Краниопластика

Краниопластиката е операция за поправяне на черепа, повреден поради декомпресионни интервенции, депресирани фрактури, проникващи рани и други травматични и патологични процеси.

Краниопластиката е описана за първи път през 16 век: това е метод за замяна на костен черепен дефект със златна плоча. С течение на времето техниката се развива и златото първо се заменя с целулоид и алуминий, след това с платина, сребро и виталий (кобалт-хром сплав), танталум, неръждаема стомана и полиетилен. Понастоящем развитието на краниопластичните технологии продължава: Изборът на материали и техники за извършване на операцията се подобрява. [1]

Показания за процедурата

Основната индикация за краниопластика е наличието на дефект в черепа. Няма ограничения за границите на лезията, за които е посочена хирургическа интервенция. За всеки конкретен случай местоположението на дефектната зона, козметичните и естетическите фактори, психологическото състояние на жертвата, присъствието и характеристиките на комбинираните неврологични разстройства се вземат предвид.

В зависимост от времето на интервенцията, краниопластиката може да бъде първична, първична забавена (около 7 седмици след нараняване) и забавена (повече от 3 месеца). Предпочита се първичната краниопластика, тъй като може да се извърши едновременно с интервенция за непосредствено увреждане на мозъка или травма. Често краниопластиката се извършва заедно с присаждане на кожа, Dura Mater.

Реконструктивната операция за възстановяване на кожата се извършва чрез изрязване на белег, преместване и подмяна на кожните зони. Ако това е обширна лезия, може да се наложи предварителна подкожна имплантация на разширение.

Ако костеливите и черепните дефекти се комбинират с увреждане на Dura Mater, пластмасовата реконструктивна краниопластика се извършва с помощта на автографти, алографти и ксенографти. Части от периост и апоневроза се използват като автографти, а синтетичните мембрани са по-често ксенографтите по избор. [2]

Подготовка

Когато пациентът бъде приет в неврохирургично или неврорескулиране, лекарят извършва задълбочен клиничен и неврологичен преглед, използвайки скалата на кома Глазгоу, ако е необходимо (реч, реакция на болка, отваряне на очите при остри краниоцеребрални наранявания). В зависимост от показанията, специалистът открива механизма на поява на дефекта на черепа, степента на лезията, разпределението. Използването на методи за компютърна визуализация помага да се разберат по-добре патофизиологичните характеристики на дефекта, да се идентифицира първичното и вторичното увреждане на мозъка и да се оцени предварително спецификата на краниопластиката. [3]

Рентгеновият диагностичен метод се използва за оценка на увреждане на костените структури, проникващи рани, откриване на вътречерепни рентгенографски чужди тела. В тази ситуация обаче се предпочита CT сканирането. CT сканиране се използват за определяне:

• Присъствие, местоположение и обем на кръвоизливи;
• Присъствието и разпространението на мозъчен оток;
• Присъствието, местоположението и структурата на лезиите на мозъчната материя;
• Възможно изместване на медиалните структури на мозъка;
• Състоянието на системата на алкохола и цистерните, сулси и прорези на мозъка;
• Състояние на костите на свода на черепа и основата на черепа, видове фрактури;
• Състоянието и вътрешното съдържание на синусите;
• Състояние на меките тъкани.

Повтарянето на КТ се подреждат, ако неврологичните проблеми се влошават или вътречерепното налягане се повишава.

Магнитният резонанс се предпочита, когато става въпрос за увреждане на мозъчните структури, съседни на костите на свода на черепа и основа на черепа. ЯМР може да открие остри хипоксични или исхемични мозъчни лезии, субакутни и хронични кръвоизливи и да разграничи различните видове мозъчен оток.

Моделирането на липсващите части на черепа се основава на информация, получена по време на предоперативни диагностични проучвания - по-специално, компютърна томография, краниография. Имплантатът може да бъде направен чрез течна мономерна фотополимеризация, като се използва лазерна стереолитография (ако операцията на краниопластиката не е спешна). Този метод се препоръчва особено, ако има сложни или многократни увреждания на костите. Произведените импланти се финализират и "коригират" директно по време на процеса на краниопластика.

Техника на краниопластиката

Преди да се приеме в операционната зала, пациентът се отстранява от превръзката, кръвното налягане се измерва и изследва. Позиция на операционната таблица: Легнало, като се използва специална цервикална ролка.

Краниопластиката се извършва при ендотрахеална анестезия или регионална анестезия на инфилтрация с премикация с атаралгезия или невролептаналгезия и 0,5% новокаинов хидрохлорид (40 ml).

