Контузия

Контузията е затворено механично увреждане на меки тъкани или вътрешни органи без видимо нарушаване на тяхната анатомична цялост.

Контузията възниква в резултат на удар с тъп твърд предмет или при падане върху твърда повърхност. При увреждане на вътрешни органи се наблюдава или директно въздействие на травматичен агент, удар в белия дроб или черния дроб с изместено ребро, удар в мозъка с изместен костен фрагмент при вдлъбнати фрактури; или се развива механизъм на забавяне, когато органът се измества по инерция с удар в стената, например мозъкът върху черепа, белият дроб върху гръдната стена и др. Клинично, повърхностната контузия в повечето случаи предизвиква локални промени. Контузията на вътрешни органи образува системна патология и понякога има тежки усложнения под формата на разкъсвания, понякога двуфазни, кървене и др.

Повърхностна контузия

Тежестта на контузията зависи от зоната на приложение на силата, посоката на удара, кинетичната енергия на увреждащия агент. При удар под ъгъл от 90 градуса спрямо повърхността на тялото, целостта на кожата не се нарушава поради високата здравина и устойчивост на кожата на механични въздействия. Но при висока кинетична енергия (повече от 2 кг/см2) могат да се образуват контузни рани. При удар под ъгъл от 30-75 градуса спрямо повърхността на тялото се образуват кожни ожулвания, а при по-остър ъгъл на приложение на силата се получава отлепване с развитие на подкожен хематом поради тангенциалното въздействие върху меките тъкани и кожата.

Клиничните прояви зависят от мястото на прилагане на сила. Неусложнената контузия в областта на меките тъкани е клинично съпроводена с болка в момента на контузията, която бързо отшумява, а след 1-2 часа отново се засилва поради дразнене на нервните окончания от развиващия се оток и натъртване (алтерация). Времето на нараняване се определя от цвета на натъртването: през първите 2 дни то има лилаво-виолетов оттенък; до 5-6-ия ден - син; до 9-10-ия ден - зелен; до 14-ия ден - жълт - постепенно избледнява с абсорбцията на хемосидерин.

Към усложнените спадат: контузия в областта на ставите, която причинява хемартроза; контузия в областта на главата, гръбначния стълб, гръдния кош и корема, които често увреждат вътрешни органи. Контузия с висока кинетична енергия в областта на костите води до техните фрактури. Ударите в определени точки или зони могат да предизвикат шокова реакция, дори фатален изход.

Контузия на органи

Диагностика на мозъчно увреждане

Съществуват три степени на тежест на сътресенията и натъртванията на мозъка. Основният диференциално-диагностичен симптом за наличие на мозъчно увреждане и неговата тежест е загубата на съзнание. Други симптоми играят спомагателна роля и трябва да се извършват от неврохирург.

Сътресението е лека и обратима форма на черепно-мозъчна травма с предимно функционални нарушения на централната нервна система. Но изходът от травмата до голяма степен зависи от правилността на лечението и, най-важното, от спазването на периода на почивка на легло. Което е много трудно постижимо при такива пострадали, тъй като те не осъзнават тежестта на травмата (симптом на Антон-Бабински).

Основният критерий за диагностициране на сътресение на мозъка е краткотрайна загуба на съзнание от няколко секунди до 30 минути. Патологичният субстрат на сътресението е неговият оток и подуване (алтерация). С отшумяването на отока и подуването на мозъка, увреждането бързо регресира.

Клинично сътресението на мозъка е съпроводено с главоболие, световъртеж, слабост; могат да се наблюдават гадене и повръщане, които бързо спират. Характерно: хоризонтален нистагъм, намалена зенична реакция на светлинна стимулация, изглаждане на назолабиалната гънка, които също бързо отшумяват. Патологични менингеални рефлекси не се откриват. Цереброспиналната течност е нормална. Понякога се наблюдават вегетативни нарушения под формата на: повишено кръвно налягане, тахикардия, повишена телесна температура, учестено дишане, които бързо преминават.

Контузията има отчетлив патологичен анатомичен субстрат: под формата на субарахноидални кръвоизливи (плоски или клиновидни, простиращи се дълбоко в мозъка) в областта на прилагане на сила; хеморагично омекване и огнища на разрушение. Най-често огнищата на контузия се образуват в областта на мозъчната кора или малкия мозък; по-рядко в мозъчния ствол; или в различни комбинации от полукълбовидни и малки малки огнища. Според тежестта на увреждането и клиничните прояви се разграничават три степени на контузия.

[ 1 ], [ 2 ]

Контузия от първа степен

При контузии от първа степен се образуват малки субарахноидални кръвоизливи, оток и подуване. Загубата на съзнание продължава от 30 минути до 1 час. Клиничните прояви са по-изразени, отколкото при сътресение на мозъка: те са продължителни, персистиращи, могат да се засилят от 2-ри-3-ти ден след травмата, регресията им е дълга и настъпва не по-рано от 2 седмици след травмата. Отличителна черта е симптомът на ретроградна амнезия, когато пострадалият не може да си спомни обстоятелствата около травмата. Той не се проявява във всички случаи, но е патогномоничен за мозъчни контузии. При контузии от първа степен този симптом е преходен и отшумява в рамките на седмица. Парализа и пареза не се наблюдават.

Неврологичните симптоми след възстановяване на съзнанието са ясни: главоболие, световъртеж, гадене; повръщането е рядко. При преглед: хоризонтален нистагъм, намалена зенична реакция на светлина, изглаждане на назолабиалната гънка. При изследване на периферната инервация, асиметрия на рефлекторната възбудимост. Вегетативно-съдовите промени не се различават от проявите при сътресение на мозъка.

