Лечение деменции

Първата стъпка в привличането на поведенчески разстройства е да се установи тяхната природа, възможните причини и усложнения. Терапевтичните мерки се планират, като се вземат предвид интензивността, продължителността и честотата на поведенческите промени. Укрепването на поведенческите разстройства може да бъде предизвикано от начина на комуникация на лицата, които се грижат за пациента. Например, пациентът може да не разбира сложни фрази. В този случай администраторът трябва да изясни необходимостта от използване на по-кратки и по-прости фрази, които да отстранят поведенческите проблеми и да направят други методи ненужни. Неадекватното поведение може да привлече вниманието на другите и да намали изолацията на пациента. Ако пациентът установи, че неадекватното поведение на пациента по невнимание се усилва от повишено внимание, са необходими други методи за намаляване изолацията на пациента.

Ако е възможно, поведението на пациента трябва да бъде анализирано по отношение на основните нужди на пациента. Например, ако пациентът непрекъснато пита дали не е време за обяд (независимо от реалното време), то лесно се обяснява с факта, че той е гладен. Трудно е да се разбере желанието на пациента, за да отпразнуват една "малка нужда" в саксия с растения, но това може да се обясни, например, страх на пациента от съблекалнята, защото, връщайки и видя в отражението на огледалото, той си мисли, че има някой в тоалетната все още.

Причината за неадекватно поведение може да бъде съпътстващо соматично заболяване. При пациенти с деменция влошаването на състоянието може да се обясни с болка, запек, инфекция и медикаменти. Пациентите с деменция често не могат да опишат оплакванията си и да изразят дискомфорта си, като променят поведението си. Причината за неадекватно поведение при пациент с деменция може да бъде съпътстващо психично заболяване.

Подходите за лечение на поведенчески разстройства могат да бъдат насочени към промяна на нивото на стимулиране на пациента. С пациента можете да говорите за неговото минало, което обикновено си спомня добре благодарение на относителната безопасност на дългосрочната памет. Невропсихологичните изследвания или задълбоченото клинично интервю ще разкрият запазените невропсихологични функции и опитите за ангажиране на пациента трябва да разчитат на тези функции, които той все още има. Често поведенческите разстройства намаляват, когато дневната активност на пациента се извършва в съответствие с строгия режим на деня. Активността на пациента трябва да се контролира по такъв начин, че да се осигури оптимално ниво на неговата стимулация. От тази гледна точка опитът показва, че професионалната терапия може да бъде ефективен метод за коригиране на поведенческите разстройства при възрастните хора.

Психотичните разстройства при пациенти с деменция могат да се проявяват чрез делириум или халюцинации. В погрешното схващане на пациента често действат "хора, които открадват нещата". Една от възможните причини за тази патологична загадка е, че пациентите се опитват да намерят обяснение на проблемите си, които са възникнали поради отслабване на паметта, чрез конфликта. Например, ако търсенето на елемент е неуспешно, пациентът заключава, че елементът е откраднат. Увредената идентификация е друго чести разстройство при пациенти с деменция. Може да се прояви патологично убеждение, че "тази къща не е моя" или "съпругът ми всъщност е непознат". Ако погледнем телевизора или видим отражението в огледалото, пациентите могат да твърдят, че "в стаята има други хора". Нарушението на идентификацията може да се обясни с визуални и пространствени нарушения, открити при пациенти с болест на Алцхаймер. Систематизираният делириум при пациенти с деменция е рядък, тъй като включва относително запазване на когнитивните функции, по-специално способността за абстрактно мислене. Визуалните халюцинации при болестта на Алцхаймер са по-чести от слуховите.

Депресивен синдром. Във връзка с развитието на деменция, предишната съществуваща депресия може да се влоши. Но често се появяват депресивни симптоми след развитието на деменция. Във всеки случай признаването на симптомите на депресия е важно, тъй като лечението може да подобри качеството на живот на пациентите и на лицата, които се грижат за тях. Депресията може да се прояви чрез дисфория, раздразнителност, безпокойство, негативизъм, неконтролируем плач. Въпреки че афективните разстройства може да не достигнат нива, съответстващи на критериите DSM-IV за съпътстваща голяма депресия, биполярно разстройство или друга формална диагноза, тези симптоми могат да влошат състоянието на пациентите и на полагащите грижа. В този случай трябва да предпишете антидепресант, нормамометър или анксиолитик.

