Лечение на деменция

Първата стъпка в лечението на поведенчески разстройства е да се определи техният характер, възможните причини и усложнения. Лечението се планира въз основа на интензивността, продължителността и честотата на промените в поведението. Поведенческите разстройства могат да се изострят от начина, по който болногледачите общуват. Например, пациентът може да не разбира сложни фрази. В този случай болногледачът трябва да бъде насърчаван да използва по-кратки, по-прости фрази, което може да елиминира поведенческите проблеми и да направи други методи ненужни. Неподходящото поведение може да привлече вниманието и да намали изолацията на пациента. Ако болногледачът осъзнае, че неподходящото поведение на пациента се подсилва неволно от повишеното внимание, са необходими други методи за намаляване на изолацията на пациента.

Ако е възможно, поведението на пациента трябва да се анализира от гледна точка на основните му нужди. Например, ако пациентът постоянно пита дали е време за обяд (независимо от действителния час), това лесно се обяснява с факта, че е гладен. По-трудно е да се разбере желанието на пациента да се облекчи в саксия с растения, но може да се обясни например със страха му от тоалетната, тъй като когато влезе там и види отражението си в огледалото, той си мисли, че в тоалетната има някой друг.

Неподходящото поведение може да бъде причинено и от съпътстващо соматично заболяване. При пациенти с деменция влошаването на състоянието може да се обясни с болка, запек, инфекция и прием на лекарства. Пациентите с деменция често не са в състояние да опишат оплакванията си и да изразят дискомфорта си чрез промяна на поведението си. Неподходящото поведение при пациент с деменция може да бъде причинено и от съпътстващо психично заболяване.

Подходите за лечение на поведенчески разстройства могат да бъдат насочени към промяна на нивото на стимулация на пациента. С пациента може да се говори за миналото му, което той обикновено си спомня добре поради относителното запазване на дългосрочната памет. Невропсихологичното изследване или задълбоченото клинично интервю ще разкрият запазените невропсихологични функции, а опитите за ангажиране на пациента трябва да се основават на онези функции, които са все още силни. Поведенческите разстройства често се намаляват, когато ежедневните дейности на пациента се извършват в съответствие със строг дневен режим. Активността на пациента трябва да се контролира по такъв начин, че да се осигури оптимално ниво на стимулация. От тази гледна точка, както показва опитът, трудотерапията може да бъде ефективен метод за коригиране на поведенческите разстройства при възрастните хора.

Психотичните разстройства при пациенти с деменция могат да се проявят като налудности или халюцинации. Налудните разсъждения на пациента често включват „хора, които са откраднали вещи“. Една от възможните причини за тази патологична стиснатост е, че пациентите се опитват да намерят обяснение за проблемите си, причинени от загуба на памет, чрез конфабулация. Например, ако търсенето на предмет е било безплодно, пациентът заключава, че предметът е бил откраднат. Разстройството на идентификацията е друго често срещано разстройство при пациенти с деменция. То може да се прояви в патологичното убеждение, че „тази къща не е моя“ или „съпругът ми всъщност е непознат“. Гледайки телевизора или виждайки отражението си в огледалото, пациентите могат да твърдят, че „в стаята има други хора“. Разстройството на идентификацията може да се обясни с визуално-пространствени нарушения, открити при пациенти с болестта на Алцхаймер. Систематичните налудности са рядкост при пациенти с деменция, тъй като предполагат относително запазване на когнитивните функции, по-специално способността за абстрактно мислене. Зрителните халюцинации са по-чести при болестта на Алцхаймер, отколкото слуховите.

Депресивен синдром. Съществуващата преди това депресия може да се засили във връзка с развитието на деменция. Депресивните симптоми обаче често се появяват след развитието на деменция. Във всеки случай, разпознаването на симптомите на депресия е важно, тъй като лечението ѝ може да подобри качеството на живот на пациентите и техните болногледачи. Депресията може да се прояви като дисфория, раздразнителност, тревожност, негативизъм, неконтролируем плач. Въпреки че афективните разстройства може да не достигнат нивото, което позволява съпътстваща голяма депресия, биполярно разстройство или друга официална диагноза според критериите на DSM-IV, тези симптоми могат да влошат състоянието на пациентите и техните болногледачи. В този случай трябва да се предпише антидепресант, стабилизатор на настроението или анксиолитик.

