Краниопластика

Краниопластиката е операция за възстановяване на черепа, увреден поради декомпресионни интервенции, вдлъбнати фрактури, проникващи рани и други травматични и патологични процеси.

Краниопластиката е описана за първи път през 16 век: това е метод за заместване на костен черепен дефект със златна пластина. С течение на времето техниката се развива и златото първо е заменено с целулоид и алуминий, след това с платина, сребро и виталий (кобалтово-хромова сплав), тантал, неръждаема стомана и полиетилен. В момента развитието на технологиите за краниопластика продължава: изборът на материали и техники за извършване на операцията се подобряват.[1]

Показания за процедурата

Основната индикация за краниопластика е наличието на дефект в черепа. Няма ограничения за границите на лезията, за която е показана хирургическа намеса. За всеки конкретен случай се вземат предвид местоположението на дефектната зона, козметични и естетически фактори, психологическото състояние на пострадалия, наличието и характеристиките на комбинирани неврологични заболявания.

В зависимост от времето на интервенцията, краниопластиката може да бъде първична, първична отложена (около 7 седмици след нараняването) и отложена (повече от 3 месеца). Предпочита се първичната краниопластика, тъй като може да се извърши едновременно с интервенция за непосредствено мозъчно нараняване или травма. Често краниопластиката се извършва заедно с присаждане на кожа, твърда мозъчна обвивка.

Реконструктивната хирургия за възстановяване на кожата се извършва чрез изрязване на белег, преместване и заместване на кожни участъци. Ако това е обширна лезия, може да се наложи предварителна имплантация на подкожно разширение.

Ако костните и черепните дефекти се комбинират с увреждане на твърдата мозъчна обвивка, се извършва пластична реконструктивна краниопластика с помощта на автотрансплантати, алографти и ксенотрансплантати. Части от периоста и апоневрозата се използват като автотрансплантати, а синтетичните мембрани са по-често предпочитаните ксенотрансплантати.[2]

Подготовка

Когато пациентът постъпи в неврохирургично или неврореанимационно отделение, лекарят извършва обстоен клиничен и неврологичен преглед, като при необходимост използва скалата на Глазгоу кома (оценява се речта, реакцията на болка, отварянето на очите при остри черепно-мозъчни травми). В зависимост от показанията специалистът установява механизма на възникване на дефекта на черепа, степента на лезията, разпределението. Използването на методи за компютърна визуализация помага за по-добро разбиране на патофизиологичните характеристики на дефекта, идентифициране на първично и вторично увреждане на мозъка и предварителна оценка на спецификата на краниопластиката.[3]

Рентгеновият диагностичен метод се използва за оценка на увреждане на костни структури, проникващи рани, откриване на вътречерепни рентгенографски чужди тела. Въпреки това компютърната томография е за предпочитане в тази ситуация. CT сканирането се използва за определяне на:

• наличие, местоположение и обем на кръвоизливи;
• наличието и разпространението на мозъчен оток;
• Наличието, местоположението и структурата на лезиите на мозъчната материя;
• възможно изместване на медиалните структури на мозъка;
• състоянието на ликворната система и цистерните, браздите и процепите на мозъка;
• състояние на костите на черепния свод и черепната основа, видове счупвания;
• състоянието и вътрешното съдържание на синусите;
• състояние на меките тъкани.

Повторни компютърни томографии се назначават, ако неврологичните проблеми се влошат или вътречерепното налягане се повиши.

Магнитно-резонансната томография се предпочита, когато става дума за увреждане на мозъчни структури, съседни на костите на черепния свод и черепната основа. ЯМР може да открие остри хипоксични или исхемични мозъчни лезии, подостри и хронични кръвоизливи и да разграничи различните видове мозъчен оток.

Моделирането на липсващите части на черепа се основава на информация, получена по време на предоперативни диагностични изследвания - по-специално компютърна томография, краниография. Имплантът може да бъде направен чрез фотополимеризация на течен мономер, чрез лазерна стереолитография (ако краниопластиката не е спешна). Този метод е особено препоръчителен, ако има сложно или множествено костно увреждане. Произведените импланти се финализират и "нагласят" директно в процеса на краниопластиката.

Техника на краниопластиката

Преди приемане в операционната, пациентът се сваля от превръзката, измерва се кръвното налягане и се изследва. Позиция на операционната маса: в легнало положение, използвайки специална цервикална ролка.

Краниопластиката се извършва под ендотрахеална анестезия или инфилтрационна регионална анестезия с премедикация с атаралгезия или невролептаналгезия и 0,5% новокаин хидрохлорид (40 ml).