Контузия от втора степен

Анатомичният субстрат, определящ тази степен на контузия, е развитието на планарни субарахноидални кръвоизливи, понякога заемащи цели полета. Загуба на съзнание от 1 до 4 часа. Понякога се отбелязват дихателни и сърдечни нарушения, изискващи заместителна терапия, до реанимационни средства, но компенсацията, при адекватно лечение, настъпва още в рамките на първия ден.

Клинично, след възстановяване на съзнанието, контузията от втора степен е съпроводена със силно главоболие, световъртеж, летаргия и адинамия; ретроградната амнезия е дългосрочна (от седмица до няколко месеца), но преходна.

При преглед: изразен хоризонтален нистагъм; изглаждане на назолабиалната гънка; ригидност на тилната мускулатура, дисиметрия на периферните рефлекси; може да се появи хемипареза или хемиплегия; плантарен рефлекс, рефлекси на Керниг и Бабински. Но всички тези симптоми и синдроми са преходни, макар и дългосрочни. Най-често процесът завършва с образуване на области на мозъчна дистрофия или сраствания на мозъчните обвивки, което определя масата на невропатологичните състояния в посттравматичния период.

Контузия от III степен

Анатомичният субстрат, който определя развитието на контузия от III степен, е: обширни субарахноидални кръвоизливи в областта на удара и контраудар, както и кръвоизливи в мозъчната тъкан, понякога дори в мозъчните камери. Всъщност, подобно увреждане може да се определи като хеморагичен инсулт.

Клиничната картина се изразява под формата на продължителна загуба на съзнание, повече от 4 часа; персистираща хемипареза; нарушение на черепната инервация, наличие на симптоми на Керниг и Бабински.

Диагнозата на контузионните наранявания и диференциалната диагноза с вътречерепни и вътремозъчни хематоми, с които тази контузия често се комбинира, трябва да се извършват в специализирани неврохирургични и интензивни отделения, където пострадалите се хоспитализират за спешна помощ.

Контузия на други органи

В 5-7% от случаите на гръдна травма, особено ако ударът падне върху предната част на гръдния кош и гръдната кост, се образува явна сърдечна контузия. Клинично и според ЕКГ данни те са подобни на миокарден инфаркт. В 43-47% от случаите на затворена гръдна травма се наблюдава скрита сърдечна контузия, която дава клинична картина на коронарна болест на сърцето, но причината за нея се разкрива само чрез специални изследвания.

Контузия на бъбреците се наблюдава доста често, особено в случаи на множествени наранявания. Основният критерий за диагноза е наличието на явна хематурия или микрохематурия. Урологът трябва да извърши пълен набор от изследвания за диференциална диагноза с увреждане на други части на пикочно-половия тракт.

Диагнозата контузия на черен дроб и далак е валидна, но диагностиката е много трудна в случаи на ниска тежест, а по-тежките контузии образуват субкапсуларни руптури. Същото важи и за контузиите на кухи органи.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диагностика на контузионни наранявания на белите дробове

При 42-47% от изолираните гръдни травми и при 80-85% от комбинираните травми се образуват белодробни контузии. Като правило те се образуват при падане върху перваз или от височина над два метра, или когато има инерционно изместване на белия дроб с удар в гръдната стена, например при автомобилни катастрофи.

През първите 6 часа се наблюдават изразена диспнея и отслабено дишане. След което се отбелязва подобрение в състоянието, клиничната картина се изглажда, но на 2-3-тия ден след травмата настъпва характерно влошаване на състоянието: болката в гърдите се засилва, диспнеята се появява отново, образуват се физически и рентгенологични промени, които определят три степени на тежест на белодробна или белодробна контузия.

[ 7 ], [ 8 ]

Контузия от първа степен

Придружен от образуването на алтеративен пневмонит (да не се бърка с пневмония - гнойно възпаление на крайните участъци на белодробната тъкан) поради оток и кръвоизливи в отделни лобове на белите дробове (хемоптизата е изключително рядка - в 7% от случаите).

Болките в гърдите се появяват отново при дишане и кашляне, умерена цианоза и диспнея, като може да има и субфебрилна температура. Аускултация: отслабено дишане с фини мехурчета или крепитиращи хрипове. Рентгенографиите на белите дробове, по-често в долния лоб, разкриват множествени, малки, средноинтензивни, неясни потъмнявания на белодробната тъкан, може да има линии на Кърли (хоризонтално разположени, нискоинтензивни потъмняващи линии по протежение на лимфните съдове). Влошаването продължава до 6-7-ия ден след травмата, с последващо подобрение.

[ 9 ], [ 10 ]

Контузия от втора степен

Съпроводено с образуване на ексудативна хемоплеврит с локализация на излив в косто-диафрагмалния синус или интерлобарния жлеб. Диспнея и цианоза са по-изразени, наблюдава се клинична картина на плеврален синдром. На рентгенографии на гръдния кош се наблюдава хомогенно потъмняване в областта на локализация на излива.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Контузия от III степен

Придружено от образуването на хемоаспирация или белодробна ателектаза с развитието на синдром на дихателна недостатъчност. Формират се изразен хипоксичен синдром и синдром на респираторен дистрес. На рентгенографии на гръдния кош: при хемоаспирация, множествено двустранно потъмняване на белодробната тъкан от типа "снежна виелица"; при белодробна ателектаза - хомогенно потъмняване на белия дроб с изместване на медиастинума към потъмняването.

[ 15 ]