Смущения и сънливост. Състоянието на сън и будност може да бъде друг фактор, който оказва негативно влияние върху качеството на живот на пациента и на полагащите грижа. Ако пациентът не спи, той и другите развиват умора, което води до увеличаване на други поведенчески симптоми.

При пациенти с нарушения на съня и събуждането, нефармакологичните методи могат да бъдат ефективни, включително мерки за спазване на хигиена на съня и фототерапия. Пълното изследване може да разкрие причина, която изисква специфична терапия, например синдром на неспокойни крака или сънна апнея. Мерките за хигиена на съня включват предотвратяване на сън през деня и използване на легло само за сън и секс. Спалнята трябва да се поддържа при комфортна температура, не трябва да има външни шумове или светлина. Ако пациентът не може да заспи в продължение на 30 минути, той се съветва да излезе от леглото, да излезе от спалнята и да си легне, само когато отново се чувства сънлив. Помощ за заспиване може да затопли млякото или топлата вана, преди да заспи. Трябва внимателно да анализирате лекарствата, които пациентът приема, и да изключите лекарства със стимулиращ ефект, например съдържащи кофеин лекарства, или да отложите приемането им сутрин. Ако пациентът приема лекарството с хипнотичен ефект, приемането му трябва да бъде пренасрочено за вечерта. Диуретиците трябва да се прилагат сутрин. Освен това пациентът трябва да ограничи количеството течност, която се пие през нощта. Препоръчително е да си легнете и да ставате по едно и също време, независимо от продължителността на съня.

Фототерапията също може да има известна полза при лечението на нарушения на съня. В едно пилотно проучване, 10 хоспитализирани пациенти с болестта на Алцхаймер, страдащи от дезориентация на сън и разстройства на съня, са изложени на ярка светлина за 2 часа в продължение на 1 седмица в продължение на 1 седмица. В 8 от тези пациенти е отбелязано подобрение на клиничните везни.

Фармакологичното лечение на съня и болните сънни разстройства може да включва използването на каквито и да било традиционни сънотворни хапчета, докато изборът на лекарството се основава на профила на страничните ефекти. Идеалният инструмент трябва да действа бързо и накратко, без да причинява сънливост на следващия ден, без да оказва неблагоприятно въздействие върху когнитивните функции и без да причинява зависимост.

Безпокойство. Тревожността при пациенти с деменция може да бъде проява на соматични заболявания, странични ефекти на лекарства или депресия. След задълбочено изследване и анализ на лекарствата, взети от пациента, въпросът за назначаването на анксиолитик или антидепресант може да бъде разрешен. В някои случаи е възможно използването на нормотипи.

Скитникът. Специален тип поведенческо разстройство, чиято опасност до голяма степен зависи от местоположението на пациента. Скитането на пациент, оставен без надзор в центъра на града, близо до оживените пътни артерии, представлява изключителна опасност. Но един и същ пациент в старчески дом може да се разхожда из градината под наблюдение с малък или никакъв риск. Скитанията трябва да се разглеждат в контекста на причините за това. Това може да е страничен ефект от някои лекарства. Други пациенти просто се опитват да следват хората, които ходят край къщата. Някои се опитват да разгледат вратата или други предмети, които привличат вниманието им от разстояние. При планиране на лечението е важно да се разберат причините за поведението на пациента. Нефармакологичните методи за лечение на скитане включват наблюдение за гарантиране на безопасността на пациента, използването на идентификационни гривни ("безопасно връщане"), което може да бъде постигнато чрез свързването на болестта на Алцхаймер. Друга посока в лечението разчита на поведенческите стереотипи, консервирани при пациентите. Стоп светлини или факсимилни табели, разположени на или близо до изходната врата, могат да предотвратят скитането. За да се постигне същата цел, можете да използвате при пациенти, развиващи се визуални-пространствено нарушения - специални маркировки на пода (например тъмни ленти) в близост до изхода може погрешно да се възприема от пациентите като кухина или дупка, за да бъдат избегнати. Освен това е необходимо заключващите врати да бъдат заключени, които пациентите не могат да отварят. Временният ефект може да доведе до разсейване - на пациента може да му се даде храна или друга професия, която може да му донесе удоволствие. Подобно разсейване може да се ползва и от музиката.