Нарушения на съня и бодърстването. Нарушенията на съня и бодърстването могат да бъдат друг фактор, който влияе негативно върху качеството на живот на пациента и лицата, полагащи грижи за него. Ако пациентът не спи, тогава той и околните развиват умора, което води до засилване на други поведенчески симптоми.

При пациенти с нарушения на съня и бодърстването, нефармакологичните мерки, включително мерки за хигиена на съня и фототерапия, могат да бъдат ефективни. Обстойният преглед може да разкрие основна причина, която изисква специфична терапия, като например синдром на неспокойните крака или сънна апнея. Мерките за хигиена на съня включват избягване на дневни дрямки и използване на леглото само за сън и секс. Спалнята трябва да се поддържа на комфортна температура и без външен шум и светлина. Ако пациентът не може да заспи в рамките на 30 минути, трябва да бъде посъветван да стане от леглото, да напусне спалнята и да се върне в леглото само когато отново е сънлив. Топло мляко или топла вана преди лягане могат да помогнат за предизвикване на сън. Лекарствата на пациента трябва да бъдат внимателно прегледани и стимулантите, като кофеин, трябва да бъдат изключени или приемани сутрин. Ако пациентът приема хипнотик, той трябва да се приема вечер. Диуретиците трябва да се предписват през първата половина на деня. Освен това пациентът трябва да ограничи количеството течности, консумирани през нощта. Препоръчително е да си лягате и да ставате по едно и също време всеки ден, независимо от продължителността на съня.

Фототерапията може също да има известна полза при лечението на нарушения на съня. В пилотно проучване 10 хоспитализирани пациенти с болестта на Алцхаймер, страдащи от дезориентация при здрач и нарушения на съня, са били изложени на ярка светлина в продължение на 2 часа дневно в продължение на 1 седмица. При 8 от тези пациенти е наблюдавано подобрение в клиничните показатели.

Фармакологичното лечение на нарушенията на цикъла сън-бодърстване може да включва употребата на всякакви традиционни средства за сън, като изборът на лекарство се основава на профила на страничните ефекти. Идеалното средство трябва да действа бързо и кратко, без да причинява сънливост на следващия ден, без да повлиява неблагоприятно когнитивната функция и без да причинява зависимост.

Тревожност. Тревожността при пациенти с деменция може да бъде проява на соматични заболявания, странични ефекти от лекарства или депресия. След обстоен преглед и анализ на приеманите от пациента лекарства, може да се реши въпросът за предписване на анксиолитик или антидепресант. В някои случаи е възможно използването на нормотимик.

Скитане. Особен вид поведенческо разстройство, чиято опасност зависи до голяма степен от местоположението на пациента. Скитането на пациент, оставен без надзор в центъра на града близо до оживени магистрали, е изключително опасно. Но същият пациент в дом за възрастни хора може да се скита из градината под наблюдение практически без риск. Скитането трябва да се разглежда в контекста на причините му. То може да е страничен ефект от определени лекарства. Други пациенти просто се опитват да следват хора, минаващи покрай къщата. Някои се опитват да погледнат врата или други предмети, които привличат вниманието им от разстояние. Разбирането на причините за поведението на пациента е важно при планирането на лечението. Нефармакологичните лечения за скитане включват надзор, за да се гарантира безопасността на пациента, използването на идентификационни гривни („безопасно връщане“), които се предлагат чрез асоциацията за болестта на Алцхаймер. Друг подход към лечението разчита на запазените поведенчески модели на пациента. Стоп-светлини или факсимилета на знаци, поставени на или близо до изходната врата, могат да предотвратят скитането. За постигане на същата цел може да се възползва от зрително-пространствените нарушения, които се развиват при пациентите - специални маркировки на пода (например тъмни ивици) близо до изхода могат погрешно да бъдат възприети от пациентите като вдлъбнатина или дупка, която трябва да се избягва. Освен това, изходните врати трябва да се заключват с ключалки, които пациентите няма да могат да отворят. Разсейването може да има временен ефект - на пациента може да се предложи храна или друга дейност, която може да му донесе удоволствие. Музиката също може да има подобен разсейващ ефект.