Самата краниопластика започва с изрязване на обвивно-мозъчния белег с минимална травматизация на подлежащата мозъчна тъкан. Хирургът дисектира зоната на сливане на белега с границите на костния дефект. Ако се използват алографти или автотрансплантати, или ако се използват хидроксиапатитни състави, краищата на дефектните зони трябва да бъдат открити. Това ще осигури оптимално сливане на импланта с черепните кости.

По време на краниопластичното моделиране неврохирургът се опитва да възпроизведе формата на липсващия сегмент възможно най-точно. Формираният елемент не трябва да има изпъкнали ръбове или остри ръбове. Инсталирането му се извършва ясно към съседните кости.[4]

Важно е да се има предвид, че когато темпоралната област е повредена, мускулът със същото име постепенно атрофира. Следователно дори пълното съвпадение на поставения темпорален костен елемент няма да предотврати образуването на козметичен дефект, причинен от деформация на меките тъкани. Този проблем може да бъде решен чрез последваща контурна пластика на меките тъкани: в областта на атрофиралите мускули имплантът се прави малко по-дебел, така че да излиза над повърхността на черепния свод, с мек преход на мястото на адхезия на поставения елемент до костите.

Изработените и моделирани импланти се поставят и фиксират по границите на лезията. Фиксирането на елемента е задължително, в противен случай съществува риск от последващо изместване.

Съвременната неврохирургия има достъп до набор от материали, техники и методологии за краниопластика, позволяващи прикриване на черепни лезии с практически всякаква конфигурация и размер, с последващ задоволителен естетичен и функционален резултат.

В края на операцията дренажите се поставят в зоната на следоперативната рана в интерстициалното пространство. Отстраняват се на 2-рия ден след интервенцията. Налага се превръзка.

Продължителността на оперативната краниопластика варира в рамките на 3-4 часа. Следоперативният престой на пациента в болница е около 7-10 дни. Конците се отстраняват на 8-10-ия ден.

Краниопластика на дефект на черепа

Днес има възможност за използване на различни материали за краниопластика. Това са автотрансплантати, алографти, ксенотрансплантати. Изборът на подходящ материал се извършва от лекар, индивидуално за всеки случай. [5],[6]

В съвременната трансплантология се счита, че използваният материал задължително трябва да отговаря на редица изисквания, сред които са:

• биосъвместимост;
• липса на канцерогенност;
• възможности за стерилизация;
• пластичност;
• възможността за комбиниране със стереолитография;
• възможност за остеоинтеграция - сливане със съседна костна тъкан без образуване на съединителнотъканни белези;
• възможност за невроизобразяване;
• механична устойчивост;
• ниска електрическа и топлопроводимост;
• адекватни производствени разходи;
• устойчивост на инфекция.

Към днешна дата няма присадка, която да отговаря на всички тези изисквания. Единственото изключение е автоложната кост - естествената костна тъкан на пациента. Ето защо е важно да се запазят всички елементи на костния череп, което позволява по-нататъшна реконструктивна интервенция (реконструкция на черепа). Това често се практикува при възстановяване на вдлъбната фрактура.

Краниопластиката на черепа с титанова плоча е целесъобразна за коригиране на депресирани наранявания с помощта на костни конци. Противопоказание се счита за изпъкналост на мозъка през трепанационния прозорец и интензивна инфекция на тъканите в областта на нараняване.[7]

Най-предпочитани са автотрансплантатите (от гръцки „автос” – собствен). Автотрансплантатът може да бъде запазен по време на първичната интервенция (декомпресионна трепанация). Отстранените костни фрагменти се трансплантират в подкожната мастна тъкан на предната коремна стена или в предно-вътрешната повърхност на бедрото. Ако материалът не е запазен по време на първичната интервенция или в случай на малък костен дефект, се използва автотрансплантация чрез разделяне на костни фрагменти (разцепване на костта на черепния свод с по-нататъшно имплантиране в дефектната област).

Автоимплантът може да бъде направен от част от реброто или илиачната кост. Сред недостатъците на тази техника са: появата на козметичен дефект в областта на извличане на материала, трудности при формирането на необходимата зона на импланта и висок риск от резорбция. Този метод обаче е по-препоръчителен в педиатричната практика, което се дължи на максималното сближаване на химичните и пластичните свойства на костта.

