Коригираща остеотомия

Коригираща остеотомия е показана при травми, костни деформации, неправилно костно срастване. Операцията включва дисекция на костта под обща анестезия, с последваща фиксация на частите ѝ с помощта на специални инструменти. Терминът „остеотомия“ от гръцки език се превежда като „дисекция на костта“. Условно остеотомията може да се нарече изкуствено, умишлено увреждане на костта, за да се оптимизира нейната конфигурация и състояние. В резултат на такава интервенция деформацията изчезва, фрагментите се срастват правилно, което позволява на пациента да се върне към нормален начин на живот в близко бъдеще.

Показания за процедурата

Коригиращите остеотомии се извършват на различни кости и стави. В зависимост от конкретната ситуация, интервенцията може да се извърши:

• С цел препозициониране и осигуряване на физиологично правилно позициониране на костта;
• За коригиране на кривината, за придаване на необходимата костна конфигурация;
• За коригиране на дължината на крайник, който има вродени или посттравматични промени.

Коригиращата остеотомия включва директно дисекция на костта за последваща корекция на позицията и формата с по-нататъшно фиксиране на фрагментите с помощта на специални устройства. Първо, костта се дисектира изкуствено (счупва), нейната позиция се коригира, а след това частите ѝ се фиксират с помощта на различни устройства (панти, пластини, импланти и др.). В резултат на такива манипулации фрагментите се срастват в правилната позиция. След необходимата рехабилитация пациентът може да се върне към обичайния начин на живот.

Показанията за коригираща остеотомия могат да включват:

• Травми със или без нарушена костна цялост (пълни или частични фрактури, луксации или сублуксации);
• Неправилно срастване след травматично нараняване, самолечение, неправилна интервенция и др.;
• Вродени изкривявания и дефекти;
• Усложнения на хронични патологии (ставна анкилоза, рахит, артроза и др.).

В зависимост от използваната техника, съществуват следните видове остеотомии:

• Затворената коригираща остеотомия се извършва без нарушаване на целостта на меките тъкани (специалистът извършва костна корекция без разрези);
• Отворената коригираща остеотомия включва задължителна дисекция на меките тъкани, за да се осигури директен достъп до засегнатата кост.

В зависимост от показанията се разграничават следните видове интервенции:

• Остеотомия за коригиране на кривината (директна коригираща остеотомия).
• Хирургично лечение за удължаване на крайник (включва изрязване на костта на по-дълъг крайник с допълнителна остеосинтеза - шарнирно свързване с помощта на специални фиксиращи устройства). Този вид интервенция често се нарича артикулирана остеотомия.

Насочеността на изкуствената фрактура се диференцира:

• Деротационна (напречна) остеотомия;
• Линейна (по протежение на костта);
• Клиновидна (със сложна траектория тип триъгълник);
• Зигзаг;
• Стъпаловидни (под формата на стъпала за стълби);
• Дъгообразна.

Коригиращата остеотомия е известна също с класификацията си според областта на тялото, върху която се извършва:

• Феморалната остеотомия е показана при пациенти с валгусна деформация, фрактура на шийката на бедрената кост, луксация или сублуксация;
• Мандибуларна остеотомия (т.нар. коса остеотомия на Рауер и др.);
• Хирургия за реконструкция на крайници;
• Остеотомия за препозициониране на тибията, пищяла и др.

Подготовка

Коригиращата остеотомия се извършва рутинно. В подготвителния етап пациентът трябва да премине през подходящ план за преглед, който включва:

• Общ кръвен и уринен анализ за оценка на кръвоносната и пикочно-половата система;
• Нива на кръвната захар, за да се изключи захарен диабет;
• Биохимични кръвни изследвания за откриване на чернодробна и бъбречна дисфункция;
• Коагулограма за определяне на качеството на съсирване на кръвта;
• Флуороскопия, електрокардиография;
• Рентгенови снимки за оценка на степента на мускулно-скелетните промени и определяне на обхвата на хирургическата интервенция;
• Компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, ако е показано.