Лекарствата се използват, когато нефармакологичните мерки не са достатъчно ефективни. Определено предимство може да доведе до наркотици от всеки клас психотропни лекарства. Често трябва да избирате правилния инструмент чрез опит и грешка. С грижа трябва да се използват невролептици, тъй като тези лекарства могат да засилят скитанията, причинявайки акатизия. Препарати със седативно действие повишават риска от падане при неспокойни пациенти. Според предварителните данни инхибиторите на холинестеразата намаляват безцелното разклащане при пациенти с болестта на Алцхаймер.

Апатия / анергия. Апатия и анергия също се наблюдават при пациенти с деменция. В по-късен етап пациентите изглеждат почти напълно отделени поради нарушения на паметта, реч, пълна неспособност да се грижат за себе си. В хода на изследването е необходимо преди всичко да се премахнат обратимите причини за енергия, например делириум. Освен делириум или други състояния, при които можете да получите бърз ефект от лечението, следващата стъпка е да определите дали депресията е причина за анергия или апатия, която може да реагира на лечение със стимуланти. В този случай антидепресантите също са ефективни, но те са по-бавни от психостимуланти.

Избор на лекарства за коригиране на поведенческите разстройства.

Невролептици. Schneider et al., (1990) извършиха мета-анализ на редица изследвания на ефикасността на антипсихотиците при лечението на поведенчески разстройства при хоспитализирани пациенти с различни варианти на деменция. Средно, ефектът на антипсихотиците надвишава плацебото с 18% (р <0,05). Тези резултати обаче трябва да се вземат предпазливо - тъй като анализираните проучвания са проведени върху хетерогенни проби от пациенти (сред които са били пациенти с различни органични мозъчни лезии), както и висока ефикасност на плацебо. Извършени са няколко проучвания за ефикасността на невролептиците при лечението на поведенчески разстройства и при амбулаторни пациенти с деменция. Стойността на много от проведените проучвания обаче е ограничена, тъй като им липсва контролна група пациенти, приемащи плацебо, а пробите от пациентите също са хетерогенни.

Съществуващите данни не позволяват основан на доказателства избор на невролептици за корекция на поведенчески разстройства. В тази връзка, при избора на основно ръководи профил на страничните ефекти на наркотици, неравномерно в различните препарати. Невролептиците с нисък потенциал често предизвикват седативни и холинолитични ефекти, както и ортостатична хипотония. Холинолитичното действие може да влоши когнитивния дефект, да предизвика забавяне на урината, да заздрави запек. Когато се използват високо потенциални невролептици, рискът от развитие на паркинсонизъм е по-висок. При употребата на всякакви антипсихотици може да се развие тардивна дискинезия. Както отделните контролирани проучвания, ново поколение антипсихотици като рисперидон, клозапин, оланзапин, кветиапин, може да бъде полезно в коригиране на поведенчески разстройства, и може да бъде по-добре поносим от конвенционалните лекарства, но те не са без странични ефекти.

Не съществуват научно обосновани препоръки за избора на оптимална доза невролептик за коригиране на поведенческите разстройства при деменция. По правило, при гериатрични пациенти се използват по-ниски дози, като титрирането на дозата е по-бавно. Опитът показва, че при пациенти с деменция и психични разстройства, лечението с халоперидол трябва да започне с доза от 0,25-0,5 mg на ден. Въпреки това, при някои пациенти, дори тази доза причинява тежък паркинсонизъм. В тази връзка, внимателно проследяване на състоянието на пациента през първите седмици след началото на лечението или промяна на дозата на лекарството. Обикновено лечението на психоза при пациент с деменция отнема от 6 до 12 седмици (Devenand, 1998).

Норматимическото означава. Ефективността на карбамазепин при лечение на поведенчески нарушения при пациенти с деменция се потвърждава от данни от отворени и двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания, проведени в медицински сестри. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, карбамазепин е бил ефективен при средна доза от 300 mg / ден, която като правило е добре поносима. Продължителността на терапевтичната фаза в това проучване е 5 седмици. Авторите съобщават, че с по-нататъшна употреба лекарството даде положителни резултати.

