Лечение мегуретера

Лечение Megaureter винаги включва хирургическа намеса (с изключение на vesico зависим версии на заболяването). В случаите, когато megaureter - в резултат на ureterocele, запушване на уретера дисталния камък или други пречки за отделянето на урина, хирургия megaureter трябва да бъдат насочени към неговото отстраняване, и, ако е необходимо, комбинирани с корекция и уретер antireflux пластмаса устата.

Групи оперативно лечение megaureter в зависимост от достъпа до зоната на сфинктера на пикочния мехур:

• интравезикальные;
• extravesical;
• комбинирани.

Операцията на Коен (1975) установява най-голямата популярност сред интравезикалните методи за реимплантация на уретера. Операция "Бари" е най-успешният вариант на екстравезикалната уретероцистонастомоза. Сред методите за уретеро-цистоанатомоза от комбинирания достъп, най-активна е работата на Politano-Lidbetter.

Моделиране на уретера

По-широкото покритие в тази статия заслужава такава характеристика на уретероцистонастомозата, тъй като се моделира. Очевидно е, че с ясно изразено разширяване на ВМП с мега-уред не е достатъчно просто да се преструктурира евакуацията на урината. При тези условия е необходимо да се намали диаметърът на разширения уретер, т.е. Да се проведе "тренировка". Сред начините за "обучение" на уретера, методите на Калицински, Матис, Ходсън и Хендрен, Лопаткин-Пугачов са намерили приложение. Lopatkin-Lopatkina.

След изрязване на уретера от пикочния мехур се изпразва, което води до частично намаляване.

Остър и тъп начин за постепенно разширяване на гънките и напредването на уретера към бъбреците. В повечето случаи мегюрерът е погребан с ембрионални мембрани на съединителната тъкан ("шипове"), които служат като фиксиращ механизъм за огъване на уретера. Разрязването на тези "сраствания" прави възможно изправянето на уретера, което по правило е много удължено. Тази "лента" не нарушава кръвта му предлагане и инервация, което се потвърждава и от данните проследяване на пациенти, оперирани с нормална активността на свиване на уретера (наличието tsistoidov на отделителните urograms).

Следващият етап на моделиране е напречната резекция на уретера, за да се осигури необходимата дължина за правилното прилагане на уретероцисто-анастомоза. Изрязаната тъкан на стената на уретера се отнася за хистологично изследване, което е от съществено значение при определянето на времето за постоперативно разцепване на анастомозата и прогнозата за възстановяване на контрактилитета.

На следващия стадий на оперативно лечение на мегатератора се извършва надлъжна наклонена резекция на дисталната част на уретера. В зависимост от възрастта на пациента, дължината на надлъжната резекция може да варира, но по правило тя съответства на долната трета. NA Lopatkin произвежда дубликат на уретера, а не резекцията му с цел най-малкото травми на уретера и най-голямото запазване на неговите нервно-мускулни елементи. При извършване на дали, се препоръчва да се използват възлови шевове, а уретероцистоастоматозата трябва да се прилага съгласно принципа на "мастило-неотделя".

Конци на уретера по протежение на страничната стена се осъществява с помощта на резорбируем материал за зашиване по непрекъснат начин. Просветлението на уретера след моделиране трябва да осигури безпрепятствено преминаване на урина при условия на намалена евакуационна функция и диаметърът му трябва да съответства на размера на тунела против рефлукс на стената на пикочния мехур. По-нататъшният курс на оперативно лечение на мегатретер не се различава от този в стандартната процедура на уретероцистоастоматоза. Непосредствено преди приложението на анастомозата, уретерът се пробива чрез интубационна дренажна тръба с необходимия диаметър (10-12 SN). В зависимост от тежестта на склеротичните промени в стената, която се определя чрез хистологично изследване, уретралната облицовка се извършва в продължение на 7 до 14 дни.

Като правило, хистологичното изследване разкрива рязко намаляване на нервните и еластичните влакна. Изразена склероза на мускулния слой с почти пълна атрофия на мускулните връзки, фиброза под лигавичния слой. Сегментния уретрит.

Ефективността на уретероцистоастоматозата с мега-урет, в зависимост от метода на действие, е 93-99%.

При много ясно изразено намаление на секреторния капацитет на бъбрека (недостатъчност на секреция с динамична нефроцинцитиграфия над 95%) се извършва нефуреректоктомия.