Самата операция на краниопластиката започва с изрязване на белега-церебрален белег с минимална травматизация на основната мозъчна тъкан. Хирургът разчленява областта на сливане на белега с границите на дефекта на костите. Ако се използват алографти или автографти или ако се използват хидроксияпатитни състави, трябва да бъдат изложени краищата на дефектните зони. Това ще осигури оптимално сливане на импланта с черепните кости.

По време на краниопластичното моделиране неврохирургът се опитва да възпроизведе формата на липсващия сегмент възможно най-близо. Формираният елемент не трябва да има стърчащи ръбове или остри ръбове. Неговата инсталация се извършва ясно до съседните кости. [4]

Важно е да се вземе предвид, че когато временният регион е повреден, едноименният мускул постепенно атрофира. Следователно, дори пълно съвпадение на поставения темпорален костен елемент няма да предотврати образуването на козметичен недостатък, причинен от деформация на меките тъкани. Този проблем може да бъде решен чрез последваща контура на меките тъкани: В областта на атрофираните мускули имплантът се прави малко по-дебел, така че да стърчи над повърхността на черепния трезор, с мек преход на мястото на прилепването на вмъкнатия елемент към костта.

Изработените и моделирани импланти са поставени и фиксирани по границите на лезията. Фиксирането на елемента е задължително, в противен случай съществува риск от последващо изместване.

Съвременната неврохирургия има достъп до редица материали, техники и методологии за краниопластика, което позволява да се прикриват черепни лезии с всякаква конфигурация и размер, със задоволителен естетически и функционален резултат.

В края на операцията канализацията се вкарва в следоперативната зона на рани в интерстициалното пространство. Те се отстраняват на 2-ия ден след интервенцията. Прилага се превръзка.

Продължителността на оперативната краниопластика варира в рамките на 3-4 часа. Следоперативният престой на пациента в болница е около 7-10 дни. Шировете се отстраняват на 8-10-ия ден.

Краниопластика на дефект на черепа

Днес има възможност за използване на различни материали за краниопластика. Това са автографти, алографти, ксенографти. Изборът на подходящия материал се извършва от лекар, индивидуално за всеки случай. [5], [6]

В съвременната транспланталогия се счита, че използваният материал трябва непременно да отговаря на редица изисквания, сред които са:

• Биосъвместимост;
• Липса на канцерогенност;
• Възможности за стерилизация;
• Пластичност;
• Възможността за комбиниране със стереолитография;
• Възможност за остеоинтеграция - сливане със съседна костна тъкан без образуване на белези на съединителната тъкан;
• Способност за невровизуализация;
• Механично съпротивление;
• Ниска електрическа и топлопроводимост;
• Адекватни разходи за производство;
• Резистентност към инфекция.

Към днешна дата няма присадка, която да отговаря на всички тези изисквания. Единственото изключение е автоложната кост - местната костна тъкан на пациента. Ето защо е важно да се запазят всички елементи на костеливия череп, което позволява по-нататъшна реконструктивна намеса (реконструкция на черепа). Това често се практикува при ремонт на депресирана фрактура.

Краниопластиката на черепа с титанова плоча е разумна за коригиране на депресирани наранявания с използването на костни конци. Счита се, че противопоказанието е издутително мозък през прозореца на трепанация и интензивна инфекция на тъканите в областта на нараняване. [7]

Autografts (от гръцкия "Autos" - собствени) са най-предпочитаните. Автографтът може да бъде запазен по време на първичната интервенция (декомпресионна трепанация). Отстранените костни фрагменти се трансплантират в подкожната мастна тъкан на предната коремна стена или в антероинтерналната повърхност на бедрото. Ако материалът не е бил запазен по време на първичната интервенция или в случай на малък костен дефект, автотрансплантат се използва чрез разделяне на костните фрагменти (разделяне на костта на черепния трезор с по-нататъшно имплантиране в дефектната зона).

Автоимплантация може да се направи от част от реброто или илиачната кост. Сред недостатъците на тази техника са: появата на козметичен дефект в областта на извличането на материал, трудностите при формирането на необходимата област на имплантата и висок риск от резорбция. Този метод обаче е по-препоръчан в педиатричната практика, което се дължи на максималното приближение на химичните и пластмасовите свойства на костта.

Естетична краниопластика, използваща алоимпланти (от гръцкия „Allos“ - друго - тоест взети от друго лице) има редица предимства:

• Неусложнена обработка на материала;
• Нисък риск от местни усложнения;
• Приемлив естетичен ефект.

