Тумори от зародишни клетки

Герминалноклетъчните тумори произхождат от плурипотентни зародишни клетки. Нарушаването на диференциацията на тези клетки води до развитие на ембрионален карцином и тератом (ембрионален род) или хориокарцином и тумор на жълтъчния сак (екстраембрионален път на диференциация). Нарушаването на развитието на унипотентни примитивни зародишни клетки води до развитие на гермином. Хистологичната структура на тези тумори обикновено не е характерна за анатомичната област, където се намират. Герминалноклетъчните тумори могат да се появят както в, така и извън гениталните органи. Екстрагонадалните зародишноклетъчни тумори са локализирани по средната линия, т.е. по пътя на миграция на първичните зародишни клетки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на тумори на зародишните клетки

Симптомите на герминативноклетъчни тумори до голяма степен зависят от тяхното местоположение. При тумори на яйчниците, синдромът на болката може да стане доминиращ и диференциалната диагноза с хирургичните заболявания на коремната кухина и тазовите органи е значително усложнена. При вагинални лезии понякога се наблюдава кърваво течение. Туморите на тестисите обикновено са безболезнени и често се откриват при външен преглед. Клиничните прояви на екстрагонадалните тумори зависят от дисфункцията на близките органи. При локализация в медиастинума е вероятно да се появи дихателна недостатъчност и кашлица. Сакрокоцигеалните тератоми могат да причинят дисфункция на тазовите органи. Когато се открият трудни за обяснение клинични прояви, е необходимо да се помни за възможността за туморно заболяване.

Етапи на тумори на зародишните клетки

Стадият на заболяването се определя от разпространението на туморния процес и пълнотата на хирургичното отстраняване.

• Стадий I. Ограничен тумор, изрязан в рамките на здрава тъкан.
• Стадий II. Микроскопски непълно отстранен тумор; тумор, прорастващ в капсулата, или наличие на микрометастази в регионалните лимфни възли.
• Стадий III. Макроскопски непълно отстранен тумор, засягане на регионалните лимфни възли (с диаметър повече от 2 см), туморни клетки в асцитна или плеврална течност.
• Стадий IV. Отдалечени метастази.

За тумори на яйчниците широко се използва системата за стадиране на Международната федерация на гинекологичните онколози (FIGO).

• Стадий I. Туморът е ограничен до яйчниците:
  • Ia - увреждане на единия яйчник, капсулата е непокътната, няма асцит;
  • lb - и двата яйчника са засегнати, капсулата е непокътната, няма асцит;
  • Ic - нарушение на целостта на капсулата, туморни клетки в перитонеални промивки, туморен асцит.
• Стадий II. Тумор на яйчниците, ограничен в областта на таза:
  • IIa - разпространение само в матката или фалопиевите тръби;
  • IIb - разпространение в други тазови органи (пикочен мехур, ректум, вагина);
  • IIc - разпространение в тазовите органи в комбинация с признаците, описани за етап 1c.
• Стадий III. Туморът се простира извън таза или има засягане на лимфните възли:
  • IIIa - микроскопично туморно засяване извън таза;
  • IIIb - туморни възли по-малки от 2 см;
  • IIIc - туморни възли по-големи от 2 см или засягане на лимфни възли.
• Стадий IV: Увреждане на отдалечени органи, включително черния дроб и/или плеврата.

Класификация

Хистологичната класификация на туморите на зародишните клетки е разработена от СЗО през 1985 г.

• Тумори от един и същ хистологичен тип.
  • Герминома (дисгерминома, семинома).
  • Сперматоцитен семином.
  • Ембрионален рак.
  • Тумор на жълтъчния сак (ендодермален синус).
  • Хориокарцином.
  • Тератом (зрял, незрял, със злокачествена трансформация, с едностранна диференциация).
• Тумори с повече от един хистологичен тип.

Герминативноклетъчните тумори представляват по-малко от 3% от всички злокачествени неоплазми при децата. При юноши на възраст 15-19 години техният дял е 14%. Герминативноклетъчните тумори в различните възрастови групи имат свои собствени биологични характеристики.