Освен това често се изискват консултации с други специалисти, като общопрактикуващ лекар, хирург, ортопед, анестезиолог, кардиолог и др.

На пациентите с наднормено тегло се препоръчва да спазват специална диета поне няколко седмици преди операцията. Непосредствено преди коригиращата остеотомия трябва да се въздържате от хранене и пиене 10-12 часа преди интервенцията. Пациентът трябва да вземе душ сутрин. Ако има някакви хронични заболявания, които изискват редовен прием на лекарства, е необходимо да се уведоми лекарят предварително: може да се наложи да се откаже приемът на тези лекарства по време на операцията и след операцията.

Техника коригираща остеотомия

Операцията се извършва под анестезия, като се спазват следните стъпки:

• Поставяне на анестезия;
• Разрязване на меки тъкани с тяхното разширяване с помощта на фиксатори;
• Дисекция на костта с длето или остеотом;
• Съпоставяне на счупени фрагменти, отстраняване на някои от тях, заместване с присадка (ако е показано);
• Залепване на фрагментите с помощта на подходящи фиксиращи елементи;
• Затваряне на рана.

Коригираща тибиална остеотомия се извършва за възстановяване на патологично променения крайник и преразпределяне на натоварването върху него. За тази цел нарушеният сегмент на артикулацията се „разтоварва“ чрез преместване на опорната точка възможно най-близо до анатомичното ѝ местоположение. Коригиращата остеотомия на тибията се извършва на етапи:

1. Клиновидна изкуствена фрактура на кост с помощта на остеотом.
2. Фиксиране на фрагменти с помощта на специални крепежни елементи (винтове, плочи).

Коригиращата остеотомия на колянната става включва извършване на изкуствена фрактура на пищяла с последващо поставяне на специална пластина, която спомага за промяна на оста на крайника и облекчаване на натиска върху засегнатия хрущял. Също така частично се пресича пищялът, коригира се кривината, след което областта се фиксира в желаното положение. Няма нужда от външна имобилизация. Общата продължителност на операцията е около 50-60 минути. Пациентът остава в болницата 3-4 дни. [ 1 ], [ 2 ]

Коригираща остеотомия на стъпалото е показана при пациенти с валгусна деформация на първия пръст, hallux valgus, свързана с хронични биомеханични нарушения и промени в първата метатарзофалангеална става. Операцията включва разрез на първата метатарзална кост и стабилизиране на нейното положение. Един от често срещаните видове тази операция е Scarf-остеотомия. В момента коригиращата остеотомия на първата метатарзална кост се извършва перкутанно, с минимална травма на тъканите, което намалява вероятността от следоперативни белези и скъсява периода на рехабилитация. [ 3 ]

Предната част на стъпалото се оперира, както следва:

• Нарежете страничната повърхност на стъпалото;
• Извършете костна остеотомия и поставете артикулацията на първата метатарзална кост в правилната позиция;
• Отстранете епифизната маса;
• Фиксирайте първата фаланга с винтове или спици;
• Възстановяване на анатомично правилното положение на лигаментотендинозния апарат;
• Шевове.

Коригиращата остеотомия на тибията се извършва в няколко варианта: [ 4 ]

1. Линейна остеотомия с въвеждане на костна присадка.
2. Клиновидната остеотомия с отстраняване на клиновидна част от костта.
3. Ъглова остеотомия.

В областта на тазобедрената става, при валгусни или варусни изкривявания, пателофеморални контрактури и парализа на мускула rectus femoris, коригиращата хирургия се извършва предимно в супрамускулната зона.

Коригиращата феморална остеотомия при валгусна и варусна кривина се извършва в два варианта: [ 5 ]

1. Линейна с костна присадка.
2. Клиновидната форма с отстраняване на клиновидна част от костта.