Лекарствата се използват, когато нелекарствените мерки не са били достатъчно ефективни. Лекарства от всеки клас психотропни лекарства могат да бъдат от известна полза. Правилното лекарство често трябва да се избира чрез проба и грешка. Невролептиците трябва да се използват с повишено внимание, тъй като тези лекарства могат да увеличат лутането, причинявайки акатизия. Успокоителните средства увеличават риска от падания при неспокойни пациенти. Според предварителни данни, инхибиторите на холинестеразата намаляват безцелното лутане при пациенти с болестта на Алцхаймер.

Апатия/анергия. Апатия и анергия се наблюдават и при пациенти с деменция. В късния стадий пациентите изглеждат почти напълно откъснати поради нарушения на паметта и говора, както и пълна неспособност да се грижат за себе си. По време на прегледа е необходимо първо да се изключат обратими причини за анергия, като делириум. След като се изключат делириум или други състояния, които могат да бъдат лекувани бързо, следващата стъпка е да се определи дали причината за анергията или апатията е депресията, която може да реагира на лечение с психостимуланти. В този случай антидепресантите също са ефективни, но действат по-бавно от психостимулантите.

Избор на лекарства за корекция на поведенчески разстройства.

Невролептици. Schneider et al. (1990) извършват мета-анализ на редица проучвания върху ефективността на невролептиците при лечението на поведенчески разстройства при хоспитализирани пациенти с различни видове деменция. Средно ефектът на невролептиците надвишава ефекта на плацебо с 18% (p < 0,05). Тези резултати обаче трябва да се приемат с повишено внимание - поради факта, че анализираните проучвания са проведени върху хетерогенни извадки от пациенти (включително пациенти с различни органични мозъчни лезии), както и високата ефективност на плацебо. Проведени са няколко проучвания върху ефективността на невролептиците при лечението на поведенчески разстройства при амбулаторни пациенти с деменция. Стойността на много от проучванията обаче е ограничена, тъй като те не са имали контролна група пациенти, приемащи плацебо, а извадките от пациенти също са били хетерогенни.

Съществуващите данни не позволяват да се направи научно обоснован избор на невролептик за коригиране на поведенчески разстройства. В тази връзка, при избора на лекарство се ръководят главно от профила на страничните ефекти, който е различен за различните лекарства. Нископотенциалните невролептици по-често причиняват седативни и антихолинергични ефекти, както и ортостатична хипотония. Антихолинергичното действие може да влоши когнитивните дефекти, да провокира задържане на урина и да увеличи запека. При употреба на високопотенциални невролептици съществува по-висок риск от развитие на паркинсонизъм. При употреба на каквито и да е невролептици може да се развие тардивна дискинезия. Както показват отделни контролирани проучвания, невролептиците от ново поколение, като рисперидон, клозапин, оланзапин, кветиапин, могат да бъдат полезни при коригиране на поведенчески разстройства и евентуално се понасят по-добре от традиционните лекарства, но не са без странични ефекти.

Няма научно обосновани препоръки за избор на оптимална доза невролептици за коригиране на поведенчески разстройства при деменция. Като правило, при гериатрични пациенти се използват по-ниски дози, а дозата се титрира по-бавно. Опитът показва, че при пациенти с деменция и психотични разстройства лечението с халоперидол трябва да започне с доза от 0,25-0,5 mg на ден. Въпреки това, при някои пациенти дори тази доза причинява тежък паркисонизъм. В тази връзка е необходимо внимателно наблюдение на състоянието на пациента през първите седмици след началото на лечението или промяна в дозата на лекарството. Като правило, лечението на психоза при пациент с деменция отнема от 6 до 12 седмици (Devenand, 1998).

Нормотимични средства. Ефикасността на карбамазепин при лечението на поведенчески разстройства при пациенти с деменция се подкрепя от данни от отворени и двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, проведени в условията на старчески домове. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, карбамазепин е бил ефективен при средна доза от 300 mg/ден, която като цяло е била добре поносима. Продължителността на терапевтичната фаза в това проучване е била 5 седмици. Авторите съобщават, че лекарството е довело до положителни резултати при последваща употреба.