Валпроевата киселина е друг нормамотичен агент, който може да бъде полезен при привличане на поведенчески разстройства при деменция. Независимо от това, ефективността на лекарството е показана само в неконтролирани проучвания на хетерогенни проби от пациенти. Дозата валпроева киселина в тези проучвания варира от 240 до 1500 mg дневно, а концентрацията на лекарството в кръвта достига 90 ng / l. Потискането може да ограничи дозата на лекарството. При лечение с валпроева киселина е необходимо да се проследява функцията на черния дроб и клиничния анализ на кръвта.

Въпреки че е докладван положителният ефект на литиевите лекарства върху поведенческите разстройства при някои пациенти с деменция, в повечето случаи те са неефективни. Възможността за сериозни нежелани реакции изисква предпазливост при употреба на лекарството при гериатрични пациенти като цяло и особено при пациенти с деменция. Като правило литиевите соли не се препоръчват при пациенти с деменция, ако не страдат от биполярно разстройство.

Anaksiolitiki. Ефективността и безопасността на бензодиазепините при пациенти с деменция с поведенчески нарушения не са били адекватно проучени. Тези лекарства могат да причинят зависимост, сънливост, амнезия, разрушаване и падане. В същото време, те могат да бъдат полезни при лечението на тревожност и нарушения на съня. Предпочитание трябва да се дава на лоразепам и оксазепам, които не образуват активни метаболити в организма.

Буспиронът - не бензодиазепин анксиолитик - не причинява зависимост, но може да предизвика главоболие и замаяност. Не са провеждани контролирани проучвания на буспирон при пациенти с деменция с поведенчески нарушения. В едно проучване ефикасността на халоперидол (1,5 mg / ден) и буспирон (15 mg / ден) е сравнена при 26 пациенти с възбуда в медицинска сестринска клинична болница. На фона на буспирона се наблюдава намаляване на тревожността и напрежението. И в двете групи имаше тенденция към нормализиране на поведението, но контролната група, приемаща плацебо, не беше в проучването.

Золпидем е не-бензодиазепин хипнотик. Споменава се способността на малки дози от лекарството да намалят възбуждането при пациенти с деменция (Jackson et al., 1996). Не са провеждани обаче контролирани проучвания на злопидем при поведенчески нарушения.

Стимулиращи депресанти. Традодон, който е антагонист на алфа2-адренорецепторите и 5-НТ2 рецепторите, обикновено се използва като антидепресант. Няколко доклада отбелязват, че при доза до 400 mg на ден лекарството може да намали възбудата и агресията. В двойно-сляпо, сравнително проучване на тразодон и халоперидол е показана ефикасността и на двете лекарства. Тразодонът е по-ефективен от халоперидола, като намалява тежестта на отрицателността, стереотипизма и вербалната агресия. Пациентите, приемали тразодон, са по-малко склонни да напуснат проучването, отколкото пациентите, приемали халоперидол. В проучването няма контролна група пациенти, приемащи плацебо. Освен това, при отделни пациенти, приемащи тразодон, се развива делириум. Употребата на тразодон също така ограничава други странични ефекти, като ортостатична хипотония, сънливост и световъртеж.

SSRIs. Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) се използват широко за коригиране на поведенческите разстройства при деменция. Особено добре проучен е способността им да намаляват възбудата. В проучванията е показана ефективността на alaprakolata, циталопрам и сертралин при лечението на поведенчески нарушения. В същото време ефективността на флувоксамин и флуоксетин при лечението на поведенчески нарушения при пациенти с деменция в проучвания не е доказана. Необходимо е да се изследват лекарствата от тази група, за да се изясни тяхната роля в лечението на поведенческите разстройства.

Бета-блокерите. В открити проучвания способността на пропранолол в доза до 520 mg дневно да намали тежестта на възбуждане с органични мозъчни лезии. Брадикардия и артериална хипотония обаче могат да пречат на постигането на ефективна доза от лекарството. Според някои съобщения, гакололът може да бъде толкова ефективен, колкото пропранолола, но няма и тези странични ефекти. Необходими са още проучвания за потвърждаване на този ефект на бета-блокерите. Въпреки това, дори и сега те могат да бъдат препоръчани за корекция на възбуда при пациенти с деменция.

Хормони. В едно малко отворено проучване на мъже с деменция способността на конюгирания естроген и медроксипрогестерон ацетат е показала, че намалява агресивните действия.