Хирургичната интервенция в диафизата на раменната кост се извършва за коригиране на неправилно срастване на фрактура, по-често супраскапуларна фрактура. [ 6 ], [ 7 ] Коригиращата остеотомия на раменната кост може да се извърши като:

• Ъглова остеотомия при лошо срастване на хирургична фрактура на шийката на рамото;
• Супраскапуларна остеотомия при пациенти с варусна кривина на раменната кост.

За удължаване на крайника се извършва коса остеотомия с допълнително прилагане на скелетна тракция към дисталния край. Необходимата дължина, която обикновено е в диапазона от 2-7 см, се постига чрез дозиране на тежестта. За едновременно изравняване и удължаване на крайника може да се използва сегментна остеотомия по Богораз. За удължаване се използват компресионно-дистракционни устройства, които се прилагат върху костната област след остеотомията. Този метод позволява удължаване на крайника до 20 см със запазване на двигателните възможности в съседните стави. Дневната скорост на удължаване е около 1 мм.

Коригиращата остеотомия на радиуса се извършва с палмарен или заден достъп. Палмарният достъп е подходящ при последствия от флексионни фрактури, като се използват дланни пластини с ъглова стабилност. [ 8 ], [ 9 ] Прави се разрез до 10 см по радиалния флексор на ръката, който след като се оголи, се изтегля към лакътя. Периостеумът се отлепва от метафизата, повдига се и се отделя. В областта на неправилното срастване се извършва остеотомия и отворено съпоставяне на фрагментите. [ 10 ] В образувания дефект се поставя необходимата присадка, фиксира се с Kirschner спици или лакътната кост се скъсява с остеосинтеза с LCP пластина. Раната се дренира и зашива слой по слой. [ 11 ]

Дорзалният достъп е подходящ за коригиране на последствията от екстензорни фрактури. Извършва се линейна дисекция в областта на проекцията на Листеровия туберкул с разрез на проксималната зона на дорзалната връзка на китката. Отварят се екстензорните канали на втория, третия и четвъртия пръст, екстензорните сухожилия се изтеглят встрани. В областта на неправилното срастване се извършва остеотомия и отворено съпоставяне на фрагментите. В образувания дефект се поставя присадка и се извършва остеосинтеза с помощта на LCP плочи.

Коригиращата тазова остеотомия се използва за оптимизиране и възстановяване на опорната функция - по-специално, за създаване на опорна зона за проксималния сегмент на бедрената кост. Тази техника е показана при пациенти с вродена луксация на тазобедрената става, валгусни или варусни изкривявания, фалшиви стави на бедрената шийка. Операцията се извършва върху тазовите кости или бедрената кост. [ 12 ], [ 13 ]

Пациенти с анкилоза на тазобедрената става се интервенират според установената кривина. Интервертебралната остеотомия на Макмъри се извършва при пациенти с псевдоартроза на шийката на бедрената кост и коксартроза в стадий I или II. По време на операцията, при псевдоартроза, натоварването се прехвърля от мястото на фрактурата към главата на бедрената кост, докато при коксартроза се осигурява пълното ѝ потапяне в ацетабулума.

Противопоказания за процедурата

Коригираща остеотомия не винаги може да се използва. Пациентът ще бъде отхвърлен, ако има следните противопоказания:

• Нарушения на костното образуване, включително свързани с възрастта нарушения (коригираща остеотомия не се извършва при лица над 60-65 години);
• Остеопороза;
• Прекомерно наднормено тегло, затлъстяване (интервенцията може да се отложи до нормализиране на телесното тегло);
• Ревматоиден артрит;
• Нарушения на кръвообращението (кръвоснабдяването) в областта на предложената операция;
• Пустуларна дерматопатология, кожна инфекция в областта на предложената операция;
• Всеки триместър на бременността, период на кърмене, докато бебето навърши 1,5 години;
• Различни състояния на декомпенсация, общи тежки патологии;
• Нарушения на кръвосъсирването;
• Патологии на възстановяването на костите и хрущялите.