Пряка опасност за живота на пациента, поради бъбречна недостатъчност или септични усложнения в megaureter изпълнява "спестяване" ureterokutaneostomiyu (сбруя, Т-образна форма, терминал), която ви позволява да се оттегли на пациента от тежко състояние. По-късно, след като елиминира основната причина за развитието на мегатретора, уретероуканеостомията е затворена.

Алтернативен начин за извличане на урината от ВМП е перкутанната нефростомия на пункции, която се счита за по-малко травматична, отколкото при уреректомия. В бъдеще не е необходимо да извършвате повторно оперативно лечение на мега-уретер, за да затворите уретероструамата.

Лечение megouradera: минимално инвазивни методи

Наскоро все по-активно се въвеждат различни минимално инвазивни методи за лечение на мегатерерите:

• ендоскопски дисекция; 
• сондиране; 
• дилатация на балони; 
• стентиране на PMS в обструктивен мегатетер;
• ендоскопско въвеждане на обем-образуващи вещества в уретралната кухина с рефрактивен мега-уретер.

Липсата на данни за дългосрочните последици от методите за минимално инвазивно лечение на мегуура, обаче, определя ограниченото приложение на тези методи. Основното приложение на минимално инвазивни методи е при отслабени пациенти; в присъствието на тежка съпътстваща болест и с други противопоказания към общоприетите отворени методи за оперативно лечение на мегахертер.

Така, бърза megaureter лечение на нервно-мускулната дисплазия уретер, насочен към възстановяването на преминаване на урината по уретера таза Moh в пикочния мехур, за да се намали дължината и диаметъра без унищожаване на целостта на невромускулна апарат и премахване TMR. Повече от 200 корекционни методи за неговата дисплазия са предложени. Изборът на метод и метод за операция зависи от естеството и степента на клиничните прояви на заболяване, наличието на усложнения, общото състояние на пациента.

Консервативното мегатретер за лечение е неприятно. Той може да се използва в пред-оперативния период, тъй като при най-внимателната селекция на антибактериални средства е възможно да се постигне ремисия на пиелонефрит в продължение на няколко седмици и много рядко в продължение на няколко месеца.

Въпреки това е препоръчително да се откаже временно хирургия megaureter като диференциалната диагноза между нервно-мускулна дисплазия на уретера, функционална обструкция, дисбаланс на растеж е изключително трудно при малки деца с декларации за нормална бъбречна функция (методи радиоизотопни изследователски).

При установяване на загубата на бъбречна функция е показано оперативното лечение на мегатератора.

Паразитната хирургия (нефро-, пиело-, уререро- и епистистостомия) е неефективна. Показани са радикални методи за лечение на нервно-мускулна дисплазия на уретерите. Най-добри резултати се получават при пациенти, лекувани в І и ІІ етап на заболяването. По-голямата част от пациентите се насочват към клиниката за урологично изследване и лечение в III или II етап на заболяването. В третия етап индикациите за операция са относителни, тъй като по това време процесът в бъбреците и уретера е практически необратим. Следователно, ефективността на лечението с megalouretere може да се подобри, особено чрез подобряване на диагностиката на тази малформация, че е по-широко въвеждане urorentgenologicheskih методи на изследване в практиката на соматични болници и клиники на децата.

Оперативно лечение megaureter се показва на всяка възраст след диагностика и предоперативна подготовка за общи изисквания. Чакащите тактики за това заболяване са неоправдани. Пластичните операции дават най-добър резултат, колкото по-рано са били произведени.

Нефроуреректомията се използва само за необратими разрушителни промени в бъбреците, рязко намаляване на функцията и наличие на здрав контралатерален бъбрек.

АЙ Pytel, A.G. Пугачов (1977) вярват, че основните задачи на реконструктивна и пластична хирургия с нервно-мускулна дисплазия уретер - ексцизия сайт, създаване на пречка за операцията нормалната моделиране диаметър калибър neoimplantatsiya мехур и antireflux.

Опитът показва, че с една проста реимплантация уретера не е възможно да се създаде функционираща дупка задоволително, тъй като резекция на дисталния повреден целия комплекс механизъм antireflux. Оперативното лечение megaureter трябва да бъде насочено към нормализиране на уродинамиката и елиминиране на MTCT. Директната или индиректната уретроцистостомия без корекция на антирефлукса при повечето пациенти е усложнена от ТМР, което насърчава професията на необратими разрушителни процеси в бъбречния паренхим. Антирефлуксната хирургия може да бъде успешна, ако се създаде дълъг субмукозен канал. Диаметърът на повторно имплантирания уретер трябва да е близък до нормалния. Следователно, при реконструкция на уретера, не е достатъчно да се преустанови излишната дължина по дължината.

