Криптококоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Криптококозата е заболяване, причинено от представител на гъби подобни на дрожди от рода Cryptoccocus, който се отнася до опортюнистични инфекции. При имунокомпетентните лица патогенът се локализира в белите дробове, с имунодефицитни състояния, процесът се обобщава с участието на менингите, бъбреците, кожата, костната апаратура. Криптококозата се отнася до болести на СПИН-маркера.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Епидемиология на криптококозата

Гъбите от рода Cryptoccocus са повсеместни, те постоянно се намират във външната среда. Неоформният вариант се среща главно в Северна Америка, Европа и Япония. Гатският вариант е често срещан в Австралия, Виетнам, Тайланд, Камбоджа, Непал, Централна Америка. Гъби са изолирани от мляко, масло, различни зеленчуци и плодове, от въздуха на помещенията. Смята се, че основният източник на инфекция на хората са гълъбите и обилно замърсената почва. Инфекцията се получава аерогенно чрез вдишване на малки квасни клетки с частици прах, но при определени условия е възможно да се зарази и чрез увредена кожа, лигавици, храносмилателен тракт. Вътрематочната трансмисия, както и предаването от човек на човек не са описани. Предвид широко разпространеното разпространение на криптококи, обикновено се смята, че почти всички хора са заразени, но рискът от развитие на явни клинични форми е много малък. Групи от риска от развитие на клинично изразени форми на заболяването са хора с различни състояния на имунната недостатъчност.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Какво причинява криптококозата?

Криптококозата се причинява от гъбички от рода Cryptoccocus, които включват голям брой видове, от които само C. Neoformans се счита за патогенен за хората. Той расте добре в повечето хранителни среди, при широк температурен диапазон от -20 ° C до + 37 ° С. Причиняващият агент има значителна устойчивост към факторите на околната среда, той се запазва в почвата за дълго време.

Има две разновидности на C. Neoformans. В Европа и Северна Америка, C. Neoformans var. Неоформени и в тропическите и субтропичните зони - C. Neoformans var. Гати. И двата варианта са патогенни за хората. При пациенти със СПИН, C. Neoformans var. (дори и в тропическите региони, където преди това е разпространен само C. Neoformans var. Gatti, сега C. Neoformans var. Neoformans се среща при HIV-инфектирани хора). Дрождената фаза на C. Neoformans има сферична, кръгла или овална форма, със среден размер на клетките от 8 цт до 40 цт, с малки и големи разновидности при един и същи пациент. Причиняващият агент се умножава чрез порастване. Thick стена заобиколен от светлина пречупващи гъбички мукопол изахаридни размерите на капсулата, които се различават от почти неоткриваем с дебелина равна на два пъти диаметъра на самата гъбична клетка. Появява се явлението филаментиране на S. Neoformans в секции от мозъчна и белодробна тъкан. В културата е възможно образуването на мицели и псевдомицелия. Перфектните форми имат хифи, върху които се образува голям брой странични и крайни базидии, от които се образуват хаплоидни базидиоспори.

Най-често срещаната форма в тъканите са кръгли, капсулирани клетки. Въпреки че причинителят на криптококозата има способността да въздейства върху всички тъкани на тялото, но главно възпроизвежда в централната нервна система. Има няколко предположения, които обясняват невротропизма на този паразит. Смята се, че серумът на човек съдържа анти-криптококов (според други източници по-универсален - фунгистатичен) фактор, който отсъства в цереброспиналната течност. Растежът на патогена също се улеснява от наличието на високи концентрации на тиамин, глутаминова киселина, въглехидрати в повече от тези, присъстващи в цереброспиналната течност. В централната нервна система няма клетъчни имунни фактори, които играят водеща роля в ограничаването на растежа на гъбичната флора. Въпреки това, основният фактор на патогенност в криптококите е полизахаридната капсула, която допринася за нейното въвеждане, възпроизвеждане и генерализиране в заразения организъм. В допълнение към капсулните антигени, патогенът има соматични антигени, притежаващи свойствата на ендотоксин на грам-отрицателни бактерии. Трябва да се отбележи, че всички антигени на криптококите, независимо от ясно изразения патогенен ефект, имат ниска имуногенност.

Патогенеза на криптококоза

Входната порта на инфекцията е дихателната система. Аерозол, съдържащ патоген (прах, мукозни секрети от пациента или носител) въвеждане на дихателните пътища, което води до образуването на основното в белия дроб, което при имуносупресирани индивид може да бъде източник на допълнително хематогенен разпространение на органи и тъкани. Смята се, че са малки инфекциозен, beskapsulnye, дрождени клетки са с диаметър по-малък от 2 микрона, способни въздушен поток за постигане на алвеолите. Предполага се, че базидиоспорите, поради малкия си размер, също могат да се считат за патогенни. В човешкото тяло може да има и Cryptococcus чрез наранена кожа, лигавици, стомашно-чревния тракт. При имунокомпетентните индивиди заболяването се изтрива, локално и спонтанно завършва със саниране на тялото. Фактор, който допринася за развитието на криптококов инфекция е вродена или придобита имунна недостатъчност, най-вече клетъчната връзка. При пациенти със запазена имунна патоген статус Криптококус, топката се удари в белите дробове, тя продължава да съществува в продължение на месеци или години, и само ако промяната в обстоятелствата (имуносупресия) започва да се размножава и разпространява в тялото, които засягат разликата на тъкани и органи. Непряко доказателство за тази ситуация е високата честота на криптококоза при пациенти със СПИН.