Валпроевата киселина е друг стабилизатор на настроението, който може да бъде полезен при лечение на поведенчески нарушения при деменция. Неговата ефикасност обаче е доказана само в неконтролирани проучвания при хетерогенни популации пациенти. Дозата на валпроевата киселина в тези проучвания варира от 240 до 1500 mg/ден, като концентрациите в кръвта достигат 90 ng/L. Седацията може да ограничи дозата на лекарството. Чернодробната функция и клиничната кръвна картина трябва да се проследяват по време на лечение с валпроева киселина.

Въпреки че е съобщено, че литият има благоприятен ефект върху поведенческите нарушения при някои пациенти с деменция, той е неефективен в по-голямата част от случаите. Потенциалът за сериозни странични ефекти изисква повишено внимание при употребата на лекарството при гериатрични пациенти като цяло и при пациенти с деменция в частност. Литиевите соли обикновено не се препоръчват при пациенти с деменция, освен ако нямат биполярно разстройство.

Анаксиолитици. Ефикасността и безопасността на бензодиазепините при пациенти с деменция с поведенчески разстройства не са достатъчно проучени. Тези лекарства могат да причинят зависимост, сънливост, амнезия, дезинхибиране и падания. В същото време те могат да бъдат полезни при лечението на тревожност и нарушения на съня. Предпочитание трябва да се даде на лоразепам и оксазепам, които не образуват активни метаболити в организма.

Буспиронът е небензодиазепинов анксиолитик, който не е пристрастяващ, но може да причини главоболие и световъртеж. Не са провеждани контролирани проучвания на буспирон при пациенти с деменция с поведенчески разстройства. Едно проучване сравнява ефикасността на халоперидол (1,5 mg/ден) и буспирон (15 mg/ден) при 26 пациенти с възбуда в старчески дом. Буспиронът намалява тревожността и напрежението. И двете групи показват тенденция към нормализиране на поведението, но в проучването не е имало плацебо контролна група.

Золпидем е небензодиазепинов хипнотик. Съобщава се, че ниски дози намаляват възбудата при пациенти с деменция (Jackson et al., 1996). Въпреки това, не са провеждани контролирани проучвания на золпидем при поведенчески разстройства.

Антидепресанти. Тразодон, алфа2-адренергичен рецепторен и 5-HT2 рецепторен антагонист, се използва често като антидепресант. Няколко доклада отбелязват, че при дози до 400 mg дневно, лекарството може да намали възбудата и агресията. Двойно-сляпо сравнително проучване на тразодон и халоперидол демонстрира ефикасността и на двете лекарства. Тразодон е по-ефективен от халоперидол за намаляване на тежестта на негативизма, стереотипите и вербалната агресия. Пациентите, приемащи тразодон, са отпадали от проучването по-рядко от пациентите, приемащи халоперидол. Проучването не е имало плацебо контролна група. Освен това, при някои пациенти, приемащи тразодон, се е развил делириум. Други странични ефекти, като ортостатична хипотония, сънливост и замаяност, също ограничават употребата на тразодон.

СИОЗС. Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (СИОЗС) се използват широко за коригиране на поведенчески разстройства при деменция. Тяхната способност да намаляват възбудата е особено добре проучена. Проучванията показват ефективността на алапраколат, циталопрам и сертралин при лечението на поведенчески разстройства. В същото време ефективността на флувоксамин и флуоксетин при лечението на поведенчески разстройства при пациенти с деменция не е доказана в проучвания. Необходими са допълнителни проучвания на лекарства от тази група, за да се изясни тяхната роля в лечението на поведенчески разстройства.

Бета-блокери. Отворени проучвания показват способността на пропранолол в доза до 520 mg на ден да намалява тежестта на възбудата при органични мозъчни увреждания. Брадикардията и артериалната хипотония обаче могат да попречат на лекарството да достигне ефективна доза. Според някои данни, гастрололът може да е толкова ефективен, колкото пропранолол, но няма тези странични ефекти. Необходими са допълнителни проучвания, за да се потвърди този ефект на бета-блокерите. Въпреки това, в момента те могат да бъдат препоръчани за коригиране на възбудата при пациенти с деменция.

Хормони: Малко отворено проучване на мъже с деменция показа, че конюгираният естроген и медроксипрогестерон ацетат могат да намалят агресивното поведение.