Операции с мегатер

Операция от Бисхоф

Мобилизирайте съответната половина на пикочния мехур и тазовата част на уретера. Уретерът е разрязан, като държи тазовата част на отделението. Удължената част на дисталната част се отрязва. Останалата част от тръбата е оформена и зашита заедно с останалата част от вътрешната стена на уретера. В случая на двустранни аномалии, хирургичното лечение на мегатератора се извършва от двете страни.

J. Williams след резекция megalouretera импланти уретер в стената на пикочния мехур в наклонена посока, създавайки стена на "маншета".

Операция от В. Грегор

Провеждайте долния паратрекален разрез. Перитонеалната торбичка се ексфолира грубо и се отклонява в обратната посока. Уретерът е изложен и изолиран извънперитонеално от отвора в пикочния мехур. След освобождаване на задната стена на пикочния мехур и дисекция на лигавицата на сливането на уретера към върха на разстояние 3 см. Раната стека уретера и стената на пикочния мехур зашива върху него възли конци. Раната е зашита здраво.

В. Политано, V. Либеттер реимплантиран уретер първо за 1-2 см се извършва под лигавицата на пикочния мехур и едва след това се отстранява на повърхността и се фиксира.

Някои автори изключват стесняване на отвора на уретера и краят му се зашива в образувания отвор на стената на пикочния мехур.

Операция по Н.А. Лопаткину-А.Ю. Свидлеру

След образуването на урината по метода на М. Бишов, той се потапя под серозната мембрана на спускащата се част на дебелото черво, т.е. Те извършват уретеротеропериоксия. Според авторите уретерът е добре "имплантиран" в околната тъкан, а между червата и уретера образува съдова мрежа, която осигурява допълнително кръвоснабдяване. Недостатъкът на този мегаутер е, че той може да го изпълнява само от лявата страна. От дясно, потапянето може да бъде само антиперистално, което нарушава преминаването на урината. В допълнение, тази операция не позволява да се елиминира разширението на долния цистоиден уретер. Значителен недостатък на този метод е необходимостта от пълна мобилизация на долния цистоид, което води до пълна аваскуларизация и деневриране.

Предвид тези недостатъци, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) са разработили нова техника megaureter хирургия, е образуването на интрамурални клапан, като се поддържа васкуларизация и инервация на уретера, че мускулна слой и стесняване на лумена на удължена част на подобното на прорез чрез duplikatury.

Работа върху. Lopatkin-LN. Lopatkina

Направи дъгообразен разрез в слабините. Горният ъгъл на рязането може да достигне ръба на дъгата. Мобилизирайте разширената част на уретера. Специална особеност на този етап е изключително внимателното отношение към съдовете на уретера. Най-засегнатата област, загубили подвижност (обикновено по-ниска tsistoid) резекция не граничен mezhtsistoidnogo стесняване и са се скрили 1 см, т.е. По-ниската tsistoidu. Форма duplikatury уретер за оставащия продължителен tsistoidov (при пълно запазване на нейните кораби) в автобуса непрекъснат шев хромова струна, от mezhtsistoidnogo прехват. Шевовете трябва да са близки. Характерна особеност на уретроцистонастомозата е образуването на антирефлуксна възглавница от клапата на долния цистоид (преди отварянето му).

Отворът прилича на охлюва. Така duplikatury уретер etoprosvet стеснява и получената сляп канал служи като анатомична клапан: по време на уриниране или интравезикално повишаване на налягането на потока урина пробиви за запълване на уретера и двата си канал. Слепият канал, преливан с урина, със стените му влиза в контакт с прохода и покрива течението на урината от пикочния мехур до таза.

Оперативно лечение megaureter, предложено от NA. Lopatkin и LN Lopatkina (1978), се различава качествено от интервенциите въз основа на резекция на уретера по ширината. Авторите постигат стесняване на лумена на уретера не чрез изрязване на ленти от тази или тази ширина от него, а чрез създаване на дубликат. Тази техника има няколко предимства. Пречупването по ширина на значителна дължина нарушава кръвоснабдяването на анормалния уретер. При образуване на белези от дълга повърхност на раната, уретерът се превръща в твърда тръба с тежко увредена контрактилност. Образуването на дублирането не нарушава кръвоснабдяването му и поради "удвояването" на стената перисталтичната активност на уретера леко се увеличава. С неоимплантацията "двойката" стена, образуваща ролка около изкуствената дупка, предпазва от обратен хладник.