Както виждате, някои противопоказания са абсолютни, а други са временни - тоест, може да се извърши коригираща остеотомия, след като те бъдат елиминирани. Само опериращият хирург решава дали операцията може да се извърши.

Последствия след процедурата

Преди да насочи пациента за операция, лекарят задължително трябва да го информира за възможните усложнения и нежелани реакции от тази интервенция, дори ако рискът от тяхното развитие е минимален. Теоретично вероятни усложнения след процедурата:

• Инфекция в раната, нагнояване;
• Неправилно срастване поради изместване на костни фрагменти;
• Образуването на фалшива става;
• Отслабване или загуба на чувствителност на кожата;
• Отхвърляне на импланта;
• Забавена регенерация на тъканите, продължително възстановяване.

Сред преходните временни увреждания:

• Появата на удебеляване в областта на разреза;
• Сензорни нарушения;
• Зачервяване, болка в областта, където е извършена операцията.

За да се сведе до минимум рискът от следоперативни усложнения, на пациента се предписват подходящи лекарства (включително антибиотици), физиопроцедури, упражнения за LFK. Ако се вземат навременни и адекватни мерки, периодът на рехабилитация се намалява и улеснява значително.

Грижете след процедурата

Ходът и продължителността на рехабилитационния период зависят от общото състояние и възрастта на пациента, както и от вида на операцията. Например, коригиращата остеотомия на тибията изисква по-дълго възстановяване, до три месеца или повече. В същото време костните фрагменти се срастват напълно най-рано след 4-6 месеца (при условие че операцията е била успешна и общото състояние на пациента е нормално).

За най-бърза регенерация на тъканите е важно да се спазват всички препоръки на лекаря:

• Ограничаване на натоварването на оперирания крайник;
• Спазване на специална диета;
• Изпълнение на LFK упражнения;
• Масаж;
• Физиотерапия;
• Прием на аналгетици и възстановителни лекарства;
• Използване на специални ортопедични устройства, одобрени от лекуващия лекар.

Коригиращата остеотомия на коляното се характеризира с по-кратък период на рехабилитация. Важно е да се спазват следните препоръки през целия период на рехабилитация:

• Ден 1: Поставяне на еластична превръзка или шина, почивка на легло, леден компрес. Придвижването до тоалетна е възможно с помощта на патерици. Препоръчва се дозирано изометрично натоварване на мускулите на бедрата и подбедрицата.
• Ден 2: Поставяне на еластична превръзка, ограничено сгъване и разгъване на крака в колянната става под лекарско наблюдение, студено приложение, изометрични упражнения.
• Ден 3: Поставяне на компресионен чорапогащник, упражняване на движения под лекарско наблюдение, прилагане на студ.
• В продължение на 1,5 месеца: Поставяне на превръзка, компресионен чорапогащник. Упражняване на движения с коляното без резки завои. Ходене с патерици, лимфодренажен масаж, мерки за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци.
• 1,5 месеца след операцията: Контролна рентгенография, двигателна активност според резултатите от прегледа. Двигателни тренировки, упражнения за възстановяване на мускулната сила.

Спортните дейности на колянната става са разрешени не по-рано от 10 месеца след интервенцията.

Като цяло, коригиращите костни остеотомии включват последващо, понякога продължително, носене на еластични бинтове, ортези, компресионно бельо. Двигателната активност се увеличава строго постепенно, под наблюдението на специалист. Пациентът се движи първоначално на патерици, след което натоварването постепенно се увеличава. Тренировъчните упражнения са строго дозирани, като се започва с движения за разгъване и сгъване, с постепенно увеличаване на активността. Физиотерапията е задължителна: студено приложение, използване на хепаринов мехлем, лимфодренажен масаж, профилактика на тромбози. По-активните тренировки трябва да започнат не по-рано от 7 седмици след операцията.

Коригиращата остеотомия е високотехнологична реконструктивна интервенция, активно практикувана за коригиране на костни и ставни изкривявания чрез подравняване на оста на натоварване. Този метод показва добри резултати и често избягва ендопротезиране.