Сред недостатъците на този метод са правните проблеми на събирането на биоматериално съдържание, рискът от предаване на специфична инфекция.

Понастоящем най-често срещаната краниопластика с изкуствен заместител на костите - така наречената ксенотрансплантация (от гръцкия „Xenos“ извънземно) - се счита за най-често срещан. Сред най-популярните ксенографти са:

• Метил метакрилати;
• Хидроксиапатитни импланти;
• Метални импланти.

Метил метакрилатна краниопластика

Метилметакрилатите се използват в повече от 70% от случаите на краниопластика. [8] Тези импланти предлагат редица предимства:

• Лесен за моделиране;
• Може лесно да се коригира до всякакъв размер;
• Сравнително достъпен.

Съществуват обаче и "минуси": сравнително високи рискове от следоперативни усложнения. Локалният възпалителен процес може да се развие поради алергенни и токсични ефекти на активния състав на метил метакрилатите, така че те се използват със специална предпазливост за краниопластика при лица с обременена имуноалергична анамнеза. [9], [10]

Краниопластика с хидроксияпатит

Използването на хидроксияпатитни импланти е възможно под формата на чист хидроксиапатитен цимент, ако размерът на дефекта не надвишава 30 cm². Ако размерът е по-голям, се извършва допълнителна армировка с титанова мрежа. [11]

Краниопластиката с хидроксиапатит предполага почти пълна биосъвместимост, имплантите не предизвикват реакции на антитела или възпалителни токсични реакции, те не са канцерогенни и не влияят на имунния отговор. Малките костни дефекти, покрити с хидроксиапатит, са напълно резорбирани и заменени от костната тъкан в рамките на година и половина. Ако дефектът е значителен по размер, периферията на имплантата е плътно слети с тъканта и частично се резорбира, със стабилност на централната имплантирана област. [12]

Инфекциозните следоперативни усложнения са изключително редки (по-малко от 3% от случаите). Сред недостатъците:

• Високи производствени разходи;
• Честа нужда от допълнителна подсилване;
• Липса на възможност за краниопластика с този материал в областите на черепа, които носят функционален товар.

Днес има хидроксиапатитни биоцерамични материали, които се произвеждат чрез стереолитография. Те са проектирани да покриват големи черепни дефекти и имат макро и микропореста структура, наподобяваща структурата на човешката кост. [13]

Краниопластика с метал и други импланти

Използването на метални системи в краниопластика става все по-често. Активно се използват неръждаема стомана, хром, титан и кобалтови сплави и чист титан. Последният вариант е най-оптималният, тъй като има висока биологична съвместимост, устойчивост на корозия, пластичност и не пречи на компютърно или магнитно-резонансно изображение. [14]

Контурната краниопластика може да се извърши и с импланти, произведени чрез 3D технология, по-специално чрез стереолитография. Елементът, необходим за покриване на черепния дефект, се възпроизвежда слой чрез слой чрез депресивно втвърдяване на течен фотомономер с помощта на фотополимеризация.

• Имплантатът може да бъде направен въз основа на пластмасов модел на човешкия череп. Това се използва за оформяне на необходимата зона на ръка.
• Възможно е да се направи плесен: Първо, липсващият елемент е изграден върху филийки и контури, след което получената информация се трансформира в обемния модел.

3 D модела не винаги могат да се използват. Например, при редица остри мозъчни наранявания, операцията на краниопластика трябва да се извърши спешно, докато производството на стереолитографски елемент отнема сравнително дълго време. [15]

Противопоказания за процедурата

Краниопластиката е противопоказана:

• При остри комбинирани краниоцеребрални наранявания и кранио-максилофациални наранявания с тежък характер;
• В декомпенсирани сърдечно-съдови патологии;
• При кръвни заболявания, хиперкоагулируем синдром;
• Болести или патологични състояния, при които употребата на определени лекарства или медицински материали, използвани в краниопластиката, е противопоказано.

Сред другите противопоказания: постоянно увеличаване на вътречерепното налягане, инфекциозните процеси в меките тъкани на главата, чуждите тела, както и общото сериозно състояние на пациента (ако има рискове, че пациентът няма да преживее операцията).

Временните противопоказания се считат за активни гнойни възпалителни процеси, пневмония, уринарна инфекция. В такава ситуация е необходимо да се премахне възпалението, след което няма пречки за краниопластика.

Последствия след процедурата

Краниопластиката включва предотвратяване на развитието на неблагоприятни ефекти, причинени от увреждане на черепа. Интервенцията може не само да елиминира козметичните несъвършенства, но и да намали риска от тежки неврологични усложнения.