AV Lyulko (1981) извършва тази операция по следния начин. С ключа на формата, уретерът се експонира екстраперитонеално и го мобилизира в разширената част. След това, отстъпвайки 2 см от стената на пикочния мехур, долният цистоид се отрязва и отдалеченият му край през отвора се вкарва в пикочния мехур. По време на останалите разширени цистоиди на централния сегмент на уретера, при запазване на мезентерията и съдовете, се образува дублиране, като се налага върху гумата непрекъсната кожуха. След това централният край с специално създадена скоба се пренася към пикочния мехур през невидимия дистален край. Двата края са зашити с конец от кожени конци. Ако дисталният край на инвагирания уретер е много тесен и крайът не е възможен, той се разрязва по дължината и допълнително с отделни кожуси, фиксирани към дублирането.

AV Lyulko, Т.А. Черненко (1981) извършва експериментални проучвания. Което показва, че образуваната "папила" не атрофира, а изравнява и се покрива с епитела на пикочния мехур. Дори при създаването на високо интравезикално налягане, образуваната анастомоза в повечето случаи предотвратява появата на MTCT.

Изключително трудно е да се изготви план за лечение на пациенти с двустранна нервно-мускулна дисплазия на уретера в стадий III на заболяването със симптоми на CRF. При такива пациенти, хирургичното лечение може да се извърши на два етапа. Първоначално налагайте нефростомия. И впоследствие извършва радикална хирургия на дисталните отделения. През последните години такива тактики са изоставени. Първо, интензивна детоксикационна терапия, антибактериално лечение, режим на принудително чести уриниране.

След известно подобрение на състоянието, намаляването на активността на симптомите на пиелонефрит е последвано от радикална операция, последвана от по-дълъг дренаж на действащия уретер и пикочния мехур. При такива пациенти, ефективни едновременни операции от двете страни, както и в постоперативния период е много висок риск от остър пиелонефрит или развитие на гноен форми в бъбреците, уретера източване не са задвижвани. В тези случаи, когато състоянието на пациента не позволява извършването на коригираща операция по едно и също време от двете страни, на втората страна се прилага нефростомия.

Хирургията за нервно-мускулна дисплазия на уретерите трябва да се разглежда като един етап в сложната терапия. Преди и след операцията на пациентите трябва да се предписват противовъзпалителни лекарства, строго контролирани от антибиотикограми. Малки деца (под 3 години и по-възрастни) с клиничните прояви на хронична бъбречна недостатъчност в непосредствена следоперативния период, в допълнение към интензивно лечение с антибиотици е показано инфузионна терапия в продължение на 5-7 дни. Необходимо е контрол и корекция на електролитния състав на кръвната плазма, нормализиране на киселинно-базовото състояние. Показват се фракционни дози за кръвопреливане в зависимост от възрастта на детето с интервал от 2-3 дни, терапия с витамини. За целите на по-бързото саниране на болницата е необходимо да се измият дренажните тръби, поставени в уретерите и пикочния мехур, разтвор на диметилсулфоксид или други антисептици.

След изписване от болницата, пациентите трябва да бъдат под медицинско наблюдение, уролог и педиатрични пациенти - под надзора на педиатър. Всеки 10-14 дни в продължение на 10-12 месеца антибактериално лечение трябва да се извършват с промяна на лекарства, за предпочитане на базата на анализ на бактериологични данни и урина антибиограма. Целесъобразно е да се комбинират перорално приложение на антибактериални средства с тяхното локално приложение чрез йонофореза (йонофореза антисептици, калиев йодид, неостигмин, стрихинин, induktotermnya, електрически). Цел постоперативна хиалуронидаза, пиримидинови бази, алое и други биогенни стимуланти помага за подобряване на кръвоснабдяването на управлявана уретер, намаляване склерозиращ и укрепване на репарационните процеси в стената на пикочния тракт и в околните тъкани.

По-нататъшно управление

Клиничното проследяване на пациентите, които са претърпели хирургично лечение на мега-урет, трябва да се извършва от уролог и нефролог и педиатрични пациенти за педиатрични пациенти. Добрата пропускливост на PMS и липсата на обостряния на пиелонефрит в продължение на 5 години позволяват на детето да бъде взето под внимание.

Перспектива

Следоперативната прогноза за мега-урет до голяма степен зависи от запазването на бъбречната функция.