог, а за педиатрични пациенти - от педиатър. Добрата проходимост на ПМС и липсата на обостряния на пиелонефрит в продължение на 5 години позволяват детето да бъде отстранено от регистъра.

Прогноза

Постоперативната прогноза за мегауретер до голяма степен зависи от запазването на бъбречната функция.