Естетичната краниопластика с помощта на алоимпланти (от гръцки " allos " - друг - т.е. взет от друг човек) има редица предимства:

• неусложнена обработка на материала;
• нисък риск от локални усложнения;
• приемлив естетически ефект.

Сред недостатъците на този метод са правните проблеми при събирането на биоматериал, рискът от предаване на специфична инфекция.

В момента най-разпространената краниопластика с изкуствен костен заместител - т. нар. ксенотрансплантация (от гръцкото "xenos" извънземен) - се счита за най-често срещана. Сред най-популярните ксенотрансплантати са:

• метилметакрилати;
• хидроксиапатитни импланти;
• метални импланти.

Метилметакрилатна краниопластика

Метилметакрилатите се използват в повече от 70% от случаите на краниопластика. [8]Тези импланти предлагат редица предимства:

• лесен за моделиране;
• може лесно да се регулира на всякакъв размер;
• сравнително достъпни.

Има обаче и "минуси": сравнително високи рискове от постоперативни усложнения. Локалният възпалителен процес може да се развие поради алергични и токсични ефекти на активния състав на метилметакрилатите, така че те се използват с особено внимание при краниопластика при лица с обременена имуноалергична анамнеза. [9],[10]

Краниопластика с хидроксиапатит

Използването на хидроксиапатитни импланти е възможно под формата на чист хидроксиапатитен цимент, ако размерът на дефекта не надвишава 30 cm². При по-голям размер се извършва допълнително армиране с титанова мрежа.[11]

Краниопластиката с хидроксиапатит предполага почти пълна биосъвместимост, имплантите не предизвикват реакции на антитела или възпалително-токсични реакции, не са канцерогенни и не влияят на имунния отговор. Малките костни дефекти, покрити с хидроксиапатит, се резорбират напълно и заменят с костна тъкан в рамките на година и половина. Ако дефектът е значителен по размер, периферията на импланта е плътно слята с тъканта и частично резорбирана, със стабилност на централната имплантирана зона.[12]

Инфекциозните следоперативни усложнения са изключително редки (по-малко от 3% от случаите). Сред недостатъците:

• висока производствена цена;
• честа нужда от допълнително укрепване;
• липса на възможност за краниопластика с този материал в областите на черепа, които носят функционално натоварване.

Днес има хидроксиапатитни биокерамични материали, които се произвеждат чрез стереолитография. Предназначени са за покриване на големи черепни дефекти и имат макро и микропореста структура, наподобяваща структурата на човешка кост.[13]

Краниопластика с метални и други импланти

Използването на метални системи в краниопластиката става все по-разпространено. Активно се използват неръждаема стомана, хромови, титанови и кобалтови сплави и чист титан. Последният вариант е най-оптимален, тъй като има висока биологична съвместимост, устойчивост на корозия, пластичност и не пречи на компютърно или магнитно резонансно изображение.[14]

Контурната краниопластика може да се извърши и с импланти, произведени чрез 3D технология, по-специално чрез стереолитография. Елементът, необходим за покриване на черепния дефект, се възпроизвежда слой по слой чрез депресивно втвърдяване на течен фотомономер с помощта на фотополимеризация.

• Имплантът може да бъде изработен на базата на пластмасов модел на човешки череп. Това се използва за оформяне на необходимата площ на ръка.
• Възможно е да се направи калъп: първо липсващият елемент се изгражда върху резени и контури, след което получената информация се трансформира в обемен модел.

3D моделите не винаги могат да се използват. Например, при редица остри мозъчни травми трябва спешно да се извърши краниопластика, докато производството на стереолитографски елемент отнема сравнително дълго време.[15]

Противопоказания за процедурата

Краниопластиката е противопоказана:

• При остри комбинирани черепно-мозъчни травми и лицево-челюстни травми от тежък характер;
• при декомпенсирани сърдечно-съдови патологии;
• при кръвни заболявания, хиперкоагулационен синдром;
• Заболявания или патологични състояния, при които е противопоказано използването на определени медикаменти или медицински материали, използвани в краниопластиката.

Сред другите противопоказания: постоянно повишаване на вътречерепното налягане, инфекциозни процеси в меките тъкани на главата, чужди тела, както и общото тежко състояние на пациента (ако има риск пациентът да не оцелее след операцията).

Временни противопоказания се считат за активни гнойни възпалителни процеси, пневмония, инфекция на пикочните пътища. В такава ситуация е необходимо да се премахне възпалението, след което няма пречки за краниопластика.