Симптомите на криптококозата

Симптомите на криптококозата се определят от състоянието на имунната система на заразените. Сред явните форми се отличават хроничният ход на инфекцията при практически здрави индивиди (хроничен повтарящ се менингоенцефалит) и остри, често мълнии, при лица с различни дефекти на имунната система.

По време на инфекция при имунокомпетентни лица обикновено се замъгли, криптококоза неспецифични симптоми - главоболие, като се започне периодично, а след това постоянно, виене на свят, гадене, повръщане, раздразнителност, умора, загуба на паметта, психични разстройства. В резултат на повишено вътречерепно налягане, стагниращ диск на оптичния нерв, се появяват симптоми на менингизъм. Поради поражението на черепните нерви може да намали зрителна острота, диплопия появяват, neyroretinity, нистагъм, anizokariya, птоза, очна атрофия, парализа на лицевия нерв. Температурата може да бъде леко повишена, но понякога има и постоянно състояние на субферилиране; има нощни изпотявания, болки в гърдите. При здрави индивиди понякога са възможни прояви на дихателния тракт - малка кашлица, понякога с храчки. В много от случаите заболяването е самостоятелно премахване, идентифицирани най-вече в превантивната рентгеново изследване под формата на остатъчни ефекти в белите дробове. При лица без имунна недостатъчност могат да бъдат засегнати кожни лезии, ако са увредени. Като цяло, криптококов инфекция при хора с нормална имунна статус доброкачествен завършва възстановяване и оставя след себе си остатъчни промени, особено след менингоенцефалит.

Криптологията на криптококозата при имуносупресирани индивиди е остра. Най-често заболяването започва с криптококоза явления на остра менингоенцефалит с висока температура и бързо нарастващите признаци на мозъчна дисфункция: апатия, атаксия, нарушено съзнание, сънливост, кома. Процесът бързо възприема обобщен характер. Пациентът бързо нарастващата явление на хипотония, ацидоза с бързо нарастващ дисбаланс на перфузия и вентилация изпълнение, което е свързано със средно участие в процеса на интерстициална белодробна. Понякога основната лезия се локализира в белите дробове, в този случай процесът започва с появата на тъпи, болезнени болки в гръдния кош, кашлица с храчки и кръвни ивици. Предвид факта, че процесът включва интерстициума на белодробната тъкан, на преден план бързо увеличаване на дихателна недостатъчност (тахипнея, диспнея, бързо нараства akrozianoz). Х-лъчи на белодробна криптококоза открива изолиран паренхимни инфилтрация, много характерен вид на инфилтрати изолирани под формата на "монети" са добре дефинирани в средата или по-ниски листа на белия дроб (2-7 см в диаметър). Но може да има големи, размити инфилтрати, често напомнящи злокачествени белодробни увреждания. Калъфните кухини са изключително редки и не типични, но понякога малки лезии на фокалните бели дробове приличат на милиардна туберкулоза. В същото време криптококозата не се характеризира с калцификация и няма фиброза. При пациенти с генерализирана форма може да бъде засегната от кожата на лицето, шията, багажника, крайници под формата на малки папули, язва-вегетиращи лезии или язви, подобни на базално-клетъчен карцином на кожата. Лимфните възли не са увеличени. С разпространените лезии е възможно да се вкарат криптококи в костите на черепа, ребрата, големите тръбни кости. На мястото на лезията, оток и нежност се разкриват, така наречените студени абсцеси могат да се появят, както при туберкулозата на костите. Когато се правят рентгенови изследвания, обикновено се визуализират деструктивни фокални промени. При дисеминираната криптококоза, надбъбречната жлеза, миокарда, черния дроб, бъбреците и простатата могат да бъдат засегнати.