Екстрагонадалните тумори на зародишните клетки са типични за малки деца, като повечето от тях са тератоми. Тератомите съдържат елементи от трите зародишни слоя (ектодерма, ендодерма и мезодерма). Зрелият тератом се състои от добре диференцирани тъкани. Незрелият тератом се разделя на три хистологични подтипа в зависимост от съдържанието на незряла невроглиална или бластемна тъкан. Тератомът, както зрял, така и незрял, може да съдържа елементи от различни тумори на зародишните клетки, а в редки случаи и елементи от други тумори (невробластом, ретинобластом). Тератомите най-често се локализират в сакрокоцигеалната област.

При по-големи деца и юноши, екстрагонадалните герминативни клетъчни тумори най-често се локализират в медиастинума.

Често туморите на зародишните клетки на гениталните органи се комбинират с дефекти в развитието (смесена и чиста дисгенеза на гонадите, хермафродитизъм, крипторхизъм и др.).

Хистологично, герминативноклетъчните тумори на тестиса при деца са тумори на ендодермалния синус. Семиномите са типични за юноши. Герминативноклетъчните тумори на яйчниците се наблюдават по-често при момичетата по време на пубертета. Хистологично те могат да бъдат представени от дисгермином, тератом с различна степен на зрялост, тумор на жълтъчния сак или да включват няколко хистологични типа.

Характерна цитогенетична аномалия е изохромозомата на късото рамо на хромозома 12, която се открива в 80% от случаите на герминативноклетъчни тумори. Герминативноклетъчните тумори на тестиса се характеризират с хромозомни аномалии под формата на делеция на късото рамо на хромозома 1, дългото рамо на хромозома 4 или 6, както и ди- или тетраплоидия. Анеуплоидията често се среща при семиноми.

Децата със синдром на Клайнфелтер (увеличение на броя на Х хромозомите) имат повишен риск от развитие на медиастинални герминативни клетъчни тумори.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Диагностика на тумори на зародишните клетки

Характерна особеност на туморите на зародишните клетки е секреторната активност. При тумор на жълтъчния сак се открива повишаване на концентрацията на алфа-фетопротеин (AFP) в кръвта, а при хориокарцином - бета-хорион гонадотропин (бета-CGT). Герминомът също може да произвежда бета-CGT. Тези вещества се използват като маркери за диагностициране на заболяването и динамична оценка на туморния процес. Повечето тумори на зародишните клетки при деца съдържат елементи на тумор на жълтъчния сак, което води до повишаване на концентрацията на AFP. Динамичното определяне на този маркер позволява да се оцени отговорът на тумора на терапията. Важно е да се помни, че концентрацията на AFP при деца под 8 месеца е изключително променлива и показателят трябва да се оценява, като се вземат предвид промените, свързани с възрастта.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на тумори на зародишните клетки

Резултатите от лечението на злокачествени герминативноклетъчни тумори преди разработването на ефективни полихимиотерапевтични режими бяха изключително незадоволителни. Общата тригодишна преживяемост на пациентите, използващи само хирургична или лъчетерапия, беше 15-20%. Въвеждането на химиотерапия доведе до увеличаване на 5-годишната преживяемост до 60-90%. Стандартните лекарства за лечение на герминативноклетъчни тумори са цисплатин, етопозид и блеомицин (REB режим). При деца под 16-годишна възраст се използва JEB режим, при който цисплатин се заменя с карбоплатин, което осигурява еднаква ефикасност с по-малка нефро- и ототоксичност (директно сравнение на ефикасността на JEB и REB режимите в рандомизирани проучвания не е провеждано). Ифосфамид също е ефективен при лечението на герминативноклетъчни тумори и се използва широко в съвременните химиотерапевтични режими.

Каква е прогнозата за тумори на зародишните клетки?

Прогнозата за тумори на зародишните клетки зависи от местоположението на неоплазмата и стадия на процеса, както и от възрастта на пациента (колкото по-млад е пациентът, толкова по-благоприятна е прогнозата) и хистологичния вариант (прогнозата е по-благоприятна за семиноми).