Последствия след процедурата

Краниопластиката включва предотвратяване на развитието на неблагоприятни ефекти, причинени от увреждане на черепа. Интервенцията може не само да премахне козметичните несъвършенства, но и да намали риска от тежки неврологични усложнения.

Междувременно самата краниопластика е сериозна хирургическа интервенция, която изисква специален подход и квалификация на неврохирурзите.

Възможни усложнения след процедурата:

• вторична инфекция;
• отхвърляне на импланта;
• кървене.

При нарушаване на препоръките за инфекциозна безопасност през първите няколко дни след краниопластиката могат да се развият инфекциозни и възпалителни процеси. Това развитие може да бъде предотвратено, като се обърне нужното внимание на антисептичната обработка, като се гарантира стерилността на използваните тъкани и материали.

Ранният следоперативен период може да бъде придружен от натрупване на реактивен излив в областта на кожно-апоневротичното ламбо. В тази ситуация се извършва пункция и изсмукване на ексудат.

Рядко, но рядко може да се получи изместване на импланта, ако имплантът не е добре закрепен.[16]

Ако се развият инфекциозно-възпалителни усложнения, плочата може да бъде отхвърлена на фона на образуването на гнойно-възпалителен фокус. Ако това се случи се извършва повторна интервенция с отстраняване на имплантираната структура и интензивна антибиотична терапия.

Вероятността от развитие на отдалечени последствия след краниопластика зависи от много фактори, като например:

• от характеристиките на нараняването (размер, тежест, комбинирани лезии и др.);
• индивидуалните характеристики на пациента (възраст, общо здравословно състояние, минали черепни наранявания или операции и др.);
• върху хода на ранния следоперативен период, продължителността на комата и наличието на гърчове;
• върху качеството на рехабилитационните мерки.

Като правило, колкото по-леко е нараняването и колкото по-млад е пациентът, толкова по-рядко се образуват усложнения и по-малко тежки са последствията след краниопластика.

Сред дългосрочните последици от операцията за тежки черепни травми са хронични прогресивни състояния, придружени от неврологични симптоми (парези, парализи, координационни и говорни нарушения), психични и когнитивни разстройства, проблеми с циркулацията на течността и недостатъчност на вътрешните органи.

Най-честите психиатрични разстройства след краниопластика се считат за депресия, астенични и невротични разстройства, които изискват активна психотерапевтична подкрепа. Предотвратяването на развитието на такива последствия се състои в навременното откриване и лечение на първоначалните признаци на патология. С помощта на специални тестове се определя качеството на когнитивните функции (внимание, мисловна активност, памет) и при необходимост се провежда лечение. По този начин е възможно да се предотврати развитието на деменция, която в активен стадий е практически нелечима (възможно е само да се забави прогресията и да се облекчат някои симптоми на заболяването).[17]

Грижете след процедурата

След стабилизиране на жизнените функции на организма на етапа на интензивно лечение започват ранни рехабилитационни мерки, чиято цел е да се предотврати развитието на усложнения след краниопластика и да се подготви тялото за по-активни възстановителни мерки.

Основната рехабилитация започва след преминаване на острия следоперативен период (т.е. поне 14 дни след операцията). Началото на такива дейности се определя от лекуващия лекар. Продължете мерките за рехабилитация, докато можете да проследите положителна динамика.

Рехабилитацията се предписва на курсове от около 3 седмици. Честотата и броят на такива курсове зависи от състоянието на пациента. Най-важните резултати са тези, получени през първите 6-12 месеца след краниопластиката.

За да се оцени адекватно потенциалът за възстановяване, рутинно се извършват допълнителни изследвания:

• кръвни изследвания;
• ЕКГ, Холтер мониторинг;
• MRI на мозъка;
• електроенцефалография;
• ехокардиография, ултразвуково изследване на вътрешни органи, ултразвуков доплер;
• оценка на предизвикани потенциали, електронейромиография.

При необходимост се провеждат консултации с психотерапевт, психиатър, логопед и др.

Препоръки за пациенти, подложени на краниопластика:

• Пациентите, които са претърпели краниопластика, често имат набор от физически, когнитивни, психологически и психосоциални проблеми, които трябва да бъдат взети предвид при планирането на възстановителни интервенции.
• Първият път след краниопластика на пациента не се препоръчва да пътува със самолет, да допуска значително физическо натоварване и колебания в налягането.

Ако се установи, че пациентът има неврологичен дефицит, той ще се нуждае от повече време, за да се възстанови. Краниопластиката обикновено включва дългосрочно проследяване от екип от рехабилитационни и неврологични специалисти, както и лекари от други специалности.