Процесът на инфекция при пациенти с ХИВ е уникален. Делът на криптококозата в ЦНС е от 60 до 90% от случаите на криптококоза при ХИВ. Лечението на ЦНС се развива при пациенти с ХИВ на СПИН на фона на генерализирана форма на криптококоза. Температурният отговор рядко надвишава 39 ° C, основният симптом е изразено, изтощително главоболие. Появяват се бързи признаци на криптококоза: гадене, повръщане, гърчове, хиперестезия (лека, слухова, тактилна). Симптомите на менингит могат да присъстват или да не присъстват. Клиниката на менингит е подобна на клиниката на бактериален менингит. Когато криптококоза процес CNS обхваща менингеална обвивка, субарахноидалното пространство на периваскуларни области, което е типично за менингоенцефалит. Отличителна черта на криптококов менингоенцефалит е характерен за алкохол: той леко мътна или крем цвят и не е гноен характер, в присъствието на голям брой cryptococci може да придобие желеобразна характер. В резултат на всички тези промени в гръбначно-мозъчната течност е нарушен отлив на гръбначно-мозъчната течност от камерите в субарахноидален пространство на развитието на хидроцефалия и ependimatita. Локализираните лезии на централната нервна система могат да бъдат под формата на добре дефиниран гранулом, който прилича на смолисти.

Криптококоза на белите дробове при пациенти с HIV се случва със загуба на тегло, повишена температура, кашлица, понякога с оскъдна отделяне на храчки, задух, появата на болка в гърдите поради участието на плеврата. Рентгеновите лъчи разкриват както единични, така и дифузни междинни инфилтрати с лезии на корените на белите дробове и понякога с наличие на плеврален излив. В случай на дисеминирана белодробна криптококоза развие остра интерстициална пневмония с натрупване в алвеоларен интерстициална cryptococci.

Кожни лезии при криптококи при пациенти с ХИВ са представени чрез пигментирани папули, пустули, улцеративни некротични огнища. Кожните лезии са локални и дифузни.

При пациенти с ХИВ често бъбреците са засегнати и процесът протича асимптоматично, но може да продължи в зависимост от вида пиелонефрит с медуларна некроза на бъбреците. И след първичното лечение, фокусът на постоянна инфекция може да бъде простатната жлеза.

Диагностика на криптококозата

Симптомите на криптококоза така полиморфни че диференциалната диагноза трябва да се извършва в зависимост от местоположението на лезията, и трябва да се помни, че това заболяване може да се отрази само имуносупресивно състояние, причинено от заболяване или неблагоприятни фактори, водещи до потискане на имунната система, или може да действа като маркер за ХИВ -infektsii. Cryptococcal менингит се различава с туберкулозен менингит, вирусен менингоенцефалит, метастатичен процес, различни микотичен менингит характер, бактериален менингит. Белодробни лезии са принудени да се изключи белодробен тумор метастази на злокачествени тумори, туберкулоза, саркома. Кожните лезии в криптококоза поради техните nepatognomonichnosti изискват отстраняването на сифилис, туберкулоза на кожата, базално-клетъчен кожен рак. Костно заболяване, трябва да се разграничава от остеомиелит, периостит бактериална или туберкулозен природата.

Диагнозата на криптококозата се основава на комплекс от клинични и лабораторни данни. При пациенти с HIV инфекция, с развитие на менингоенцефалит и менингит, винаги се показва тест за криптококоза, този патоген е една от водещите причини за увреждане на ЦНС при тези пациенти. Лабораторните диагностични методи включват микроскопско изследване на препарати на гръбначен флуид, слюнка, гной, други биологично отделяеми и телесни тъкани. Възможно е да се открие антиген С. Neoformans чрез реакцията на латекс аглутинация в същата биологична среда.

Диагнозата се прави, когато се откриват зародишни клетки от дрожди, заобиколени от прозрачна капсула, когато се оцветяват с мастило. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез получаване на чиста култура и идентифициране на причинителя, тъй като C. Neoformans се изолира лесно от кръвта на пациенти със СПИН.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Лечение на криптококоза

Препоръчителна амфотерицин Б / в 0.7-1.0 мг / кг един път на ден в комбинация с флуцитозин в / 25 мг / кг 4 пъти на ден с пациентите развитие криптококов менингит без HIV - 2 седмици, тогава флуконазол в 0.4 грам на 1 пъти на ден - 10 седмици, последвано от поддържаща терапия с флуконазол на навътре 6-12 месеца 0,2-0,4 г на 1 пъти на ден или итраконазол в рамките на 0,2 г 2 пъти на ден, или Амфотерицин В в IV 1 mg / kg 1-3 пъти седмично. На фона на HIV прилага амфотерицин В / А 0.7-1.0 мг / кг един път на ден в комбинация с флуцитозин в / 25 мг / кг 4 пъти на ден - 3 седмици, след това се прилага флуконазол навътре 0,4 g веднъж на ден - 10 седмици, след това поддържащото лечение на криптококоза с флуконазол вътре се използва 0,2 g веднъж дневно за цял живот. Белодробната криптококоза без HIV инфекция се лекува с флуконазол в рамките на 0,2-0,4 g веднъж дневно в продължение на 3-6 месеца. В случая на белодробен криптококоза в HIV инфекция е показано флуконазол навътре 0,2-0,4 г 1 път на ден или итраконазол в рамките на 0,2 г 2 пъти дневно в продължение на живот.