Междувременно самата операция на краниопластика е сериозна хирургическа интервенция, която изисква специален подход и квалификация на неврохирурзите.

Възможни усложнения след процедурата:

• Вторична инфекция;
• Отхвърляне на импланта;
• Кървене.

Ако препоръките за безопасност на инфекцията са били нарушени, през първите няколко дни след краниопластиката могат да се развият инфекциозни и възпалителни процеси. Това развитие може да бъде предотвратено чрез обръщане на дължимото внимание на антисептичното лечение, като се гарантира стерилността на използваните тъкани и материали.

Ранният следоперативен период може да бъде придружен чрез натрупване на реактивен излив в областта на кожата-апоневротичния капак. В тази ситуация се извършват пробиване и изсмукване на ексудат.

Рядко, но рядко може да възникне изместване на имплантата, ако имплантатът не е правилно обезопасен. [16]

Ако се развият инфекциозни-възпалителни усложнения, плочата може да бъде отхвърлена на фона на образуването на гнойни-възпалителни фокуси. Ако това се случи, се извършва втора интервенция с отстраняване на имплантираната структура и интензивна антибиотична терапия.

Вероятността от развитие на отдалечени последствия след краниопластика зависи от много фактори, като например:

• От характеристиките на нараняването (размер, тежест, комбинирани лезии и др.);
• Индивидуалните характеристики на пациента (възраст, общо здравословно състояние, минали черепни наранявания или операции и др.);
• В хода на ранния следоперативен период, продължителността на кома и наличието на припадъци;
• Относно качеството на рехабилитационните мерки.

Като правило, колкото по-мека е нараняването и колкото по-млад е пациентът, толкова по-рядко се образуват усложнения и по-малко тежки последствия след краниопластика.

Сред дългосрочните последици от операцията за тежки черепни наранявания са хронични прогресивни състояния, придружени от неврологични симптоми (парализа, парализа, координация и речеви разстройства), психични и когнитивни разстройства, проблеми с циркулацията на алкохола и неуспех на вътрешните органи.

Най-често срещаните психиатрични разстройства след краниопластика се считат за депресия, атенични и невротични разстройства, които изискват активна психотерапевтична подкрепа. Предотвратяването на развитието на подобни последици се крие в навременното откриване и третиране на първоначалните признаци на патология. С помощта на специални тестове се определя качеството на когнитивните функции (внимание, мислене, памет) и ако е необходимо, лечението се извършва. По този начин е възможно да се предотврати развитието на деменция, което в активния етап е практически нелечимо (е възможно само да се забави прогресията и да се облекчат някои симптоми на заболяването). [17]

Грижете след процедурата

След стабилизиране на жизненоважни функции на организма в етапа на интензивното лечение, се стартират мерки за ранна рехабилитация, чиято цел е да се предотврати развитието на усложнения след краниопластика и да се подготви организма за по-активни мерки за възстановяване.

Основната рехабилитация се стартира след приключване на острия следоперативен период (т.е. поне 14 дни след операцията). Стартът на подобни дейности се определя от лекуващия лекар. Продължете мерките за рехабилитация, докато може да се проследи положителната динамика.

Рехабилитацията се предписва в курсове от приблизително 3 седмици. Честотата и броят на такива курсове зависят от състоянието на пациента. Най-важните резултати са тези, получени през първите 6-12 месеца след краниопластиката.

За да се оцени адекватно потенциала за възстановяване, рутинно се провеждат допълнителни проучвания:

• Кръвни тестове;
• EKG, Holter Monitoring;
• ЯМР на мозъка;
• Електроенцефалография;
• Ехокардиография, ултразвуково изследване на вътрешни органи, ултразвуков доплер;
• Оценка на предизвикани потенциали, електроневромиография.

Ако е необходимо, се провеждат консултации с психотерапевт, психиатър, речев терапевт и др.

Препоръки за пациенти, подложени на краниопластика:

• Пациентите, които са претърпели операция на краниопластика, често имат редица физически, когнитивни, психологически и психосоциални проблеми, които трябва да бъдат взети предвид при планиране на интервенции за възстановяване.
• Първият път след операцията на краниопластика на пациента не се препоръчва да пътува със самолет, позволява значително физическо натоварване и колебания на налягането.

Ако се установи, че пациентът има неврологични дефицити, ще се нуждае от повече време, за да се възстанови. Краниопластиката обикновено включва дългосрочно проследяване от екип от рехабилитация и неврологични специалисти, както и лекари от други специалитети.